T2DM老年患者的血糖管理课件

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,21/01/2016,#,For internal use only,Do not use with customers,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company Confidential 2014 Eli Lilly and Company,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company Confidential 2014 Eli Lilly and Company,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company Confidential 2014 Eli Lilly and Company,#,2,型糖尿病老年患者的血糖管理,PP-HI-CN-0915,2型糖尿病老年患者的血糖管理PP-HI-CN-0915,内容概要,引言,病理生理,老年患者的特殊性,治疗目标,治疗方案,生活方式调整,降糖药物,内容概要引言,内容概要,引言,病理生理,老年患者的特殊性,治疗目标,治疗方案,生活方式调整,降糖药物,内容概要引言,引言,全球,老年人口（,65,岁）逐渐增长,1,老年人群糖尿病患病率高（,6579,岁人群中糖尿病患者比例约为,22.7%,），引起越来越多的关注,2,美国,65,岁老年,人群,中，已诊断或未诊断的糖尿病患者比例约为,26%,3,随着年龄增长，糖耐量异常和糖尿病风险均显著升高,4,糖尿病严重威胁老年人的健康和生活质量，也为医疗系统带来巨大的负担,5,United,Nations, World Population Prospects, 2015. http:/esa.un.org/unpd/wpp,/,IDF Diabetes Atlas,7,th,edition,2015.,CDC National Diabetes Statistics Report, 2014. http:/,www.cdc.gov/diabetes/pubs/statsreport14/national-diabetes-report-web.pdf,Pratley,RE et al.,Endocr Pract,2014;20:722-36,Sinclair A et al.,Lancet Diabetes Endocrinol,2015;3:275-85,引言全球老年人口（65岁）逐渐增长1United Nati,全球,6579,岁糖尿病患者数,IDF Diabetes Atlas, 7,th,edition, 2015.,2015,年全球,6579,岁人群糖尿病患者人数超过,9400,万，,估,计,2040,年将超过,2,亿人。,估计,2040,年全球糖尿病患者（百万）,（,22,.,7%,）,（,31.2%,）,全球6579岁糖尿病患者数IDF Diabetes Atl,老年糖尿病患者的疾病相关成本,糖尿病相关成本中的,35%,40%,与血管并发症（主要为心血管疾病和肾脏疾病）管理和住院治疗相关,1-3,额外成本，如照护机构费用，进一步增加老年患者的经济负担,1,4,5,与生活独立的患者相比，日常起居活动（,ADL,）受限的患者相关成本升高,3,倍,护理院住院的成本升高,9,倍,药物依从性差也与成本升高相关,6,约,10%,的老年糖尿病患者因药物依从性差而住院,6,药物依从性每提高,10%,，年度医疗总费用可降低,9%29%,6,7,Sinclair A et al.,Lancet Diabetes Endocrinol,2015;3:275-85,Bruno G et al,.,Diabetologia,2008;51:795-801,Clarke PM et al,.,PLoS Med,2010;7:e1000236,Weiss CO.,Clin Geriatr Med,2011;27:39-52,Lubitz J et al,.,N Engl J Med,2003;349:1048-55,Iuga AO and McGuire MJ.,Risk Manag Healthc Policy,2014;7:35-44,Balkrishnan,R et al.,Clin Ther,2003;25:2958-71,老年糖尿病患者的疾病相关成本糖尿病相关成本中的35%40%,内容概要,引言,老年患者的特殊性,治疗目标,治疗方案,生活方式调整,降糖药物,内容概要引言,“老年人”的定义不一致,人群特征：缓慢持续进展的器官功能衰退，直至生命终结,1,但目前尚无正式、公认的老年人定义,1-6,各项指南、研究中对于年龄的切点值并不统一,1-6,Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert,Committee,et al.,Can J Diabetes,2013;37(Suppl 1):,S184-90,United,Nations, World Population Prospects, 2015. http:/esa.un.org/unpd/wpp/,ADA,Standards of Medical Care in Diabetes in Older Adults,2015,IDF Global Guideline: Managing older people with type 2 diabetes, 2013,Sinclair A et al.,J Am Med Dir Assoc,2012;13:497-502,Sinclair A et al.,Lancet Diabetes Endocrinol,2015;3:275-85,老年人,?,60,65,70,75,80,年龄：,ADA,：美国糖尿病协会,IDF,：,国际糖尿病,联盟,IAGG,：,国际老年病学和老年医学,协会,EDWPOP,：,欧洲老年糖尿病工作小组,其他研究,6,联合国,2,ADA,3,IDF,4,;,IAGG/EDWPOP,5,“老年人”的定义不一致人群特征：缓慢持续进展的器官功能衰退，,随着年龄增长，糖尿病的病理生理有所改变,随着年龄增长，胰岛素分泌逐渐降低，每年降低,0.7%,左右,1,2,细胞敏感性大幅降低，葡萄糖刺激后的胰岛素反应降低,1,体型消瘦和,肥胖患者发生,胰岛素抵抗和代谢综合症的潜在,风险有显著差异,2,不肥胖的患者也可能存在胰岛素抵抗,1,可能与肌肉和肝脏组织,内,脂肪堆积或骨骼肌线粒体功能障碍相关,1,Sinclair A et al,.,Lancet Diabetes Endocrinol,2015;3:275-85,Pratley RE et al.,Endocr Pract,2014;20:722-36,随着年龄增长，糖尿病的病理生理有所改变随着年龄增长，胰岛素分,与年龄增长相关的生理变化包括,1,2,心血管疾病,高血压,脂质代谢异常,肾脏疾病,由于以下因素，糖尿病的管理越来越复杂,1,随着年龄增长，药代动力学的改变,肝脏清除药物的能力下降,肾功能受损,并发症发生的易感性有差异，取决于,1,遗传倾向,糖尿病病程时间长短,高血糖的长期控制,治疗地点（例如，照护机构内并发症的发生率更高,）,Pratley RE et al.,Endocr Pract,2014;20:722-36,Kalyani RR et al,.,Lancet Diabetes Endocrinol,2014;2:819-29,视网膜病变,神经病变,肌肉含量,/,强度,降低,脂肪含量,升高,随年龄增长发生的生理变化,可以影响糖尿病病程,与年龄增长相关的生理变化包括1,2Pratley RE et,老年患者的,2,型糖尿病并发症负担尤其严重,慢性并发症,特征,视网膜病变,最常见的糖尿病并发症 ，也是导致失明的主要原因,1,21%,39%,的患者确诊糖尿病后不久即有不同程度视网膜病变，,3,%,的患者有威胁视力的视网膜病变,1,老年患者和较年轻患者的风险水平相当；风险取决于糖尿病病程、年龄、血糖控制水平、血压控制情况、血脂水平、遗传倾向和种族差异,1,肾脏病变,超过,1/3,的,2,型糖尿病患者存在肾功能受损,2,是终末期肾脏衰竭的主要原因；在部分地区，需要肾脏替代治疗的患者比例,50%,2,CVD,发生风险显著升高,1,无论年轻还是老年患者，均推荐在风险评估中常规检测尿白蛋白,1,心血管风险,60,岁糖尿病患者是,CV,高风险人群,1,危险因素包括：近期或既往,CVD,病史、心房颤动、血压、血脂、血糖、白蛋白尿和吸烟,1,神经病变,50%,70%,的老年糖尿病患者合并周围神经病变,3,姿势不稳、平衡失调和肌肉萎缩的发生风险升高,3,糖尿病足,老年患者中更常见,1,生活自理能力和生活质量受损，护理费用增高,1,定期足部视诊，检查是否存在异常受压部位、感染或溃疡,1,IDF,Global Guideline: Managing older people with type 2 diabetes,2013,Eboh,C and Chowdhury TA,.,Ann Transl Med,2015;3:154,Kirkman MS et al.,J Am Geriatr Soc,2012;60:2342-2356,老年患者的2型糖尿病并发症负担尤其严重慢性并发症特征视网膜病,2,型糖尿病老年患者中包括多种多样的人群，疾病特征存在异质性,1,年龄差异（“相对年轻的老年患者”：,65,75,岁；,“,高龄患者,”,：,75,岁,2,）,健康状态差异（从功能良好到衰弱）,中年发病的患者病程较长,近期发病,2,型糖尿病病理损伤的严重程度不同,1,胰岛素缺乏,外周胰岛素抵抗,肝脏胰岛素抵抗,上述因素导致,2,型糖尿病老年患者选择药物和进行恰当的管理,尤其,有挑战性,1,异质性,Pratley RE et al.,Endocr Pract,2014;20:722-36,Australian Diabetes Educators Association. Guidelines for the Management and Care of Diabetes in the Elderly, 2003,2型糖尿病老年患者中包括多种多样的人群，疾病特征存在异质性1,Morley JE et al.,J Am Med Dir Assoc,2013;14:392-7,Fried LP et al,.,J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2001;56:M146-56,虚弱的概念及其与合并症和依赖性的相关性,虚弱是一种由多种原因和因素导致的临床综合症，表现为力量减弱、耐力降低和生理功能减退，个体健康受损，容易进展为需要依赖他人照护和,/,或死亡,1,虚弱（,Frailty,）、合并症（,Comorbidity,）和失能（,Disability,）并非同义词，但三者的定义有一定的重叠：合并症是虚弱的致病因素之一，而失能是虚弱的结果,2,虚弱,合并症,依赖他人照护,Morley JE et al. J Am Med Dir,虚弱对老年糖尿病患者的影响,糖尿病和虚弱常同时存在，在老年患者中越来越普遍,1,2,虚弱与以下风险相关,2,3,生活质量下降,跌倒,风险,失能,住院,死亡率,升高,虚弱会影响糖尿病管理,1,3,IDF Global Guideline: Managing older people with type 2 diabetes,2013,Fried,LP et al.,J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2001;56:M146-56,Canadian Geriatrics Society. Management of diabetes among frail older adults,2014,虚弱对老年糖尿病患者的影响糖尿病和虚弱常同时存在，在老年患者,跌倒,是老年患者首要的致残和致死原因,跌倒相关残疾和生活质量下降是老年虚弱人群面对的最严峻挑战之一,IDF,推荐意见：,所有老年患者均应评估跌倒风险,首次访视时,、,每年定期评估、近期发生跌倒时,所有老年糖尿病患者应接受预防跌倒教育和培训，尤其是高危人群,耐力、步态、平衡和力量训练可降低跌倒风险,避免使用严格的血糖控制目标，尽量降低低血糖风险,HbA,1c, 7%,与虚弱老年患者跌倒和髋部骨折风险升高相关，,尤其是使用胰岛素治疗的患者,定期评估视力，按需矫正,定期评估居家风险，按需调整,如果可能，停用有问题的药物，尤其是会增加跌倒风险的药物（如精神或麻醉类药物）,老年患者跌倒和骨折风险升高,IDF Global Guideline: Managing older people with type 2 diabetes,2013,跌倒是老年患者首要的致残和致死原因老年患者跌倒和骨折风险升高,老年糖尿病患者,（,65,岁）是需要优先考虑接受抑郁症筛查和治疗的人群,1,同时存在的糖尿病和抑郁症有协同作用，会导致不良健康结局（死亡、残疾和并发症）风险进一步升高,2,患有抑郁症的,老年患者（,65,岁）死亡率,比无抑郁症的老年患者高,78%,（,TRIAD,研究）,3,在,65,岁的糖尿病患者中，抑郁症与餐后血糖升高相关，但与空腹血糖或,HbA,1c,不相关,2,4,抑郁与体力水平下降相关,5,ADA Standards of Medical Care in Diabetes in Older Adults,2015,Sinclair,A et al.,Lancet Diabetes Endocrinol,2015;3:275-85,Kimbro LB et al.,J Am Geriatr Soc,2014;62:1017-22,Kaulgud RS et al.,International Journal of Biomedical Research,2013,Atinzar,P et al.,British Journal,of Diabetes,& Vascular,Disease,2012;12:119-22,老年糖尿病患者的抑郁风险升高（,1/2,）,老年糖尿病患者（65岁）是需要优先考虑接受抑郁症筛查和治疗,糖尿病控制不佳,385,98,糖尿病控制良好,212,47,老年糖尿病患者的抑郁风险,升高（,2/2,）,糖尿病状态,事件,/,风险,比值比,(95% CI),c,非糖尿病,372/1925,1,(,参考值,),糖尿病,145/597,1.27,(1.03-1.57),糖尿病控制良好,(HbA,1c,7%),47/212,1.16,(0.84-1.60),糖尿病控制不佳,(HbA,1c,7%),98/385,1.33,(1.05-1.70),70,79,岁老年患者抑郁心境复发,a,的,累积发生率,b,70,79,岁老年患者抑郁心境发生率的比值比,Maraldi,C et al.,Arch Intern Med,2007;167:1137-44,25,20,15,10,5,受试者数,事件数,无糖尿病,1925,372,糖尿病,597,145,无糖尿病,1925,372,累积发病率,(%),0,P,=0.02,趋势,P,=0.02,糖尿病控制良好,=HbA,1c,7,%,糖尿病控制不佳,=HbA,1c,7,%,a,确诊抑郁接受治疗，或连续,2,年常规诊室随访均有明显的抑郁症状,b,根据,年龄、性别、种族和研究地点校正,c,根据年龄、性别、人种、研究地点、基线抑郁量表评分（,Center for Epidemiologic Studies Depression Scale score,）、教育水平、吸烟习惯、酒精摄入量和体力运动水平校正,糖尿病控制不佳385糖尿病控制良好212老年糖尿病患者的抑郁,血糖控制与,认知障碍,在老年人群中，新诊断糖尿病是发生痴呆的重要危险因素,1,2,基于人群的配对队列研究,1,:,对加拿大安大略省老年人（,66,105,岁）进行随访，共纳入,225,045,例,19952007,年新诊断糖尿病的患者和,668,070,例未出现新,诊断,糖尿病的患者 ，随访至,2012,年，评估新诊断痴呆的情况,老年人新诊断糖尿病可使痴呆风险升高,16%,最大的,危险,因素,既存血管疾病,严重低血糖,包括超过,140,万例患者（平均年龄,75,岁）的荟萃分析显示，低血糖和痴呆之间有双向相互作用,3,Haroon NN et al.,Diabetes Care,2015;38:1868-75,Crane PK et al.,N Engl J Med,2013;369:540-8 (,updated,369:1476,),Mattishent K and Loke YK.,Diabetes Obes Metab,2015; doi: 10.1111/dom.12587 Epub ahead of print,血糖控制与认知障碍在老年人群中，新诊断糖尿病是发生痴呆的重要,低血糖是,2,型糖尿病老年患者,发生痴呆的危险因素吗？,1.64,(0.91-2.36),4.34,(2.36-6.32),低血糖发生次数,4.28,(2.10-6.44),发生,痴呆的年均归因风险，,% (95% CI),a,2.39,(1.72-3.01),a,归因,风险即该组和参照组（低血糖的发生次数为,0,）的风险差异,Whitmer RA et al.,JAMA,2009;301:1565-72,低血糖是2型糖尿病老年患者发生痴呆的危险因素吗？1.64,血糖控制不佳的老年患者常发生低血糖,一项在三级糖尿病中心开展的研究，纳入,40,例,69,岁、,HbA,1c, 8.0%,的社区居住患者（其中,37,例使用胰岛素）,评估指标,持续血糖监测（,CGM,）,所有患者每隔,5,分钟监测一次的间质血糖水平，共维持,3,天,，期间患者照常进行日常活动,自我血糖,监测（,SMBG,）,患者在携带,CGM,设备的同时采用手指血糖设备进行自我监测，每天,4,次，并记录疑似低血糖的症状,结果,CGM,显示，,65%,的患者发生过,1,次低血糖,a,基于手指血糖监测和症状记录的结果显示，,93%,的低血糖事件未被患者察觉,仅,2,例患者在问卷中自我报告既往有“低血糖未察觉”情况,69%,的患者发生至少,1,次夜间低血糖,b,所有夜间,低血糖事件均未被患者察觉,Munshi MN et al.,Arch Intern Med,2011;171:362-4,a,低血糖定义为血糖水平,70,mg/dL,；平均低血糖发生次数为,4,次；平均持续,46,分钟,b,夜间低血糖定义为,10 pm6 am,血糖水平,70 mg/dL,；平均持续,56,分钟,血糖控制不佳的老年患者常发生低血糖一项在三级糖尿病中心开展的,在所有,2,型糖尿病老年患者（,80,岁）的住院原因中，严重低血糖占近,20%,Greco D et al.,Exp Clin Endocrinol Diabetes,2010;118:215-9,最常用的,O,AD,为格列本脲,49%,的患者合并痴呆,50%,的患者合并肾功能,受损,平均,HbA,1c,6.5%,（,48 mmol/mol,）,严重低血糖,17%,糖尿病慢性并发症,17%,急性心血管事件,14%,间断发作的疾病,14%,失代偿性糖尿病,39%,在所有2型糖尿病老年患者（80岁）的住院原因中，严重低血糖,长期,照护,机构中的糖尿病,管理（,1/2,）,在长期照护机构住院的患者中，糖尿病非常常见（患病率,25%,）,1,提供,24,小时,看护的照护机构,成人家庭护理中心（非紧急护理）,与无糖尿病患者相比，糖尿病患者有以下特征,1,跌倒风险较高,心血管疾病和抑郁的发病率较高,功能障碍较常见,认知下降和缺陷较常见,特殊问题包括,人员,问题（人员流动频繁、对血糖控制的监测不力,/,很少回顾血糖趋势、缺乏训练）,1,过分,依赖滑动胰岛素注射法（,SSI,）；在使用,SSI,作为,起始治疗的照护机构住院患者中，高达,83%,的患者,6,个月后仍仅用,SSI,治疗,1,2,不规律进食；,营养不良或厌食,1,渴觉障碍,/,吞咽困难,1,Kirkman MS et al.,J Am Geriatr Soc,2012;60:2342-2356,Pandya N et al.,J Am Med Dir Assoc,2008;9:663-9,长期照护机构中的糖尿病管理（1/2）在长期照护机构住院的患者,推荐意见,1-3,为每一例在照护机构中住院的糖尿病患者提供个体化护理计划,提供的饮食应考虑患者的偏好、文化、个人目标和能力，以提高患者的生活质量、饮食满意度和营养状态,鼓励,饮用,液体，并进行监测,对员工进行糖尿病知识教育,采用,循,证,策略,控制,血糖、使用胰岛素和处理低血糖,可潜在改善糖尿病患者的护理情况，减轻人员流动造成的负担，进一步提升员工满意度,在照护机构中住院的糖尿病患者管理,3,预防低血糖,避免急性代谢综合症,降低感染风险,预防医院住院,适时引入临终关怀,Kirkman MS et al.,J Am Geriatr Soc,2012;60:2342-2356,IDF Global Guideline: Managing older people with type 2 diabetes,2013,Sinclair A et al.,J Am Med Dir Assoc,2012;13:497-502,长期,照护,机构中的糖尿病,管理,（,2,/2,）,推荐意见1-3Kirkman MS et al. J Am,内容概要,引言,老年患者的特殊性,治疗目标,治疗方案,生活方式,调整,降糖药物,内容概要引言,老年糖尿病的“特殊性”,Sinclair A et al.,J Am Med Dir Assoc,2012;13:497-502,Pratley RE et al.,Endocr Pract,2014;20:722-36,老年糖尿病患者的治疗需考虑多种因素：,1,2,合并症和老年综合症,虚弱,易跌倒和骨折,抑郁,认知障碍,功能,损害,易发生低血糖,长期照护设施住院和糖尿病自我管理中的特殊需求,服用多种药物，药物间的相互作用,视力和听力受损,营养问题,体力活动和运动能力,预期寿命,老年糖尿病的“特殊性”Sinclair A et al. J,老年糖尿病患者的治疗目标,：,2015,年,ADA,糖尿病医学诊治标准（,1/2,）,功能和认知正常且预期寿命较长的老年患者（,65,岁）可以采用与年轻成人相似的糖尿病控制目标,所有患者均应避免高血糖，但一些老年患者可以使用个体化的标准,应在考虑获益时间窗和患者个体情况的前提下，对心血管风险因素进行治疗,几乎所有老年患者均有降压治疗指征,对于预期寿命与一级和二级预防临床试验中时间窗相当的患者，使用降脂和阿司匹林治疗可以获益,应个体化筛查糖尿病并发症，尤其注意筛查有无可导致功能障碍的并发症,这类患者应优先考虑接受抑郁症筛查和治疗,ADA Standards,of Medical Care in,Diabetes in Older Adults, 2015,老年糖尿病患者的治疗目标：2015年ADA糖尿病医学诊治标,ADA Standards,of Medical Care in,Diabetes in Older Adults, 2015,健康状态,HbA,1c,目标,a,空腹血糖,(mg/dL),睡前血糖,(mg/dL),血压,(mmHg),血脂,理论基础,健康,（几乎没有,慢性疾病；,认知和功能状态完好,),7.5%,90-130,90-150,140/90,他汀类，除非有,禁忌证或不耐受,预期寿命较长,复杂,/,中等,（,2,项,工具性,ADL,受损，或轻中度认知障碍，或合并多种慢性疾病,）,8.0%,90-150,100-180,140/90,他汀类，除非有,禁忌证或不耐受,预期寿命中等；,治疗负担重；低血糖和跌倒风险高,非常复杂,/,健康状态差,（中重度认知障碍,或,2,项,工具性,ADL,无法独立完成,，或接受长期护理，或慢性疾病终末期）,8.5%,100-180,110-200,150/90,考虑他汀类治疗,获益的可能性,（与一级预防相比，更倾向于二级预防）,预期寿命有限,获益不明确,a,如无反复或严重低血糖、不会过度加重治疗负担，也可以采用更严格的个体化控制目标,老年糖尿病患者的治疗目标,：,2015,年,ADA,糖尿病医学诊治标准（,2,/2,）,ADA Standards of Medical Care,老年,患者血糖,控制需要考虑的因素,Inzucchi SE et al.,Diabetes Care,2015;38:140-9,HbA,1c,7%,更严格,更宽松,患者,/,疾病特征,重要合并症,无,少,/,轻度,重度,已证实的血管并发症,无,少,/,轻度,重度,病程,新诊断,长期存在,预期寿命,长,短,低血糖和其他,药物相关不良反应的,潜在风险,低,高,老年患者血糖控制需要考虑的因素Inzucchi SE et,老年糖尿病患者需要个体化的评估和治疗方法,1,2,INTERVAL,研究显示，在,2,型糖尿病老年患者,（,70,岁）中，可以使用降糖药物（维格列汀）将患者的,HbA,1c,水平控制在一个预先设定的个体化目标范围内,3,：,为期,24,周的随机、双盲、安慰剂对照临床试验,未经药物治疗或控制不佳（,HbA1c 7%,10%,）的,2,型,糖尿病老年患者,（,N=137,）,基于患者在随机分组时的年龄、基线,HbA,1c,、合并症和虚弱状态，制定个体化治疗目标,治疗组和安慰剂组中分别有,52.6%,和,27%,的患者达到个体化治疗目标,Pratley RE et al.,Endocr Pract,2014;20:722-36,Brown,AF et,al.,J Am Geriatr Soc,2003;51(Suppl 5 Guidelines):,S265-80,Strain WD et al.,Lancet,2013;382:409-16,支持老年糖尿病患者个体化治疗的循证依据,老年糖尿病患者需要个体化的评估和治疗方法1,2Pratley,内容概要,引言,老年患者的特殊性,治疗目标,治疗方案,生活方式调整,降糖药物,内容概要引言,治,疗推荐意见：,国际老年病学,/,欧洲老年糖尿病工作组,1,2,Sinclair AJ et al.,Diabetes Metab,2011;37(Suppl 3):,S27-38,Sinclair A et al.,J Am Med Dir Assoc,2012;13:497-502,血糖控制目标：,HbA,1c,=7.0,%,7.5%,无,FBG 6.0 mmol/L,如果,FBG 11.0 mmol/L,可,选,治疗：,DPP-4,抑制剂，或,低风险,SU,，或,格列奈,类,3,6,个月饮食和,生活方式建议,2,型糖尿病老年,患者（,70,岁）中的推荐意见,虚弱的诊断标准：,照护机构住院患者,认知功能明显下降,严重,下肢活动障碍,卒中致残史,生活方式推荐意见：,耐力,训练、平衡和心血管适应性训练,糖尿病教育,二甲双胍,二甲双胍,+,DPP-4,抑制剂,二甲双胍,+,胰岛素,二甲双胍禁用于肝肾功能失代偿、,呼吸,/,心脏衰竭、厌食症,和胃肠道疾病患者,虚弱患者使用,GLP-1,受体激动剂,进一步减重可导致严重后果,虚弱患者的低血糖风险升高：,使用胰岛素或磺脲类药物治疗时，,应警惕低血糖发生,可,选,治疗：,二甲双胍,+,低风险,SU,二甲双胍,+,GLP-1,受体激动剂,二甲双胍,+,吡格列酮,可,选,治疗：,低风险,SU,+,胰岛素,血糖未达标,血糖未达标,血压控制目标：,75,岁且功能依赖患者，血压应,150/90 mmHg,血糖未达标,治疗推荐意见：国际老年病学/欧洲老年糖尿病工作组1,2Si,血压控制目标：,血糖控制目标：,HbA,1c,(%),功能独立,7.0,7.5,功能依赖,7.0,8.0,虚弱,8.5,痴呆,8.5,临终,避免低血糖,治疗,推,荐意见：,IDF,老年患者血糖控制管理和目标,IDF Global Guideline: Managing older people with type 2 diabetes, 2013,可,选,治疗：,SU,或,DPP-4,抑制剂,生活方式评估,血糖未达标,二甲双胍,一线,治疗,+ SU,或,DPP-4,抑制剂,血糖控制未达标,血糖控制未达标,其他方案：,阿卡波糖，或格列奈类，,或胰岛素，或,SGLT-2,抑制剂，,或,噻唑烷二酮,类（,TZD,）,其他方案：,阿卡波糖，或格列奈类，,或,GLP-1,受体激动剂，或胰岛素，,或,SGLT-2,i,，或,TZD,可,选,治疗：,二甲双胍（如果一线治疗未使用）,其他方案：,+,阿卡波糖，或格列奈类，,或,SGLT-2i,，或,TZD,其他方案：,口服药物换药，或基础胰岛素，或预混胰岛素，或,GLP-1,受体激动剂，或基础,+,餐时胰岛素,三联口服治疗,（,DPP-4,抑制剂或,SU,），胰岛素,（基础或预混）,可,选,治疗：,GLP-1,受体激动剂,血糖控制未达标,药物选择时需考虑的因素：,肾功能,选择低血糖风险较低的,SU,药物不良反应谱,导致体重减轻的潜在风险,费用,可及性,当地处方规定,停用无效治疗,a,严格控制并无额外优势,mmHg,功能独立,140/90,功能依赖,140/90,虚弱,150/90,痴呆,140/90,a,临终,-,血脂控制目标：,mg/dL,LDL,80,已确诊,CVD,的患者,70,甘油三酯,39,非,HDL,150,分钟，,HbA,1c,降低,0.9%,；,每周锻炼,50,分钟，,HbA,1c,降低,0.4%,Pratley,RE et,al.,Endocr Pract,2014;20:722-36,Brown AF et al.,J,Am Geriatr Soc,2003;51(Suppl 5 Guidelines):,S265-80,ADA Standards of Medical Care in Diabetes in Older Adults, 2015,Inzucchi SE et al.,Diabetes Care,2015;38:140-9,Umpierre D et,al.,JAMA,2011;305:1790-9,关于生活方式调整的指导意见美国老年医学会建议，老年糖尿病患者,内容概要,引言,老年患者的特殊性,治疗目标,治疗方案,生活方式调整,降糖药物,内容概要引言,降糖药物：概览,虽然老年人群,2,型糖尿病患病率高，药物,治疗需求大，,但针对该人群个体化治疗的循证依据有限,1,证据较少也反映在,ADA,指南中，老年患者相关推荐意见的强度级别被列为,“,E,”级（专家共识或临床经验）,2,以下幻灯将总结已发表的相关随机对照研究和基于人群的流行病学研究，以及全球糖尿病指南推荐意见和处方信息,1.,Pratley RE et al.,Endocr Pract,2014;20:722-36,2.ADA,standards of Medical Care in Diabetes in Older Adults, 2015,降糖药物：概览虽然老年人群2型糖尿病患病率高，药物治疗需求大,降糖药物：二甲双胍,是一类对老年患者安全、有效的药物,1-3,大多数处方信息推荐以二甲双胍作为一线治疗，除非有肾损伤证据或其他禁忌证,2,4-6,恶心和腹泻是最常见的不良反应,1-3,如果症状持续，可导致虚弱、厌食和低体重患者体重减轻和脱水风险升高,1,乳酸酸中毒不良反应罕见，但一旦出现，可能威胁生命,1-4,6,有,肾损伤证据时，应谨慎使用,英国,NICE,指南推荐,5,当血清肌酐,1.7 mg/dL,或,eGFR,30 mL/min/1.73,m,2,时，,停,用二甲双胍,有肾功能突然恶化和,eGFR,降至,70,岁）,伴有多种合并症，包括肾损伤,糖尿病病程长,大量降糖药治疗,有,引起体重增加的趋势,2,指南强调，在老年患者中需慎用,SU,3,5,6,降糖药物：磺脲类（SU）Pratley RE et al.,降糖,药物：格列奈类,Pratley RE et al.,Endocr Pract,2014;20:722-36,Inzucchi SE et al.,Diabetes Care,2015;38:140-9,IDF Global Guideline: Managing older people with type 2 diabetes,2013,Papa G et,al.,Diabetes Care,2006;29:1918-20,Schwarz SL et,al.,Diabetes Obes Metab,2008;10:652-60,Prandin,(repaglinide) Prescribing Information,2011,Starlix,(nateglinide) Prescribing Information, 2013,与磺脲类相比,，速效胰岛素,促泌剂的作用时间和半衰期较短,1-3,可以为餐后高血糖和饮食不规律的老年患者提供更灵活的剂量方案,1,2,潜在不足包括低血糖风险（风险低于,SU,）、体重增加和频繁给药,1-3,在,65,岁患者中：,与,SU,类的优降糖（格列本脲,EU,）相比，,瑞格列奈,控制血糖,的,效果更好，且较少发生低血糖,4,与安慰剂相比，那格列奈组,HbA,1c,水平较基线时显著降低（,-0.5%,，,P,= 0.004,），且无低血糖事件报告,5,那格列奈,+,二甲双胍与格列本脲,+,二甲双胍的血糖控制效果相当（,HbA,1c,较基线时降低,1.2%,），但前者低血糖事件显著减少,5,肾损伤患者可以使用；可能无需调整剂量，但应慎用,5-7,降糖药物：格列奈类Pratley RE et al. End,降糖药物：噻唑烷二酮类（,TZD,）,与,SU,类疗效相当（,HbA,1c,降低,1.0%,1.5%,），无低血糖风险,1-3,可用于肾功能受损患者,1,潜在严重不良反应,水盐潴留，可导致心力衰竭；禁用于,NYHA,IIIIV,级心力衰竭患者,2-5,有导致体重增加的趋势,2,3,骨密度降低和骨折风险升高，尤其是老年女性,3,5-7,早期研究者担心,TZD,（尤其是吡格列酮）可引起膀胱癌，后续研究结果已使这一顾虑大幅减轻,2,8,9,指南强调，在有心力衰竭或相关风险的老年患者中使用,TZD,应非常谨慎,2,3,5,Pratley RE et al.,Endocr Pract,2014;20:722-36,Inzucchi SE et al.,Diabetes Care,2015;38:140-9,IDF Global Guideline: Managing older people with type 2 diabetes,2013,Nesto RW,et al.,Circulation,2003;108:2941-8,ADA Standards of Medical Care in Diabetes in Older Adults,2015,Schwartz,AV et,al.,J Clin Endocrinol Metab,2006;91:3349-54,Colhoun HM et al,.,Diabetologia,2012;55:2929-37,Monami,M et al,.,Acta Diabetol,2014;51:91-101,Erdmann,E et al.,Diabetes Obes Metab,2014;16:63-74,降糖药物：噻唑烷二酮类（TZD）与SU类疗效相当（HbA1c,降糖药物：,-,糖苷酶抑制剂,延缓碳水化合物在肠道中的吸收速率,1,2,低血糖风险低,2,降低,HbA,1c,的效果中等,2,米格列醇可用于,60,岁的,2,型糖尿病患者,3,降糖,效果约为,SU,类药物格列本脲的,1/2,（,HbA,1c,降幅：米格列醇,25 mg,TID,：,0.49%,，米格列醇,50,mg,TID,：,0.40%,，,SU,：,0.92%,；,P,0.05,）,3,米格列醇组中未观察到,明显,低血糖或体重增加,3,阿卡波糖可减少,2,型糖尿病老年患者的胰岛素抵抗,4,5,可减少餐后血糖波动，,尤其,是进食高,碳水化合物饮食,后的血糖波动，因此可能适用于老年患者,2,5,但胃肠道不良反应较多，使其应用受限,2,4,腹泻,胃肠胀气,Pratley,RE et al.,Endocr Pract,2014;20:722-36,Inzucchi SE et al.,Diabetes Care,2015;38:140-9,Johnston PS et,al.,J Clin Endocrinol Metab,1998;83:1515-22,Josse,RG et,al.,Diabetes Res Clin Pract,2003;59:37-42,Meneilly,GS et,al.,Diabetes Care,2000;23:1162-7,降糖药物：-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道中的吸收速率1,通过抑制内源性肠促胰素,GLP-1,和,GIP,降解，延长,其活性而,发挥降糖作用,1,2,低血糖风险未显著升高，除非联合其他药物，如,SU,或胰岛素,3-6,不影响体重,2,如怀疑发生胰腺炎，应立刻停药,3,5-7,，但关于这一风险的研究不足,1,8,近期研究显示，胰腺炎风险无统计学意义升高,1,8,降,糖,药物,：二,肽基,肽酶,（,DPP,）,-4,抑制剂,（基于肠促胰素的治疗）（,1/2,）,Inzucchi SE et al.,Diabetes Care,2015;38:140-9,Pratley RE et al.,Endocr Pract,2014;20:722-36,Januvia,(sitagliptin) Prescribing Information, 2015,Onglyza,(saxagliptin),Prescribing Information, 2009,Nesina,(alogliptin),Prescribing Information, 2013,Tradjenta,(linagliptin) Prescribing Information,2015,Galvus,(vildagliptin) Prescribing Information,2015,Meier JJ and Nauck MA.,Diabetologia,2014;57:1320-4,通过抑制内源性肠促胰素GLP-1和GIP降解，延长其活性而发,一,项纳入,12,项前瞻性,研究的荟萃分析显示,1,2,应用,DPP-4,抑制剂的,2,型糖尿病老年患者（通常,65,岁,）,HbA,1c,降幅,（,0.7%,1.2%,）与年轻患者无显著差异，低血糖风险较低，体重无明显,变化,1,2,在,70,岁的,2,型糖尿病患者中,利格列汀可有效降低,HbA,1c,水平,24,周时较基线时的平均变化幅度（安慰剂校正）：,-0.64%,，,P,0.0001,；患者平均年龄,74.9,岁，范围：,70,91,岁,3,两项,RCT,研究的,24,周和,52,周汇总分析显示，在已使用基础胰岛素的患者中加用利格列汀，可显著降低,HbA,1c,水平（患者,平均年龄,74 4,岁）,4,维达列汀可有效降低,HbA,1c,水平, 24,周,时较基线时的平均变化幅度（安慰剂校正）：,-0.6%,；患者平均年龄,74.8,岁，范围：,70,97,岁,5,75,岁患者的汇总分析也显示，维达列汀在该人群中的疗效和安全性良好,6,DPP-4,抑制剂主要由肾脏排泄；因此，合并肾功能降低，尤其是中重度肾功能不全的老年患者应调整剂量,7-10,利格列汀非肾脏排泄，无需调整剂量,11,Pratley RE et al.,Endocr Pract,2014;20:722-36,Schwartz SL.,Am J Geriatr Phamacother,2010;8:405-18,Barnett AH et al.,Lancet,2013;382:1413-23,Inzucchi,SE et al.,Diabetes