鲍曼不动杆菌专家共识课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识解读,浙江大学,周华 俞云松,2012.04.22,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识解读浙江大学,1,E,nterococcus faecium(,屎肠球菌,),S,taphylococcus aureus(,金黄色葡萄球菌,),K,lebsiella pneumoniae(,肺炎克雷伯菌,),A,cinetobacter baumannii(,鲍曼不动杆菌,),P,seudomonas aeruginosa(,铜绿假单胞菌,),E,nterobacter species(,肠杆菌,),在全球范围内，,“ESKAPE”,耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视,Enterococcus faecium(屎肠球菌) St,2,2010年CHINET监测不动杆菌在临床标本中的分布（%）,2010年CHINET监测不动杆菌在临床标本中的分布（%）,3,国内外对鲍曼不动杆菌的关注度迅速增加,PUBMED,近,10,年发表的关于鲍曼不动杆菌的学术文献数量为,2069,篇，其中后,5,年与前,5,年相比，增长,近,3,倍,国内,CNKI,学术趋势和万方数据对于鲍曼不动杆菌的关注度,逐年增加,国内外对鲍曼不动杆菌的关注度迅速增加PUBMED近10年发表,4,特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在医院环境存活,不动杆菌属为,G,-,非发酵菌，至今已发现,33,种不同的不动杆菌属基因型,鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占,90%,以上，同时也是最常见的耐药基因型,鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和,PH,值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行,不动杆菌属中,90%,以上为鲍曼不动杆菌,鲍曼不动杆菌,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在医院环境存活,5,特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播1.Garnacho-,6,特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植,呼吸道定植,皮肤定植,伤口定植,胃肠道定植,正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植,鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植,3. Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951,特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植呼吸道定植皮肤定植伤口,7,制定针对鲍曼不动杆菌的权威共识,将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平,旨在为鲍曼不动杆菌感染提供合理与规范的诊疗策略,共识目的及意义,制定针对鲍曼不动杆菌的权威共识共识目的及意义,8,共识主要内容（1）,概述：共识目的和意义,流行病学、耐药状况及主要耐药机制,感染病原学诊断,感染治疗,鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则,治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物,不动杆菌感染的抗菌药物选择,联合抗菌治疗,共识主要内容（1）概述：共识目的和意义,9,共识主要内容（2）,主要感染类型与诊治,肺炎,血流感染,颅内感染,腹腔感染,泌尿系感染,皮肤软组织感染,其他,共识主要内容（2）主要感染类型与诊治,10,共识主要内容（3）,鲍曼不动杆菌感染防控,加强抗菌药物临床管理,阻断鲍曼不动杆菌的传播途径,强化手卫生,实施接触隔离,加强环境清洁与消毒,必要时进行耐药菌筛查,严格遵守无菌操作和感染控制规范,共识主要内容（3）鲍曼不动杆菌感染防控,11,MDR、XDR、PDRAB进行定义？,第一部分：共识目的和意义,MDR,：多重耐药,是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢哌酮,/,舒巴坦、氨苄西林,/,舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。,XDR,：广泛耐药,是指仅对,1,2,种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和,/,或多粘菌素）敏感的菌株。,PDR,：全耐药,指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药的菌株 。,MDR、XDR、PDRAB进行定义？第一部分：共识目的和意义,12,XDR,PDR,MDR,3,类抗菌药物耐药,仅,1-2,种药物敏感,全耐药,包括药物,当时所能得到的药物,当地能提供的药物,有潜在抗菌活性的药物,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,XDRPDRMDR3 类抗菌药物耐药仅1-2种药物敏感全耐,13,第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制,（1）,克隆播撒,感染鲍曼不动杆菌的危险因素,伴有其他细菌和/或真菌的感染,流行病学：,第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制 （1）克隆播撒流,14,第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制,（2）,头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为30.7%,米诺环素次之为31.2%,亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上,耐药状况,第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制 （2）耐药状况,15,第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制,（3）,第二部分、流行病学、耐药状况及主要耐药机制 （3）,16,鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：,1、产生抗菌药物灭活酶：内酰胺酶：最主要的是D组的,OXA-23酶,，部分菌株还携带超广谱内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类的金属内酰胺酶；氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药；,2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、 parC基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，armA等16S rRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药；,3、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示,13,，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。,鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：,17,第三部分：感染病原学诊断,鲍曼不动杆菌是条件致病菌,感染或定植，临床很难区分,规范标本送检,菌株特性及目前鉴定现状,药敏的建议,第三部分：感染病原学诊断鲍曼不动杆菌是条件致病菌,18,鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率,Dijkshoorn L,等在,Nature,发表的一篇综述中指出：,鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此,3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951,鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率Dijkshoorn,19,院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响,鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重,一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率,有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组,争议依旧,仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的,不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据,3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951,院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响 鲍曼不动常出现于伴严重的基础,20,第四部分：感染治疗原则（1）,根据药敏试验结果,鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物,联合用药,特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药,通常需用较大剂量,第四部分：感染治疗原则（1）根据药敏试验结果,21,疗程常需较长,肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整,混合感染，结合临床兼顾其他细菌,混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌,疗程常需较长,22,常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物碳青霉烯类、舒巴坦及含,23,常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物利福平、多粘菌素E、替加环素,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物利福平、多粘菌素E、替,24,抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量,2. Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):7984,抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量2. Fishbain,25,第四部分：感染治疗药物（2）,舒巴坦及含舒巴坦的合剂,头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦,1）头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。对于严重感染者(如,MDRAB、XDRAB、PDRAB,)可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。,2）氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，静脉滴注。严重感染患者与其他抗菌药物联合。,3）舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB引起的感染。,第四部分：感染治疗药物（2）舒巴坦及含舒巴坦的合剂,26,碳青霉烯类抗生素,可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDRAB或PDRAB感染。常用剂量：0.5-1g q8h或1g q6h,多粘菌素类,为多粘菌素B及多粘菌素E（colistin，黏菌素），临床应用的多为多粘菌素E。可用于XDRAB、PDRAB感染的治疗。,国际上推荐的多粘菌素E的剂量为每天2.5mg/kg5mg/kg或每天200,万U,400,万U,（100,万U,相当于多粘菌素E甲磺酸盐80mg），分24次静滴。,该类药物的肾毒性及神经系统不良反应发生率高，对于老年人、肾功能下降等患者特别需要注意肾功能的监测。另外，多粘菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物,鲍曼不动杆菌专家共识课件,27,替加环素（各地药敏差异大，根据药敏，联合）,为甘氨酰环素类抗菌药物的第一个品种，甘氨酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素的衍生物。对MDRAB、XDRAB有一定抗菌活性。,氨基糖苷类抗生素,四环素类抗菌药物,利福平及其它,替加环素（各地药敏差异大，根据药敏，联合）,28,第四部分：感染治疗药物选择（3）,非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:,可根据药敏结果选用内酰胺类抗生素等抗菌药物。,MDRAB感染：,根据药敏选用,头孢哌酮/舒巴坦,、,氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素,，可联用应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。,第四部分：感染治疗药物选择（3）非多重耐药鲍曼不动杆菌感染:,29,XDRAB感染：,采用两药联合方案，甚至三药联合方案。,两药联合用药方案有：,以,舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂,为基础的联合，联合以下一种：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等；,以,多粘菌素E,为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素；,以,替加环素,为基础的联合，联合以下一种：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。,XDRAB感染：采用两药联合方案，甚至三药联合方案。,30,三药联合方案有：,含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）多西环素碳青霉烯类抗生素、亚胺培南利福平多粘菌素或妥布霉素等。,上述方案中，国内目前较多采用以,头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案,如头孢哌酮/舒巴坦多西环素（静滴）/米诺环素（口服），临床有治疗成功报道，但缺乏大规模临床研究；,另外含碳青霉烯类抗生素的联合方案主要用于,同时合并多重耐药肠杆菌科细菌,感染的患者。,鲍曼不动杆菌专家共识课件,31,PDRAB感染,：,常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。国外研究发现，鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌药物PK/PD参数要求，尝试通过增加给药剂量、增加给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案。,鲍曼不动杆菌专家共识课件,32,第五部分：主要感染类型与诊治,CAP,和,VAP,血流感染,术后和外伤后颅内感染,第五部分：主要感染类型与诊治 CAP和VAP,33,腹腔感染,泌尿系统感染,皮肤软组织感染,其他感染,腹腔感染,34,第六部分：院内感染防控,加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药鲍曼不动杆菌的产生。,阻断鲍曼不动杆菌的传播途径,强化手卫生,实施接触隔离,加强环境清洁与消毒,必要时进行耐药菌筛查,严格遵守无菌操作和感染控制规范,第六部分：院内感染防控 加强抗菌药物临床管理，延缓和减少耐药,35,体会及心得,1、大树下面小草稀,2、细菌和谐，定植和感染，有时很难区分，我们临床医生是要控制感染，不是要清除细菌。,3、治疗AB引起的感染，联合用药及非药物治疗。,4、治疗绿脓感染：碳青霉烯居第1位，哌拉西林他唑巴坦居2位；头孢哌酮舒巴坦居第3位,2012.4.22,体会及心得1、大树下面小草稀,36,谢谢！,谢谢！,37,