ICU每天必做的7件事课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,每天必做的,7,件事,: FAST HUG,ICU每天必做的7件事:,F-Feeding(,营养支持,),A-Analgesia,（镇痛）,S-Sedation,（镇静）,T-Thromboembolic prophylaxis,（深静脉血栓的预防）,H-Head-of-bed,（床头抬高）,U-Stress Ulcer prevention,（应激性溃疡的预防）,G-Glucose control,（血糖控制）,何为,FAST HUG?,F-Feeding(营养支持)何为FAST HUG?,重症医学科推行“紧紧拥抱”（FAST HUG）临床医护管理模式,“FAST HUG”是由著名欧洲危重病专家Vincent JL提出的改进危重病人监测管理质量的方法。即将ICU每天必做的常规管理内容：F,-,Feeding（胃肠营养尽早开始）；A,-,Analgesia（镇痛）；S,-,Sedation（镇静）；T,-,Thromboembolic prophylaxis（血栓的预防）；H,-,Head of bed elevation（头高位30）；U,-,Ulcer (stress) prophylaxis（溃疡的预防）；G,-,Glycemic control（血糖的控制）。,FAST HUG理念使医护一体化，加强对病人的病情观察、诊治及护理，在提高医疗质量的同时，让医护人员树立和病人 “紧紧拥抱”的理念，给病人多一点关爱。,重症医学科推行“紧紧拥抱”（FAST HUG）临床医护管理模,一、,F- Feeding,（重症患者的营养支持）,重症患者应激时机体处于高分解代谢状态，合成功能受限，同时摄入营养底物不足，进而出现营养不良。,适度合理的营养支持，可为机体提供营养底物，防止细胞代谢紊乱，调控免疫功能，进而改善重症患者预后。,营养支持、机械通气及血液净化为重症患者救治的三大基本治疗手段。,一、F- Feeding（重症患者的营养支持）重症患者应,重症患者的代谢特点,1,、应激反应：受分解激素、合成激素及细胞因子的调节。,血糖增高,供给脑组织、外周神经等能量需要,出现蛋白质、体脂分解,出现负氮平衡。,重症患者的代谢特点1、应激反应：受分解激素、合成激素及,糖类,脂肪,蛋白质和氨基酸,2.,机体的代谢改变,糖类2.机体的代谢改变,重症患者营养支持目的,1.,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织,器官结构与功能；,2.,通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功,能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转,归。,重症患者营养支持目的1. 供给细胞代谢所需要的能量与营,重症患者营养支持原则,1,、维持机体水、电解质平衡为第一需要；,2,、控制应激性高血糖；,3,、合理的热量供给是实现重症患者有效营养,支持的保障。,早期：,20-25Kcal/(kg.d),病情稳定后 ：,30-35Kcal/(kg.d),重症患者营养支持原则1、维持机体水、电解质平衡为第一需,营养支持途径与选择原则,1.PN,(parenteral nutrition,，肠外营养,),2.EN (enteral nutrition,，肠内营养,),营养支持途径与选择原则1.PN (parenteral,PN,（肠外营养）,-,适应症,胃肠道功能障碍的重症患者；,由于手术或解剖问题，禁止使用胃肠道的重症患者；,存在尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。,PN（肠外营养）-适应症胃肠道功能障碍的重症患者；,PN-,禁忌症, 早期复苏阶段，血流动力学尚未稳定，存,在严重水、电解质及酸碱失衡；,严重肝功能衰竭，肝性脑病；,急性肾功能衰竭时存在严重氮质血症；,严重高血糖尚未控制。,PN-禁忌症 早期复苏阶段，血流动力学尚未稳定,PN-,主要营养素及其应用原则,糖类：葡萄糖：脂肪保持在,60:40-50:50,，同时联合强化胰岛素治疗控制血糖；,脂肪乳剂：,MCT/LCT,和,LCT,是目前临床常用类型。,氨基酸,/,蛋白质：,蛋白质：,1.2-1.5g/(kg.d),热量,:,氮比,100-150kcal:1g,PN-主要营养素及其应用原则糖类：葡萄糖：脂肪保持在6,胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食的重症患者。,EN,（肠内营养）,-,应用指征,EN（肠内营养）-应用指征,EN-,禁忌症,重症患者出现肠梗阻、肠道缺血时；,严重腹胀或腹腔间隙综合征时；,严重腹胀、腹泻一般处理无改善者，可暂停,EN,。,EN-禁忌症重症患者出现肠梗阻、肠道缺血时；,EN-,管理与肠道安全性评估,6,小时抽吸一次残留量,200ml,维持原速度，,100ml,增加输注速度,20ml/h,，,200ml,停止输注或降低输注速度,EN-管理与肠道安全性评估 6小时抽吸一次残留量,（一）重症病人疼痛的产生,1,、疼痛产生的机制,2,、产生疼痛的因子,3,、心理因素在疼痛中的作用,二、,Analgesia,（,镇痛,）,（一）重症病人疼痛的产生1、疼痛产生的机制二、Analges,1,、可有效减轻患者术后的痛苦，增强患者自身防止并发症的能力，提高围手术期安全性，提高依从性；,2,、术后镇痛使用不当可引起呼吸抑制；,3,、镇痛对稳定循环系统有利，但对低血容量、 心功能较差、脑外伤和呼吸衰竭病人慎用；,4,、术后镇痛对凝血功能的影响；,5,、术后镇痛有助胃肠功能恢复。,（二）镇痛对机体生理功能的影响,1、可有效减轻患者术后的痛苦，增强患者自身防止并发症的能力，,研究表明,:,转出,ICU,的病人中，,50%,经历保留痛苦的记忆；术后谵妄发生率,31.8%,，其结果使住院病人住院日延长、死亡率增加。,（三）重症患者镇痛的必要性,研究表明:转出ICU的病人中，50%经历保留痛苦的记忆,（四）镇痛深度的评估方法及分类,1,、疼痛直接评估法：止血带疼痛试验、冷刺激试验、热柱疼痛测定法、电测定法、其他直接疼痛评估法,2,、间接评估法：,语言评分法,、,视觉模拟法,、,数字评分法、面部表情评分法、术后疼痛评分法,（四）镇痛深度的评估方法及分类,（,五）病人镇痛药物与应用方法,（,1,）阿片受体激动药,1.,吗啡：先给予,0.03-0.2mg/kg,负荷剂量，再以,1-3mg/h,维持；,2.,芬太尼：肌注,0.05-0.1mg,，必要时,1-2h,后重复给药；,3.,舒芬太尼,4.,阿芬太尼,5.,瑞芬太尼,6.,芬太尼透皮贴剂,7.,可待因,8.,美沙酮,（五）病人镇痛药物与应用方法,(2),非阿片类中枢镇痛药,1.,曲马多,2.,盐酸曲马多缓释片：常用,50100mg,q12h,(2)非阿片类中枢镇痛药,三、,S-Sedation,镇静,镇静剂在,ICU,应用非常广泛，治疗焦虑和谵妄，给予足够的镇静，并令其健忘，不仅是人道的，而且可减少应激的发生率。,三、S-Sedation 镇静 镇静剂在I,ICU,镇静治疗的指征,(1),疼痛,(2),焦虑,(3),躁动,(4),谵妄,(5),睡眠障碍,ICU镇静治疗的指征,有助于心理状态和心理功能的双重恢复,1.,可使患者处于睡眠状态而易于唤醒,;,2.,有助于血流动力学的稳定及应激反应的调节，减少患者代谢和氧耗,;,3.,可尽量避免患者的不愉快回忆,;,4.,可使机械通气达到最佳效果,;,5.,可减少全麻苏醒期的不良反应。,镇静治疗的益处,有助于心理状态和心理功能的双重恢复镇静治疗的益处,呼吸抑制,血压下降,神经肌肉阻滞,免疫抑制,ICU,镇静不当的并发症,呼吸抑制ICU镇静不当的并发症,理想的镇静药物应具备条件,(1),起效快、作用强、易控制；,(2),对呼吸循环功能影响小,;,(3),与其他药物无明显的相互干扰作用；,(4),消除方式不依赖于肝、肾或肺功能，具有多种机体代谢途径；,(5),消除半衰期短，不蓄积；,(6),价格低廉,目前,ICU,最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。,理想的镇静药物应具备条件,常用镇静药物,1.,咪达唑仑（咪唑安定）,2.,劳拉西泮（氯羟安定）,3.,地西泮（安定）,4.,丙泊酚,5.,右旋美托咪定（,2,肾上腺素能受体激动药）,ICU每天必做的7件事课件,四、,T-Thromboembolic prophylaxis,深静脉血栓的预防及处理,深静脉血栓（,DVT,）,肺血栓栓塞（,PTE,）。,DVT,与,PTE,合称静脉血栓栓塞症,(VTE),。,四、T-Thromboembolic prophylaxi,1,、久病卧床,2,、外科手术,3,、恶性肿瘤,4,、凝血因子异常,5,、妊娠和口服避孕药,6,、遗传因素,7,、免疫系统异常,深静脉血栓的危险因素,深静脉血栓的危险因素,静脉壁损伤,血流缓慢,高凝状态,血栓一旦脱落即能迅速通过大静脉和右心，阻塞肺动脉,。,深静脉血栓形成的机制,深静脉血栓形成的机制,绝大多数,DVT,出现在下肢深静脉，只有小部分患者的血栓来自骨盆、右心室和上肢静脉。,深静脉血栓产生的部位,绝大多数DVT出现在下肢深静脉，只有小部分患者的血栓来,1.,健康教育,2.,物理预防,（,1,）抬高患肢（筋膜室综合征除外）；,（,2,）间断充气加压设备；,（,3,）分级加压弹力袜；（,4,）持续被动活动；,（,5,）选用硬膜外麻醉。,3.,普通肝素皮下注射,4.,低分子量肝素,5.,右旋糖酐,6.,华法林,深静脉血栓栓塞的预防,1.健康教育深静脉血栓栓塞的预防,1.,抗凝治疗,2.,溶栓治疗,3.,介入治疗,深静脉血栓栓塞的处理,深静脉血栓栓塞的处理,五、,H-Head-of-bed,床头抬高,床头抬高,30-45,能降低胃肠道反流的概率，可减,少院内肺炎的发生率。,如无禁忌，应保持病人与床头抬高,30-45,位。,五、H-Head-of-bed床头抬高床头抬高30-45,六、,U- Stress,U,lcer prevention,应激性溃疡的预防及处理,应激性溃疡的特点：,1,、急性病变，在应激情况下产生；,2,、多发性；,3,、病变散布在胃体及胃底，胃窦少见；,4,、不伴高胃酸分泌。,六、U- Stress Ulcer preventi,1.,绝对卧床休息，保持室内安静，给患者精神安慰、消除恐惧；,2.,严密观察生命体征、尿量，建立静脉输液通道，交叉配血，通知血库备用；,3.,禁食或低温流质饮食；,4.,观察呕血、便血的量、色泽及性质，保留标本送检；,5.,严密观察出血症状，如有外周循环不足表现应迅速平卧、吸氧，输液或输血液制品。,6.,常用,H2,受体拮抗药，有时用质子泵抑制药。,应激性溃疡的处置,应激性溃疡的处置,七、,G- Glucose control,血糖控制,ICU,病人存在高血糖的危害,导致机体代谢增加，负氮平衡，创口愈合不良，感染率增高，影响机体内环境稳定，增加患者死亡率。,应激性高血糖水平越高，病情越重，预后越差，病死率越高。,七、G- Glucose control血糖控制 IC,血糖控制的目标,强化胰岛素之争,传统观念：血糖控制,9.99-11.10mmol/L,，能增加红细胞、脑组织等的能量供应，对机体有利。,新观念：严格控制血糖于,4.1-6.1mmol/L,是有效降低 并发症和病死率的重要因素,血糖控制的目标强化胰岛素之争传统观念：血糖控制9.99,目前提倡采用“安全、平稳、有效的血糖控制策略”以最大限度地获得血糖控制带来的益处及较少的低血糖等不良事件。,血糖控制目标：,6.1-8.3mmol/L,。,血糖控制的目标,血糖控制的目标,接受胰岛素泵治疗必须同时给予持续的葡萄糖输注,或,TNP,或肠内营养。如果患者因检查需要离开,ICU,，,请及时停止胰岛素泵。,a.,当血糖连续两次超过,11.1mmol/L,时，必须用胰岛素泵控制血糖。,b.,计算每小时的葡萄糖用量和监测每小时的血糖变化。,c.,胰岛素泵的配制：,50U,加入生理盐水,50ml,，经微量泵持续推注。,胰岛素泵的用量调节,接受胰岛素泵治疗必须同时给予持续的葡萄糖输注 胰岛素泵的用量,总结,F-,患者能进食吗？能经鼻胃肠管喂养吗？如不能，能否开始肠外营养,A-,不能让患者受疼痛折磨，但也应避免过度镇痛,S-,不能让患者有不舒适的经历，但应避免过度镇静。,“,安静、舒适、合作,”,是典型的最佳状态,T-,患者是否需要给予低分子肝素或使用机械预防血栓装置,H-,最好置于,30-45,，除非有禁忌,(,如威胁到脑灌注,),S-,常用,H2,受体拮抗药，有时用质子泵抑制药,G-,血糖控制在各具体,ICU,所确定的范围内,总结F- 患者能进食吗？能经鼻胃肠管喂养吗？如不能，能否,谢 谢,!,谢 谢 !,