H多发伤护理查房课件

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,多发伤护理查房,多发伤护理查房,总纲,相关知识,病史汇报,护理,概述,致伤因素,死因特点,临床表现,临床特点,治疗护理原则,救治进展,相关护理,入院情况,病情演变,检查化验,患者现状,护理问题,预期目标,护理措施,评价,总结,总纲相关知识病史汇报护理概述入院情况护理问题,多发伤相关知识,胡苗苗,多发伤相关知识胡苗苗,概述,由于认识上的不一致对多发伤一不同解释。 DOLAND医学辞典说：凡多于一个机体系统的损伤均称为多发性损伤。,Nato野战外科学指出多发伤患者常有多个脏器或多个部位损伤，并有多个脏器功能系统的病理生理紊乱，休克发生率高，程度严重，常有致死性后果。,我们现在对多发伤的理解是：多发、伤重、并发症多、死亡率高，其定义为：是指同一致伤因素引起两处或两处以上的解剖部位和脏器的损伤，即使这些创伤单独存在也是较严重的。该定义较为准确不足之处是对“较严重的”界定不明确。,概述由于认识上的不一致对多发伤一不同解释。,致伤因素,创伤,其他,城市第五死因，农村第四死因,机械性的钝力和利器：,如交通事故、高空坠落、刀刺、爆炸,报告预测到2020年交通事故造成的死亡人数将超过呼吸道感染、结核病、癌症的总死亡人数。,致伤因素创伤其他城市第五死因，农村第四死因机械性的钝力和利器,死因特点,伤后数分钟 50%,伤后68小时30%,伤后数天或数周20%,死因特点伤后数分钟 50%伤后68小时30% 伤后数天或,临床表现,7,严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、,危及生命的临床表现，如休克、昏迷、,呼吸困难以及不同脏器功能衰竭,临床表现 7严重多发性损伤常为剧烈的、全身性的、,临床特点,生理紊乱严重，病情变化快，死亡率高,休克发生率高,严重低氧血症发生率高,容易漏诊,多发伤存在处理顺序上问题,伤后并发症感染和并发率高,临床特点生理紊乱严重，病情变化快，死亡率高,治疗护理原则,急救顺序（VIPC),手术顺序及方式,手术后的监测及处理,治疗护理原则急救顺序（VIPC)手术顺序及方式手术后的监测及,多发伤救治进展,1院前,2急诊科,3专科监护,急诊救治,4创伤病房,专业救护队伍,院内救治、手术,重症监护,康复治疗及锻炼,多发伤救治进展1院前2急诊科3专科监护急诊救治4创伤病房专,多发伤救治进展,1输液量,2输液种类,液体复苏,大量输液,限制输液,晶体,代血浆,全血或血浆,多发伤救治进展1输液量2输液种类液体复苏大量输液限制输液晶体,多发伤救治进展,1基本目标,2 DC,预防控 制方法,快速停止体腔内出血,阶段性生理复苏,初始简化手术,继续复苏,确定性手术,多发伤救治进展1基本目标2 DC 预防控,相关护理,1、休克的处理：补充有效循环血量是成功的关键。早期处理原则：迅速止血，建立静脉通道，补充血容量。,2、防止窒息。,3、各脏器系统损伤的处理原则,4、胸部损伤，呼吸困难的处理。,5、颅脑损伤的处理：防止脑水肿，限制输液量，2000ml/日；颅内血肿一旦确诊应尽快钻孔减压。,6、腹部内脏损伤：应尽早剖腹探查。,7、骨科处理：多发伤者90%合并骨折，骨折本身即可危及病人生命的，如骨盆骨折引起大出血休克；骨折的存在影响其他的治疗；要尽早手术。,相关护理1、休克的处理：补充有效循环血量是成功的关键。早期处,扩展知识-重度颅脑损伤,扩展知识-重度颅脑损伤,H多发伤护理查房课件,正常与异常-信号不均,正常与异常-信号不均,影像与解剖-根据断面看断面,影像与解剖-根据断面看断面,未然与已然-脑疝的早期发现,占位效应引起的脑组织移位,影像上识别脑疝的关键是看脑池的变化,未然与已然-脑疝的早期发现占位效应引起的脑组织移位,扩展知识-骨盆骨折进展,骨 盆 骨 折分为稳定型和不稳定型，不稳定型骨折者症状重，常合并其他脏器的损伤、大出血、休克等。,不稳定型骨盆骨折治疗方法： 传统的下肢,牵引,、 骨盆,悬吊,、 骨盆带,外固定,治疗 新型采用C型臂X线机引导下经皮拉力螺钉,内固定,治疗.,扩展知识-骨盆骨折进展骨 盆 骨 折分为稳定型和不稳,传统的下肢牵,引,传统的下肢牵引,骨盆悬,吊,骨盆悬吊,骨盆带,外固定,治疗,骨盆带外固定治疗,C型臂X线机引导下经皮拉力,螺钉,内固定治疗.,查体,一般体检：,T、P、R、BP、神志、瞳孔等全身评估,神经系统：,意识状态与精神状态 脑神经 感觉神经 运动神经 神经反射 自主神经,骨科专科体检：骨盆,挤,压,、,分离,试验,查体一般体检：,谢谢，因回顾性查房不能实际查体,下面有请王洁介绍病史,谢谢，因回顾性查房不能实际查体下面有请王洁介绍病史,多发伤病史汇报,王洁,多发伤病史汇报 王洁,入院情况介绍,张琼，女，44岁，于1月2日20:00因外伤后两小时伴头痛，恶心，呕吐入神经外科，呕吐物为胃内容物，继而出现意识障碍，无抽搐，有中间清醒期，大小便失禁。入神经外科时生命体征：T：36.5C，P：88次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。左侧瞳孔直径4.0mm，对光反射迟钝。右侧瞳孔直径4.5mm，对光反射迟钝。,CT示：左侧颞顶部硬膜外血肿，量约60ml。,诊断：,车祸多发伤,重度颅脑损伤,骨盆多发骨折,入院情况介绍,患者于1月2日22时30分在全麻下行硬膜外血肿清除加去骨瓣减压术,术后入急诊ICU。入室时全麻未清醒，双瞳孔等大等圆直径3mm，光反射消失，头部置硬膜外引流管一根，在位通畅。BP：70/40mmHg，升压药应用。1月3日8：00患者意识浅昏迷，BP：90/60mmHg，双瞳孔等大等圆4.5mm，对光反射消失，脱水降颅压治疗。9：40 BP：80/50mmHg，皮肤苍白，贫血貌.急查血常规：,红细胞9.8510,12,/L,血红蛋白28g/L，血小板5010,9,/L，白细胞11.2110,9,/L，,输血浆400ml，红细胞4,u,，全血400ml，补充血容量，纠正贫血。,患者于1月2日22时30分在全麻下行硬膜外血肿清除加去骨瓣减,入监护室情况介绍,当日15时因病情危急，意识障碍进一步加重转入ICU。入室时T：36.1C，P：100次/分，R：22次/分，BP：80/60mmHg。昏迷状态，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径4.0mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径4.5mm，对光反射迟钝；头部置硬膜外引流管一根，引流出血性液体。,予呼吸机SIMV模式应用，心电监护，抗炎、扩容升压、抗休克，血培养检查，密切观察患者生命体征。,入监护室情况介绍 当日15时因病情危急，意识障碍进一步加重,演变过程,患者入室后躁动较甚，持续镇静剂应用，镇静评分在3-5分之间。,1月5日，患者硬膜外引流管引流液10ml，经脑外科医生会诊予拔除引流管。,1月7日停镇静剂应用，试脱机2h。,1月8日脱机8h，测T：38.4C，予赖氨匹林应用，听诊双肺呼吸音粗。,演变过程患者入室后躁动较甚，持续镇静剂应用，镇静评分在3-5,演变过程,1月9日神志转清，握手有力，咳嗽能力良好，充分吸痰后予拔除气管插管。,1月11日在局麻下行左股骨牵引术。,1月13日患者转入骨二科继续治疗。,演变过程1月9日神志转清，握手有力，咳嗽能力良好，充分吸痰后,辅助检查：,CT:1月2日,辅助检查：CT:1月2日,辅助检查：,CT：1月3日,辅助检查：CT：1月3日,辅助检查：,X线摄片：,1月11日 髋关节X片示：骨盆骨折（不稳定性），移位明显。,辅助检查：X线摄片：,辅助检查：,血气分析：,1月3日15时急查动脉血气分析：,PH：7.544，PCO,2,：25.6mmHg，PO,2,：64mmHg Hb：105g/L Na,+,：133mmol/L HCO,3,:22.1mmol,提示：呼吸碱中毒,1月11日 血气分析示：PH：7.536 PCO,2,：28.1mmHg PO,2,：61mmHg HCO,3,：23.5mmol/L Hb：105g/L,辅助检查： 血气分析：,辅助检查：,血常规及生化检查：,1月3日血常规及生化：RBC:2.4210,12,/L，HB:73g/L,血小板：5010,9,/L，.WBC:10.610,9,/L.,1月4日总蛋白：41g/l,白蛋白23g/l.,1月6日血常规及生化：血小板：5310,9,/L，Hb：84g/dL。,1月7日血常规：Hb：78g/dL，BPC：5310,9,/L。,辅助检查：血常规及生化检查：,1月10日 血常规示：红细胞：3.1610,12,/L 血红蛋白：99g/L 血小板：106 10,9,/L 输红细胞2,u,。T：38.5C,红细胞压积：31% 血红蛋白：105g/L 。,1月12日血气分析示：PH：7.545 红细胞压积：33% 。,1月10日 血常规示：红细胞：3.161012/L 血红蛋,辅助检查：,颅内压测定：,1月5日颅内压示：314mmH2O,辅助检查：,护理诊断,措施.评价,市立医院 谷会玲,护理诊断市立医院 谷会玲,护理诊断,护理诊断,有深静脉血栓形成的危险,颅内的适应能力下降,便秘,皮肤完整性受损,有再出血的危险,疼痛,体液不足,清理呼吸道无效,气体交换受损,体温升高,恐惧,自我形象紊乱,护理诊断 护理诊断体液不足,护理诊断、措施、评价,P1:,I:,O:,体液不足-与失血过多有关（1月3日）,迅速建立中心静脉与外周静脉通路,遵医嘱予快速补液，输红细胞，血浆。,快速输入胶体、等渗盐水,密切监测中心静脉压、血压变化,预期目标：12小时内体液不足得到纠正,评价：1月4日0:00血压、中心静脉压恢复至正常,护理诊断、措施、评价P1:I:O:体液不足-与失血过多有,护理诊断、措施、评价,P2:,I:,O:,清理呼吸道无效-与意识障碍有关（1月3日）,密切观察患者呼吸、血氧饱和度、血气分析结果,按需吸痰,病情允许时抬高床头30-45,适宜的气道湿化,给予雾化吸入Bid，以及化痰药物氨溴索q8h运用,患者清醒后鼓励患者进行有效咳嗽,预期目标：不发生堵管危险，拔管后能有效咳嗽,评价：患者机械通气至10日，无堵管；拔管后能有效咳痰,护理诊断、措施、评价P2:I:O:清理呼吸道无效-与意,护理诊断、措施、评价,P3:,I:,O:,气体交换受损-与肺挫伤有关（1月3日）,机械通气,面罩及鼻塞交替吸氧,及时吸出痰液，保持呼吸道通畅,密切观察呼吸频率、节律，SPO2，血气分析的变化,指导病人练习有效咳嗽方法,指导患者使用腹式呼吸及缩唇呼吸,预期目标：显示有效的咳嗽、呼吸平稳、血氧饱和度正常,评价：患者转科前生命体征平稳，SPO,2,正常,护理诊断、措施、评价P3:I:O:气体交换受损-与肺挫,护理诊断、措施、评价,P4:,I:,O:,皮肤完整性受损-与外伤有关（1月3日）,皮肤擦伤处每日用碘伏消毒,受压部位给予减压贴应用,使用气垫床,保持皮肤清洁干燥，避免刺激性物品接触,加强营养,预期目标：受损处皮肤愈合,评价：1月10日患者皮损处结痂,护理诊断、措施、评价P4:I:O:皮肤完整性受损-与外伤,护理诊断、措施、评价,P5:,I:,O:,有再出血的危险-与血小板减少有关（1月3日）,给予输入血小板,制动,密切观察全身皮肤黏膜情况及血压变化,动态监测血小板变化,预期目标：无再出血发生,评价：至转科前无再出血发生,护理诊断、措施、评价P5:I:O:有再出血的危险-与血小,护理诊断、措施、评价,P6:,I:,O:,疼痛-与外伤有关,（1月3日）,遵医嘱予镇痛镇静剂：咪达唑仑、芬太尼、吗啡等应用,积极治疗原发病，降低颅内压，减轻头痛,保持床单清洁干燥，避免皮肤刺激,进行护理操作时动作应轻柔,预期目标：镇痛评分34分,评价：患者安静,护理诊断、措施、评价P6:I:O:疼痛-与外伤有关（1月,护理诊断、措施、评价,P7:,I:,O:,有深静脉血栓形成的危险-与骨盆骨折有关（1月4日）,双下肢予弹力绷带应用,予利伐沙班药物应用,被动肢体按摩,密切观察足背动脉搏动、末梢循环及皮肤温度,预期目标：无深静脉血栓形成,评价：患者转科前未发生深静脉血栓,护理诊断、措施、评价P7:I:O:有深静脉血栓形成的危险-,护理诊断、措施、评价,P8:,I:,O:,颅内适应能力下降-与颅脑外伤有关（314mmH2O,）,（1月5日）,遵医嘱予20甘露醇q8h，以及呋塞米应用,密切观察患者神志、瞳孔、血压的变化,观察患者尿量，统计24小时出入量并及时报告医生,及时监测电解质,动态监测颅内压,预期目标：患者颅内压降至正常,评价：1月7日颅内压降至正常（185mmH2O）,护理诊断、措施、评价P8:I:O:颅内适应能力下降-与颅,护理诊断、措施、评价,P9:,I:,O:,便秘-与应激有关（1月5日）,遵医嘱予生大黄、酚酞片鼻饲,予鼻饲富含高纤维的流质,充足的水分，保持大便通畅,予环形按摩腹部,提供适宜的排便环境,预期目标：患者无便秘发生,评价：1月6日患者解大便一次,护理诊断、措施、评价P9:I:O:便秘-与应激有关（1月,护理诊断、措施、评价,P10:,I:,O:,体温升高-与感染有关（1月8日）,遵医嘱予有效抗生素、赖氨匹林、甲强龙应用,予冰块冷敷大血管处、温水擦浴,Q4h测量体温，并及时报告医生,密切观察生命体征变化，,预期目标：体温降至正常范围,评价：1月9日体温（腋温）36.5-36.9 ,护理诊断、措施、评价P10:I:O:体温升高-与感染有关,护理诊断、措施、评价,P11:,I:,O:,恐惧-与应激有关（1月10日）,避免在病人床边谈论病情,向病人讲解所处环境,适当给予咪达唑仑、安定等镇静药物,在实施各项操作时要向患者解释操作目的，,缓解精神压力,通过电话视屏使其了解其爱人的健康状况,预期目标：病人减轻恐惧的感觉，正确面对现实情况,评价：1月11日患者克服恐惧心理，积极配合治疗,护理诊断、措施、评价P11:I:O:恐惧-与应激有关（1,护理诊断、措施、评价,P12:,I:,O:,自我形象紊乱（1月10日）,保护患者隐私,鼓励患者及家属正确对待形象改变,预期目标：能现实评价自己的情景,评价：患者在语言、行为上表现出自我接受,护理诊断、措施、评价P12:I:O:自我形象紊乱（1月10日,小结,目前患者意识清楚，呼吸，血压平稳，心率，体温，SPO,2,正常，在骨二科继续治疗,敬请各位老师给予指导，不足之处给予补充，谢谢,小结目前患者意识清楚，呼吸，血压平稳，心率，体温，SPO2正,谢谢聆听敬请指导！,Thank You !,谢谢聆听敬请指导！Thank You !,