TC-动脉血气分析课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,动脉血气分析讲座,北京协和医院呼吸科 王孟昭,动脉血气分析讲座北京协和医院呼吸科 王孟昭,1,适应症,评价肺功能：通气功能；氧合情况；酸碱平衡,能否接受手术治疗,评价如何氧疗,指导机械通气的调整,检测已知肺部疾病的进展,适应症评价肺功能：通气功能；氧合情况；酸碱平衡,2,禁忌症,均与穿刺相关，均为相对禁忌,凝血异常或抗凝治疗可能是相对禁忌症,院外不进行股动脉穿刺,Allen征阴性不进行挠动脉穿刺,穿刺部位不能有皮肤或皮下病变,肾衰造瘘时不能穿刺瘘的远端,禁忌症均与穿刺相关，均为相对禁忌,3,可能并发症,血肿,动脉痉挛,空气或血栓栓塞,麻醉过敏,感染,出血,血管损伤,动脉阻塞,迷走反射,疼痛,可能并发症血肿出血,4,血气的一些标准,正常呼吸的情况下，改变吸氧浓度后至少20-30min动脉血气才能反应；机械通气至少10min；COPD患者至少30min。,标本必须在无氧和抗凝条件下采集；立即排出气泡。,标本量：采用液体肝素需要2-4ml血；冻干肝素需要量少，取决于检测的机器。,室温条件下标本要在15min内检测；冰浴条件下1h内检测。,白细胞明显升高会使PaO2下降很快；测量前要摇动混匀。,空气污染会使PaCO2下降；PaO2升高，但不超过150。,测量仪器要很好定标。,血气的一些标准正常呼吸的情况下，改变吸氧浓度后至少20-30,5,动脉血气直接测定的常见指标,PH：酸碱度,PaO2：动脉血氧分压,PaCO2：动脉二氧化碳分压,HCO3,-,：碳酸氢根离子浓度,Hb，HbO2，COHb，MetHb,电解质：Na,+,，K,+,，Cl,-,动脉血气直接测定的常见指标PH：酸碱度,6,动脉血气的主要内容,氧合情况,酸碱平衡情况,动脉血气的主要内容氧合情况,7,氧合情况,PaO2的正常值：,PaO2=104.2-0.27age（海平面吸入空气）,PaO2=100-1/3age(简化),P,A-a,（肺泡动脉氧分压差）反应了氧弥散情况，明显升高大于16提示肺本身病变。,P,A-a,=FiO2 （760-47）-1.25 PaCO2-PaO2,P,A-a,=150-1.25 PaCO2-PaO2(吸入空气时),氧合情况PaO2的正常值：,8,酸碱平衡分析6步骤,判断为酸中毒血症/碱中毒血症,判断原发为呼吸性/代谢性紊乱,判断呼吸性紊乱为急性/慢性,判断有无Ag升高的代谢性酸中毒,Ag升高代谢性酸中毒同时有无其他代谢紊乱,代谢性紊乱时呼吸代偿是否充分,酸碱平衡分析6步骤判断为酸中毒血症/碱中毒血症,9,1.,判断为酸中毒血症/碱中毒血症,PH值正常为7.35-7.45,大于7.42可能为碱中毒,小于7.38可能为酸中毒,大于7.45为碱中毒失代偿,小于7.35为酸中毒失代偿,1.判断为酸中毒血症/碱中毒血症PH值正常为7.35-7.4,10,2.判断原发为呼吸性/代谢性紊乱,PH反应了四种情况：呼酸、呼碱、代酸、代碱,PaCO2大于42可能为呼酸,PaCO2小于38可能为呼碱,HCO3,-,小于22可能为代酸,HCO3,-,大于26可能为代碱,2.判断原发为呼吸性/代谢性紊乱PH反应了四种情况：呼酸、呼,11,呼吸性酸碱失衡继续第3步,代谢性酸碱中毒跳到第4步,呼吸性酸碱失衡继续第3步,12,3.判断呼吸性紊乱为急性/慢性,急性PaCO2升高10mmHg，PH下降0.08；,急性PaCO2下降10mmHg，PH升高0.08,PH=- PaCO2/10 0.08,慢性PaCO2升高10mmHg，PH下降0.03；,慢性PaCO2下降10mmHg，PH升高0.03,PH=- PaCO2/10 0.03,3.判断呼吸性紊乱为急性/慢性急性PaCO2升高10mmHg,13,4.判断有无Ag升高性代谢性酸中毒,正常值为12,升高的原因为不挥发酸增高,Ag=Na,+,-Cl,-,-HCO3,4.判断有无Ag升高性代谢性酸中毒正常值为12,14,5.Ag升高代谢性酸中毒时其他代谢紊乱,校正HCO3,-,=实测HCO3,-,+（Ag-12）,校正HCO3,-,大于24存在代碱,校正HCO3,-,小于24存在代酸,5.Ag升高代谢性酸中毒时其他代谢紊乱校正HCO3-=实测H,15,6.代谢性紊乱时呼吸代偿是否充分,Winters公式：,预计PaCO2=1.5实测HCO3,-,+8,2,实测PaCO2在上述范围为完全代偿,实测PaCO2大于预计PaCO2存在呼酸,实测PaCO2小于预计PaCO2存在呼碱,PaCO2对代碱的代偿不象预计一样，不会超过50-55mmHg，超出即存在呼酸,6.代谢性紊乱时呼吸代偿是否充分Winters公式：,16,代偿公式及代偿时间,代酸PaCO2= HCO31.22 12-24h,代碱PaCO2= HCO30.95 24-36h,急性呼酸HCO3= PaCO2 0.07 1.5 5-10min,慢性呼酸HCO3= PaCO2 0.4 3 3-5d,急性呼碱HCO3= PaCO2 0.2 2.5 5-10min,慢性呼碱HCO3= PaCO2 0.5 2.5 3-5d,代偿公式及代偿时间代酸PaCO2= HCO31.2,17,验证检测是否合格,H,+,（nmol/L）=24PaCO2/HCO3,-,PH=7.40+(40- H,+, 0.01 ),H,+,= 40 +（7.40 PH） 100,根据PH改变0.01单位， H,+, 浓度改变1nmol/L,验证检测是否合格H+（nmol/L）=24PaCO2/,18,分析血气时必须与临床病情结合分析,了解引起各种酸碱代谢紊乱的原因,分析血气时必须与临床病情结合分析,19,引起呼酸的常见原因,中枢受到抑制（镇静剂、CNS疾病、肥胖低通气）,胸膜疾病（气胸）,肺病（COPD、肺炎）,肌骨骼疾病（脊柱畸形、格林巴利、重症肌无力、脊髓灰质炎）,引起呼酸的常见原因中枢受到抑制（镇静剂、CNS疾病、肥胖低通,20,引起呼碱的常见疾病,刺激性中枢疾病（脑出血）,药物（水杨酸、睾酮）,妊娠,肺顺应性下降（TPF）,肝硬化,焦虑,引起呼碱的常见疾病刺激性中枢疾病（脑出血）,21,引起Ag升高性代酸的常见原因,尿毒症,酮症,酒精中毒、甲醇中毒、水杨酸中毒,乳酸性酸中毒（败血症、左心衰）,引起Ag升高性代酸的常见原因尿毒症,22,引起Ag正常性代酸的常见原因,GI HCO3的丢失（腹泻）,肾脏丢失HCO3,呼碱代偿,HCO3抑制剂,肾小管酸中毒,Hcl等摄入多,引起Ag正常性代酸的常见原因GI HCO3的丢失（腹泻）,23,引起代碱的常见疾病,血液浓缩（呕吐、多度利尿）,低钾，低氯,碱输入过多,糖皮质激素/盐皮质激素分泌过多,引起代碱的常见疾病血液浓缩（呕吐、多度利尿）,24,例1：男性，22岁，1天前出现胃肠型流感，进食少，伴呕吐。10年DM史，用胰岛素治疗，近日未用，血糖明显升高,PH：7.20 PaO2:68 PaCO2:25,Na:130 HCO3:10 Cl:80,例1：男性，22岁，1天前出现胃肠型流感，进食少，伴呕吐。1,25,分析氧合情况,PaO2应当为93，明显下降,P,A-a,为51，明显升高,分析氧合情况PaO2应当为93，明显下降,26,分析酸碱平衡,PH 7.20,为酸中毒血症,HCO3明显下降，为代酸,第3步与呼吸紊乱相关，跳过,Ag为40，明显升高,校正HCO3为38，高于24，提示有代碱存在,预计PaCO2为21-25，呼吸充分代偿,分析酸碱平衡PH 7.20,为酸中毒血症,27,结论,患者有低氧血症，且肺部本身有问题,Ag升高性代酸，合并代碱,结论患者有低氧血症，且肺部本身有问题,28,例2：男性，24岁，研究生。出现了急性紫绀和乏力。,PH：7.08 PaO2:37 PaCO2:80（吸氧5L/min）,Na:138 HCO3:26 Cl:100,例2：男性，24岁，研究生。出现了急性紫绀和乏力。PH：7.,29,分析氧合情况,PaO2应当为92，明显下降,P,A-a,为155，明显升高,（41%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）,分析氧合情况PaO2应当为92，明显下降,30,分析酸碱平衡,PH 7.08，为酸中毒血症,PaCO2明显升高，为呼酸,急性呼吸紊乱预计PH为7.40-(80-40)/100.08=7.08;慢性预计为7.28,Ag正常,校正HCO3为26，正常,无代谢性异常，跳过,分析酸碱平衡PH 7.08，为酸中毒血症,31,结论,患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题,急性呼吸性酸中毒,结论患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题,32,例3：女性，75岁，慢性COPD 20年。加重1月，嗜睡3天就诊,PH：7.38 PaO2:62 PaCO2:71（吸氧2L/min）,Na:134 HCO3:42 Cl:72 K：5.1,例3：女性，75岁，慢性COPD 20年。加重1月，嗜睡3天,33,分析氧合情况,PaO2应当为75，明显下降,P,A-a,为62，明显升高,（29%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）,分析氧合情况PaO2应当为75，明显下降,34,分析酸碱平衡,PH 7.38，大致正常，结合病史考虑为呼酸,PaCO2明显升高，验证为呼酸,急性呼吸紊乱预计PH为7.40-(71-40)/100.08=7.15;慢性预计为7.31，所以混合紊乱,Ag 20，稍升高,校正HCO3为50，存在代碱,（慢性呼酸代偿公式计算为34-39）,预计PaCO2为69-73，呼吸充分代偿,分析酸碱平衡PH 7.38，大致正常，结合病史考虑为呼酸,35,结论,患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题,呼吸性酸中毒合并AG升高性代酸和代碱,以Cl减低为主要原因,结论患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题,36,例4：女性，40岁，哮喘间断发作6年，气急、心悸、哮喘持续状态3天入院。,PH：7.27 PaO2:63 PaCO2:65（吸氧2L/min）,HCO3:28.7,例4：女性，40岁，哮喘间断发作6年，气急、心悸、哮喘持续状,37,分析氧合情况,PaO2应当为大于87，明显下降,P,A-a,为63，明显升高,（29%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）,分析氧合情况PaO2应当为大于87，明显下降,38,分析酸碱平衡,PH 7.27，为酸中毒血症,PaCO2明显升高，为呼酸,急性呼吸紊乱预计PH为7.40-(65-40)/100.08=7.20;慢性预计为7.33，两种均有,Ag无法测量,HCO3为28.7，急性代偿公式为24.3-26.3,慢性为31-37，两种代偿成分均有,预计PaCO2为49-53,分析酸碱平衡PH 7.27，为酸中毒血症,39,结论,患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题,慢性呼吸性酸中毒伴急性加重,是否有代酸？,结论患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题,40,例4-2：经治疗后效果不好，第三天复查血气为：,PH：7.26 PaO2:68 PaCO2:123.8（吸氧5L/min）,Na:152 HCO3:54 Cl:78,例4-2：经治疗后效果不好，第三天复查血气为：PH：7.26,41,分析酸碱平衡,PH 7.26，为酸中毒血症,PaCO2明显升高，为呼酸,急性呼吸紊乱预计PH为7.40-(123.8-40)/100.08=6.73;慢性预计为7.15,Ag2 0,校正HCO3为62，代碱,（慢性呼酸代偿公式为55-60）,预计PaCO2为87-91,分析酸碱平衡PH 7.26，为酸中毒血症,42,结论,患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题,急性和慢性呼吸性酸中毒，AG升高性代酸和代碱（？）,结论患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题,43,例5：男性，65岁，胸痛伴呼吸困难1天入院，检查示广泛前壁AMI，当天出现发热。,PH：7.41 PaO2:54 PaCO2:30,（FiO2：45%）,HCO3:19.1,例5：男性，65岁，胸痛伴呼吸困难1天入院，检查示广泛前壁A,44,分析氧合情况,PaO2明显下降,P,A-a,明显升高,（45%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）,分析氧合情况PaO2明显下降,45,分析酸碱平衡,PH 7.41，正常,PaCO2下降，为呼碱,急性呼吸紊乱预计PH为7.40-(30-40)/100.08=7.48;慢性预计为7.43,Ag无法计算,HCO3的代偿值为急性19.5-24.5,慢性16.5-21.5,预计PaCO2为34.7-38.7,分析酸碱平衡PH 7.41，正常,46,结论,患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题,急性呼吸性碱中毒,结论患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题,47,例6：男性，70岁，CHD输液过快出现呼吸困难,PH：7.39 PaO2:66 PaCO2:17（吸氧3L/min）,Na:142 HCO3:10 Cl:106,例6：男性，70岁，CHD输液过快出现呼吸困难PH：7.39,48,分析氧合情况,PaO2明显下降,P,A-a,明显升高,（33%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）,分析氧合情况PaO2明显下降,49,分析酸碱平衡,PH 7.39，正常,PaCO2明显下降，为呼碱,急性呼吸紊乱预计PH为7.40-(17-40)/100.08=7.58;慢性预计为7.47,Ag为26,校正HCO3为24，正常,预计PaCO2为21-25,分析酸碱平衡PH 7.39，正常,50,结论,患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题,AG升高性代酸伴急性呼吸性碱中毒,结论患者有明显低氧血症，且肺部本身有问题,51,例7：女性，30岁，因腹泻3天，发热伴全身乏力入院,PH：7.12 PaO2:113 PaCO2:12,Na:132 HCO3:6 Cl:115,例7：女性，30岁，因腹泻3天，发热伴全身乏力入院PH：7.,52,分析氧合情况,PaO2应当为90，正常,P,A-a,为22，大致正常,（21%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）,分析氧合情况PaO2应当为90，正常,53,分析酸碱平衡,PH 7.12，为酸中毒血症,PaCO2明显下降，为呼碱,跳过,Ag为11，正常,校正HCO3为5，明显下降,预计PaCO2为15-19,分析酸碱平衡PH 7.12，为酸中毒血症,54,结论,患者无低氧血症,代酸合并呼碱,结论患者无低氧血症,55,例8：男性，25岁，尿毒症,PH：7.12 PaO2:130 PaCO2:19,Na:144 HCO3:6 Cl:107,例8：男性，25岁，尿毒症PH：7.12 PaO2:13,56,分析氧合情况,PaO2无下降,P,A-a,为0，正常,（21%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）,分析氧合情况PaO2无下降,57,分析酸碱平衡,PH 7.12，为酸中毒血症,PaCO2明显下降，为呼碱,跳过,Ag为31，明显升高,校正HCO3为25，大致正常,预计PaCO2为15-19,分析酸碱平衡PH 7.12，为酸中毒血症,58,结论,患者无低氧血症,AG升高性代酸,结论患者无低氧血症,59,例9：女性，25岁，酮症酸中毒伴呕吐3天入院,PH：7.35 PaO2:85 PaCO2:26,Na:140 HCO3:15 Cl:92,例9：女性，25岁，酮症酸中毒伴呕吐3天入院PH：7.35,60,分析氧合情况,PaO2正常预计为92，轻度下降。,P,A-a,为32.5，明显升高,（21%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）,分析氧合情况PaO2正常预计为92，轻度下降。,61,分析酸碱平衡,PH 7.35，为酸中毒血症,PaCO2明显下降，为呼碱,跳过,Ag为33，明显升高,校正HCO3为36，高于24,预计PaCO2为28.5-32.5,分析酸碱平衡PH 7.35，为酸中毒血症,62,结论,患者轻度低氧血症，存在肺部本身疾病,AG升高性代酸合并代碱和呼碱,结论患者轻度低氧血症，存在肺部本身疾病,63,例10：男性，17岁，车祸后3h至急诊。深昏迷，诊断为严重脑挫裂伤。,PH：7.40 PaO2:52 PaCO2:30.5,Na:144 HCO3:21.4 Cl:107,例10：男性，17岁，车祸后3h至急诊。深昏迷，诊断为严重脑,64,分析氧合情况,PaO2预计为95，明显低氧血症,P,A-a,为60，明显升高,（21%(760-47)-1.25 PaCO2-PaO2）,分析氧合情况PaO2预计为95，明显低氧血症,65,分析酸碱平衡,PH 7.40，正常,PaCO2明显下降，为呼碱,急性呼吸紊乱预计PH为7.40-(30-40)/100.08=7.48;慢性预计为7.43,Ag为15.6，轻度升高,校正HCO3为25，大致正常,预计PaCO2为38-42,分析酸碱平衡PH 7.40，正常,66,结论,患者低氧血症，肺部本身有病变,呼碱和AG升高性代酸。,结论患者低氧血症，肺部本身有病变,67,