胆囊癌的诊治指南课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2017/4/24,#,胆囊癌规范化,诊治,2017-04-23,胆囊癌规范化诊治,1,胆囊癌的危险因素,已,明确的危险,因素,胆囊,结石,胆囊,腺瘤性息肉,胆管,囊肿,胆管、胰管,异常汇合畸形,胆囊长期慢性,炎症，如,黄色肉芽肿性胆囊炎,、瓷化,胆囊,可能,的危险,因素,胆囊,腺肌症,吸烟,代谢,紊乱综合征：糖尿病、高血脂、肥胖等,胆囊癌的危险因素已明确的危险因素,2,胆囊癌的诊断,I,类推荐：,B,超、,CT,、,MRCP,IIA,类推荐：,ERCP,、,PTCD,IIB,类推荐：,PET-CT,胆囊癌的诊断I类推荐：B超、CT、MRCP,3,胆囊癌的病理类型,胆囊癌的病理类型,4,TMN,肿瘤分期,- T,Tx,原,发肿瘤无法评估,T0,无,原发肿瘤证据,Tis,原位癌,T1,肿瘤侵及胆囊固有层或肌层,T1a,肿瘤侵及固有层,T1b,肿瘤侵及肌层,T2,肿瘤,侵及周围结缔组织，尚未侵透,浆膜或,进入肝脏,T3,肿瘤,侵透浆膜,(,脏,层,腹膜,),和,(,或,),直接侵,及肝脏,和,(,或,),一个其他邻近器官或组织，如胃、十二指肠、结肠、胰腺、网膜、肝外,胆管,T4,肿瘤侵犯门静脉或肝动脉，或侵犯两,个或,更多肝外器官或组织,TMN肿瘤分期 - TTx原发肿瘤无法评估,5,TMN,肿瘤分期,- N,基于,存在或无区域淋巴结,转移，区域,淋巴结,包括,：胆囊管周围淋巴结、胆总管周围淋巴结、门静脉,周围,淋巴结、肝总动脉周围淋巴结和胰腺后上淋巴结。,NX,，区域淋巴结无法评估,N0,，区域淋巴结转移阴性,N1,，区域淋巴结转移阳性,TMN肿瘤分期 - N基于存在或无区域淋巴结转移，区域淋巴,6,TMN,肿瘤分期,- M,远隔,转移,(M,分期,),M0,，无远隔器官转移,M1,，存在远隔其他器官转移,TMN肿瘤分期 - M远隔转移(M分期),7,TMN,肿瘤分期,- stage,TMN肿瘤分期 - stage,8,手术治疗,根治性手术切除范围：基于胆囊解剖、,临床相关,研究及临床实践结果，建议,T1b,以上期,胆囊癌根治,性切除应包括胆囊、邻近胆囊床肝组织,(,肝,切缘,距胆囊,2-3,cm,以上和,区域淋巴结。对于,生长在,胆囊床肝侧的胆囊体部肿瘤，必要时需行肝,IVb,段,及,V,段,切除。,如肿瘤侵犯至胆囊周围肝外胆管、横结肠,、大网膜,等一个邻近器官或组织，可扩大切除范围,并力求,使各器官组织切缘均为,阴性。,肿瘤侵犯至胆囊周围胃、十二指肠、,胰腺等二,个邻近器官或组织，虽然扩大切除范围,可能,达到肿瘤,R0,切除，但鉴于胆囊癌高度恶性、辅助治疗效果不良、愈后极差的临床特点，扩大切除,范围意味着,患者需承受更高的手术风险及术后并发症,风险,而未能显著改善预后，故不建议常规,实施。,手术治疗根治性手术切除范围：基于胆囊解剖、临床相关研究及临床,9,手术治疗,血管,侵犯不是手术的绝对禁忌证，可联合,受侵,的门静脉肝动脉血管切除、重建。双侧门静脉,支均,被肿瘤侵犯，或门静脉主干广泛的包绕或梗阻，,是,R0,切除的,禁忌证。,联合受肿瘤侵犯的肝固有动脉主干或双,侧肝动脉,切除，并不是肿瘤切除的绝对,禁忌证；但,未,重建,肝动脉血,流，术,后发生胆汁瘤、感染的风险,较高。,组织学证实的远处转移,(,腹腔、肺、肝内,多发转移,等,),和超出区域淋巴结,(,腹腔动脉、,腹主动脉旁,、胰头后下淋巴结,),的淋巴结转移，是,R0,切除,的绝对禁忌证。,手术治疗血管侵犯不是手术的绝对禁忌证，可联合受侵的门静脉肝,10,淋巴结清扫,根据,日本,JSBS,分期，将胆囊癌的,淋巴结,转移分为三站：,N1,、,N2,和,N3,，,区域淋巴结范围限于,N1,站及,N2,站,。建议,R0,切除须同时进行规范的区域,淋巴结,(,N1,和,N2,站,),骨骼化清扫,术，其,能提供准确的,分期,信息。而不准确的分期会影响切除后治疗的,选择,，后者可能会影响,预后。,N1,：,肝十二指肠韧带淋巴结,(12,组,),，,根据周围,的关系分为胆囊管旁,(,12c,组,),，胆总管旁,(,12b,组,),、门静脉后,(12p,组,),，肝固有动脉旁,(12a,组,),。,N2,：胰腺后上,(13a,组,),和沿肝总动脉旁,淋巴结,(8,组,),。,N3,：腹主动脉,(16,组,),，腹腔干,(9,组,),，,肠系膜,(,14,组,),或胰前,(17,组,),和胰腺,后,下,(13b,组,),淋巴结。,淋巴结清扫根据日本JSBS分期，将胆囊癌的淋巴结转移分为三站,11,淋巴结清扫,Tis,期或,T1a,期,，,无需,行区域,淋巴结清扫,.,T1b,期和,T2,期，术中根据,13a,组,淋巴结活,组织检查,结果决定是否行扩大淋巴结清扫,术。,13a,组淋巴结为阴性，行,N1+N2,清扫；,13a,组淋巴结阳性，行,扩大淋巴结清扫（,N1+N2+N3,清扫,）。,T3,和,T4,期，常规行扩大淋巴结清扫（,N1+N2+N3,清扫），若,16,组淋巴结阳性，则失去手术意，不建议手术治疗，建议姑息性治疗。,淋巴结清扫Tis期或 T1a期，无需行区域淋巴结清扫.,12,肝外胆管的处理,术中根据胆囊管切缘活,组织检查,结果，阳性需联合肝外胆管,切除。,范围：从,胰头,后上方,至第一肝门部，行胆管空肠,ROUX-EN-Y,吻合。,Tis,期,或,T1a,期,胆囊癌：单纯胆囊切除即,可达,R0,切除,。,T1B T3,期胆囊癌：根据胆囊管切缘是否阳性决定是否行肝外胆管切除。,T4,期胆囊癌：对于无远处,转移的,胆囊癌，行胆囊癌扩大根治术仍有望,达到,R0,切除,，改善预后，可根据患者情况行联合肝外,胆管切除术。,肝外胆管的处理术中根据胆囊管切缘活组织检查结果，阳性需联合肝,13,胆囊管癌,胆囊管癌应较同期胆囊底和胆囊体,癌扩大,切除范围,。,T1b,期,胆囊管癌应行肝楔形整块,切除, 肝外胆管切除 淋巴结清扫术。,T2,期胆囊管,癌需行右半肝或右三叶切除 肝外胆管切除 ,淋巴结,清扫术。 （推荐等级 级，证据等级,级）,胆囊管癌胆囊管癌应较同期胆囊底和胆囊体癌扩大切除范围。,14,肝移植,胆囊癌,恶性程度高、易发生广泛转移，术,后肿瘤,复发时间短、生存率低，无肝移植指征,(A,类推荐,),。,肝移植胆囊癌恶性程度高、易发生广泛转移，术后肿瘤复发时间短、,15,意外胆囊癌,胆囊底部,或体部,癌：病理,检查肿瘤,为,Tis,或,T1a,期，如术中未发生发生胆囊破裂胆汁,外溢,，可定期复查随访；病理检查肿瘤已侵犯至胆囊,肌层,(T1b,期,),或以上，应再次行肿瘤根治性,切除术,(,邻近胆囊床肝组织切除、区域淋巴结清扫术,),，,根治,性切除原则同,前述（,IIA,类推荐）。,胆囊管,癌：由于,肿瘤切缘往往为阳性,，即便,病理检查肿瘤为,T1a,，仍有再次手术指征。,术中,应联合行肝外胆管切除、胆肠再吻合术。如果,肝外,胆管受肿瘤侵犯范围有限，也可行受侵段肝外,胆管,切除、胆管对端吻合术。以上两种,方案均须,行术中快速病理检查以保证胆管切缘,阴性（,IIA,类推荐）,。,意外胆囊癌胆囊底部或体部癌：病理检查肿瘤为Tis或T1a期，,16,姑息,性手术,失去根治性手术机会的晚期胆囊癌患者，包括,：多发,肝转移灶、肝十二指肠韧带广泛侵犯、血管,侵犯,、腹膜转移灶或其他远处转移，姑息性减瘤手术,并不,能改善患者生存率且会增加创伤及转移风险，,故不,推荐行减瘤,手术。,此类患者多存在梗阻性,黄疸,或消化道梗阻，姑息性治疗的目的仅限于解除,胆道,及消化道梗阻，如：经内镜胆道塑料支架内,引流术,、经内镜鼻胆管引流术、 经皮经肝胆管引流术,、胃,-,空肠吻合术,等，以延长患者的生存时间和改善,其生命质量,。,姑息性手术失去根治性手术机会的晚期胆囊癌患者，包括：多发肝转,17,胆囊癌的诊治指南课件,18,胆囊癌的诊治指南课件,19,化疗（,I,类推荐）,对于,T1N0,期,患者,，,R0,切除,后无需,化疗或放疗。,T2,期、,R1,切除,或淋巴结阳性,患者，行,化、放疗能改善总体,生存率，但对,其标准化辅助治疗方案还没有达成广泛共识，建议采用以下两种,方案：,吉,西他滨,+,铂类药物方案,(3,期药物临床试验支持，,1,级循证医学证据,),S1,为基础的联合化疗方案,(2,期药物临床试验支持,),。,无法手术切除,患者，行姑息,性化疗后能延长有限的生存时间，而姑息性,放疗,仅能缓解疼痛等,症状，建议酌情选择。,化疗（I类推荐）对于 T1N0期患者，R0切除后无需化疗或放,20,放疗,（,IIB,类推荐）,对于,T1N0,期患者，,R0,切除后无需化疗,。,由于,缺乏高级别循证医学证据，单独实施,放疗,的方案在胆囊癌特别是晚期胆囊癌患者中的,应用价值,未得到广泛共识。应同时联合化疗，对发生,肿瘤,淋巴结转移、骨转移、腹壁转移、肝转移等进,展期或,晚期胆囊癌进行姑息性辅助治疗。,放疗（IIB类推荐）对于 T1N0期患者，R0切除后无需化疗,21,介入治疗（,IIB,类推荐）,晚期,胆囊癌侵犯肝门部或肝外胆管导致,的梗阻,性黄疸，胆道内支架能够解除患者黄疸症状，,推荐,肝外胆管或肝门部单侧、双侧胆道置入覆膜,金属支架。,介入治疗（IIB类推荐）晚期胆囊癌侵犯肝门部或肝外胆管导致的,22,胆囊癌的诊治指南课件,23,