体外冲击波碎石在泌尿系结石治疗中的应用课件

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,Company,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,体外冲击波碎石在泌尿系结石治疗中的应用,陈文新,体外冲击波碎石在泌尿系结石治疗中的应用,一、,体外冲击波碎石发展简史,20世纪50年代，前苏联学者开展了体内液电冲击波膀胱碎石技术。,1963年德国,Dornier,公司的物理学家发现，当雨点落在超音速飞行的飞机上时，可产生一种冲击波，并能传播到离原撞击点很远的地方使之产生裂缝。,一、体外冲击波碎石发展简史20世纪50年代，前苏联学者开展了,体外冲击波碎石发展简史,19691972年，开始研究冲击波在医学上的应用。实验证实冲击波经过聚焦能够在水中彻底击碎离体肾结石，而且穿过生物组织时并无明显能量衰减。,1978年，多尼尔公司研制出第一台试验性碎石机供动物实验用，并成功治疗了移植到犬肾中的人体结石。,体外冲击波碎石发展简史19691972年，开始研究冲击波在,体外冲击波碎石发展简史,1979年，第一台水槽式体外冲击波碎石机,1980年2月，成功治疗了首例肾结石患者。,1982年5月，开发出,HM,2,型机，更换电极时不必将患者从水移出，操作更方便。,1984年，首台商品化的,HM,3,型机问世，从此治疗尿路结石开始了革命性变化。目前已成为首选的标准方法。,1990年后，碎石机由水槽式改为水囊式，机器构造简单化，病人治疗更方便。,体外冲击波碎石发展简史1979年，第一台水槽式体外冲击波碎石,我国体外冲击波碎石机的研制和临床推广应用,1982年，开始研制体外冲击波碎石机碎石机。,1984年10月，研制出我国第一台实验样机。,1985年首次应用于临床治疗肾结石取得成功。,我国体外冲击波碎石机的研制和临床推广应用,二、体外冲击波碎石机,（一）目前碎石机型已达31种，共分三代：,第一代碎石机，指,HM,3,型，水槽式。目前已不再生产，但该机型碎石效果最佳。,对二代碎石机，水囊式（或称干式碎石机）。碎石效果不如第一代碎石机。,第三代碎石机，将发射波源与泌尿手术操作台合为一体，实现了多功能化。,二、体外冲击波碎石机（一）目前碎石机型已达31种，共分三代：,（二）碎石机定位系统,X,光定位，,B,超定位，,X,光与,B,超双定位,。多以后者为主。,（二）碎石机定位系统X光定位，,（三）碎石机冲击波源类型,液电式,压电式,电磁式,聚焦激光式和微型爆炸式正在研制中。,（三）碎石机冲击波源类型液电式,（三）碎石机冲击波源类型,液电式冲击波：在一个椭圆型反射器内，通过液体中电极火花放电的方式转化成冲击波。其特点是脉冲功率高，碎石效果好；缺点是常需调节电极间距和频繁更换电极。因为第一焦点火花间隙每增加1,mm，,将会导致第二焦点处的宽度增加10,mm，,使碎石效果降低，周围组织损伤加重。,（三）碎石机冲击波源类型液电式冲击波：在一个椭圆型反射器内，,（三）碎石机冲击波源类型,压电式冲击波：是由压电晶体产生的一种超短脉冲波。其特点是焦点紧凑精细，具有极高的峰值压力，但其能量级别较液电式机差几个数量级。故在治疗小结石时有其独特的优越性。,（三）碎石机冲击波源类型压电式冲击波：是由压电晶体产生的一种,（三）碎石机冲击波源类型,电磁式冲击波：将电能转换成磁能，再转换成机械能，通过声透镜或抛物面反射体将机械波聚焦后形成。其主要特点是冲击波源可连续使用近百万次，无须更换电极，损耗成本低。其冲击波能量介于液电式和压电式机型之间，比较合乎临床使用要求，似有取代压电式冲击波源的趋势。,（三）碎石机冲击波源类型电磁式冲击波：将电能转换成磁能，再转,各种冲击波源的比较,利用人工模拟结石，在相同的冲击次数和可比的能量强度下，,结石粉碎的体积量依次为液电,电磁,压电,。,各种冲击波源的比较 利用人工模拟结石，在相同的冲击次数和,三、冲击波碎石原理,传统观念认为是冲击波的压力效应和张力效应的直接作用，但现行理论认为,张力波引起的空化效应,才是结石粉碎的主要内在动力。,三、冲击波碎石原理 传统观念认为是冲击波的压力效应和张力,三、冲击波碎石原理,1.压力效应：,由于人体组织密度和结石密度不同，因而声阻抗存在差异。当聚焦的冲击波进入人体后遇到结石时，由于声阻抗的变化，在入射界面产生反射培压现象，如果这种冲击波的压力强度超过结石的抗压强度，就会在结石入射表面出现裂解而破碎。,三、冲击波碎石原理1.压力效应：,三、冲击波碎石原理,2.张力效应：,当冲击波在结石内继续前行传播到结石对侧界面时，由于声阻抗的再次变化，冲击波被反射回来产生张力波，使出波界面附近处于应力状态，如果这种应力强度超过结石的抗张强度时，就导致结石粉碎。,三、冲击波碎石原理2.张力效应：,三、冲击波碎石原理,3.空化效应：,一定压力的冲击波在水中振动，使溶解在水中的气体释放出来形成空化气泡，空化气泡在冲击波运动极短的时间内膨胀、崩溃，这种现象叫空化效应。当空化气泡快速膨胀或崩溃后产生的高速微喷射超过结石破碎强度时，就会导致结石粉碎。,三、冲击波碎石原理,空化效应的作用,体外实验把结石放在没有气体的液体（柴油）与放在有气体的水中比较，结果在水中的结石600次内完全粉碎，而在柴油中的结石颗粒很大，表明水介质中含有大量的微小气泡，冲击波使气泡在结石周围和内部产生空化效应而导致结石粉碎,空化效应的作用体外实验把结石放在没有气体的液体（柴油）与放在,四、结石粉碎的不同方式,剥蚀性破坏,剥落性破坏,层状剥离性破坏,四、结石粉碎的不同方式剥蚀性破坏,层状剥离性破坏,发生在结石内部相邻的界面。在同心层结石中，由于结晶层和外周基质层之间的声阻抗不同，在层间产生反射性冲击波而导致结石层状剥离。,层状剥离性破坏 发生在结石内部相邻的界面。在同心层结石,剥落性破坏,当冲击波经过结石后界面时，由于声阻抗的突然降低产生反射性张力波，大多数结石经得起压力波的挤压力，经不起张力波的抗伸力，一旦超过结石张力性破坏强度，就会造成大块圆帽状碎块从结石后界面脱落。,剥落性破坏,剥蚀性破坏,结石前界面直接面临入射冲击波，是由于空化作用所致的。大量空化气泡急速崩解，产生高速微喷射，撞击结石表面而致损害。,剥蚀性破坏 结石前界面直接面临入射冲击波，是由于空化作用所,C,臂跟踪定位碎石机,C臂跟踪定位碎石机,全移动式碎石机,全移动式碎石机,多功能泌尿外科工作站,多功能泌尿外科工作站,尿路结石线定位碎石技术,尿路结石线定位碎石技术,1,1,11,碎石图片,碎石图片,碎石图片,碎石图片,碎石图片,碎石图片,1,1,2,2,3,1,31,B,超定位碎石机,B超定位碎石机,尿路结石,B,超定位碎石技术,尿路结石B超定位碎石技术,ESWL,适应症,最适用于,2cm,肾结石或,3cm,质地较疏松的肾结石；,0.5cm,、嵌顿时间较短的输尿管结石。,使用低电压、不超过,3,个疗程，疗程间隔最少,2,周。,防止激发感染、石街长期阻塞及肾组织损伤。,ESWL适应症最适用于2cm肾结石或3cm质地较疏松的肾,EWSL,EWSL,操作的观点,1.,准确定位后检查水囊内不能存在气体，要水囊贴紧皮肤，减少的能量的损失。,2.,耦合剂涂抹要均匀，不能有大颗粒，减少的能量的损失。,3.,短时间内不间断的监视、调整结石的位置，将结石准确的移到第二焦点上。,操作的观点1.准确定位后检查水囊内不能存在气体，要水囊贴紧皮,操作的观点,脉冲次数一定要达到,2000-2500,次，否则认为结石不能“粉碎”。事实上在结石是一个整体的时候，容易击碎。,在结石小于,3mm,时，在监视器上观察不清，继续冲击结石，无疑会加大靶器官和机体的损伤，增加出现并发症的几率。,操作的观点脉冲次数一定要达到2000-2500次，否则认为结,操作的观点,有一个很不好的习惯，定位后冲击,200-300,次才开一次机观察一次，期间结石的位置是否有变化不管，认为冲击波的焦点有一定的范围，只要在它的范围之内就可以击碎结石。,没有做到,“,精确定位,”,，使有一些冲击波冲击到结石之外的组织，造成不应有的损害。,操作的观点有一个很不好的习惯，定位后冲击200-300次才开,并发症,可致肾及肾外急性损伤，,60,岁及未成熟肾更易受伤。,使用较高电压（如,12KV,），冲击次数愈多，损伤愈大。,并发症可致肾及肾外急性损伤，60岁及未成熟肾更易受伤。,并发症,肾可逆性损伤：较度肾小管坏死及间质水肿。,不可逆性损伤：肾单位破裂，广泛间质水肿，皮、髓大血肿，,V,和,A,破裂和阻塞，肾小球、肾小管和毛细血管破裂。,并发症肾可逆性损伤：较度肾小管坏死及间质水肿。,并发症,碎石梗阻、合并感染，既往肾实质病变可加重不可逆损伤。,梗阻合并感染可致尿源性败血症。,独肾或功能性独肾发生碎石梗阻，可致少尿、无尿、尿毒症。,并发症碎石梗阻、合并感染，既往肾实质病变可加重不可逆损伤。,磷酸铵镁结石,感染性结石,磷酸铵镁结石感染性结石,磷酸铵镁结石,感染性结石,磷酸铵镁结石感染性结石,尿酸、草酸钙混合石,尿酸、草酸钙混合石,二水草酸钙,二水草酸钙,一水草酸钙,一水草酸钙,胱氨酸结石,95%,胱氨酸结石95%,胱氨酸结晶,胱氨酸结晶,尿酸氨结晶,尿酸氨结晶,尿酸,100%,尿酸100%,碳酸钙结晶,碳酸钙结晶,人类肾乳头尖草酸钙结石（电镜）,人类肾乳头尖草酸钙结石（电镜）,尿酸,85%,、草酸钙,15%,尿酸85%、草酸钙15%,输尿管结石部位示意图,输尿管结石部位示意图,输尿管走行示意图,输尿管走行示意图,背部,深度,8cm,腹部,深度,4 cm,侧腰部,深度,9cm,输尿管结石深度示意图,结石距离皮肤深度示意图,背部 腹部 侧腰部输尿管结石深度示意图结石距离皮肤,肾结石的超声定位,肾结石的超声定位就是指显示肾脏的声像图，从肾脏声像图中搜寻结石的声像，再把结石调整碎石机的第二焦点上，也就是结石离皮肤的距离，与定位器上的刻度距离一致。碎石时患者仰卧位或斜仰卧位，经侧腰部或背部显示肾脏及结石图象清晰，无肠气干扰，所以超声定位肾结石一般无困难。,肾结石的超声定位肾结石的超声定位就是指显示肾脏的声像图，从肾,肾结石的超声定位,B,超探头放在结石的同侧。单纯性肾结石的治疗，通常是指结石长经小于,1.5CM,的肾盂或肾盏结石，一般可以一次完全粉碎，不易形成石巷，是公认的,ESWL,治疗肾结石的最理想对象，一次碎石成功率达,98%,以上。,肾结石的超声定位B超探头放在结石的同侧。单纯性肾结石的治疗，,肾结石的超声定位,多发性肾结石的,ESWL,治疗方法采用逐个击碎、分而治之的策略，变复杂为简单，所以多发肾结石是最适合选用,ESWL,治疗。,肾结石的超声定位多发性肾结石的ESWL治疗方法采用逐个击碎、,肾结石的超声定位,较之手术取石有以下优势：（,1,）肾内有多个结石（如肾盂、上、中、下盏都有结石），手术取净全部结石较困难且创伤大；（,2,）如果合并多发结石，常常因结石颗粒小而多难以取净而留有残余石。手术后三年内大约有,50%,的病人结石再生。鹿角状肾结石可以有计划，按顺序分区进行,ESWL,治疗，但采用单独,ESWL,治疗复杂的巨大型鹿角状肾结石必须慎重。,肾结石的超声定位较之手术取石有以下优势：（1）肾内有多个结,肾结石的超声定位,巨大型鹿角状肾结石合并肾实质严重损害时，禁用,ESWL,单独治疗 ；有些巨大型鹿角状结石。肾盂部结石密度高（与肋骨相当），侧位片显示肾盂部结石很厚,3CM,，不宜用,ESWL,单独治疗 。阴性或密度太低的巨大型鹿角状肾结石，禁用,ESWL,单独治疗。因为此类结石难以控制每次碎石量，容易形成“石街”给下一步治疗带来困难。这类结石常辅助经皮肾镜取石（,PCNL,）、或双猪尾巴支架管联合应用，台疗前置入双猪尾巴支架管保持尿路通畅。,肾结石的超声定位巨大型鹿角状肾结石合并肾实质严重损害时，禁用,术后并发症的处理,1,、血尿，通常较轻，术后第一至第三次小便洗肉水样血尿，无需特殊处理，不必用止血剂可自愈，第三天仍有血尿者可用止血剂治疗。,2,、 疼痛，一般不会疼痛，少数患者会出现排石疼痛，因为碎石排至输尿管狭窄处，以第三狭窄处多见，出现输尿管梗阻，患肾积水，常常伴有呕吐较重尿路刺激征等。用镇痛、解痉剂多能缓解，也可以继续碎石治疗。,术后并发症的处理1、血尿，通常较轻，术后第一至第三次小便洗肉,术后并发症的处理,3,发热，细菌性结石多见。必须静脉给予抗生素直至感染控制。,术后并发症的处理,术后并发症的处理,4“,石街”的处理（,1,）石街多数为非完全性梗阻，患者如无腰痛，发热，无较大的龙头结石，一般石街的长度小于,3CM,，可用综合排石治疗，碎石常可自行排出。（,2,）粉末型石巷经保守治疗效果不佳，可配合输尿管导管冲洗或注入润滑油常能奏效。（,3,）颗粒型石巷，尤其是龙头结石较大者，应及时安排再碎石治疗。,术后并发症的处理4“石街”的处理（1）石街多数为非完全性梗阻,“,石街”的处理,（,4,）体外冲击波碎石后，一周不排石或不再继续排石，石街密度增强者，应采取积极措施，不宜继续保守治疗。（,5,）患者出现发热，特别是高热不退伴有腰部明显胀痛者，则为梗阻合并感染，应及时作肾造瘘引流尿液，否则可发展为肾积脓，使原本受损的肾功能完全丧失。,“石街”的处理（4）体外冲击波碎石后，一周不排石或不再继续排,术后并发症的处理,5,石街的预防（,1,）治疗前要查明输尿管有无狭窄或梗阻，做静脉尿路造影或逆行尿路造影。（,2,）彻底粉碎结石，防止大颗粒存在。应用中等的治疗能量，适应增加冲击次数。如,10KV05,，,2500,3000,次。可使结石逐渐剥脱，使结石碎片控制在,3mm,以内，从而减少排石困难。,术后并发症的处理5石街的预防（1）治疗前要查明输尿管有无狭窄,石街的预防,（,3,）分次粉碎，每次治疗面积不宜太大，以,1.0C,左右为宜，可固定一极或一点冲击，再次治疗间隙半个月，并经,X,线片证实碎石片已经排净后进行。,石街的预防（3）分次粉碎，每次治疗面积不宜太大，以1.0C,术后并发症的处理,（,4,）结石较大者，治疗后碎粒较多，宜采取患侧卧位的逆行流体位，限制活动，以控制排石速度。（,5,）结石大于,2.5cm,时，治疗前放置双猪尾巴支架管，可有效防止石街形成。（,6,）治疗后加强随访，及时发现石街及无症状的肾盂积水，可以尽早治疗，以防肾功能受损。,术后并发症的处理（4）结石较大者，治疗后碎粒较多，宜采取患侧,碎石中的注意事项,禁忌症（,1,）未治疗，未治愈或不能治愈的出血生疾病不宜做体外碎石治疗，因为可能引起严重的、甚至不能控制的血尿，肾周围或肾实质出血。,碎石中的注意事项禁忌症（1）未治疗，未治愈或不能治愈的出血,碎石中的注意事项,（,2,）妊娠：但在极少数病例，出现不能控制，顽固性疼痛或结石急性梗阻严重损害肾功能时，去除结石的治疗已不能等待，对于肾和输尿管最上段结石仍可试行体外冲击波治疗。,碎石中的注意事项 （2）妊娠：但在极少数病例，出现不能控制，,碎石中的注意事项,（,3,）结石远端梗阻；肾盏颈部狭窄；肾输尿管交界处狭窄；输尿管狭窄；严重的前列腺增生症。（,4,）年老体弱：全身情况很差，或有严重内科疾病心、肺、肝、肾等重要脏器功能障碍，严重高血压等也是体外碎石的禁忌症。,碎石中的注意事项（3）结石远端梗阻；肾盏颈部狭窄；肾输尿管交,碎石中的注意事项,（,5,）有明显的尿路感染或并发脓肾，有可能导致感染的扩散甚至产生败血症的严重后果，应该先用抗生素治疗，待感染控制后再行治疗。（,6,）传染性疾病未治愈的，碎石可引起免疫力下降，如乙型肝炎活动期。,碎石中的注意事项（5）有明显的尿路感染或并发脓肾，有可能导致,碎石中遇到的问题,（,1,）肾下盏结石，碎石后应倒立排石，如不能倒立的，取健侧卧位，叩击肾区每日二次，每次,500,次。（,2,）对于完全性鹿角状结石，采用“蚕食”碎石法，严格控制每次碎石量，但因结石体积较大，治疗需时长约,6,个月，治疗前需跟病人讲清楚。密切随访，一旦出现石街，积极治疗。如两侧鹿角状结石，应先治疗肾功能较差一侧，等结石完全排净后再治疗另一侧。,碎石中遇到的问题（1）肾下盏结石，碎石后应倒立排石，如不能倒,碎石中遇到的问题,（,3,）双肾结石，有积水的或积水重的先碎，无肾积水或积水轻的后碎，原则上双肾结石不能同时碎。一侧结石较小，另一侧结石较大，则先碎小结石后碎大结石。一侧症状明显，另一侧症状不明显，则先碎症状明显的一侧。一侧一肾结石，对侧输尿管结石，应先碎输尿管结石，后碎肾结石，同侧肾、输尿管结石，先碎输尿管结石，后碎肾结石。,碎石中遇到的问题（3）双肾结石，有积水的或积水重的先碎，无肾,碎石中遇到的问题,对于肾多发性结石：先碎小结石，后碎大结石，先碎有梗阻，影响肾功能的结石，后碎无梗阻的结石，肾功能好的结石，先碎密度低脆性高的结石，后碎密度高脆性低的结石。,碎石中遇到的问题对于肾多发性结石：先碎小结石，后碎大结石，先,碎石中遇到的问题,（,4,）双输尿管结石。先治疗肾功能好的一侧，后治疗肾功能差的一侧；先治疗容易击碎的结石一侧，后治疗不易击碎的一侧。同侧多发生输尿管结石，先碎输尿管积水端结石，即先近端后远端。对于结石较大的输尿管结石，直径大于,1.5cm,停留时间过长，肾积水较严重，可试行,13,次,ESWL,治疗。临床证明，大部分患者可获得满意效果。,碎石中遇到的问题（4）双输尿管结石。先治疗肾功能好的一侧，后,碎石中遇到的问题,（,5,）,ESWL,对尿路结石的粉碎效果应随结石成分而异。从易到难依次为：磷酸铵镁二水酸钙尿酸一水酸钙胱氨酸。一般一次冲击量不大于,8,万焦耳。,碎石中遇到的问题（5）ESWL对尿路结石的粉碎效果应随结石成,碎石中遇到的问题,。（,6,）有下列情况仍应行开放性或微创治疗技术：,1,）双侧上尿路结石伴严重尿毒症；,2,）一侧肾巨大鹿角形结石又无明显积水的；,3,）一侧肾或输尿管结石梗阻时间过长，引起巨大肾积水，肾已无功能的。,碎石中遇到的问题。（6）有下列情况仍应行开放性或微创治疗技术,碎石图片,碎石图片,碎石图片,碎石图片,碎石图片,碎石图片,碎石图片,碎石图片,1,1,11,1,1,11,膀胱结石,膀胱无回声区 内见到强回声,后方伴声影,随体位改变而移动,膀胱结石 膀胱无回声区 内见到强回声,膀胱结石,膀胱结石,膀胱结石,膀胱结石,谢谢！,谢谢！,护理教学查房,护理教学查房,90,什么是,护理教,学查房,需要注,意什么,如何,开展,什么是需要注如何,一、护理教学查房的概念,是以,临床,护理,教学,为,目的,、以,病例,为引导,（,case based study CBS),、,、以,问题为基础,(problem based learning PBL),、,以,护理程序,为框架,PBL,与病程相结合,的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,一、护理教学查房的概念 是以临床护理教学为目,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、,护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合,素质。,目,的,意,义,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、提高教学质量及护理,93,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知,查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）,是临床,最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的,晨交班后的床旁查房,急重症病人查房,教学查房的方法 预告式方法 随机式方法事先告知查房的内容,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,1,、由护士长或护理部组织的教学查房,：,方式：,以疾病或问,题为重点,病例选择：,疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等,2,、由带教老师组织的教学查房：,方式：,以教学大纲、,计划、课程,要求为重点,病例选择：,以典型病例为主,三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类： 1、由护士,95,根据教学查房的内容分类：,以病人为中心的护理程序查房,以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，,以检查护生解决实际问题的能力。,以护理质量为中心的评价性查房,床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查,2,、,3,名危重、新入院或大手术病人，,以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题,.,（护理部查房形式）,以护理技术为中心的操作性查房,有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。,重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。,以护理管理为中心的管理性查房：,由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况,目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。,（护理部查房形式,),1,2,3,4,根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序,为框架查房,以问题为基,线展开讨论，,带教老师对,讨论的问题,进行点评与,小结,.,从评估,、,诊断,计划,、,实施,、,评价五个步,骤进行讨论,与评价,病人得到了,什么样的护理,?,护士为病人,解决什么问题,?,病人是否达,到健康目标,?,+ ,两种,方式的结合,以问题为,基础查房,从疾病的病因病理、临,床表现、治疗护理等作,为讨论的重点。,缺点：,A,重知识的传授,而轻能力的培养,B,只见疾病不见人,C,与业务学习相混,该种查房模式,现已少用,按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理,97,以问题为基础（,PBL,）,三、教学查房的,指导思想,以护理程序,为框架,整体护理查房,以问题为基础（PBL）三、教学查房的以护理程序整体护理查房,1,评估,2,诊断,3,计划,5,评价,4,实施,护理程序为框架,病人,1评估2诊断3计划5评价4实施护理程序为框架 病人,99,以问题为基础（,PBL,）,1,2,3,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向,整体护理查房,护理程序,PBL,整体护理查房护理程序PBL,101,护理教学查房病例的选择,1,普通病例,2,疑难危重病例,3,新业务、新技术,护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技,四、护理教学查房制度,查房次数：,1,次,/,月，,1,小时左右,1,查房对象：现住院病,人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士,查房者：带教老师或护士,长,3,教学查房要求：,（,1,）学生（主查护士）按护理程序汇报病史,（,2,）老师对查房内容进行补充、提问、讨论,（,3,）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施,（,4,）老师评价,4,四、护理教学查房制度查房次数：1次/月，1小时左右1查房对象,五、护理教学查房的程序,1,、查房前准备,2,、床旁查房,3,、评价、总结,查房,五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总,1,、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备(3)查房人,四、教学查房的实施,（以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：,1,、查房前准备：,提前,2-3,天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料,2,、物品准备：,车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等,3,、查房人员：,要求参加的人员,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房,教学查房程序,查房准备与要求,4,、查房人员的站位：,（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生,(,士,),责任护生或辅查护 其他护生、,及指导老师 生、护士长 护士,（带教老师） （护理部人员）,护师、护士,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实,107,教学查房的程序,（查房准备与要求）,5,、查房时限：,一般为,1,小时,左右,6,、查房内容：,要求以病人为中心，以护理程序为框架，以,解决护理问题,为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理,教学目标,7,、,注重,启发式教学,方法，激发护生学习积极性,教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时,2,、,床旁查房,老师说明目的,（,1,）,（,2,）,主查人护理评估,（,3,）,（,4,）,主查人评价,责任护生病情汇报,2、床旁查房老师说明目的（1）（2）主查人护理评估（3）（4,1,2,3,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序,（二）、查房实施程序：,1,、病例汇报：,在办公区完成，先由实习生汇报，然后由,指导老师补充,，并说明本次查房的目标。,123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目,教学查房的程序,（查房实施程序）,2,、床边查房：,入病房：,（,1,）、,主查护生和指导老师在前,，及其他人员随后，按要求站位,（,2,）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房,其他病人,的反应,教学查房的程序（查房实施程序）2、床边查房：,教学查房的程序,（查房实施程序）,护理评估：,1,、护理体检：,生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（,结合目标，有重点,）,2,、带教老师指导：,指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行,现场指导、操作示教,等,教学查房的程序（查房实施程序）护理评估：,112,教学查房的程序,（查房实施程序）,3,、评估治疗护理措施效果：,检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果,4,、与病人及家属沟通,：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等,5,、离开病房：,病人用物归位，整理床单位向病人致谢,教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检,3,、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（,1,）,总结本次查房效果及存在的问题,（,2,）,指导重点、难点并提问讨论,（,3,）,介绍该疾病护理新进展,（,4,）,3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效,教学查房的程序,（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）,1,、主查护生：,根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。,2,、其他人员：,补充或提问,3,、指导老师：,小结、答疑、,评价、布置任务等,（注意：结合本次查,房目标及病人实问题,）,。,教学查房的程序（查房实施程序）讨论（在办公室进行）,115,五、教学查房中应掌握的七项内容,：,（一）、教学准备：,1,、熟悉病情,2,、按教学大纲要求计划教学内容,3,、参考相关专业资料,4,、时间安排（一般至少提前两至三天）,五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：,116,（二）,.,确定教学目标,1,、本次查房要传授给学生什么？,2,、要求学生掌握哪些知识与技能（基础,/,专科知识与技能）？,3,、解决什么问题？（结合病,人当前的情况，选择最需,要解决的护理问题为目标，,不要面面俱到，不要变成,讲小课。,）,（二）. 确定教学目标,（三）、床旁查房,1,、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。,2,、要求学生结合病人具体情况作,重点体格检查,。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以,现场指导或纠正,3,、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，,教师起指导作用。,（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受,1,、注意是分析,病人,，不是分析,疾病,2,、密切结合病人，深入讨论护理问题,3,、示范科学的临床思维方式与过程，,解决实际问题,4,、通过有序的分析，使学生学习如何,发现问题，提出问题和解决问题,的方法,。,（四）,.,临床分析,1、注意是分析病人，不是分析疾病（四）. 临床分析,1,、,调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强,教学效果,。,2,、对一些,重点,和,难点,，采用,提出问题,的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。,3,、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的,条理性、逻辑性和对重点问题,的,准确,把握，本身就是很好的启发。,（五）,.,启发教学,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。（五）.,应留几分钟时间进行此项工作,呼应,教学目标,，概括本次查房要求学生掌握的内容。,点评学生在查房中的,表现,，提出,改进,的意见。,根据需要，,提出问题和布置,下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）,.,归纳总结,应留几分钟时间进行此项工作（六）. 归纳总结,老师通过自身的,仪表,，,语言,和与,病人沟通,的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的,健康人格和崇高医德,。,（七）,.,为人师表,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维综合素质,谢,谢,！,谢,