肺炎案例考核课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,国家卫计委临床药师培训基地潍坊市人民医院第二期通科培训,中期考核-案例考核一,目录,病例简介,治疗过程简介,出院诊断,1,2,3,病例简介,男性，,54,岁，,69kg,，,173cm,。,一般情况,主诉,反复发热伴阵发性咳嗽20天。,病例简介,患者20天前在临朐县人民医院护理脑堵塞患者期间，无明显诱因出现反复发热，体温最高达39.4，伴畏寒、寒战，无明显周期性，阵发性咳嗽，偶有咳少量白色粘痰，不易咳出，无痰中带血丝，无胸闷、憋气，家中自服安乃近片后体温可下降，后体温再次升高，在当地医院治疗效果不佳。3天前入我院门诊行胸部正侧位X片示双肺片状影，血常规示白细胞计数10.11*109，头孢唑肟钠抗感染治疗，效果差，仍反复发热，伴阵发性咳嗽，未有,明显喘憋、胸痛等，现为求进一步诊治来我院。,现病史,病例简介,确诊高血压6年，血压最高达170/110mmHg，自服“缬沙坦胶囊，血压控制可；确诊肾小球肾炎1.5年，现口服甲泼尼龙片16mg qd;发现血糖高1月余，服用瑞格列奈片0.5mg tid；血糖控制不佳。否认心脑血管病等疾病史，否认肝炎、结核或其他传染病史及密切接触史，否认外伤史、手术史及输血史。,既往史,病例简介,家族史,个人史,母亲患脑卒中2年，父亲体健，否认家族遗传病史。,个体商贩，近3个月照顾偏瘫母亲，2月前有宰羊史。 吸烟史20年，每天约4根，1年半前开始戒烟，偶尔饮酒。,过敏史,对,COSMZ,过敏，对狗毛、韭菜、花生、蟑螂过敏。,病例简介,2021-10-28 血常规示 白细胞计数10.11*109，,NEU% 81.2%、NEU 9.1*109。,2021-10-28 尿常规 未见异常,2021-10-31 电解质+肾功 未见异常,2021-10-31 胸部CT示 考虑双肺炎症。,2021-10-31 血常规 WBC 12.47*109、,NEU% 89.9%、NEU 11.2*109。,检 查,病例简介,患者体温最高39.0，脉搏1,01,次/分，呼吸20次/分，血压,1,00/68mmHg，桶状胸，双肺听诊呼吸音粗，可闻及湿性啰音。,查 体,病例简介,1、肺炎,2、曲霉菌性肺炎？,3、高血压病,4、肾小球肾炎,5、糖尿病,初始诊断,治疗过程简介,药品名称,用量,用法,频率,开始时间,停药时间,美洛西林舒巴坦钠,+0.9%,生理盐水,100ml,2.5,g,ivgtt,Q8h,2016,/,10,/,31,2016,/,11/7,氨溴索,+0.9%,生理盐水,100ml,90,mg,ivgtt,qd,2016,/,10,/,31,2016,/,11/14,热毒宁,+0.9%,生理盐水,25,0ml,20ml,ivgtt,qd,2016,/,10,/,31,2016,/,11/14,伏立康唑,+0.9%,生理盐水,100m,l,0.2g,ivgtt,bid,2016,/,10,/,31,2016,/,11/7,甲泼尼龙片,16mg,po,q,d,2016,/,10,/,31,2016,/,11/14,缬沙坦胶囊,80,mg,po,bid,2016,/,10,/,31,2016,/,11/14,赖氨匹林,+0.9%,生理盐水,4,ml,0.9g,iv,st,2016,/,10,/,31,2016,/,10,/,31,治疗过程简介,患者状况：,今晨查房，患者昨晚体温最高39.0，今晨体温,36.7，伴咳嗽无明显咳痰及喘憋，心腹部无异常，,双下肢无水肿。,辅助检查：,CRP150、PCT 0.11；,餐后血糖11.9mmol/L,尿糖+；,真菌D10.0Pg/ml；,肝肾功能、血脂、尿常规均无异常。,D 2,治疗过程简介,治疗措施：,无纤维支气管镜检查示：右上叶管口处可见少量白色粘稠分泌物，依据胸部,CT,于右上叶各段反复盐水灌洗并留取培养，余双肺各段叶支气管未见异常。,继续原药物治疗方案，观察疗效。,D 2,治疗过程简介,患者状况：,患者未再发热，未有明显咳嗽及咳痰，查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心腹未见异常。,辅助检查：,TSPOT:,结核感染T细胞斑点实验,-A6SFCS/2.5*105PBMCS,结核感染T细胞斑点实验-B,6,SFCS/2.5*105PBMCS。,D 3,治疗过程简介,治疗措施：,继续原药物治疗方案，观察疗效。,D 3,治疗过程简介,患者状况：,患者未再发热，咳嗽、喘憋较前明显好转，查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心腹未见异常。,辅助检查：,灌洗液培养示：一般细菌培养无致病菌生长，念,珠菌培养未生长，嗜血杆菌培养未生长。,血清呼吸道感染病原体检测：支原体、衣原体、,病毒等均为阴性。,D 6,治疗过程简介,治疗措施：,继续原药物治疗方案，观察疗效。,D 6,治疗过程简介,患者状况：,患者发热，体温,38.0,，发热时全身不适，咳嗽稍缓解。查体：双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心腹未见异常。,辅助检查：,复查肺CT示双肺可见多发斑片状、大片状模糊,影，可见含气支气管征，气管及段以上支气管通畅。,痰查抗酸杆菌未找到抗酸杆菌。,D 9,治疗过程简介,治疗措施：,1,、,停医嘱,美洛西林舒巴坦钠,2.5g+0.9% NaCl100ml ivgtt q8h,伏立康唑,200mg+0.9%,NaCl,250ml ivgttbid,2,、,新增医嘱,万古霉素粉针,0.5g+0.9%,NaCl,100ml ivgtt q8h,乳酸左氧氟沙星,0.2g ivgttbid,D 9,治疗过程简介,患者状况：,患者未再发热，体温36.5，诉全身不适较前缓解。查体：双肺呼吸音粗，湿罗音较前减少，心腹未见异常。,辅助检查：,血常规：WBC 8.15*109、NEU% 89.6%、NEU 7.3*109,；,CRP,1,0.64mg/L,；,PCT 0.1 ng/ml,；,餐后葡萄糖,15.1,mmol/L,；,肝肾功能未见异常,；,电解质无异常。,D 12,治疗过程简介,治疗措施：,1,、新增医嘱,阿卡波糖,50mg tid po,2,、,继续余药物治疗方案，观察疗效。,D 12,治疗过程简介,患者状况：,患者未再发热，血糖控制可。查体：双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心腹未见异常。患者病情明显好转，嘱其出院，不适随诊。,D 15,出院诊断,1、肺炎,2、高血压病,3、肾小球肾炎,4、糖尿病,出院诊断,请,敬,指,批,评,正,！,