儿科过敏性紫癜护理查房个案报告课件

,*,过敏性紫癜,重庆医科大学儿科学院,赵晓东 副教授,6,版,第,儿科学,6,版,第,儿科学,过敏性紫癜,重庆医科大学儿科学院,赵晓东 副教授,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,儿科过敏性紫癜护理查房个案报告,Anaphylactoid Purpura,儿科过敏性紫癜护理查房个案报告 Anaphylacto,本次查房的目的,1.,了解与本病有关的过敏性紫癜的相关知识,2.,了解患儿的病情及各项治疗、护理措施的落实情况，针对问题及时处理，以提示在以后的工作中注意此类问题，不断提高护理质量及护士自身素质。,本次查房的目的1.了解与本病有关的过敏性紫癜的相关知识,相关知识,01,相关知识01,概述,病因及发病机理,病理,临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预后,概述辅助检查,概述,病因及发病机理,病理,临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预后,概述辅助检查,过敏性紫癜,是免疫介导的小血管变态反应性疾病,病理基础,:,全身广泛性小血管无菌性炎症,临床主要表现,:,皮肤紫癜,腹痛和消化道出血,关节肿痛,肾脏受累,过敏性紫癜,发病情况,年龄：学龄及学龄前儿童多见,(,28,岁,),性别：男,女,1.4,2,:,1,季节：春秋季多,发病情况,概述,病因及发病机理,病理,临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预后,概述辅助检查,病因：不明,感染：细菌（如链球菌）、病毒、,寄生虫；,药物、食物：阿司匹林、抗生素、,蛋类、乳类等；,其他：疫苗、过敏原、遗传因素；,病因：不明,发病机理：不明,与免疫异常有关,B,细胞多克隆活化,分泌大量,IgA,和,IgE,IgA,免疫复合物形成,TNF-,IL-6,等,前炎症因子升高,机体组织和脏器损伤,发病机理：不明,感染原,过敏原,易感人群,（遗传学背景）,B,细胞多克隆活化,各种刺激因子（包括感染原、过敏原及其他因素）激活具有遗传易感性患儿机体产生,B,细胞克隆扩增，引发异常免疫反应（尤其,IgA,免疫复合物形成,），,导致系统性血管炎,发病机理,IgA,介导的系统性血管炎,感染原 易感人群B细胞多克隆活化各种刺激因子（包括,概述,病因及发病机理,病理,临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预后,概述辅助检查,广泛的小血管无菌性炎症：血管壁胶原纤维肿胀坏死，中性粒细胞浸润，间质水肿，内皮肿胀。累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道。,IgA,为主的免疫复合物沉积：肾组织及皮肤免疫荧光可见，重症紫癜肾炎可出现弥漫增殖性肾炎伴新月体形成。,广泛的小血管无菌性炎症：血管壁胶原纤维肿胀坏死,概述,病因及发病机理,病理,临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预后,概述辅助检查,皮肤紫癜,消化道症状,关节症状,肾脏受累的症状,儿科过敏性紫癜护理查房个案报告课件,皮疹（特征性表现）,部位,:,四肢、臀部，对称分布，伸侧多见,性质,:,大小不一，分批出现，,高出皮面，压之不褪色,伴随症状：血管神经性水肿、坏死、水疱,皮疹（特征性表现）,儿科过敏性紫癜护理查房个案报告课件,儿科过敏性紫癜护理查房个案报告课件,儿科过敏性紫癜护理查房个案报告课件,消化道症状（急性期常见死因）,约占,2/3,腹痛、呕吐、便血,:,因肠壁水肿、出血、坏死或穿孔而致；可为首发症状，先于皮肤紫癜出现。,严重并发症：肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等。,消化道症状（急性期常见死因）,关节症状,约占,1/3,肿痛,活动受限,多累及踝、膝、腕、肘等大,关节；不留后遗症。,关节症状约占1/3,多在病程,24,周内出现,也可为首发症状,多伴血尿、蛋白尿和管型尿。,轻重不一,大多能完全恢复,少数发展为,慢性肾炎,决定疾病远期预后。,肾脏受累（决定远期预后）,约占,1/32/3,多在病程24周内出现,也可为首发症状肾脏受累（决定远期预,*,紫癜性肾炎（临床分型）,单纯肾小球性血尿或蛋白尿,血尿和蛋白尿,急性肾小球肾炎,肾病综合征,急进性肾炎,慢性肾炎,* 紫癜性肾炎（临床分型）,其它,神经系统,:,可头昏痛、淡漠、,烦躁、甚至惊厥、昏迷,呼吸系统,:,气急、少见肺出血,循环系统,:,心肌炎、心包炎等,其它,概述,病因及发病机理,病理,临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预后,概述辅助检查,无特异性实验室检查,外周血象：,WBC,、,PLT,正常或升高,血块退缩实验、出凝血时,间正常。,尿 检：可有红细胞、蛋白及管型等。,大便隐血,:,伴消化道出血时常呈阳性。,无特异性实验室检查,免疫学检查：血清,IgA,、,IgE,多增高。,其他：腹部,B,超有助早期诊断肠套叠；,ECG,、,EEG,、肾活检在有相应系,统症状时可考虑选用。,免疫学检查：血清IgA、IgE多增高。,概述,病因及发病机理,病理,临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预后,概述辅助检查,诊断：,根据典型皮疹,分型：单纯皮肤型：典型皮疹,腹型：典型皮疹,+,消化道症状,关节型：典型皮疹,+,关节症状,肾型：典型皮疹,+,肾损害,混合型：典型皮疹,+,两个及两个以,上系统损害症状,诊断：根据典型皮疹,鉴别诊断,特发性血小板减少性紫癜（,ITP,）,外科急腹症,:,急性阑尾炎、肠梗阻等,其他原因所致关节炎,:,化脓性、结核性,、,类风湿性关节炎等；,鉴别诊断,概述,病因及发病机理,病理,临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预后,概述辅助检查,一般治疗,休息、饮食指导,:,急性期卧床休息,少渣饮,食；消化道出血时禁食。,去除过敏原、抗过敏,:,应用抗组胺药物。,抗感染：,抗凝,:,双嘧达莫,(,潘生丁,),、肝素,血栓形成,时可选择尿激酶等溶栓药。,一般治疗,对症、支持治疗,关节炎的处理,:,使用解热镇痛药。,消化道症状的处理,:,饮食指导,使用解,痉剂,消化道出血时静滴,西咪替丁,必要时输血。,对症、支持治疗,激素及免疫抑制剂,激素使用适应证,严重血管神经性水肿,严重腹痛合并消化道出血,严重关节痛,严重肾脏病变,用法,:,根据情况选用不同剂型、方式及疗程,免疫抑制剂：重症紫癜肾炎时选用,激素及免疫抑制剂,概述,病因及发病机理,病理,临床表现,辅助检查,诊断与鉴别诊断,治疗,预后,概述辅助检查,自限性,一般预后良好；,反复发作倾向；,急性期死因主要为消化道并发症；,肾脏受累及程度是决定预后的关键。,自限性,一般预后良好；,病例介绍,01,病例介绍01,病,历报告,患者姓名：张益阳,性别：男 年龄：,9,岁,主诉：皮疹一周，发热3天,入院时间 ：,201,6,-0,3,-17,入院诊断：,过敏性紫癜、急性扁桃体炎,入院方式：,抱送入院,入院状态：,患儿起病以来，,精神一般，食欲可，大小便正常，体重无明显变化,现病史,患儿于一周前出现四肢散在出血点，凸出皮肤，触之疼痛，,压之不褪色，未引起重视，于三天前出现发热伴咳嗽，不剧，呈阵发性非痉挛性，有痰不易咳出,无寒战、气促，无腹痛、腹泻。在当地医院治疗无明显好转，为求进一步治疗，遂来院落急诊科以“过敏性紫癜”收入我科。,既往史,既往体质一般，,无传染病史，无长期服药史，无手术史，无外伤史，无输血及血制品史，无药物过敏史，无食物过敏史。按国家计划预防接种。,个人史,第,1胎，第1产，剖宫产，出生体重3.7Kg，出生时无窒息，apgar评分不详，母孕时无特殊病史,。,病历报告,病史汇报,实验室及辅助检查：,血常规:以白细胞及中性粒细胞分类升高为主、CRP增高提示,大便隐血：弱阳性,过敏原检测：总IgE定性阳性，户尘螨、狗毛发皮屑，榆树，杨树，牛奶，鸡蛋白阳性,.,病史汇报,病史汇报,治疗护理经过：患儿入院时 T37.50C,HR94次/分，R24次/分，四有散在出血点，有膝、肘、踝、腕等大关节肿胀，遵医嘱为患儿予以抗炎抗病毒护胃等对症支持治疗，患儿诉腹痛予以山莨菪碱解痉止痛，6月21日患儿下肢有新发红斑有呕吐，呕吐物为胃内容物，予以地塞米松抗过敏治疗， 6月22日患儿隐血实验弱阳性，患儿腹痛好转，考虑存在消化道出血，予以禁食补液。6月23日患儿晚间有低热主任查看患儿后，发现患儿在每天均有激素使用的情况下仍有低热，提示仍存在感染，停用西米替丁、地塞米松。改用奥美拉唑护胃治疗。,病史汇报,病史汇报,予以一级护理，下病重，免鱼虾蟹、无鳞鱼饮食，陪伴。,病史汇报,目前主要护理问题,1.,疼痛：腹痛与局部过敏性血管炎症病变有关。,2.,有皮肤完整性受损的危险：与变态反应、血管炎有关。,3.,有感染的危险：与应用免疫抑制剂致免疫力下降有关。,4.,知识缺乏：缺乏有关疾病治疗预防的知识。,5.潜在并发症：消化道出血与肠道粘膜受损有关；紫癜性肾炎与肾毛细血管变态反应性炎症有关。,目前主要护理问题,目前主要护理措施,1、避免诱因：避免感染，特别是溶血性链球菌引起的上呼吸道感染；避免进食机体有过敏反应的食物，如鱼、虾、蟹、蛋及乳类；避免寒冷刺激、花粉、尘埃、昆虫咬伤、疫苗接种。,2、卧床休息：减少活动，避免创伤；患儿应增加卧床休息，避免过早或过多的行走性活动。抬高患肢，促进血液循环，以利于减轻症状，促使皮损消退。注意保暖，防止呼吸道感染。注意保持皮肤的清洁干燥，保护床单凭证无渣屑，皮肤瘙痒时嘱病人勿用手搔抓，衣服应宽松，柔软穿棉质内衣，避免穿化纤衣服。注意保持衣服清洁，勤换内衣。,目前主要护理措施,主要护理措施,3、饮食指导：过敏性紫癜患儿应给予高维生素、清淡、易消化流质饮食或软食，少食多餐，禁食坚硬、多刺的食物，防止口腔黏膜或牙龈出血，禁食动物蛋白，如鱼、虾蟹、鸡蛋、牛奶等。患儿如出现剧烈腹痛吐血或便血时应禁食。,4、病情观察：密切观察病人皮肤瘀点瘀斑的变化，了解病情有无缓解，有无新发出血、肾损害、关节活动障碍等表现。,主要护理措施,主要护理措施,5、腹痛的护理：患儿腹痛时应卧床休息，采取舒适体位，腹痛者宜屈膝半卧位，家长尽量守护在床边；观察有无腹绞痛、呕吐、血便。注意大便次数及性状。禁止腹部热敷，以防肠出血，必要时可遵医嘱使用解痉药或消炎止痛药。,6、心理护理：过敏性紫癜可反复发作，给患儿及家属带来不安和痛苦，树立战胜疾病的信心。做好出院指导，使家长学会继续观察病情、合理调配饮食。,主要护理措施,健康教育,1、疾病知识教育：告知此病易反复，让他们在了解疾病相关知识基础上做到心中有数，以便配合住院期间的治疗和护理。积极寻找过敏源，发现可疑因素应避免再次接触。,2、预防过敏性紫癜的发生与复发： 由于饮食过敏亦是引起此病的一个重要的原因，注意观察并寻找致病因素，嘱患者避免使用可疑致敏药物及食物。在饮食上尽量清淡，不要吃鱼、虾及刺激性食物。另外维生素C有降低毛细血管的通透性和脆性的作用，富含维生素C的食物有柚子，橙子，苹果，草莓，猕猴桃，西红柿等有肾脏损害者应限制食盐和水份的摄入。注意个人卫生，保持皮肤的清洁，剪短指甲，注意休息合理营养，保持室内空气清新，注意保暖防止感冒，锻炼身体，以增强身体的抵抗力。,健康教育,护理教学查房,护理教学查房,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,谢,谢,！,谢,