宫腔镜手术的并发症课件

天坛医院,单击此处编辑母版标题样式,单击,此处编辑母版文本样式,第二级,天坛医院,天坛医院,天坛医院,单击此处编辑母版标题样式,单击,此处编辑母版文本样式,第二级,宫腔镜手术并发症,首都医科大学,附属北京天坛医院,冯力民,宫腔镜手术并发症首都医科大学,手术即刻与围手术期并发症,子宫穿孔,TURP,综合征,出血,空气栓塞,感染,死亡,宫腔积血,周期性腹痛,妊娠,复发,恶变,手术即刻与围手术期并发症 子宫穿孔宫腔积血,前瞻性、多中心研究,荷兰,75,所医院共,13,600,例，并发症共,38,例，发生率,0.28%,诊断性宫腔镜,11,085,例，并发症为,0.13%,手术宫腔镜,2,515,例，并发症为,0.95%,8,例由受训者引起，,30,例（,79%,）由妇科医生,所致,Jansen FW, Vredvoogd CB, van Ulzen K,et al. Compilcation of hysteroscopy:a prosective, multicenter study. Obstet Gynecol. 2000, 96(2): 266267,前瞻性、多中心研究 荷兰75所医院共13,600例，并发症共,前瞻性、多中心研究,宫腔镜手术的并发症以粘连分解术最高（,4.5%,），息肉切除术最低（,0.4%,）,宫腔镜绝育术、子宫纵隔切除术和异物去除术均无并发症,诊断性宫腔镜的并发症与经验无关,手术宫腔镜多发生于有经验的医生，均完成特殊手术,50,例以上,Jansen FW, et al. Obstet Gynecol. 2000, 8, 266267,前瞻性、多中心研究宫腔镜手术的并发症以粘连分解术最高（4.5,回顾性、多中心研究,1995,年,1996,年,925,例宫腔镜手术,25,例并发症,(2.7%),，主要为子宫穿孔、灌流液过吸收（超过,1L,）、低钠血症、出血（超过,500 mL,）、肠管和膀胱损伤、宫颈扩张困难。灌流液过吸收最常见，,TCRM,和,TCRS,最易发生并发症，,TCRP,和,EA,并发症最少,Propst AM, Liberman RF, Harlow BL, et al. Complications of hysteroscopic surgery: predicting patients at risk. Obstet Gyn. 2000, 96(4):517-20.,回顾性、多中心研究1995年1996年925例宫腔镜手术2,Intraoperative complications of 697 consecutive operative hysteroscopies,697,例宫腔镜手术,12,例子宫穿孔,(1.7%),4,例扩宫时发生,另,8,例,:6,例腹腔镜检查,1,例,TLH,（出血），,1,例,TA,（肠管损伤）,4,例术中出血（,6.9%,）,35,例,TURP,（,5%,）,Pasina A,Minerva Ginecol. 2001 Feb;53(1):13-20.,Intraoperative complications o,正规培训与并发症,无正规培训的内镜医生手术并发症的发生率为正规培训的,4,倍,Gynaecological Endoscopy. 5(6):329-333, December 1996.,正规培训与并发症,子宫穿孔,是最常见的并发症,1993 AAGL,调查,713,名内镜医生,14,707,例手术，手术适应症中,78%,为异常子宫出血，子宫穿孔发生率为,14.2/1000,Operative hysteroscopy: American Association of Gynecologic Laparoscopists 1993 membership survey.American Association of Gynecologic Laparoscopists. 2(2):131-2, 1995 Feb.,子宫穿孔是最常见的并发症,子宫穿孔,发生率,国外,0.25-25%,，平均发生率,1.3,，,2.25%,并发肠道损伤,国内宫腔镜检查,0.03%,，手术,0.4%,发生子宫穿孔的因素,术者的经验：多数发生在初始阶段或有少量经验时,解剖学部位：子宫底的角部，子宫峡部,作用电极：机械性能源较安全,手术种类：,TCRA,，,TCRS,既往子宫创伤史,:CS,、,D&C,、,EA,子宫穿孔发生率,子宫穿孔,33,例,诊断组,14,例（,0.13%,）,其中扩张宫颈时发生,10,例,插入宫腔镜时,4,例,手术组,19,例（,0.76%,）,4,例发生在宫腔镜插入时,15,例技术操作引起,穿孔并出血,4,例，,1,例子宫切除，,1,例剖腹探查并行小肠修补，,2,例腹腔镜手术,诊断穿孔后诊断组,1,例完成检查，手术组完成,5,例,Jansen FW, et al. Obstet Gynecol. 2000, 8, 266267,子宫穿孔33例,子宫穿孔,大量灌流液进入腹腔，常规器械或带有能源的器械通过穿孔的子宫，伤及邻近器官,并发体液超负荷，消化道、泌尿道损伤和大血管破裂，引起腹膜炎、瘘管、大出血和空气栓塞等致命的并发症,子宫穿孔大量灌流液进入腹腔，常规器械或带有能源的器械通过穿孔,子宫穿孔的识别,B,超见浆膜下血肿,灌流液溢入腹腔,宫腔镜成为腹腔镜,腹腔镜见浆膜透亮、起泡，出血、血肿或穿孔的创面，或腹腔液突然增多,腹腔渐进性膨胀,化学性腹膜炎,子宫穿孔的识别,子宫穿孔的严重性,手术器械引起,：例如扩宫器、卵圆钳和刮匙等，手术停止同时腹腔镜检查,小穿孔：宫缩剂、抗菌素、密切观察,大穿孔：腹腔镜下或开腹缝合,穿孔来源于能源,：立即开腹探查。如穿孔来自滚球电极电凝时，电热损伤可波及膀胱、肠管等邻近脏器，术后数日出现血尿、腹泻，发热、疼痛等症状,子宫穿孔的严重性,子宫穿孔的处理,子宫底部穿孔：宫缩剂、抗生素、密切观察,子宫侧壁及峡部穿孔：立即开腹探查,穿孔情况不明者：腹腔镜检查,出血：腹腔镜电凝止血,穿孔：较大者需缝合,应警惕术后,24,小时的疼痛,子宫穿孔的处理子宫底部穿孔：宫缩剂、抗生素、密切观察,子宫穿孔的预防,宫腔镜和,(,或,),腹腔镜监护：根据不同的手术选择最适宜的监护方法,手术技巧：,视野不清时一定不能使用任何能源,TCRE,原则上每个部位只切一刀,滚球或气化电极必须滚动,TCRM,避免损伤邻近及,对侧肌壁,TCRS,宫底部容易穿孔,子宫穿孔的预防,子宫穿孔并发邻近脏器损伤,肠管损伤：,2.25,，最为常见,可在腹腔镜下缝合,结肠穿孔：彻底冲洗，放置引流管,膀胱损伤：及时缝合，预后良好,大血管损伤：血腹，血肿，猝死,腹腔镜不足以评估子宫穿孔可能出现的后果！,子宫穿孔并发邻近脏器损伤,子宫穿孔的远期预后,感染,粘连,妊娠后子宫破裂：有,8,例报道,子宫穿孔的远期预后感染,TURP,综合症,TURP综合症,膨宫介质,膨胀宫腔,降低局部组织的高温、高热,借助液体流动清除血液,和组织碎片,膨宫介质膨胀宫腔,膨 宫 介 质,气体,液体,膨 宫 介 质气体,气体,-,CO,2,1925年首次使用气体膨宫,最常使用的气体是,CO,2,切忌使用腹腔镜气腹机,CO,2,膨宫不适于做电切术,流速为,400,ml/min,时出现呼吸加速、心率不齐；,1,L,/min,时1分钟即可导致死亡,气体-CO21925年首次使用气体膨宫,气体,-,CO,2,气体流速,100,ml/min,宫内压,100,mmHg,(,通常,70-100,mmHg,),最适流速,40-80,ml/min,最适,宫内压,60-100,mmHg,气体-CO2气体流速 100ml/min,气体,-,CO,2,优点：,无色、无毒、不易燃,安全、吸收快,图像清晰,易取得,不与血液相混,气体- CO2优点：,气体,-,CO,2,缺点：,气体膨宫装置昂贵,产生的气泡妨碍视野,术后肩痛,气体易泄漏,仅用于诊断,气体- CO2缺点：,液 体,高粘度膨宫液,-,葡聚糖-70,低粘度膨宫液,-,葡萄糖,、,甘氨酸,、,甘露醇,、,山梨醇,、,Cytal,溶液,、,生理盐水,液 体高粘度膨宫液-葡聚糖-70,低粘度膨宫液,5-10%葡萄糖,生理盐水,1.5%甘氨酸,山梨醇,甘露醇,低粘度膨宫液5-10%葡萄糖,低粘度膨宫液,葡萄糖生理盐水,优点,：,容易制备,便宜,与体液相同,低粘度膨宫液葡萄糖生理盐水优点：,低粘度膨宫液,葡萄糖生理盐水,缺点,：,与血液相混,术中用量大,体液超负荷,低粘度膨宫液葡萄糖生理盐水缺点：,低粘度膨宫液,甘氨酸,非必需氨基酸,等渗液,肝脏代谢，在肾脏形成乙醛酸（,高草酸盐尿,）,在肝脏去氨基，形成氨（,高血氨症,）,液体超负荷（,稀释性低钠血症,）,凝血功能改变（,高碳酸血症,）,低粘度膨宫液甘氨酸非必需氨基酸,低粘度膨宫液,甘露醇,渗透利尿作用，能减轻体液超负荷,利尿、脱水导致,术后低血压,凡接触的部位在液体干燥后形成一层粉末，难以清洗,适用于胰岛功能障碍者：糖尿病、老年患者,低粘度膨宫液甘露醇渗透利尿作用，能减轻体液超负荷,理想的膨宫液的标准,无菌、无毒、透明性好,不导电，能维持机体渗透压,易制备、相对便宜,代谢产物少而无害,理想的膨宫液的标准无菌、无毒、透明性好,宫腔镜电切术中应用5%葡萄糖灌流液的安全性研究,冯力民 夏恩兰,中华妇产科杂志,1996,31(5),宫腔镜电切术中应用5%葡萄糖灌流液的安全性研究冯力民,研 究 方 法,于术前、术终、术后1小时、术后4小时、手术次日晨共5次抽取静脉血， 查血钾、血钠、血氯、血糖、血浆渗透压,B,超监护手术全程,研 究 方 法于术前、术终、术后1小时、术后4小时、手术次日,血钾的改变,A:,术前,B:,术终,C:,术后1小时,D:,术后4小时,E:,术日次晨,血钾的改变A: 术前,血钠的改变,A:,术前,B:,术终,C:,术后1小时,D:,术后4小时,E:,术日次晨,血钠的改变A: 术前,血氯的改变,A:,术前,B:,术终,C:,术后1小时,D:,术后4小时,E:,术日次晨,血氯的改变A: 术前,血糖的改变,A:,术前,B:,术终,C:,术后1小时,D:,术后4小时,E:,术日次晨,血糖的改变A: 术前,血浆渗透压的改变,A:,术前,B:,术终,C:,术后1小时,D:,术后4小时,E:,术日次晨,血浆渗透压的改变A: 术前,结 论,5%葡萄糖作为宫腔镜下手术灌流液是安全、有效、经济的，且使用简便,若术中出现灌流液渗入肌壁可能是灌流液吸收的另一重要途径，更要密切注意灌流液的吸收,一过性高血糖不会加重低钠血症的反应,结 论5%葡萄糖作为宫腔镜下手术灌流液是安全、有效,体液超负荷-,TURP,综合征,液体超负荷（指膨宫液吸收1500,ml）,发生率0.2%,，,决定于：,水静压,手术时间,膨宫液的性质,体液超负荷-TURP综合征液体超负荷（指膨宫液吸收1,TURP Syndrome,发展史,1,1946,年,Greey,指出,TURP,手术时，以蒸馏水作灌流液，由于切除创面静脉开放，灌流液入体内，促使循环量骤增，大量红血球破坏，形成大量血红蛋白，引起肾功能损害。,Greey,首报,58,岁,TURP,出现昏迷、恶心、尿量下降，死于肾衰。尸解：肾小管肿胀、变性并有管型形成。,结论：高血红蛋白血症,TURP Syndrome 发展史11946年Greey指出,TURP Syndrome,发展史,2,动物实验：血红蛋白注入动物体内，大量血红蛋白进入血循环，不引起肾功损害,人体试验：在人体中注入,50g,血红蛋白，,30h,完全排出体外，对肾功无损害,TURP Syndrome 发展史2动物实验：血红蛋白注入动,TURP Syndrome,发展史,3,1955,年,Hagstrom,首次命名了,TURP,综合症,描述了典型的临床症状：烦躁不安、恶心呕吐、反应迟钝、少尿和肾功能衰竭,明确指出其真正原因是血钠的突然降低,TURP Syndrome 发展史31955年Hagstro,TURP Syndrome,发展史,4,发生率,729%,死亡率,0.61.6%,严重者死亡率高达,50%,TURP Syndrome 发展史4发生率729%,TURP Syndrome,发展史,5,宫腔镜手术手术也是在持续灌流状态下进行，故同样会产生,TURP,综合症，被称之为女性,TURP,综合症（,Femal TURP Syndrom,）,Joseph M, Dermot K, Sorin JB.,Dilutional hyponatremia during endo-scopic curettage: The Femal TURP Syndrome ? Anesth Analg. 1994; 78: 1180-1181.,被称之为,TCRE,综合症（,Transcervical endometrial resection syndrome,）,McSwiney M, Hargreaves M. Forum: Transcervical endometrial resection syndrome. Anaesthesia. 1995; 50: 254-258.,TURP Syndrome 发展史5宫腔镜手术手术也是在持续,TURP,综合征-病生理改变,膨宫液的过度吸收导致：,稀释性低钠血症,红细胞在非等渗液中溶解,神经系统紊乱，如抽搐和昏迷,脑水肿、脑疝、死亡,TURP综合征-病生理改变膨宫液的过度吸收导致：,TURP,综合征-临床表现,稀释性低钠血症、急性高血容量血症,心率加快,血压增高,血压降低，恶心，呕吐，头痛，视物模糊、躁动,呼吸困难，,肺水肿,心率不齐，心率减慢，,CVP,增高，,心衰,溶血,呼吸更困难，组织产生过多乳酸，代谢性酸中毒,心衰恶化：休克，严重的室性心律失常，,死亡,神智混乱，昏睡，,死亡,TURP综合征-临床表现稀释性低钠血症、急性,宫腔镜手术的并发症课件,TURP,综合征-治疗,生命体征监护,低钠血症治疗,抗心衰治疗,肺水肿治疗,脑水肿治疗,纠正电解质及酸碱平衡紊乱,TURP综合征-治疗,低钠血症治疗,强力利尿,补钠,低钠血症治疗强力利尿,强力利尿注意事项,注意剂量，过量,血容量不足。可测定血红蛋白含量及尿比重，也可测定中心静脉压决定利尿剂使用量,注意血清电解质，防止低钾,强力利尿注意事项注意剂量，过量血容量不足。可测定血红蛋白含,补 钠 量,所需补钠量=(血钠正常值测得血钠值)52公斤体重,52指人的体液总量占体重的比率,补 钠 量所需补钠量=(血钠正常值测得血钠值),补 钠,0.9%,NaCl,3%NaCl,3%(20,x,+500),=,10% 20,x,+0.9%500,X,=,7.5,(,支),补 钠0.9%NaCl,补 钠 要 点,忌,快速、高浓度静脉补钠,低钠血症的急性期，以每小时提高,1-2,mEq/L,速度补充钠离子即可缓解症状,24小时内血浆渗透压的增高,不能超过12,mOsm /L,动态监测,血电解质和排尿量。通常不必使用高盐溶液纠正低钠血症，补充生理盐水极为有效,一般先给,1/3,或,1/2,的量，使细胞外液的渗透压升高，细胞内的水分向细胞外转移，细胞功能恢复，观察半小时，根据神志、精神状况、血压、心肺功能及血钠水平，酌情输入剩余的高渗盐水,补钠量能够维持血钠水平在,130,mEq/L,（轻度低钠）,补 钠 要 点忌快速、高浓度静脉补钠,Diuretic agent and saline infusion were used to treat 5 cases of transurethral resection of prostate (TURP) syndrome effectively.,Xia E, Xia E, Chen F. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2001 Oct;36(10):596-9.,Diuretic agent and saline infu,急性心衰的治疗,半坐位,除使用利尿剂外，还需使用洋地黄制剂,原理,增强心肌收缩力，以增加心输出量、减慢心率,周围血管收缩和肝静脉收缩，减少静脉回流,用量,西地兰：,0.4mg,静脉缓慢推注,洋地黄化的制剂：,1.01.2mg,静脉缓慢推注,急性心衰的治疗半坐位,肺水肿治疗,血液稀释，,RBC,减少，携氧能力降低,气体交换障碍，造成低氧血症,肺水肿,肺水肿治疗血液稀释，RBC减少，携氧能力降低气体交换障碍，造,肺水肿治疗,1,低氧血症治疗,鼻导管吸氧，流量,6L/min,神志不清者，面罩给氧,上述治疗无效，,PO2,在,50mmHg,以下，气管插管：开始时间歇正压呼吸，仍无效，使用呼吸末正压呼吸，以提高功能残气量，有效阻止呼气时肺泡萎陷,肺水肿治疗1低氧血症治疗,肺水肿治疗,2,除泡剂应用,鼻导管吸氧时，,7595%,酒精放入滤过瓶内，与氧气一起吸入,面罩给氧时用,2030%,的酒精,肺水肿治疗2除泡剂应用,肺水肿治疗,3,关于吗啡,心衰和其他原因肺水肿时可采用吗啡，但,TURP,造成的肺水肿不宜使用,吗啡促使抗利尿激素释放，使排尿减少，加重水中毒,肺水肿治疗3关于吗啡,脑水肿治疗,高浓度尿素,渗透性利尿剂,血管内液的渗透压高于组织渗透压，水分从脑组织中进入血管内,皮质类固醇激素,地塞米松,稳定细胞膜，减少毛细血管通透性，减轻脑水肿,脑水肿治疗高浓度尿素渗透性利尿剂,纠正电解质平衡,低血钾,大量使用利尿剂，造成低血钾，心律紊乱,测血钾，心电监护,代谢性酸中毒,测,PH,静点,4%NAHCO,3,纠正电解质平衡低血钾,TURP,综合征-预防措施,-,手术时间最好30分钟,-利尿,-使用等渗液,-,低压灌流,100,mmHg,或,平均动脉压,-测负欠量,-避免切除过多的肌层组织,3,4,mm,-灌流系统的出水管连接负压吸引,TURP综合征-预防措施-手术时间最好 20,2000,(警界值,可致死),ICU (,会诊，补钠，利尿),体液超负荷的处理 血钠下降值灌流液出入量差值处理原则 0 ,体液超负荷的危险度评分标准,评分,0,1,2,3,经产妇,是,否,内膜预处理,是,否,宫腔长度(,cm),10,粘膜下肌瘤,无,有,体液超负荷的危险度评分标准评分0123经产妇是否内膜预处理是,体液超负荷的高危评分,Molnar, BG. et al. Gynecol Endosc,1992,低危,02,中危,37,高危,8,体液超负荷的高危评分 Molnar, BG. et al.,Reducing the Potential for Hyponatremia,减 少 低 钠 血 症 的 发 生,使 用 等 钠 膨 宫 介 质 减 少 低 钠 血 症 的 发 生,Reducing the Potential for Hyp,中心静脉压,大于,5cmH2O,液体吸收过多,大于,5cmH2O,高血容量和低钠血症,若中心静脉压正常，可延长电切时间,中心静脉压大于5cmH2O液体吸收过多,A simple technique to reduce fluid intravasation during endometrial resection,In 20 patients, temporary cessation of surgery in the form of,a 10-minute glycine-free interval,reduced the rate of fluid intravasation by 38.75% to 85.81% (mean 67.09%) in the later part of surgery.,This was possibly due to hemostatic sealing of open blood vessels which prevented further intravasation of distending medium into systemic circulation.,Kumar A, J Am Assoc Gynecol Laparosc. 2004 Feb;11(1):83-5.,A simple technique to reduce f,术中及术后出血,常规止血方法无效时，可置入,Foley,球囊导尿管注水,10-20ml,，宫内压力可达,180-270mmHg,，压迫,6-8,小时,取出，避免子宫壁缺血坏死,术中及术后出血,静脉空气栓塞,静脉空气栓塞：空气进入静脉,创伤的后果,医源性并发症,空气的三种成份：氧气、,CO,2,和氮气（空气栓塞）,静脉空气栓塞静脉空气栓塞：空气进入静脉,静脉空气栓塞发生率,准确发生率未可知：无症状、未被发现、未报道,CO,2,宫腔镜检查：,0.058% (3/5140 ),。,Pierre,1995,CO,2,宫腔镜检查：,0 51%,（,1/,3932,）。,Brandner, 1999,只有,10%,50%,导致严重事故,3/17000,Imasogic,2002,静脉空气栓塞发生率准确发生率未可知：无症状、未被发现、未报道,静脉空气栓塞发生率,宫腔镜检查,CO,2,膨宫：,1985-1999,报道,8,例，,2,例死亡，,1,例一过性失明，,1,例永久性脑损害，,4,例治疗后痊愈,液体膨宫：,1992,国外报道,1,例死亡，夏恩兰教授报道,1,例痊愈,宫腔镜手术：,1989-1996,报道,13,例，,9,例死亡，,1,例永久性脑损害,静脉空气栓塞发生率宫腔镜检查,病因学,空气的来源,膨宫介质：,CO,2,进水管中的空气,组织气化产生的空气,进入途径,暴露的静脉和子宫切缘的静脉窦,病因学空气的来源,诱因：压力梯度,血管外压力,当子宫内压高于血管压时，可能会发生无症状的、症状的和致死性的,VAE,血管内负压,心脏舒张期产生的负压、改良膀胱截石位时子宫和心脏的高度差、子宫和体循环的压力梯度均可导致空气吸收入血液循环,诱因：压力梯度血管外压力,病理生理学,少量气体,无影响，非症状性,中量气体,聚集于循环中导致肺损伤,多量气体,可导致右心室输出受阻、心源性休克和循环衰竭,病理生理学少量气体,脑缺氧,大脑是机体最需氧的器官,大脑重量只占体重的,2%-3%,其氧耗为总量的,20%-30%,心输出量的,15%,供应大脑,脑组织中无能量供应物质,大脑完全缺氧,8-15,意识丧失,6-10,不可逆性损伤,脑缺氧大脑是机体最需氧的器官,临床症状,与空气量有关,早期重要症状,憋气、呛咳、面色青紫,呼气末,CO,2,压力突然降低,心动过缓,血压下降,SPO,2,水轮音,-,心前区大的机器样汩汩音,导致心肺功能衰竭和心搏停止,迅速发展的循环休克和突然死亡,临床症状与空气量有关,VAE,监护,呼气末,CO,2,压力监护,VAE监护呼气末CO2压力监护,VAE,监护,VAE,发病突然、发展快，难以治疗，常导致严重损伤或死亡,术中监护,持续心前区多普勒超声监护,监测呼气末,CO,2,压力和,CO,2,水平,测量,SpO,2,超声心动图,中心静脉置管及抽吸气体,VAE监护VAE 发病突然、发展快，难以治疗，常导致严重损伤,紧急处理,一旦诊断即刻停止操作,，以阻止空气的进一步吸收,倒转头低臀高位，左侧卧位,开放静脉，推注地塞米松,正压给氧,明显呼吸困难或顽固性低氧血症患者气管插管术,空气池置中心静脉导管监测心内压和肺动脉压，然后抽吸空气,高压氧治疗,紧急处理一旦诊断即刻停止操作，以阻止空气的进一步吸收,高压氧治疗,传统治疗：死亡率,30%,， 存活者常遗留有永久性或不可复性神经损伤,高压氧治疗：死亡率降至,6%,基本原理：,减少气泡直径和表面面积以降低其压力、促其溶解,对抗,VAE,组织缺氧的影响并替代气泡内的惰性气体,高压氧治疗传统治疗：死亡率30%， 存活者常遗留有永久性或不,预防,针对发病学,停止使用注入气体方法,减少血管伤缘的暴露,降低宫腔内压,加强监护,避免头低臀高位,小心扩张宫颈管,未产妇或既往宫颈手术史者应用渗透性扩宫棒,术前排空进水管空气,宫颈扩张后封闭阴道或湿纱布堵住宫颈,-,不要将宫颈暴露于空气,术中使用最低有效膨宫压力,监护血压、心率、,SPO,2,和呼气末,CO,2,分压,有争议的：中心静脉插管、超声波检查,预防针对发病学避免头低臀高位,预防：不要忽略,使用静脉输液装置膨宫时：,如果膨宫液为玻璃器皿盛装，应将针头通过瓶帽插入液体,若两针头距离太近,(5mm,），可能管中会有足够的气体流入宫腔，成为,VAE,的气体来源,预防：不要忽略 使用静脉输液装置膨宫时：,深静脉血栓（,DVT,）高危因素,年龄,手术时间,既往,DVT,病史,放射线曝露史,膝关节水肿,严重静脉炎,体位改变,深静脉血栓（DVT）高危因素年龄,超声,Doppler,诊断,DVT,的标准如下,见到血栓影象,静脉壁断续,静脉腔不能被压缩,超声Doppler诊断DVT的标准如下,DVT,治疗,一旦确诊,DVT,，制动,药物溶栓：肝素、法华令、尿激酶、低分子右旋糖苷和阿司匹林等抗栓药物,外科手术切开取栓,在大静脉置网溶栓，以免脱落的小栓子随血流引起肺栓塞,DVT治疗一旦确诊DVT，制动,感 染,发生率：,0.3-3%,个案报道,输卵管卵巢脓肿,真菌性腹膜炎,子宫穿孔并发左侧宫旁及阔韧带脓肿,宫腔积脓和菌血症,中毒性休克,盆腔脓肿和肝脓肿,感 染,感 染,Thirty (1.42%) infections occurred. There were 18 (0.85%) cases of endometritis and 12 urinary tract infections. No other severe infectious complications were reported. The risk for early-onset endometritis was higher after lysis of synechiae compared with endometrectomy, fibroma, or polyp resections.,Agostini A, Cravell L, Shojai R, et al. Postoperative infection and surgical hysteroscopy.Fertility and Sterility 2002 77(4) 766-768,感 染Thirty (1.42%) infection,预 防 感 染,术前常规妇科检查,术前一天使用抗生素，若长期出血，应术前术后用抗生素至少三天,严格器械消毒！,预 防 感 染术前常规妇科检查,可能病因,子宫粘连,宫底残留内膜、子宫角部内膜未破坏导致宫腔积血,医源性或渐进性腺肌病,发生率：,11%,Mints M,Radestad A, Rylander E. Follow up of hysteroscopic surgery for menorrhagia. Acta Obstet-Gynecol Scand.1998, 77(4):435-8),术后晚期腹痛,术后晚期腹痛,TCRE,术后积血,TCRE术后积血,子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征,(PASS),定义：,绝育后,TCRE,残存有功能内膜,输卵管积血,Townsend,首报,6,例,(1993),Bae,报道,6,例,(1996),夏恩兰教授报道,4,例,(1999),症状：,周期性出现或持续存在一侧或双侧痉挛性或撕裂样腹痛，可向腰部或下肢放散,Townsend DE, McCausland V, McCauland A, et al. Post-ablation-tubal sterilization syndrome. Obstet Gynecol. 1993,82(3),422-4,Bae IH, Pagedas Ac, Barr CA, et al. Retrospective analysis of 305 consecutive cases of endometrial ablation and partial endomyometrial resection. J Am Assoc Gynecol,Laparosc. 1996, 3(4):549-54,子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征(PASS),子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征,(PASS),子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征(PASS),子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征,(PASS),子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征(PASS),子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征,(PASS),检查所见,宫腔镜见明显的内膜疤痕,腹腔镜见一侧或两侧输卵管近端肿胀或积血,治疗:,腹腔镜下,输卵管切除或子宫切除,预防:,尽可能切净或电凝宫角和宫底内膜,子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征(PASS)检查所见,TCRE,术后妊娠,708,例,TCRE,，术后随访,3,个月至,5,年,10,个月，共有,15,人,16,次妊娠,足月分娩,宫颈妊娠,输卵管妊娠,冯力民，夏恩兰,中华妇产科杂志,1998,TCRE术后妊娠708例TCRE，术后随访3个月至5年10个,妊娠危险性,早孕流产,宫外孕妊娠破裂,胎盘置入,胎儿宫内发育迟缓,胎死宫内,妊娠危险性早孕流产,健康儿童？,对内膜剥除术后分娩的,新生儿，,其生长、发育及智商水平还需继续随访观察,健康儿童？对内膜剥除术后分娩的新生儿，其生长、发育及智商水平,子宫破裂,TCRS,术后子宫破裂一例,Kerimis P, Zolti M, Sinwany G, et al. Uterine rupture after hysteroscopic resection of uterine septum. Fertility and Sterility 2002,，,77(3) 618-620,子宫破裂TCRS术后子宫破裂一例,子宫破裂,TCRS,术后子宫破裂一例,Uterine rupture during pregnancy in a patient with a history of hysteroscopic metroplasty.Obstetrics & Gynecology. 1994,，,83:838-40.,宫腔镜术后子宫破裂,7,例,Uterine rupture during labor following surgical hysteroscopy. FrenchPresse Medicale. 1996,，,25(4):159-61.,TCRS,术后子宫破裂一例,Angell NF, Tan Domingo J, Siddiqi N. Uterinerupture at term after uncomplicated hysteroscopic metroplasty. Obstet Gynecol. 2002, 100(5 Pt 2):1098-9,子宫破裂TCRS术后子宫破裂一例,恶 性 肿 瘤,-,术中,宫腔镜术中意外切除,子宫内膜间质肉瘤,1,例,(Marabini A,Gubbini M, Lonati L, et al. A case of unsuspected endometrial stromal sarcoma removed by operative hysteroscopy. Gynecolo Oncol.1995, 59(3):409-11),粘膜下肌瘤切除,子宫内膜间质肉瘤,1,例,(Flam F, Radestad A. Endometrial stromal sarcoma diagnosed by operative hysteroscopy. Hum Repord. 1996, 11(12)2797-8),子宫肌瘤切除术,低度恶性间质细胞肉瘤,1,例,(Hansen UD,1998),TCRP,出现良性息肉上的,局灶性透明细胞癌,1,例,(Patsner B.Late recurrence of a uterine clear cell adenocarinoma confined to an endometrial polyp:case report. Eur J Gynaecol Oncol. 1998 ,19(6),522-3),恶 性 肿 瘤-术中宫腔镜术中意外切除子宫内膜间质肉瘤,恶 性 肿 瘤,-,术后,1983,年,1994,年,560,例内膜剥除，,8,例二次内膜剥除，平均,4555,岁，最短随访时间,1,年，仅,1,例术后一年因异常出血，内膜病理提示高分化腺癌，子宫切除仅浅肌层侵润,Baggish MS, Sze EH. American Journal of Obstetrics and Gynecology,. 1996.,174(3) 908-913,Endometrial ablation: A series of 568 patients treated over an 11-year period,恶 性 肿 瘤-术后1983年1994年56,恶 性 肿 瘤,-,术后,TCRE,术后,8,例,内膜癌,的报道,(Valle,1998),恶 性 肿 瘤-术后TCRE术后8例内膜癌的报道(V,死 亡,致死原因,：严重低钠血症、子宫穿孔、空气栓塞和感染（中毒性休克）,共性,：术者无经验，缺乏基础知识和基本技能，故宫腔镜手术不适合初学者,预防,：提高手术技巧和围手术期的管理能力，避免各种并发症的发生，真正做到“微创”,死 亡,宫腔镜诊治宫腔内病变的几个焦点问题,宫腔镜诊治宫腔内病变的几个焦点问题,问题,1,关于子宫内膜癌,问题1关于子宫内膜癌,子宫内膜癌的早期诊断,宫腔镜技术使妇科医生可以“眼见为实”，可以最直接、近距离地观察整个子宫腔而无盲区,如果经,US,、,SIS,、,CT,或,MRI,检查已高度可疑子宫内膜恶性病变，应首选分段诊刮。对临床症状典型同时具有高危因素，而辅助检查未证实内膜病变者，则应尽快行宫腔镜检查。,子宫内膜电切术后残留内膜仍可出现内膜癌的发生，应注意严密随访、及时诊断,子宫内膜癌的早期诊断 宫腔镜技术使妇科医生可以“眼见为实”，,关于子宫内膜癌,Clark,等研究,AUB,宫腔镜诊断子宫内癌和子宫内膜增生的准确性,分析,65,篇文献,26346,例,3.9%,宫腔镜怀疑癌,其中,71.8%,是癌,;,而不怀疑癌者,有,0.6%,是癌。认为宫腔镜诊断子宫内膜癌准确率高，但谨限于子宫内膜病变,Clark TJ, Voit D, Gupta JK,et al. Accuracy of hysteroscopy in the diagnosis of endometrial cancer and hyperplasia: a systematic quantitative review. JAMA, 2002,288(13):1610-1621,关于子宫内膜癌Clark等研究AUB宫腔镜诊断子宫内癌和子宫,关于子宫内膜癌,Marchetti,等回顾分析,181,例子宫内膜癌患者,宫腔镜诊断的敏感度为,93.10%,特异性,99.9%,阳性预测值,99.96%,阴性预测值,98.18%,。宫腔镜检查结合子宫内膜定位活检，其敏感度和特异性可提高到,96.55%,和,100%,Marchetti M, Litta P, Lanza P,et al. The role of hysteroscopy in early diagnosis of endometrial cancer. Eur J Gynaecol Oncol, 2002,23(2):151-153,关于子宫内膜癌Marchetti等回顾分析181例子宫内膜癌,关于子宫内膜癌,Agostini,等回顾分析宫腔镜电切组织块病理诊断子宫内膜非典型增生,17,例,子宫切除的组织病理学诊断发现,1,例子宫内膜癌,因子宫内膜非典作宫腔镜手术发现子宫内膜腺癌的危险度为,5.9%,（,1/17,）,Agostini A, Cravello L, Shojai R, et al. Risk of finding an endometrial cancer when atypical hyperplasia was incidentally diagnosed on hysteroscopic resection products. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2002,10:103(1):58-59,关于子宫内膜癌Agostini等回顾分析宫腔镜电切组织块病理,TCRE,与,EA,涉足子宫内膜癌前和早期子宫内膜癌的治疗,Vilos,等回顾分析,10,例宫腔镜诊断子宫内膜单纯性、复杂性增生有,/,无异型的患者,TCRE,术,8,例病理提示非典型增生。随访,1-9,年,7,例无月经,情况良好,1,例无月经,术后,2,年死于结肠癌,2,例子宫切除,标本中未见残留内膜,作者认为熟练的宫腔镜电切术可能作为有条件随访非典型增生病人子宫切除的替代方法,Vilos GA, Harding PG, Ettler HC. Resectoscopic surgery in 10 women with abnormal uterine bleeding and atypical endometrial hyperplasia. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2002,9(2):138-144,TCRE与EA涉足子宫内膜癌前和早期子宫内膜癌的治疗 Vi,关于子宫内膜癌,Vilos,等回顾分析因,AUB,行,TCRE,术，病理检查确定为子宫内膜腺癌,13,例，全部患者,TCRE,术后存活,半年,9,年，无癌复发迹象。,Vilos GA, Harding PG, Silcox JA, et al. Endometrial adenocarcinoma encountered at the time of hysteroscopic endometrial ablation. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2002,9(1):40-48,关于子宫内膜癌Vilos等回顾分析因AUB行TCRE术，病理,恶 性 肿 瘤,-,术后,1983,年,1994,年,560,例内膜剥除，,8,例二次内膜剥除，平均,4555,岁，最短随访时间,1,年，仅,1,例术后一年因异常出血，内膜病理提示高分化腺癌，子宫切除仅浅肌层侵润,Baggish MS, Sze EH. American Journal of Obstetrics and Gynecology,. 1996.,174(3) 908-913 Endometrial ablation: A series of 568 patients treated over an 11-year period,恶 性 肿 瘤-术后1983年1994年56,问题,2,关于子宫腺肌病,问题2关于子宫腺肌病,问 题 焦 点,一种辅助诊断,医源性诱发,问 题 焦 点一种辅助诊断,TCRE,与子宫腺肌病,宫腔镜术中发现灌流液和组织气化气体渗入肌壁形成特殊影像可以做为子宫腺肌症的辅助诊断，指导术后处理,冯力民，,中华妇产科杂志,1998;33(7):435-436,TCRE与子宫腺肌病宫腔镜术中发现灌流液和组织气化气体渗入肌,TCRE,与子宫腺肌病,子宫壁活检诊断子宫腺肌病,切除,子宫肌壁,2cm,长，,35mm,深的肌条，组织病理学检查，,66%,诊断腺肌症，同时判断腺肌症的侵及深度,子宫腺肌病的侵入深度与术后效果相关,2.5mm(,深部肌腺病,),术后再次,TCRE,，甚至还需子宫切除,TCRE与子宫腺肌病子宫壁活检诊断子宫腺肌病,问题,3,关于术后疗效评定,问题3关于术后疗效评定,临床的判断标准,闭经率、点滴出血率、痛经改善程度、生活质量的改变及患者的满意度,一些研究还着重关注患者术后能够提高劳动强度，更多参与业余活动，患者整体状态的改变以及对手术的主观满意度,临床的判断标准 闭经率、点滴出血率、痛经改善程度、生活质量的,TCRE,术后评估,7090,满意,4060%,术后无月经,3050,月经减少,1015,为正常月经量,512,失败率,80,免于进一步的手术,91,避免了子宫切除,TCRE术后评估7090满意,TCRE,术后评估,影响,TCRE,预后的因素,随访时间,患者年龄,子宫腺肌病,子宫内膜的切割深度不够、漏切及切除不均匀,TCRE,可作为药物治疗和子宫切除治疗间的中间过渡措施,TCRE术后评估影响TCRE预后的因素,卫生巾记数及评分表,卫生巾记数及评分表,月经失血图的研究,1990,年,Higham,首次报道,1995,年,Janssen,等再次将月经失血图与“金指标”进行对照研究，证实其具有临床实用性,月经失血图的研究1990年Higham首次报道,月经失血图的应用,月经失血图研究子宫内膜异位症患者的月经状况，得出结论“根据这种可视性图表证实内膜异位患者月经过多，其经量评分远远高于无内膜异位患者”,-,Vercellini P, et al. Obstet Gynecol, 1997,月经失血图的应用 月经失血图研究子宫内膜异位症患者的月经,月经失血图的应用,月经失血图研究遗传性出血性疾病，月经失血图评分,100,在,von Willebrands,病、血友病、,因子缺乏和正常人中分别为,74%,、,57%,、,59%,和,29% (,P,= 0.001),，有显著性差异,-,Kadir RA, et al. Haemophilia, 1999,月经失血图的应用 月经失血图研究遗传性出血性疾病，月经失,月经失血图的应用,用月经失血图前瞻性研究释放左炔诺酮的宫内节育器治疗子宫内膜异位症，证实此节育器可大大减少出血、减轻痛经，得到高的治疗满意度,-,Vercellini P, et al. Fertil Steril, 1999,月经失血图的应用 用月经失血图前瞻性研究释放左炔诺酮的宫,月经失血图的应用,月经失血图证实子宫内膜切除术后服用丹那唑可提高闭经率,-,Erian MM, et al. Aust. NZ J Obstet Gynaecol. 1998,月经失血图的应用 月经失血图证实子宫内膜切除术后服用丹那,月经失血图的应用,在微创手术治疗月经过多的研究中月经失血图是一有效的评估标准,-,Wortman M. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 1999,月经失血图的应用 在微创手术治疗月经过多的研究中月经失血,月经失血图的应用,月经失血图在国外因特网上作为科普知识向广大妇女传授,月经失血图的应用月经失血图在国外因特网上作为科普知识向广大妇,研究结论,月经失血图与“金标准” 碱性正铁血红素比色法有着极高的相关性，敏感性和特异性均在,85%100%,之间,卫生巾的品质并不影响二者的相关性,有很好的可接受性,评分,100,可作为月经过多的标准,研究结论月经失血图与“金标准” 碱性正铁血红素比色法有着极高,TCRE,术后药物治疗,术后可继续,HRT,，未再出血,(Phillips,1995),术后可继续三苯氧胺治疗随访,2,年无出血,(Romer),TCRE术后药物治疗术后可继续HRT，未再出血(Philli,Thank you,Any Questions?,Please contact with me,冯力民医生,首都医科大学附属北京天坛医院妇科,100050,13911123232,lfeng,Thank youAny Questions?,