ICU镇静与镇痛课件

,危重病人的镇静与镇痛,第二军医大学长海医院麻醉科ICU,朱 科 明,危重病人的镇静与镇痛第二军医大学长海医院麻醉科ICU,一、危重病人的镇痛,疼痛,是危重病人躁动的原因之一,一、危重病人的镇痛疼痛,（一）疼痛的评估方法,1、视觉模拟评分(VAS),一个10cm长的水平线，将“不痛”到“非常疼,痛”的过程分级描述。,适用于ICU非老年清醒病人,（一）疼痛的评估方法1、视觉模拟评分(VAS),（一）疼痛的评估方法,2、计数分级（NRS）,NRS使用从1到10的数字描述疼痛的不同程,度由病人选择一个数字以表示其疼痛的程度,病人能够通过写或说的方式来表达，因此在,ICU病人疼痛程度评估中，NRS可能比VAS,有一定的优越性。,（一）疼痛的评估方法2、计数分级（NRS）,（一）疼痛的评估方法,3、行为-生理分级评分,在镇静，麻醉以及应用肌松药时 ，危重病人通常不能够交流,不能交流的病人疼痛评估通过客观的观察痛觉相关的行为（如体动，面部表情和体位）以及生理指标（如心率，血压和呼吸频率）和镇痛治疗后这些指标的变化来完成。,（一）疼痛的评估方法3、行为-生理分级评分,（一）疼痛的评估方法,长海痛尺（根据计数分级）,0分（无痛），2分（轻度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠），4分（中度疼痛，轻度影响睡眠，需用止痛药），6分（重度疼痛，明显影响睡眠，需用麻醉性止痛药），8分（剧烈疼痛，严重影响睡眠伴躁动）10分（无法忍受，严重影响睡眠伴严重躁动）,（一）疼痛的评估方法长海痛尺（根据计数分级）,长海痛尺,长海痛尺,（二）镇痛药物,对于ICU危重病人,通常选择阿片类药物,（二）镇痛药物对于ICU危重病人,（二）镇痛药物,阿片类药物与、等受体结合后，可通过激活钾通道使细胞膜超极化；抑制电压门控性钙通道而使神经递质释放减少；抑制腺苷酸环化酶等作用而起到镇痛作用。,（二）镇痛药物阿片类药物与、等受体结合后，可通过激,阿片类药物的药理学特点（1）,药物,代谢途径,活性代谢物（效应）,副作用,芬太尼,氧化,无,大剂量时肌肉强直,氢吗啡酮,糖化代谢,无,-,吗啡,糖化代谢,有（镇静，特别是肾功能不全时）,组织胺释放,度冷丁,脱甲基化和氢氧化,有（神经兴奋，特别是肾功能不全或大剂量时）,避免与单胺氧化酶抑制剂合用,瑞芬太尼,血浆酯化酶,无,-,阿片类药物的药理学特点（1）药物代谢途径活性代谢物（效应）副,阿片类药物的药理学特点（2）,药物,等效剂量,半衰期,间断用药(iv),连续用药,芬太尼,200ug,1.5-6h,0.35-1.5ug/kg,q0.5-1h,0.7-10ug/kg/h,氢吗啡酮,1.5mg,2-3h,10-30ug/kg,q1-2h,7-15ug/kg/h,吗啡,10mg,3-7h,0.01-0.5mg/kg,q1-2h,0.07-0.5mg/kg/h,度冷丁,75-100mg,3-4h,不推荐,不推荐,瑞芬太尼,3-10min,-,0.6-15ug/kg/h,阿片类药物的药理学特点（2）药物等效剂量半衰期间断用药(iv,（三）镇痛方法,1、超前镇痛（preemptive analgesia, PEA）,1983年由woolf提出，在病人出现疼痛前即给予镇痛药物或施行镇痛方法，理论上可以改变病人对疼痛的耐受阈值。术前即给予局部麻醉药或阿片药物硬膜外镇痛，术后镇痛药物消耗量并不减少。但PEA同样可防止疼痛带来的损害和躁动,（三）镇痛方法1、超前镇痛（preemptive analg,（三）镇痛方法,2、病人自控镇痛（patient controlled analgesia , PCA）,镇痛药持续应用或者有计划的间断给药并按需补充给药，PCA可以通过静脉或硬膜外途径，维持血药浓度的稳定，镇痛良好,（三）镇痛方法2、病人自控镇痛（patient contro,（三）镇痛方法,3、硬膜外镇痛,效果与所用药物、药物的容量、给药方法（单次剂量、间断或持续给药等）、硬膜外导管数（单根或双根）、病人情况等均有密切关系,吗啡较芬太尼的镇痛效果好 ，局部麻醉药和阿片药物的镇痛效果较单纯给予阿片药物好,在危重病人可能会引起严重的低血压，并且胸部硬膜外局部麻醉药镇痛还会引起心动过缓,（三）镇痛方法3、硬膜外镇痛,二、镇静的概念,ICU患者存在：,焦虑、紧张、不安、疼痛和不适,精神症状和躁动,气管插管和机械通气,二、镇静的概念ICU患者存在：焦虑、紧张、不安、疼痛和不适,其危害：,机体耗氧增加,心血管系统意外（心律失常等）,不配合治疗检查,拔除导管和坠床,应激反应过强和人机对抗,其危害： 机体耗氧增加,镇静的定义,使用药物（镇静药、镇痛药、肌松,药）降低患者兴奋性和焦虑性，达,到使患者安静、无忧、减轻甚至消,除疼痛、促进睡眠以及消除人机对,抗等目的,镇静的定义 使用药物（镇静药、镇痛药、肌松,镇静的目的：,解除焦虑和恐惧,治疗急性精神错乱,完成床边诊断和治疗,使机械通气容易进行,控制肌肉紧张和抽搐,减轻或抑制生理应激反应,解除疼痛,镇静的目的： 解除焦虑和恐惧控制肌肉紧张和抽搐,清醒镇静：镇静状态但所有保护反射存在,分离镇静：无痛，记忆缺失，合作，保护反射存在,非清醒镇静：镇静状态但部分保护反射消失,镇静分类,按程度,短期：72h,按时间,清醒镇静：镇静状态但所有保护反射存在镇静分类按程度短期：8mg/kg/h持续75h 以上，应每日监测血清,甘油三酯,目标：血清甘油三酯4d,结果：24、48、72和96h后恢复时间,无明显差别,说明无明显蓄积作用,资料一,Baller：14例ICU患者恒速输注丙泊酚4d资料一,Carrasco：88例ICU患者，分别应用咪达唑仑,和丙泊酚镇静，7d,丙泊酚用量：38g/kg/min,咪达唑仑用量： 2.8g/kg/min,丙泊酚比咪达唑仑：镇静效果好，苏醒时间短,资料二,Carrasco：88例ICU患者，分别应用咪达唑仑资料二,随机、双盲、多中心,SICU、MICU,CABG、肥胖、MODS、脑外伤、多发伤等529例,RAMSAY SCORE在3级左右,丙泊酚：60.2%时间达目标镇静，苏醒时间,1105min,咪达唑仑：44%时间达目标镇静，苏醒时间,1405min,资料三 （镇静24h）,随机、双盲、多中心资料三 （镇静3d）,随机、双盲、多中心资料五 （镇静3d）,起效快，镇静质量高，镇静水平易调整,恢复快，恢复质量高,易耐受呼吸机和ICU环境,控制颅内压更有效,对缺血心肌有一定保护作用,有效地抑制应激反应,比较结果,丙泊酚咪达唑仑,起效快，镇静质量高，镇静水平易调整比较结果 丙泊酚咪达唑,非去极化肌松药,泮库溴铵,维库溴铵,哌库溴铵,四、ICU常用肌肉松弛药,非去极化肌松药四、ICU常用肌肉松弛药,防治气道压力过高和消除人机对抗所引起的,通气量下降,控制破伤风或癫痫等的抽搐和胸壁僵硬,降低颅内压,心脏等大手术后循环功能不稳定，应用肌松,药有利于心血管功能的恢复,ICU肌肉松弛药的应用目的,防治气道压力过高和消除人机对抗所引起的ICU肌肉松弛药的应用,麻醉苏醒不完全,疼痛,急性术后精神障碍,ICU综合征,缺氧,五、临床镇静举例,躁动原因,二氧化碳蓄积早期,休克早期,脑外伤昏迷躁动,不耐受气管插管和机械通气,高血压患者术后躁动,麻醉苏醒不完全五、临床镇静举例躁动原因二氧化碳蓄积早期,处理原则,首先明确原因,对因结合对症,处理原则 首先明确原因,例如手术时间短的肥胖全麻病人：腭咽,成形术、胃减容术、LPC等,保证呼吸功能前提下充分镇静,待吸入麻醉药消除后，减、停镇静药,短期镇静,选用丙泊酚,效果良好,麻醉苏醒不完全,例如手术时间短的肥胖全麻病人：腭咽麻醉苏醒不完全,例如多发伤、骨折老年或小儿患者，术前,或术后,充分镇痛、适度镇静,PCA：芬太尼+丙泊酚或咪达唑仑,小儿可加用氯胺酮,疼痛,例如多发伤、骨折老年或小儿患者，术前疼痛,老年男性患者多见，心血管手术后多见,一般术后2448h出现,可能与睡眠节律紊乱有关（白天睡觉、,夜晚躁动）,丙泊酚夜晚镇静，白天让患者清醒,长海医院ICU17例，效果良好,急性术后精神障碍,老年男性患者多见，心血管手术后多见急性术后精神障碍,受ICU环境刺激：灯光、噪音、抢救等,无需镇痛，只需镇静,可选用咪达唑仑（抗焦虑）,改变环境：尽早转出ICU,ICU综合征,受ICU环境刺激：灯光、噪音、抢救等ICU综合征,例如急性左心衰所致的肺水肿,首先强心利尿,充分供氧：面罩吸氧甚至气管插管机械通气,可选用丙泊酚+吗啡,缺氧,例如急性左心衰所致的肺水肿缺氧,有时面罩吸氧SpO,2,改善，但患者仍然躁动,镇静抑制呼吸，加重CO,2,增蓄积，患者昏迷不醒,需要动脉血气监测：动脉血CO,2,改善通气：松开面罩、兴奋呼吸甚至气管插管,二氧化碳蓄积早期,有时面罩吸氧SpO2改善，但患者仍然躁动二氧化碳蓄积早期,低血压休克早期可引起躁动，特别是全身麻醉手术,后内出血休克早期要与苏醒期躁动相鉴别,面苍、血压和血红蛋白低（苏醒躁动血压常高）,输液、输血、升压、止血,休克早期,低血压休克早期可引起躁动，特别是全身麻醉手术休克早期,意识不清躁动，导致颅内压增高，呼吸,不规则人机对抗导致缺氧,首先气管插管保证通气和供氧,镇静药+肌松药,待原发病改善，先停肌松药再停镇静药,脑外伤昏迷躁动,意识不清躁动，导致颅内压增高，呼吸脑外伤昏迷躁动,人机对抗增加氧耗甚至导致缺氧,必须镇静,适度镇痛,根据具体情况应用肌松药,不耐受气管插管和机械通气,人机对抗增加氧耗甚至导致缺氧不耐受气管插管和机械通气,躁动导致血压更高,首先镇静,平静后应用静脉降压药,先停镇静药,高血压患者术后躁动,躁动导致血压更高高血压患者术后躁动,“按需”镇静，避免“过度”镇静；该动时动，该静时静。,一定要考虑对呼吸和循环的影响,长期镇静的苏醒和拮抗,阿片：纳络酮,苯二氮卓类：氟吗泽尼,非去极化肌松药：新斯的明,六、镇静注意事项,“按需”镇静，避免“过度”镇静；该动时动，该静时静。六、镇静,N Engl J Med. 2000 May 18;342(20):1471-7.,Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation.,Kress JP, Pohlman AS, OConnor MF, et al.,随机、对照研究，128例接受机械通气的成年病人，持续静脉咪达唑仑镇静,干预组（每日唤醒）vs. 常规组（需要时唤醒）,平均机械通气时间：4.9d vs. 7.3d, P=0.004,平均ICU停留时间：6.4d vs. 9.9d, P=0.02,对于长期镇静的病人，每日停用镇静药并唤醒病人可缩短机械通气时间和ICU停留时间,N Engl J Med. 2000 May 18;342(,ICU镇静与镇痛课件,谢 谢！,谢 谢！,