休克的容量治疗课件

单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,精编材料,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,*,单击以编辑母版标题样式,单击以编辑母版文本样式,*,休克的容量治疗,连云港市第一人民医院陈雪峰,1,精编材料,休克的容量治疗连云港市第一人民医院陈雪峰1精编材料,休克概念,有害因素刺激机体导致有效循环血量不足,全身组织有效灌注急剧减少，各重要器官功能代谢紊乱和结构损伤为特征的综合症。,2,精编材料,休克概念 有害因素刺激机体导致有效循环血量不足,全身组织有效,迅速,恢复有效循环血容量,维持血液携带氧的功能,维持水电酸解平衡（内环境）,改善微循环及脏器灌注,减轻全身性炎症反应综合征（,SIRS,）,预防或减少多脏器功能不全综合征（,MODS,）,扩容的目的,3,精编材料, 迅速恢复有效循环血容量扩容的目的3精编材料,如何进行扩容治疗,1,、扩容的药物,2,、扩容的方法,3,、扩容的目标,4,精编材料,如何进行扩容治疗1、扩容的药物2、扩容的方法3、扩容,生理盐水,林格氏液,高渗盐水,贺斯万汶,明胶,右旋糖酐,晶体,全血,红细胞,血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,1,扩容的药物,5,精编材料,生理盐水贺斯万汶晶体全血血及血制品胶体天然胶体人工胶体,血制品需求量不断上升,捐血量处于平台或正在减少,血制品带来的风险也在激增,必须有协商一致的成分输血标准,血 制 品,6,精编材料, 血制品需求量不断上升血 制 品6精编材料,用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量,30%,单纯扩容，严禁使用血浆制品, “,卫生部输血指南”,扩容效果不理想,全血的血浆增量效力少 ，血液动力学改善并不理想,全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注,并发危险性大,病原体传播：,HCV,、,HBV,、,HIV,免疫抑制,血制品不可单纯用于扩容,7,精编材料, 用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%扩容效果不,贺斯万汶,明胶,右旋糖酐,晶体,全血,红细胞,血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏种类,生理盐水,平衡盐液,高渗盐水,8,精编材料,贺斯万汶晶体全血血及血制品胶体天然胶体人工胶体白蛋白液,生理盐水,平衡盐液 林格、乳酸,、醋,高渗盐水,3%-7.5%,晶 体 液,2,晶体液种类,9,精编材料,生理盐水晶 体 液2晶体液种类9精编材料,晶体液低廉,扩容有效输注后即达峰,能更好保护肾功能,能较好维持水电平衡,万一过量能很快排出血管外,晶 体 液,2,等渗晶体液优点,10,精编材料,晶体液低廉晶 体 液2等渗晶体液优点10精编材,只有一过性血流动力学稳定,组织水肿、肺水肿,毛细血管灌注不良,晶 体 液,2,晶体液不足,11,精编材料,只有一过性血流动力学稳定晶 体 液2晶体液不足1,增加心肌收缩力,快速升高血压 （数分钟即见效）,改善微循环；,减轻组织水肿；, 利尿；,高渗,NaCl,与胶体的配伍可提高疗,效、延长作用时间,晶 体 液,3,高渗液主要作用,12,精编材料,增加心肌收缩力晶 体 液3高渗液主要作用12精编材料,生理盐水,林格氏液,贺斯万汶,明胶,右旋糖酐,晶体,全血,红细胞,血浆,血及血制品,胶体,天然胶体,人工胶体,白蛋白,液体复苏种类,13,精编材料,生理盐水贺斯万汶晶体全血血及血制品胶体天然胶体人工胶体,天然胶体,白蛋白,它是一个天然的血浆蛋白，很长时间被认为是对病人最有益的液体，作为评价其它液体的金标准。,但有些人天生没有白蛋白，他们当中有些人也无症状,14,精编材料,天然胶体白蛋白它是一个天然的血浆蛋白，很长时间被认为是对病,临床比较一致的做法,不应作为常规的容量扩张剂,不应作为营养药物使用,营养不良的危重病人应当重视营养治疗,临床主要用于纠正低蛋白血症,补充白蛋白的指征：,25,？,30,？,35,？,15,精编材料,临床比较一致的做法不应作为常规的容量扩张剂15精编材料,1915,World War,1945,World War,1970,War In Vietnam,明胶,GELATI,右旋糖苷,DEXTRAN,羟乙基淀粉,HES,人工胶体发展简史,16,精编材料,191519451970明胶右旋糖苷羟乙基淀粉人工胶体发展简,三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶,扩容维持时间短,动物源性，存在过敏和传染病的可能,最近几年其临床应用也逐渐减少,明胶,人工胶体发展简史,17,精编材料, 三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶 明胶 人工胶体发展,蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物,临床有,6,右旋糖苷,70,和,10,的右旋糖苷,40,两种,扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别,明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重,右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势,右旋糖苷,人工胶体发展简史,18,精编材料,蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物 右旋糖苷,玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品,结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐,无生物制品的传染病威胁,治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎,扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子,量扩容强度小,体内停留时间主要由,HES,羟乙基化程度,(,以平均克分子取代级,M s,表示,),决定，高取代级体内停留时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积,羟乙基淀粉,人工胶体发展简史,706,代血浆,HES,19,精编材料,玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品 羟乙基淀粉 人工胶,过敏及电解质影响,干扰凝血系统,蓄积及肾损害,胶 体 液,2,胶体液不足,20,精编材料,过敏及电解质影响胶 体 液2胶体液不足20精编,理想的人工胶体应具备以下条件,：,扩容持久,高效性,清除完全,药代性,无副作用,安全性 “万汶,+,平衡盐”,使用方便,实用性,理想的人工胶体液,万衡,volulyte,21,精编材料,理想的人工胶体应具备以下条件：理想的人工胶体液万衡21精编材,越早越好？,越多越好？,越快越好？,晶体胶体？,2.,扩容的方法,22,精编材料,越早越好？2.扩容的方法22精编材料,1,以往常用的失血性休克复苏方法始于,20,世纪,60,年；,规范在美国外科医师学院创伤生命支持高级训练课程中,主要内容是：,确认发生失血性休克，便立即和迅速地给予大容输,液，要求维持血压在正常范围内，直至出血被制止，这,个过程被描述为,“,stay and treat”,。,停下来抢救,2.1,越早越好？,23,精编材料,1 以往常用的失血性休克复苏方法始于20世,1,一些学者提出，在出血未被有效制止前，应该尽快将伤员转送到有手术条件的医院，复苏只在即将手术前才开始进行，这个策略被称作,“,scoop and run”,。,卷起来就跑,越早越好？,24,精编材料,1 卷起来就跑越早越好？24精编材料,7,早期复苏选择,立即扩容,立即扩容可能延误决定性治疗（如外科手术）,在出血未被有效控制，为了提升血 压大容量液体,复苏和可以导致,持续出血,氧输送不足,酸中毒,血液稀释凝 凝血功能障碍,凝血病,体温下降,低体温,低温,死亡三角,25,精编材料,7 早期复苏选择立即扩容 立即扩容,6,早期复苏选择,延迟复苏,2000,年,Turner,等临床报告,1 309,例创伤员生存率：,早期复苏伤员,89.6%,延 迟 复 苏 为,90.2%,。,Turner J,et J.Health Technol Assess,2000,4:1-57.,为什么？,几乎没有悬念的对失血性休克给予立即和大容量液体复苏治疗方法竟然得到与预料相悖的结果,。,26,精编材料,6 早期复苏选择延迟复苏2000,2.2,输液量越多越好？充分复苏？,27,精编材料,2.2 输液量越多越好？充分复苏？27精编材料,输液量因病人而宜，有活动性出血的休克病人，出血未控制之前不主张早期快速给予大量的液体进行复苏，在到达手术室彻底止血前，给予一定量的液体维持机体的基本需要，在相应的手术处理后再进行常规液体复苏，此即限制液体复苏的概念。,输 液 量,限制性液体复苏,28,精编材料,输液量因病人而宜，有活动性出血的休,活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入,研究证实,开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关,血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血,随着血压的回升，保护性血管痉孪解除，血管扩张出血,输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量,输 液 量,2,29,精编材料,活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入研究证实开放的血管,3,Burris,等,9,项研究（,19922000,年）显示：,以低血压为目标进行复苏的死亡率为,20.3%,（,31/153,），,以正常血压为目标进行复苏的死亡率为,60.9%,（,109/179,），,RR=0.33,。,新的复苏策略已经开始向临床推荐,输 液 量,可允许性低血压,可允许性低血压,(permissive hypotension,）：即将血压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平,30,精编材料,3 Burris等9项研究（19922000年）显示,4,2003,年，美军总结近,10,余年海外战争中救治经验，提出战时休克复苏方案：,是否需要复苏依据伤员的意识和脉搏状态,意识清楚、桡动脉有力，不须给予任何输液,;,对脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液；,复苏应使收缩压维持在,80,85 mmHg ;,复苏应给予小剂量的高渗晶体或人工胶体液。,早期复苏选择,美军战伤休克的复苏方案,31,精编材料,4 2003年，美军总结近10余年海外战争,4,输 液 量,低血压可允许维持的时间是多久？,低血压时间越长，复苏的难度就越大，并发症就越多。,维持血压的目标要考虑出血的严重程度，还要考虑完全,复苏被延迟可能的时间。,但目前还没有就血压水平与机体可耐受时间的关系进行,过深入的研究。,低血压时间,32,精编材料,4 输 液 量低血压可允许维持的时,5,输 液 量,脑损伤（,TBI):,在死于创伤的伤员中，约,60%,与,TBI,有关，脑缺血是继发性脑损伤的重要原因之一。为避免脑缺血，平均动脉压至少,90,110 mm Hg,。对伴有,TBI,的休克伤员不推荐使用,“,可允许性低血压,”,。,广泛的软组织挫裂伤、烧伤等低容量性休克的应用尚未进行研究，不宜将其推广到这些类型的创伤。,限制性液体复苏的应用,33,精编材料,5 输 液 量脑损伤（TBI):在,2.3,扩容要先快后慢多快是好？,34,精编材料,2.3 扩容要先快后慢多快是好？34精编材料,为何需要快速补液,时间,(hr),血管内容量,35,精编材料,为何需要快速补液时间(hr)血管内容量35精编材料,扩容治疗,安全限度,快速输液的严重并发症,充血性心力衰竭引起的肺水肿,提示肺水肿的临床指标,PAWP,CVP,36,精编材料,扩容治疗 安全限度快速输液的严重并发症36精编材料,补液速度,实例,1,基础水平,+ 10 min,+ 20 min,液体种类,: RL,输液速度,: 500 ml/30 min,临床终点,: MAP 75 mmHg,MAP 65,MAP 70,MAP 75,安全压力,: CVP 15 mmHg,CVP 12,CVP 13,CVP 14,继续,终止,成功的快速补液,37,精编材料,补液速度 实例1基础水平+ 10 min+ 20 min液,补液速度,实例,2,基础水平,+ 10 min,+ 20 min,液体种类,: RL,输液速度,: 500 ml/30 min,临床终点,: MAP 75 mmHg,MAP 65,MAP 67,MAP 60,安全压力,: CVP 15 mmHg,CVP 12,CVP 14,CVP 15,继续,终止,不成功的快速补液,38,精编材料,补液速度 实例2基础水平+ 10 min+ 20 min,扩容治疗,输液速度,确定一定时间内的输液量,没有硬性规定,使用输液泵,600 1000 ml/hr,SSC,指南,晶体液,500 1000 ml/30 min,胶体液,300 500 ml/30 min,Vincent JL, Weil MH. Fluid challenge revisited. Crit Care Med 2006; 34,Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al: Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: 858-873,39,精编材料,扩容治疗 输液速度确定一定时间内的输液量Vincent,容量负荷试验,判断标准,(2-5,原则,),每,10,分钟测定,CVP,CVP 2 mmHg,继续快速补液,CVP 2 5 mmHg,暂停快速补液,等待,10,分钟后再次评估,CVP 5 mmHg,停止快速补液,每,10,分钟测定,PAWP,PAWP 3 mmHg,继续快速补液,PAWP 3 7 mmHg,暂停快速补液,等待,10,分钟后再次评估,PAWP 7 mmHg,停止快速补液,Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock.,Anesth Analg,1979; 58:124132,40,精编材料,容量负荷试验 判断标准(2-5原则)每10分钟测定CVP,2.4,晶体和胶体如何选择？,41,精编材料,2.4 晶体和胶体如何选择？41精编材料,42,精编材料,42精编材料,输液种类,1,复苏液体选择,复苏的液体选择方式是：,晶体液为开始复苏的首选及主要选择；,胶体液可在对晶体液复苏反应满意时加用；,经济方面考虑，优先使用非蛋白类胶体液。,43,精编材料,输液种类1复苏液体选择复苏的液体选择方式是：43精编材,2,创伤失血性休克是由于大量失血所导致的有效循环血,量减少，多为全血容量的丢失，可根据伤员的伤情选,择晶体、胶体。,有严重脑外伤、肺挫伤时，晶体液适当控制，适当的,输入胶体。,常规液体复苏：晶体与胶体比例为,3,：,1,输液种类,44,精编材料,2 创伤失血性休克是由于大量失血所导致的有效循环血输液种类,输液种类,严重创伤复苏液体选择,-1,近年推荐的是：,质量分数为,7.5%,的高渗盐水（,HS,）,质量分数为,7.5%,的高渗盐水和,6%,的右旋糖酐混合液体（,HSD,）,对合并,TBI,的伤员更适用,用量少、扩容指数高、组织水肿轻、血流动力学改善好，很有临床推广使用价值。,45,精编材料,输液种类严重创伤复苏液体选择-1近年推荐的是：45精编,输液方法,先快后慢，第一个半小时输入平衡液,1500ml,，万汶,5001000ml,，休克纠正减慢输液速度，血压不回升可再快速输注平衡液,1000ml,，仍无反应，可输全血,600,800ml,，或用,7.5,盐水,250ml,，其余液体在,6,8h,内输入。,输液速度和量必须依临床监测结果及时调整,严重创伤复输液体选择,-2,1,46,精编材料,输液方法先快后慢，第一个半小时输入平衡液1500ml，万,肺挫伤肺水肿，创伤后,24h,达高峰，,大量输液,可增加肺血容量和水含量，导致充血性肺不张。,输液方法,2,早期用胶体，提高血浆胶体渗透压，速尿利尿以降低肺毛细血管静脉压，减轻肺间质水肿，改善肺换气功能。,严重型胸部伤液体复苏选择,-1,47,精编材料,肺挫伤肺水肿，创伤后24h达高峰，大量输液可增加肺血容量和水,输液方法,3,纠正休克前提下控制输液量，除因创伤出血过多必须输血，一般尽量不输血，避免输库存血。,严重型胸部伤液体复苏选择,-2,合理容量支持,，多高渗少低渗，多胶体少晶体，少盐水，控制,24h,出入量负平衡（,-500,-1000ml,），使肺保持相对“干”的状态。,48,精编材料,输液方法3纠正休克前提下控制输液量，除因创伤出血过多必须输,液体选择,基础疾病,丢失液体种类,循环衰竭的严重程度,血清白蛋白水平,出血的危险性,49,精编材料,液体选择基础疾病49精编材料,目标导向治疗；,在动态监测下进行；,根据病因病情和病程及个体而定,3,扩容的目标,50,精编材料,目标导向治疗；3扩容的目标50精编材料,以往观点,纠正血压作为终点,多数医生,血压正常、心率下降,尿量恢复、四肢温暖,目前观点,纠正缺氧,消除氧债,1,液体复苏评估,复苏终点,-1,存在内脏缺氧,可能发生,MODS,肾衰、上消化道出血,51,精编材料,以往观点1液体复苏评估 复苏终点-1存在内脏缺氧肾衰、上,2,血乳酸,碱缺失,复苏终点,-2,液体复苏评估,指标 ,2mmol/L,胃粘膜内,pH (pHi ),正常值：,pHi7.30,-6mmol/L,，,ARDS,、,MOF,明显增加,52,精编材料,2血乳酸 复苏终点-2液体复苏评估 指标 2mmol/L,总结,休克治疗的成功关键是,病因,治疗,容量治疗的失败预示着,病情病程,加重，往往需要进一步的抗休克治疗,容量治疗需,动态监测,血流参数,液体种类的选择要根据病因病情及,个体,53,精编材料,总结休克治疗的成功关键是病因治疗53精编材料,谢 谢！,54,精编材料,谢 谢！54精编材料,