原发性胆汁性肝硬化(PBC) 课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,原发性胆汁性肝硬化（PBC）,1,原发性胆汁性肝硬化（PBC）1,PBC特有表现, 乏力, 瘙痒（相对特异症状，晚上更剧烈）, 门脉高压, 代谢性骨病, 黄色瘤, 脂溶性维生素吸收不良, 尿路感染, 恶性肿瘤,脂溶性维生素缺乏,2,PBC特有表现 乏力2,伴随疾病, 甲状腺功能障碍, 干燥综合征, CREST综合征, 雷诺氏综合征, 类风湿关节炎, 脂肪泻, 炎症性肠病,3,伴随疾病3,辅助检查,(1)生化检查：ALP、,-,GT明显升高最常见；ALT、AST可轻度上升，通常为正常值上限的24倍。,(2)自身抗体：血清AMA阳性是诊断PBC的重要免疫指标，通常呈现高滴度（1:40），尤其是M2亚型的特异性可高达95%。抗核抗体（ANA）也是诊断PBC的重要标记之一。,4,辅助检查4,辅助检查,(3)免疫球蛋白:PBC患者免疫球蛋白的升高以IgM为主，IgA通常正常；,(4)影像学检查：有胆汁淤积但B超提示胆管系统正常，一般不需要进行胆管成像。,5,辅助检查5,病理学,主要的病理学特征：,慢性非化脓性破坏性胆管炎,6,病理学6,病理学,组织学分期：,期(胆管炎期)：,门管区炎伴有胆小管肉芽肿性破坏；,期（胆管增生期）：,门脉周围炎伴胆管增生；, 期（纤维化期）：,可见纤维间隔和桥接坏死形成；,期（肝硬化期）：,肝硬化期。,7,病理学7,PBC的诊断标准,PBC诊断需至少符合以下3条标准中2条以上：,1. 存在胆汁淤积的生化学表现，主要为ALP水平升高；,2. 特异性自身抗体：,AMA滴度1:40，阳性率超过90%；AMA对于诊断PBC的特异性超过95%，尤其是M2型AMA；(2)特异性ANA抗体：抗Sp100或gp210抗体;,3. 组织学改变：典型改变为非化脓性破坏性胆管炎以及小叶间胆管破坏。,8,PBC的诊断标准PBC诊断需至少符合以下3条标准中2条以上：,鉴别诊断,酒精性肝病,病毒性肝炎所致的胆汁淤积综合征,原发性硬化性胆管炎,药物导致的胆汁淤积综合征,9,鉴别诊断9,10,10,PBC的治疗,熊去氧胆酸(UDCA),糖皮质激素,其他免疫抑制剂,其他药物,肝移植,对症处理,11,PBC的治疗熊去氧胆酸(UDCA)11,UDCA,PBC进展的主要原因,:,可能是胆管破坏导致的疏水胆酸在肝细胞内潴留,疗效主要取决于胆汁中的UDCA的浓度。,12,UDCAPBC进展的主要原因:可能是胆管破坏导致的疏水胆酸在,UDCA主要作用机制,拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒性作用，保护胆管细胞和肝细胞；,促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收，从而降低内源性胆汁酸的浓度；,抑制肝细胞和胆管凋亡，抗氧化作用；,免疫调节作用,13,UDCA主要作用机制拮抗疏水性胆汁酸的细胞毒性作用，保护胆,UDCA优势,UDCA治疗可以明显改善胆汁淤积的生化指标，延缓门静脉高压的发生，降低食管胃底静脉曲张的发生率，可能对瘙痒有效，但对乏力和骨质疏松似乎无效。,14,UDCA优势UDCA治疗可以明显改善胆汁淤积的生化指标，延缓,UDCA用法及应答情况,对肝功能异常的PBC患者应用UDCA,长期治疗,，剂量为13-15mg/(kgd)分次或1次顿服。如果同时应用考来烯胺散（消胆胺），二者应间隔4h以上。,疾病早期或治疗1年后取得,生化学应答,患者预后较佳（Paris/Barcelona）；标准方案治疗超过1020年可提高长期生存率。,15,UDCA用法及应答情况对肝功能异常的PBC患者应用UDCA长,UDCA,广泛应用于PBC、ICP与PFIC等多种胆汁淤积性肝病。,禁用于急性胆囊炎、胆管炎；胆道梗阻患者；胆结石钙化患者等,。,16,UDCA 广泛应用于PBC、ICP与PFIC等多种胆汁淤积性,糖皮质激素,有实验研究UDCA10mg/(kgd)+泼尼松龙10mg/d联合治疗的疗效，和单用UDCA相比，联合治疗9个月对,-期PBC肝脏组织学改善有一定疗效；,但是可诱发或加重骨质疏松，对于肝硬化患者可使血浆水平显著升高，可能发生门静脉血栓等严重的不良并发症。,17,糖皮质激素17,其它免疫抑制剂,硫唑嘌呤、D-青霉胺、霉酚酸酯、环孢素、甲氨蝶呤等都被证实对PBC疗效甚微或无效，长期应用有许多不良反应，不推荐作为标注药物。,18,其它免疫抑制剂18,肝移植,肝移植可显著改善晚期胆汁淤积性肝病患者的生存期,移植指征：,难治的瘙痒、乏力症状；,终末期肝病，即疾病导致严重营养不良或骨质疏松、顽固性腹水、自发性细菌性腹膜炎、复发难治的食管胃底静脉曲张出血、肝性脑病、肝肺综合征、肝肾综合征或发生小肝癌（直径5cm,数目150umol/L或血清白蛋白25g/L。,19,肝移植肝移植可显著改善晚期胆汁淤积性肝病患者的生存期19,对症处理,瘙痒:,(清除体内潴留的胆汁酸、拮抗阿片受体活性),消胆胺,利福平,阿片受体拮抗剂：纳洛酮、纳曲酮,其他：苯巴比妥、舍曲林,20,对症处理瘙痒:(清除体内潴留的胆汁酸、拮抗阿片受体活性)20,对症处理,骨质疏松：,每日需从食物或额外补充1000-1200mg元素钙，并且每日至少400-800IU维生素D；,吸收不良者需更大剂量的钙剂和维生素D；,21,对症处理骨质疏松：21,对症处理,高脂血症,一般不需降脂药，UDCA可降低血清胆固醇水平，消胆胺在治疗初期也降胆固醇；,合并其他心血管危险因素，可应用他汀类或苯扎贝特治疗，用药过程中密切检测，警惕药物性肝损害可能。,22,对症处理高脂血症22,对症处理,脂溶性维生素缺乏,根据病情和实验室检查，及时补充,23,对症处理脂溶性维生素缺乏23,问题,脂溶性维生素缺乏，根据病情和实验室检查，及时补充，如何判断补充的指标？,24,问题脂溶性维生素缺乏，根据病情和实验室检查，及时补充，如何判,