全科医师的临床思维课件

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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,全科医师的临床思维,遵义医学院,.,2024/9/3,1,全科医师的临床思维遵义医学院.2023/9/91,一个真实的故事:,2005,年,7,月,一女孩因车祸受伤,于上午,9,时许被送到北京市某医院就诊。,6,个小时后女孩死亡,.,2024/9/3,2,一个真实的故事: 2005年7月,一女孩因车,这一天,距离这位花季少女大学毕业仅仅才,10,余天,.,2024/9/3,3,这一天.20,全科医学:,是临床医学中的一门重要学科。特别是在开,展社区卫生服务中起重要作用。,全科医师:,肩负着安全有效的,临床医疗、预防、,保健、,康复、健康教育、计划生育,咨询等各项指导,工作。,.,2024/9/3,4,全科医学:.2023/9/94,.,2024/9/3,5,.2023/9/95,临床思维?,.,2024/9/3,6,临床思维?.2023/,著名医学家张孝骞曾说:“临床医师在诊治每一名患者时应当谨慎严肃,时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失,其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰”。,.,2024/9/3,7,著名医学家张孝骞曾说:“临床医师在诊治每一名患,临床思维是,以辨证、逻辑思维为基础,运用医学理论知识,(,和经验,),对疾病进行,调查、分析、综合、判断、推理,等,一系列活动的认识过程。,.,2024/9/3,8,临床思维是.2,临床思维与实践的关系,没有临床实践,就没有临床思维;,离开临床思维,临床实践就不能前进。,因此,临床思维的理论基础是:,实践论和认识论。,.,2024/9/3,9,临床思维与实践的关系.2023/9/99,全科医师的临床思维,是,同临床其他各科医师一样,在临床实践过程中,从,全面搜集和客观分析病历资料,(包括病史、体格检查和辅助检查获取的资料)开始,对就医者的,诊断、治疗、预后、康复、预防,等的一系列临床思维活动。,全科医师要求具有较强的临床思维能力。,.,2024/9/3,10,全科医师的临床思维是.2023/9/910,诊断疾病的过程,就是认识疾病的过程。,正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。,.,2024/9/3,11,诊断疾病的过程,就是认识疾病的过程。.2023/9/911,我国著名血液病专家邓家栋教授指出,:,能不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床思维方式。,.,2024/9/3,12,我国著名血液病专家邓家栋教授指出:能不能成,世界医学教育联合会,福冈宣言,指出,“,所有医生必须学会交流和人际关系的技能。缺少共鸣(同情)应当看作技术不够一样,是无能的表现。,”,.,2024/9/3,13,世界医学教育联合会福冈宣言指出“所有医生必须学会,一,.,临床思维的重要性,.,2024/9/3,14,一.临床思维的重要性 .2023/9/914,1.,学会举一反三。,“,授人以鱼,不如授人以渔,”,2.,是临床正确诊断和合理治疗、预防、,康复等的最基本、最重要的保证。,3.,是反映医师水平的重要标志。,.,2024/9/3,15,1.学会举一反三。.2023/9/915,二,.,临床思维的步骤,.,2024/9/3,16,二.临床思维的步骤.2023/9/916,(一),深入调查研究搜集病历资料,.,2024/9/3,17,(一)深入调查研究搜集病历资料.2023/9/917,1.,病史采集:,是临床思维的开始和基础。,是获取病史资料的重要手段。,是医师诊治疾病的第一步。,应完成从“症”到“病”的认识飞跃,。,.,2024/9/3,18,1.病史采集:.2023/9/918,(1),部分疾病仅通过分析病史采集的资料,即可基本确立诊断,:,症状表现特别典型,而且特异性很强,只要采集完整准确的病史资料,就可以通过分析基本确定诊断。,.,2024/9/3,19,(1)部分疾病仅通过分析病史采集的资料.2023/9/91,举例(,1,),如典型的心绞痛病人,只要通过,分析,胸痛的特点即可确定心绞痛诊断。,(从“症”到“病”的认识飞跃),而早期通常体格检查和实验室检查仍无异常发现,甚至超声心动图和冠状动脉造影等特殊检查亦难发现异常。,.,2024/9/3,20,举例(1) 如典型的心绞痛病人,只要通过分析.,举例(,2,),其他单凭病史采集,,通过,分析即可基本明确诊断的疾病还有:,感冒、支气管炎、癫痫、疟疾、,胆道蛔虫症、某些精神病,等。,.,2024/9/3,21,举例(2) 其他单凭病史采集,通过分析即可基本明确诊断的,(2),病史采集,可为疾病诊断提供重要的线索和 依据:,一个完整准确的病史资料不但可提示医生体格检查时的查体重点,又为进一步辅助检查提供重要线索,为确定诊断提供重要依据。,.,2024/9/3,22,(2)病史采集可为疾病诊断提供重要的线索和 依据: .202,举例,如一,发热病人,,通过病史采集发现伴,咳嗽和,咯血,。此病史资料提示:,查体重点应侧重,肺部,;,辅助检查:可做,胸部,X,线,检查和血常规化验检,查;必要时还可行胸部,CT,检查、痰找结核菌、,痰培养,痰找瘤细胞,甚至气管镜检查等。,.,2024/9/3,23,举例 如一发热病人,通过病史采集发现伴咳嗽和.2023/,(3),忽视,病史采集,是临床造成误、漏诊的重要 原因 :,1),如有些疾病或者疾病早期,,仅有症状而无体征和化验检查异常,,若无一个完整准确的病史资料是很难做出正确诊断的,结果不是漏诊就是误诊。,.,2024/9/3,24,(3)忽视病史采集是临床造成误、漏诊的重要 原因 :.202,举例,如一,胆道蛔虫症,病人,疾病早期只有右上腹,部钻顶样疼痛,而无体征和化验检查异常,只要,通过问诊获取完整准确的病史资料就可以基本确,定诊断。,若病史采集不认真、不规范,未问出钻顶样,疼痛,就可能误诊为,胆囊炎,、,胆石症,等。,.,2024/9/3,25,举例 如一胆道蛔虫症病人,疾病早期只有右上腹.2023/,2),若,病情复杂而又缺乏特异性,临床表现的病人,,有时即使进行了完整准确的病史采集,若不进,行认真的临床思维,仍会导致误诊或漏诊。,.,2024/9/3,26,2)若病情复杂而又缺乏特异性临床表现的病人,.2023/9/,举例,如一多发性骨髓瘤病人,典型的症状是骨痛、,贫血、易感染发热及肾损害等,,病情复杂又缺乏,特异性,若不进行认真的临床思维常会误诊为:,骨痛,:骨科疾病和骨转移癌;,贫血,:血液科的各种贫血性疾病;,发热,:感染性疾病;,肾损害,:肾脏病如肾炎等,。,.,2024/9/3,27,举例 如一多发性骨髓瘤病人,典型的症状是骨痛、.20,(4),病史采集中只有,运用正确的,思维和判断,,,才能完成从“症”到“病”的认识飞跃,在病史采集过程中要不断地将获取的信息,运用思维和联想,对资料加以分析、综合和判断,逐步形成对此病人可能的诊断印象。,而不是单纯笔录的被动过程,不要简单地像“记录员”似地进行一问一答。,特别要强调对问题的提问技巧,。,.,2024/9/3,28,(4)病史采集中只有运用正确的思维和判断,才能完成从“症”到,附:问题类型,(,提问方式,),1.,一般性问题,(,开放式提问,),:用于开始,如“你告,诉我哪里不舒服?”,2.,特殊性问题(直接提问,),:经过,思维和判断后,提出的问题,,用于收集特定细节,如“你腹痛,有多久了?怎么个痛法?”,3.,直接选择提问:对提供的选择做出回答,如,“你的腹痛是饭前痛还是饭后痛?”,这也是经,过,思维和判断后提出的问题。,.,2024/9/3,29,附:问题类型(提问方式)1.一般性问题(开放式提问):用于开,2.,体格检查,:,提供客观证据,体征。,为进一步做辅助检查提供线索。,完成从,“征”到“病”,的认识飞跃。,.,2024/9/3,30,2.体格检查:.2023/9/930,举例,查体发现右下肺语颤增强,叩诊呈浊音,听诊发现支气管呼吸音。,提示右下肺实变征,疾病可能是肺炎。,(完成从“征”到“病”的认识飞跃),应进一步行胸部,X,线片或,CT,检查,.,2024/9/3,31,举例 查体发现右下肺语颤增强,叩诊呈浊音,听诊发,3.,辅助检查,:,提供客观证据。,如血常规,贫血;,痰抗酸染色,结核菌;,胸部,X,线片或,CT,检查,肺炎、结核等。,.,2024/9/3,32,3.辅助检查:.2023/9/932,应避免:,过度依赖辅助检查和重复性检查;,过度依赖高新技术和设备;,浪费资源。,.,2024/9/3,33,应避免:.2023/9/933,(二)分析归纳综合提出初步诊断,第一次“,实践,-,认识,”的过程,.,2024/9/3,34,(二)分析归纳综合提出初步诊断.2023/9/934,1.,客观事实与主观推理,:,客观事实,临床资料(病例特点),主观推理,寻求其临床意义,.,2024/9/3,35,1.客观事实与主观推理:.2023/9/935,举例,客观事实,主观推理,病史:急性发热,咳嗽,咳铁锈色痰, 肺部炎症,右侧胸痛。,体征:右下肺语颤增强,叩诊呈浊音, 肺实变征,听诊发现支气管呼吸音。,X,线片,:右下肺叶大片阴影 右下叶肺炎症,初步诊断:右下大叶性肺炎,.,2024/9/3,36,举例 客观事实,2.,临床表现的多样性与主要矛盾,:,应抓住主要矛盾,多样性的临床表现,则易于归纳综合。举例见后:,.,2024/9/3,37,2.临床表现的多样性与主要矛盾:.2023/9/937,气短、呼吸困难、咳嗽,左心衰竭,两肺底湿性,啰音,心力衰竭,心脏扩大、杂音,食欲不振、恶心、腹胀,右心衰竭,颈静脉怒张、肝大、水肿,.,2024/9/3,38,气短、呼吸困难,3.,人体整体与局部的关系,:,(,1,)整体疾病,局部表现:如,系统性红,斑狼疮,面颊部蝶形红斑。,(,2,)局部疾病,整体表现:如,丹毒,高,热、食欲不振。,.,2024/9/3,39,3.人体整体与局部的关系:.2023/9/939,4.,个性与共性的关系,:,书本疾病的共性描述,甲亢;,个体病人的具体表现,淡漠型。,.,2024/9/3,40,4.个性与共性的关系:.2023/9/940,(三)反复临床实践验证确立诊断,第二次即再“实践,-,认识”的过程,.,2024/9/3,41,(三)反复临床实践验证确立诊断第二次即再“实践-认识”的过程,举例,(,1,),初步诊断:巨幼细胞贫血,经用叶酸和维生素,B,12,治疗后贫血等完全恢复正常。证实和确定诊断。,最终诊断:,巨幼细胞贫血,.,2024/9/3,42,举例(1)初步诊断:巨幼细胞贫血.2023/9/942,举例,(,2,),初步诊断:巨幼细胞贫血,经用叶酸和维生素,B,12,治疗后贫血好转,但未完全恢复正常,复查后发现,缺铁,,加用铁剂治疗后完全恢复正常。,最终诊断:混合性贫血(,巨幼细胞性和缺铁性,),.,2024/9/3,43,举例(2)初步诊断:巨幼细胞贫血.2023/9/943,附,:,疾病的诊断治疗思维流程,客观采集临床资料、归纳、分析,提出几种可能的诊断,(第一次,“,实践,-,认识,”,的过程),进行比较:鉴别诊断,(,正面证据、除外诊断,),做出初步诊断:疾病诊断、分型、分期等,.,2024/9/3,44,附:疾病的诊断治疗思维流程 客观采集临床资料、,亦可能仍难做出疾病诊断,暂诊断为综,合征或征候群待诊,观察病情变化,总结治疗的反应,(第二次即再,“,实践,-,认识,”,的过程),确定或调整诊断和治疗,.,2024/9/3,45,亦可能仍难做出疾病诊断,暂诊断为综.2023/9/9,三,.,临床的思维方法,.,2024/9/3,46,三.临床的思维方法.2023/9/946,(一),临床思维方法的基本要点,.,2024/9/3,47,(一)临床思维方法的基本要点.2023/9/947,1.,坚持科学的事实求是的原则,:,禁止主观臆测,禁止先入为主,如消化性溃疡 胃癌,.,2024/9/3,48,1.坚持科学的事实求是的原则:.2023/9/948,2.,“,一元论,”,与多种疾病,:,临床上要尽量用一个疾病解释全部表现。,(但也不能牵强附会的完全用一个疾病解释,当解释困难时,也不能完全排除几种疾病同时存在的可能性,尤其是老年人),.,2024/9/3,49,2.“一元论”与多种疾病:.2023/9/949,举例,多发性骨髓瘤不能误诊为:,病理性骨折,(骨科疾病),贫血,(血液病),高球蛋白血症,(肝脏疾病),蛋白尿、肾功异常,(肾脏病),反复感染,(呼吸系疾病),.,2024/9/3,50,举例多发性骨髓瘤不能误诊为:.2023/9/950,3.,常见病与罕见病,:,首先考虑常见病,诊断成功率高;,其次考虑少见病或罕见病。,如,心力衰竭,的病因,:,首先考虑,心脏病,,,也可见于,血色病,。,.,2024/9/3,51,3.常见病与罕见病:.2023/9/951,4.,器质性疾病与功能性疾病,:,首先考虑器质性疾病,以免延误治疗。,如,咽下困难,:,首先应考虑除外,食管癌,。,.,2024/9/3,52,4.器质性疾病与功能性疾病:.2023/9/952,5.,可治疾病与难治或不可治疾病,:,首先考虑可治疾病,以利于治疗和预后。,如,全血细胞减少,:,首先应考虑,巨幼细胞贫血,。,其他如,再障,、,骨髓增生异常综合征,(,MDS,)等均难以治疗。,.,2024/9/3,53,5.可治疾病与难治或不可治疾病:.2023/9/953,6.,急危重病与一般性疾病,:,首先考虑急危重病,以免延误治疗。,如,左侧胸痛,:,首先应考虑除外,急性心肌梗死,。,.,2024/9/3,54,6.急危重病与一般性疾病:.2023/9/954,7.,经验医学与循证医学,:,经验医学,:,直接经验(个人),间接经验(书本、他人),很宝贵,可能有局限性,应避免经验主义;,循证医学,:,遵循科学证据的医学,通过系统评价、随机对照、获得客观科学,证据。,.,2024/9/3,55,7.经验医学与循证医学:.2023/9/955,(二)临床思维错误的原因分析,.,2024/9/3,56,(二)临床思维错误的原因分析.2023/9/956,1.,客观原因,:,造成诊断和治疗上的困难。,.,2024/9/3,57,1.客观原因:.2023/9/957,(,1,),疾病因素,:,少见病或罕见病,血色病,;,疑难病,发热待查,;,表现极不典型,心肌梗死,、,过敏性紫癜,。,.,2024/9/3,58,(1)疾病因素:.2023/9/958,(,2,),病人因素,:,无法采集病史;,伪造病史;,各种原因不能进行满意的检查和治,疗。,.,2024/9/3,59,(2)病人因素:.2023/9/959,(,3,),医疗条件限制,:,设备条件差;,辅助检查项目少等。,.,2024/9/3,60,(3)医疗条件限制:.2023/9/960,2.,主观原因,:,这是可以避免和克服的。,.,2024/9/3,61,2.主观原因:.2023/9/961,(,1,),医德医风问题,:,不负责任等。,.,2024/9/3,62,(1)医德医风问题:.2023/9/962,(,2,),医患沟通问题,:,“生物,-,心理,-,社会医学模式”特别强调医患关系的重要性。,缺乏医患沟通,病人不信任医生,不与之充分合作。,医患沟通包括语言沟通和非语言沟通。,.,2024/9/3,63,(2)医患沟通问题:.2023/9/963,1),语言沟通:,除使用亲切、温暖、有礼貌,的语言外,根据不同情况(包括患者的非,语言信息等)采用如下语言:,解释性语言,安慰性语言,鼓励性语言,保护性语言,.,2024/9/3,64,1) 语言沟通:除使用亲切、温暖、有礼貌 .2023/9,2,)非语言沟通,(包括行为举止和表情动作,如仪表、举止、眼神、情绪、声音等):,通过无声的语言传递对患者的关怀和照顾,以达到和谐医患关系,并保证病史采集和诊断,治疗等的顺利完成。,.,2024/9/3,65,2)非语言沟通(包括行为举止和表情动作 .2023/9,(,3,),医生业务水平低,:,缺乏临床经验;,缺乏知识更新;,缺乏学术交流;,缺少自学和自我完善的能力。,.,2024/9/3,66,(3)医生业务水平低:.2023/9/966,(,4,),“,实践,-,认识,”,有误,:,实践有误,:,病史资料不完整(如敌鼠钠盐中毒,病例)或欠真实可靠;,认识有误,:,主观臆测,先入为主等。,.,2024/9/3,67,(4)“实践-认识”有误:.2023/9/967,(,5,),再,“,实践,-,认识,”,有误,:,临床变化观察不细致;,进一步检查和处理不及时或有误等。,.,2024/9/3,68,(5)再“实践-认识”有误:.2023/9/968,四,.,临床疾病诊断的内容和格式,.,2024/9/3,69,四.临床疾病诊断的内容和格式.2023/9/969,(,一,),临床疾病诊断的内容,.,2024/9/3,70,(一)临床疾病诊断的内容.2023/9/970,1.,病因诊断,2.,病理解剖诊断,3.,病理生理诊断,4.,疾病的分型和分期,5.,并发症的诊断,6.,伴发疾病的诊断,.,2024/9/3,71,1.病因诊断.2023/9/971,(,二,),临床疾病诊断的格式,.,2024/9/3,72,(二)临床疾病诊断的格式.2023/9/972,1.,初步诊断未明,:,如,:,发热待查,上呼吸道感染,?,肺部感染,?,.,2024/9/3,73,1.初步诊断未明: .2023/9/973,2.,已确定诊断,:,(1),主要疾病,(2),并发症,(3),伴发疾病,.,2024/9/3,74,2.已确定诊断:.2023/9/974,举例,1,.,风湿性心脏瓣膜病,病因诊断,二尖瓣狭窄伴关闭不全 病理解剖诊断,心脏扩大 病理解剖诊断,心房颤动 病理生理诊断,心功能,级,病理生理诊断,2,.,亚急性感染性心内膜炎,并发症的诊断,3,.,慢性咽炎,伴发疾病的诊断,.,2024/9/3,75,举例 1.风湿性心脏瓣膜病,五,.,提倡批判性思维,.,2024/9/3,76,五.提倡批判性思维.2023/9/976,(一),具有批判性思维才能有创新,创造,出原创性创新成果。,.,2024/9/3,77,(一)具有批判性思维才能有创新.2023/9/977,(二),善于和敢于,提出问题;,提出质疑,不盲目服从。,.,2024/9/3,78,(二)善于和敢于.2023/9/978,(三),以科学精神,善于评估已有成就,,挑战文献和权威。,.,2024/9/3,79,(三)以科学精神.2023/9/979,祝全科医师:,掌握好临床思维,做为人民服务的好医生;,提倡批判性思维,促进医学不断创新!,.,2024/9/3,80,祝全科医师:.2023/9/980,任重而道远,我们携手共进,形成缜密的临床思维,.,2024/9/3,81,任重而道远我们携手共进形成缜密的临床思维.2023/9/98,谢谢!,.,2024/9/3,82,.2023/9/982,
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