儿科学液体疗法 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,60,复习上一次课内容,1、重症腹泻的临床特点；,2、不同病原体所致肠炎的临床特点：,秋冬季高发，多见于6-24个月小儿，蛋花汤样,水便，全身中毒症状不重，常伴脱水酸中毒。,夏季高发，较大儿童，呕吐、腹泻；水样便； 常伴脱水酸中毒。,夏季高发，较大儿童，起病急全身中毒症状重； 脓血或粘冻样便； 常伴恶心呕吐。,1,复习上一次课内容1、重症腹泻的临床特点； 1,液体疗法,Fluid Therapy,2,液体疗法 Fluid Therapy2,一、小儿体液平衡特点,小儿体液的总量：,年龄越小，水分占体重的比例越大,新生儿为 80%,年长儿为 65%,成人为 60%,3,一、小儿体液平衡特点小儿体液的总量：3,体液的分布：,体液：,细胞内液,间质液,血浆,间质液,细胞内 液,血浆,细胞外液,4,血浆 间质液细胞内 液血浆细胞外液4,各年龄期体液的分布,（,年龄越小，细胞外液的量相对越多,）,间质,25%,细胞内,40%,血浆,5%,间质,20%,血浆,5%,细胞内,40%,间质,10,15%,血浆,5%,细胞内,4045%,新生儿80%,-1岁70%,2-14岁65%,血,浆,5%,间质,40%,细胞内,35%,成人55-60%,5,各年龄期体液的分布（年龄越小，细胞外液的量相对越多）间质细,各年龄期体液的分布（占体重的%）,55-,60,5,10,-15,40,-45,成人,65,5,20,40,2-14岁,70,5,25,40,-,1岁,80,5,40,35,新生儿,血浆,间质液,体液总量,细胞外液,细胞内液,年龄,6,各年龄期体液的分布（占体重的%）55-60510-1540-,体液中电解质成分,小儿体液中电解质的组成与成人相似。,新生儿生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；,血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。,新生儿生后数天排H,+,能力差，易出现酸中毒。,细胞外液：,Na,+,、Cl,-,、Hco,3,-,细胞内液：,K,+,、Mg,、Hpo,4,-,蛋白质,7,体液中电解质成分小儿体液中电解质的组成与成人相似。细胞外液：,水代谢的特点,处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5%-3%用于体格生长。,不显性失水相对多：约为成人的2倍,消化道液体交换快,水代谢旺盛：婴儿占总液量的1/2；而成人则为1/7。,水代谢调节功能较差：肾、肺。,8,水代谢的特点处于较快生长发育期，每天保留摄入水分的0.5%-,年龄,需水量（ml/kg）,1岁,120-160,1-3岁,100-140,4-9岁,70-110,10-14岁,50-90,9,年龄需水量（ml/kg）1岁120-1601-3岁100-,二、水、电解质、酸碱平衡紊乱,（一）脱水,指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失。,10,二、水、电解质、酸碱平衡紊乱（一）脱水10,1、脱水程度,轻度脱水-失水量为体重的3%-5%,(30-50ml/kg),中度脱水-失水量为体重的5%-10%,(50-100ml/kg),重度脱水-失水量为体重的10%-12%,(100-120ml/kg),11,1、脱水程度轻度脱水-失水量为体重的3%-5%11,脱水程度临床判定指标,婴幼儿脱水判定标准：,精神状态,皮肤粘膜干燥程度；,皮肤弹性；,前囟眼窝凹陷程度；,眼泪；,末梢循环：,心率、血压、,脉搏、肢温、,体温、尿量。,12,脱水程度临床判定指标婴幼儿脱水判定标准：12,眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,13,眼窝凹陷、眼裂不能闭合：13,口唇干燥、皲裂,14,口唇干燥、皲裂14,皮肤弹性下降：,15,皮肤弹性下降：15,脱水程度 轻度 中度 重度,失水量/体重 30-50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg,症状（尿量） 稍少 少 极少或无尿,精神 稍差 差 极差,皮肤粘膜 稍干 干 极干,皮肤弹性 稍 差 发灰, 花纹, 极差,前囟、,眼窝,稍凹 明显凹 深（极明显）凹,眼泪 有 少 无,口唇 稍干 干 极干,四肢 尚暖 稍凉 厥冷,循环异常 无 可有 BP下降,P细速,神经异常 略烦躁不安 萎靡或烦躁不安 嗜睡昏迷,(等渗性)脱水程度的临床鉴别判断,16,脱水程度 轻度 中度 重度(等渗性)脱水程,2、脱水性质：(根据血清钠离子浓度分为),等渗性脱水血清钠130150mmol/L,低渗性脱水血清钠150mmol/L,17,2、脱水性质：(根据血清钠离子浓度分为)等渗性脱水血清钠1,常见于急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na呈比例丢失，血Na在130150 mmol/L。,特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无 变化。,等渗性脱水,18,常见于急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na呈比例丢失，血N,常见于营养不良患儿伴腹泻，失Na,失水，血Na,失水，血Na 130,细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移脑细胞内水肿,（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷）,细胞外液明显减少,血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿,20,细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移脑细胞内水肿20,常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失Na,+,150mmol/L,特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,高渗性脱水,21,高渗性脱水21,细胞外液量下降渗透压升高,水从细胞内向细胞外转移,细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿,细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：,皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、烦躁,不安、肌张力增高、惊厥；,脑细胞脱水：,脑脊液压力降低，脑血管破裂出,血，脑血栓；,22,细胞外液量下降渗透压升高细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、,组,织,间,隙,血,浆,细,胞,内,液,低渗性脱水,电解质损失水,组,织,间,隙,血,浆,细,胞,内,液,高渗性脱水,电解质损失水,组,织,间,隙,血,浆,细,胞,内,液,等渗性脱水,电解质损失,与水成比例,不同性质脱水的临床特点,23,低渗性脱水 高渗性脱水组血细 等渗性脱水不同性质脱水的临,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水,原因和诱因,皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红,温度 冷 冷 高,弹性 极差 稍差 尚可,粘膜 湿 湿 干,口渴 不明显 明显 显著,神经症状 嗜睡 精神萎靡 烦躁易激惹,末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点,24,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水小儿不同性,（二）酸碱平衡紊乱,吐泻时丢失大量碱性肠液；,进食少及肠吸收不良,脂肪分解过多，产生大量酮体；,血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧,无氧酵解增多,大量乳酸堆积；,脱水,肾血流量减少,肾排酸能力下降,酸性代谢产物堆积。,原因,代谢性酸中毒,25,（二）酸碱平衡紊乱吐泻时丢失大量碱性肠液；原因代谢性酸中毒2,代谢性酸中毒分度:（正常 PH: 7.35-7.45）,HCO,3,-,mmol/L,CO,2,CP vol正常： 2227 4060轻度： 1318 3040 中度： 913 2030 重度： 9 20,26,代谢性酸中毒分度:（正常 PH: 7.35-7.45） 26,临床特点：,轻度：症状不明显，仅呼吸稍快,重度：,精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷,呼吸深大， (Kussmauls breathing)，,呼气凉、有酮味,口唇樱红,恶心，呕吐,27,临床特点：轻度：症状不明显，仅呼吸稍快27,呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液;,进食少，入量不足;,肾脏保钾功能不如保钠功能，缺钾时仍排钾。,原因,低钾血症,血清K+3.5mmol/L,28,呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液; 原因低钾血症 血清K+,补液后易出现低钾：,补液血液稀释,酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内,随尿量增加钾被排出体外,输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与,脱水纠正前不出现低钾：,脱水血液浓缩,酸中毒钾从细胞内移向细胞外,尿少钾排出相对少,低钾血症,29,补液后易出现低钾：脱水纠正前不出现低钾：低钾血症29,低钾血症,临床特点：,神经肌肉兴奋性降低,精神萎靡不振,骨骼肌,肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹；,平滑肌,肌张力下降，腹胀，肠鸣音减弱或消失；,心肌,收缩无力，心律失常，心肌受损，表现为心音低钝，心脏扩大，心衰；,心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波 、Q-T间期延长、ST段下降；,碱中毒。,30,低钾血症临床特点：神经肌肉兴奋性降低精神萎靡不振30,正常血清 Ca,2+,2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) Mg,2+,0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl),血清 Ca,2+,1.75mmol/L (7mg/dl),低钙血症 Mg,2+,0.6mmol/L (1.5mg/dl),低镁血症,原因：,进食少，小肠吸收不良,腹泻丢失较多,活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患者,低钙和低镁血症,31,正常血清 Ca2+ 2.2-2.7mmol/L (9-11m,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状,血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状,血液浓缩,酸中毒时离子钙增多,32,低钙和低镁血症脱水酸中毒纠正后,易出现症状脱水纠正前，可不出,低钙和低镁血症,临床表现：,震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。,若补钙后抽搐仍不见缓解，应考虑低镁。,33,低钙和低镁血症临床表现：33,三、液体疗法常用溶液,5%NaHCO3,10%或5%GS,0.9%Nacl,10%氯化钾,葡萄糖酸钙,34,三、液体疗法常用溶液 5%NaHCO3 10%或5%GS0.,非电解质溶液：5%或10%葡萄糖（补充水分和热量）,电解质溶液：（补充电解质、纠正酸碱平衡紊乱）,混合溶液,（见表）,口服补液盐,（ORS液）,1）,0.9%NaCl(生理盐水）；,2）,碱性溶液：5%NaHCO3 (3.5张） 1.4%(1张）,11.2%乳酸钠 (6张）1.87%（1张）；,3）,10%氯化钾(8.9张），浓度0.3%；,4）,0.9%氯化铵等渗液。,35,非电解质溶液：5%或10%葡萄糖（补充水分和热量）1）0.9,血浆渗透压,血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压,阳离子,: Na,+,142,(mmol) K,+,5,Ca,+,2.5,Mg,+,1.5,阴离子,: HCO,3,-,27,(mmol) Cl,-,103,HPO,4,=,1,SO,4,=,0.5,有机阴离子,19.5,151 mmol/L,151 mmol/L,血浆渗透压范围：280320mOsm/L,阳离子,: Na,+,142,(mmol) K,+,5,Ca,+,2.5,Mg,+,1.5,阴离子:HCO,3,-,27,(mmol) Cl,-,103,HPO,4,=,1,SO,4,=,0.5,有机阴离子,19.5,36,血浆渗透压阳离子: Na+ 142 阴离子: HCO3,张力：,溶液在体内维持渗透压的能力,一般将溶液中电解质所具有的,渗透压,称作溶液的,张力,.,等张液：溶液中电解质的渗透压接近血浆.,如：0.9%的NaCl，就是等张含钠液,100ml内含钠150mmol。,37,张力：溶液在体内维持渗透压的能力 一般将溶液中电解质所具有的,等渗与等张,等渗溶液,其渗透压与血浆渗透压相等。,等张溶液,：能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形态的盐溶液，为等张溶液。,0.9%NaCl即是等渗液，又是等张液。,在液体疗法中液体的张力可看成是等张含钠液占液体总量的比。,如：液体总量为500ml,其中0.9%生理盐水为250ml,则该液体的张力为1/2张。,38,等渗与等张等渗溶液其渗透压与血浆渗透压相等。38,常用混合溶液的张力,NS,:,10%GS,:,1.4% SB,液体张力,2:1 等张液 2 1,4:3:2液 4 3 2,2:3:1液 2 3 1,2:6:1液 2 6 1,1,2/3,1/2,1/3,39,常用混合溶液的张力 NS : 10%GS,口服补液盐（ORS溶液）,ORS成分: NaCl 3.5g,NaHCO,3,2.5g 或枸橼酸钠2.9g,KCl 1.5g,葡萄糖 20.0g,加水至1000ml,其电解质的渗透压为200mmol/L（2/3张）。,应用时一般需要稀释。,40,口服补液盐（ORS溶液）ORS成分: NaCl 3.,口服补液盐（,ORS,溶液）,优点：,渗透压接近血浆.,含有Na+ 、K+ 、Cl-，可纠正丢失量；,口味易被小儿接受；,枸橼酸钠可纠正代酸；,2%葡萄糖促进Na,+,及水最大限度的吸收。,41,口服补液盐（ORS溶液）优点：41,ORS,液的缺点,液体张力较高（2/3张）.,不能作为维持液补充.,对新生儿和婴幼儿而言，Na,+,的浓度较高,(宜适当稀释).,42,ORS液的缺点液体张力较高（2/3张）.42,液体疗法（,Fluid Therapy）,液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法，可通过口服和静脉注射的方法补充。,43,液体疗法（Fluid Therapy）液体疗法是通过补充不同,纠正体内已经存在,的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、,酸碱度和电解质成分,恢复正常的,生理功能,液体疗法目的,44,纠正体内已经存在恢复和维持血容量、渗透压、恢复正常的液体疗法,口服补液,适应症：,相对禁忌症:,中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。,用于补充累积损失、继续损失,可用于预防腹泻引起的脱水。,中重度脱水或呕吐剧烈者,休克、心肾功能不全或其他严重并发症者,新生儿。,45,口服补液适应症：中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。中重度脱水或,静脉补液,适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。,三定(定量、定性、定速);,三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢);,两补(见尿补钾、惊跳补钙)。,三观察,:,尿量(34小时增多),酸中毒(612小时纠正),皮肤弹性(12小时恢复),46,静脉补液适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。46,第一天的补液方法,用总量,1/2,1/2,47,第一天的补液方法用总量 1/2,第一天的静脉补液,掌握三定原则：,定量：解决补多少的问题；,定性：解决补什么的问题；,定速：解决怎么补的问题。,48,第一天的静脉补液掌握三定原则：48,定量：根据脱水的程度确定应补多少,轻度脱水：90-120ml/kg,中度脱水：120-150ml/kg,重度脱水: 150-180ml/kg,49,定量：根据脱水的程度确定应补多少49,轻度50ml/kg,累积损失量 中度 50-100ml/kg,重度100-120ml/kg,补液总量包括 生理需要量 60-80ml/kg,继续丢失量 10-40ml/kg,轻度 90120ml,/kg,计算补液总量 中度 120150ml,/kg,重度 150180ml,/kg,根据脱水程度来决定,50,定性：根据脱水的性质,低渗性脱水： 2/3张含钠液（4:3:2),等渗性脱水： 1/2张含钠液（2:3:1),高渗性脱水： 1/3张含钠液（2:6:1),生理需要量 1/4-1/5张,继续丢失量 1/2-1/3张,累计损,失量,51,定性：根据脱水的性质累计损51,定速：,原则(先快后慢、先浓后淡)。,中度脱水：累积丢失量在8-12小时内输完，每小时8-10ml/kg；剩余部分12-16小时补完，每小时约5ml/kg。,重度脱水伴休克：,先扩容：2:1等张含钠液 20ml/kg 30-60分钟内。,52,定速：原则(先快后慢、先浓后淡)。52,定速,扩容阶段 20ml,/,kg (,300ml,),(0.5 1小时),补液速度 补充累积损失 8 10ml,/,kg,/,h,(8 12小时),维持补液阶段 5ml,/,kg,/,h,(12 16小时),53,定速 扩容阶段,轻度酸中毒,一般,不必再另用碱性溶液。,中重度酸中毒可补5%NaHCO,3,或1.4%NaHCO,3,5%NaHCO,3,1ml/kg，可提高血浆HCO,3,-,（ CO,2,CP ） 1mmol/L (=VoL%)。,或：1.4%NaHCO,3,3-4ml/kg，可提高血浆HCO,3,-,（CO,2,CP） 1mmol/L (VoL%)。,如无条件测CO,2,CP的，可先按提高血浆HCO,3,-,5mmol/L 计算。,纠正酸中毒,5%NaHCO3 = (-BE),0.5 体重,先用计算量的一半，再根据临床,症状及血气等进行调整。,54,轻度酸中毒一般不必再另用碱性溶液。纠正酸中毒5%NaHCO3,不宜过早:,见尿补钾；（补钾前6小时内有尿）；,剂量不宜过大:,轻度为3-4mmol/L/d. (0.15-0.3g/kg/d)，,重度为4-6mmol/L/d. (0.3-0.45g/kg/d)；,浓度不宜过高:,不应超过0.3，,静脉滴入的时间，,不应少于8小时；,速度不宜过快：慢滴，,忌推,。,一般静脉补钾要持续4-6天。能口服时可改为口服补充。肾功能不好则禁补钾。,纠正低钾血症：四不宜原则,55,不宜过早: 见尿补钾；（补钾前6小时内有尿）；纠正低钾血症：,其它处理,补钙: 补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10葡萄糖酸钙5l0 ml。,补镁: 在补钙后手足搐搦不见好转反而加重时要考虑低镁血症，可测定血镁浓度。同时用25 MgS0,4,，每次0.10.2mlkg，深部肌肉注射，每日23次，症状消失后停用。,补充维生素B1:,注意：心率HR：低于80次/分，停用！,不要漏到血管外！与洋地黄间隔使用！,不能皮下或肌肉注射！,56,其它处理补钙: 补液过程中如出现惊厥、手足搐搦，可用10葡,第二天的补液方法,生理需要量 : 60-80ml/kg/日,脱水纠正,继续丢失量 : 丢多少补多少,脱水未纠正 按第一天补液方法,12-24小时内匀速滴入,继续补钾和纠酸,57,第二天的补液方法57,复习思考题,病案分析：,患儿1岁半，腹泻2天于2008年月12月21日入院。患儿昨日起开始腹泻伴呕吐,发热,排蛋花汤样大便，10余次/日，昨天至今进食极少,排尿3次，量少。,T38,体重10kg。精神萎靡，哭无泪。前囟凹陷，唇干燥，色樱桃红。双肺呼吸音清，无罗音。心率130次/分，心音低钝，无杂音。腹软稍胀，皮肤弹性差。肠鸣音弱。四肢冷。,诊断？检查？治疗（液体疗法）？,58,复习思考题病案分析：58,不同程度脱水的临床表现；,不同性质脱水的临床表现；,第一天静脉补液方案。,59,不同程度脱水的临床表现；59,谢谢!,60,谢谢!60,