三甲评审护理部分课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,b,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,b,*,护理管理与,质量持续改进,王若阳,菏泽市立医院,1,b,护理管理与1b,第五章 护理管理与质量持续改进（,54,款）,第三章 患者安全（,8,款）,一、,确立查对制度，识别患者身份,（,4,款）,七、,防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（,2,款）,八、,防范与减少患者压疮发生,（,2,款）,共,62,款,厚德 博爱,敬业 精诚,2,b,第五章 护理管理与质量持续改进（54款）第三章 患者安全,厚德 博爱,敬业 精诚,制度与规定,流程,预案,培训,护理部资料,护理单元资料,目录,3,b,厚德 博爱制度与规定流程预案培训护理部资料护理单元资,制度,厚德 博爱,敬业 精诚,聘用护理人员薪酬相关制度（,5.2.1.3,）,护理人员岗位职业防护制度（,5.2.1.5,）,护理人员医疗保健服务制度（,5.2.1.5,）,围手术期管理制度（,5.3.5.1,）,输血前查对制度（,5.3.7.1,）,输血反应报告、处理制度（,5.3.7.1,）,临床输血管理制度（,5.3.7.1,）,手术中安全用药制度（,5.5.1.3.1,）,手术安全核查制度（,5.5.1.3.1,）,麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度（,5.5.1.3.1,）,手术室感染预防与控制管理制度（,5.5.1.4.1,）,护理人员职业卫生安全防护制度（,5.5.1.4.1,）,传染病患儿消毒隔离制度,(5.5.3.4.1),洗手、干手设施管理制度（,5.5.3.4.1,）,高危新生儿和疑似传染病新生儿管理制度（,5.5.3.4.1【B】,）,危急值报告制度（,3.6.1.1,）,4,b,制度厚德 博爱聘用护理人员薪酬相关制度（5.2.1.,制度,护理管理工作制度（,5.1.2.2,）,护理人员储备制度（,5.2.2.2,）,护理人员在职继续教育培训与考评制度（,5.2.5.1,）,开展优质护理服务的保障制度（,5.3.2.1,）,患者健康教育制度（,5.3.3.1,）,危重患者风险评估、安全护理制度（,5.3.4.2,）,观察、了解和处置患者用药与治疗反应制度（,5.3.6.1,）,常用仪器、设备和抢救物品管理制度（,5.3.8.1,）,临床路径与单病种护理制度控制制度（,5.3.10,）,护理查房制度（,5.3.12.1,）,护理病例讨论制度（,5.3.12.1,）,护理会诊制度（,5.3.12.1,）,护理质量管理委员会工作制度（,5.4.1.1,）,重点环节应急管理制度（,5.4.6.1,）,手术室管理制度（,5.5.1.2.1,）,手术室工作制度（,5.5.1.2.1,）,厚德 博爱,敬业 精诚,5,b,制度护理管理工作制度（5.1.2.2）厚德 博爱5b,制度,手术患者标本管理制度（,5.5.1.3.1,）,执行术前和术中医嘱制度（,5.5.1.3.1,）,手术物品清点制度（,5.5.1.3.1,）,手术患者交接制度（,5.5.1.3.1,）,手术室自行消毒手术器械及物品使用管理制度（,5.5.1.4.1,）,供应室感染控制制度（,5.5.2.1.1,）,供应室管理制度（,5.5.2.2.1,）,医院集中消毒管理工作制度（,5.5.2.2.1,）,供应室工作制度（,5.5.2.3.1,）,供应室与相关科室的联系制度（,5.5.2.3.1,）,供应室清洗、消毒、灭菌效果监测制度（,5.5.2.4.1,）,新生儿病室工作制度（,5.5.3.1.1,）,新生儿安全管理制度（,5.5.3.3.1,）,查对制度（,3.1.2.1,、,5.1.4.2,）,患者身份识别制度（,3.1.2.1,）,转科交接登记制度（,3.1.3.1,）,厚德 博爱,敬业 精诚,6,b,制度手术患者标本管理制度（5.5.1.3.1）厚德,制度,防范制度（,3.7.1.1,）,患者坠床与跌倒报告及伤情认定与处理制度（,3.7.1.1,）,高危患者入院时跌倒、坠床风险评估制度（,3.7.2.1,）,压疮风险评估、报告与管理办法（,3.8.1.1,）,护理不良事件主动报告制度（,5.1.4.2,，核心制度）,护理人员分层级管理制度,(5.1.3.1),分级护理制度,(5.1.4.2,、,5.3.1.1),交接班制度,(5.1.4.2),危重患者抢救工作制度（,5.1.4.2,，核心制度）,安全输血制度,(5.1.4.2),厚德 博爱,敬业 精诚,7,b,制度防范制度（3.7.1.1）厚德 博爱7b,规定,医院制度、职责、常规等制定和修订办法及程序（,5.1.4.4,）,按资质、岗位技术能力聘用护理人员规定（,5.2.1.3,）,在岗护理人员管理办法（,5.2.1.3【B】,）,护理人员奖金、福利、社会保险发放办法（不同用工形式）（,5.2.1.4,）,专业技术职称聘任管理办法（,5.2.3.1,）,护理人员执业许可规定（,5.1.2.2,）,护理人员管理规定（,5.2.1.1,）,各级护理人员资质审核规定与程序（,5.2.1.2,）,护理人力资源紧急调配规定（,5.2.2.2,）,弹性护理人员储备规定（,5.2.3.2,）,培养和使用专科护理人员管理办法（,5.2.5.2,）,手术室医疗设备、手术器械及物品清洁、消毒、灭菌剂存放规定（,5.5.1.4.1,）,供应室洁污区域分开流程规定（,5.5.2.1.1,）,患者腕带身份识别办法（,3.1.1.1,、,3.1.4.1,厚德 博爱,敬业 精诚,8,b,规定医院制度、职责、常规等制定和修订办法及程序（5.1.4.,流程,生命支持设备操作流程,围手术期处理流程,常用仪器、设备和抢救物品使用流程,常见护理技术操作并发症的处理流程,供应室工作流程,护理人力资源紧急调配程序,危重患者处理流程,危重患者紧急处理流程,危重患者护理工作流程,核对医嘱流程,处理医嘱流程,厚德 博爱,敬业 精诚,9,b,流程生命支持设备操作流程厚德 博爱9b,流程,口头医嘱执行流程,有异议医嘱处理流程,药物医嘱执行流程,观察、了解和处置患者用药与治疗反应流程,输血反应报告、处理流程,临床输血技术操作流程,临床路径与单病种护理制度控制流程,患者跌倒,/,坠床防范流程,患者跌倒,/,坠床主动报告及处理流程,压疮报告与处理流程,护理不良事件报告流程,厚德 博爱,敬业 精诚,10,b,流程口头医嘱执行流程厚德 博爱10b,预案,危重患者护理工作应急预案,医疗设备故障应急预案,用药、输血、治疗、标本采集、围手术期管理、安全管理意外情况应急预案,手术室突发事件应急预案,供应室应急预案,新生儿病室应急预案,输血反应处理预案,意外事件医疗设备应急调配预案,厚德 博爱,敬业 精诚,11,b,预案危重患者护理工作应急预案厚德 博爱11b,护理部资料,护理组织管理架构图,护理管理岗岗位职责,护理发展规划、护理年度计划、总结及落实规划的保障措施，对规 划、计划落实情况追踪分析,分层级管理实施方案及护理岗位职责,全院护理管理目标,护理单元护理人员配置原则,紧急护理人力资源调配规定及实施方案,护理人员储备库及培训方案,弹性人力资源调配实施方案,护理人员在职继续教育计划（体现不同层级）,专科护理人员培养计划及培训方案,厚德 博爱,敬业 精诚,12,b,护理部资料护理组织管理架构图厚德 博爱12b,护理部资料,护理规章制度（特别是核心制度）、岗位职责、护理常规、技术操作规程、工作流程、工作标准等培训、考核、落实及监管,护理质量管理文件、护理质量管理体系、护理质控计划、护理质控标准；,患者安全管理的落实及监管、追踪分析、评价及持续改进,各级各类护理人员培训考核的落实及监管，总结分析评价及持续改进；,患者身份识别制度与监管资料；,预防跌倒、坠床等相关管理规定；,压疮监管相关资料；,护理不良事件监管资料；,优质护理管理资料。,厚德 博爱,敬业 精诚,13,b,护理部资料护理规章制度（特别是核心制度）、岗位职责、护理常规,护理单元资料,质量监管及持续改进资料（包括分级护理、输血管理、护理文书、查对制度等）,护理不良事件上报及分析资料,应急预案培训及演练记录,绩效考核资料,专科护理规范并及时修订,专科优质护理服务目标及相关举措,优质护理征求意见记录,护理查房、护理病历讨论、护理会诊记录,护理会诊资质,临床路径管理,岗位职责、工作标准、质量检查标准、护理管理制度（特别是核心制度）、护理常规、专科护理常规、护理规范、危重患者护理规范、工作流程、应急预案等培训、考核资料。,厚德 博爱,敬业 精诚,14,b,护理单元资料质量监管及持续改进资料（包括分级护理、输血管理、,厚德 博爱,敬业 精诚,管理,其他,认知,行为,质量管理组织不健全，未履行职责,专项质量检查少，各种质量检查未遵循,PDCA,循环，未体现持续增高状态,各种培训不足,管理工具利用较少，缺乏归纳总结,缺少管理培训，管理水平不足,管理,管理,质量管理组织不健全，未履行职责,管理,质量管理组织不健全，未履行职责,管理,质量管理组织不健全，未履行职责,管理,质量管理组织不健全，未履行职责,管理,质量管理组织不健全，未履行职责,管理,质量管理组织不健全，未履行职责,管理,缺少管理培训，管理水平不足,质量管理组织不健全，未履行职责,管理,缺少管理培训，管理水平不足,质量管理组织不健全，未履行职责,管理,缺少管理培训，管理水平不足,质量管理组织不健全，未履行职责,管理,缺少管理培训，管理水平不足,质量管理组织不健全，未履行职责,管理,缺少管理培训，管理水平不足,医院对护理管理工作重视不够,管理,责任心不强,部分科室团队精神不强,对医院等级评审重要性认知不足,对条款理解不到位,纪律性不强,没有形成习惯，平时不注重材料积累,执行力差,核心制度落实不到位,未按流程规范工作,突击资料、抄袭资料,开展优质护理工作无激励机制,各种保障措施不到位,2,年内护士多，护理梯队不符合要求,合同制护士工资低，工作积极性差，责任心不强,护理质量持续改进不足,15,b,厚德 博爱管理其他认知行为质量管理组织不健全，未履行,一、确立护理组织管理体系,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,1,1,1,有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,1,有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。,2,按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。,1.,护理组织管理体系架构图,2.,护理管理专题会会议纪要,3.,护理管理目标,4.,护理管理岗位名录、人员、岗位职责,【,】,符合“,C”,，并,落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。,1.,岗位职责、管理目标培训记录,2.,护士长工作考核记录,【,】,符合“,B”,，并,护理管理体系有效运行。,1.,持续改进效果评估记录,16,b,一、确立护理组织管理体系厚德 博爱评审标准评审要点支,一、确立护理组织管理体系,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,1,1,2,医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,1,有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。,2,相关人员知晓规划、计划的主要内容。,1.,护理工作中长期规划,2.,护理工作年度计划,3.,规划、计划培训记录及考核记录,【,】,符合“,C”,，并,有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。,1.,护理工作中长期规划保障措施,2.,年度计划完成情况季度总结及年度总结,【,】,符合“,B”,，并,有对规划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。,规划和计划追踪改进落实情况记录,17,b,一、确立护理组织管理体系厚德 博爱评审标准评审要点支,一、确立护理组织管理体系,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,1,2,1,执行三级（医院,-,科室,-,病区）护理管理组织体系。,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,有建立护理垂直管理体系的工作方案，逐步实行三级（医院,-,科室,-,病区）护理管理。,1.,护理垂直管理体系工作方案,【,】,符合“,C”,，并,三级（医院,-,科室,-,病区）护理管理组织体系完善，有效运行。,三级护理管理工作持续改进记录,【,】,符合“,B”,，并,与相关科室及职能部门有联席会议或其他协调机制。,1.,有与相关科室及职能部门的协调组织机构及工作方案,2.,有与相关科室及职能部门联席会议记录,18,b,一、确立护理组织管理体系厚德 博爱评审标准评审要点支,一、确立护理组织管理体系,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,1,2,2,按照,护士条例,的规定，实施护理管理工作。,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,1,按照,护士条例,的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。,2,依法执行护理人员准入管理。,1,.,护理管理工作制度（护理工作制度汇编）,2,.,护理人员执业许可规定,3.,全院护理人员执业证原件护理部保存,4.,科室保存执业证书复印件,【,】,符合“,C”,，并,主管部门对,护士条例,执行及制度落实情况的监督检查,1.,护士依法执业专项督导检查记录（职能部分检查）,【,】,符合“,B”,，并,对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。,1.,护士依法执业专项督导追踪检查记录,19,b,一、确立护理组织管理体系厚德 博爱评审标准评审要点支,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,1,3,1,实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,1,实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。,2,护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求。,3,有统一管理的护理人员分级管理档案。,1.,护理人员分层级管理实施方案,2.,岗位职责培训记录及考核记录,3.,各级护理人员技术档案（护理部统一管理）,一、确立护理组织管理体系,20,b,厚德 博爱评审标准评审要点支撑材料5131【,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,1,3,1,实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,符合“,C”,，并,1,护理工作规范并有效执行。,2,科室能定期自查、分析、整改。,3,主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。,1.,有护理工作规范,，有执行情况检查记录,2.,科室有分层级专项督导追踪检查记录,3.,主管部门分层级专项督导追踪检查记录,【,】,符合“,B”,，并,分级管理落实有效，护理工作持续改进有成效。,1.,科室有分层级专项督导追踪检查记录,2.,主管部门分层级专项督导追踪检查记录,一、确立护理组织管理体系,21,b,厚德 博爱评审标准评审要点支撑材料5131【,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,1,4,1,实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,1,有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。,2,相关人员知晓上述内容并履行职责。,1.,医院护理管理目标,2.,各项护理标准及执行记录,3.,有护理管理目标和各项护理标准的培训记录考核记录,一、确立护理组织管理体系,22,b,厚德 博爱评审标准评审要点支撑材料5141【,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,1,4,1,实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。,【,】,符合“,C”,，并,1,科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。,2,主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改措施。,1.,科护士长岗位职责,2.,护理部对护士长目标管理专项督导追踪检查记录,3.,护理部对科室护理质量专项督导追踪检查记录,【,】,符合“,B”,，并,对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。,1.,护理部对护士长目标管理专项督导追踪检查记录,2.,护理部对科室护理质量专项督导追踪检查记录,一、确立护理组织管理体系,23,b,厚德 博爱评审标准评审要点支撑材料5141【,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,1,4,2,落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,1,有护理常规和操作规范并及时修订。,2,对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。,3,相关护理人员掌握上述内容并执行。,1.,有不同时期的护理常规,和操作规范,2.,护理核心制度,3.,岗位职责,4.,护理常规、操作规范、核心制度、岗位职责培训及考核记录（考核全部合格）,一、确立护理组织管理体系,24,b,厚德 博爱评审标准评审要点支撑材料5142【,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,1,4,2,落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,符合“,C”,，并,1,护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。,2,主管部门履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。,1.,护理单元有护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况的自查、分析、反馈及整改资料,2.,主管部门有定期检查、反馈、改进措施的工作记录,【,】,符合“,B”,，并,按照,临床护理实践指南,，完善护理常规、操作规程、护理核心制度落实好，持续改进有成效。,1.,护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况检查、总结、持续改进效果评价,一、确立护理组织管理体系,25,b,厚德 博爱评审标准评审要点支撑材料5142【,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,1,4,3,护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,1,各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。,2,护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行。,1.,各科室适用的专业性护理常规,2.,科内护理人员专业培训考核合格，有执行情况检查记录,【,】,符合“,C”,，并,在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。,有不同时期的专科护理常规,【,】,符合“,B”,，并,1,专科护理落实好。,2,对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。,1.,在专科护理检查中无执行不良记录,2,新项目、新技术护理常规的补充完善资料,一、确立护理组织管理体系,26,b,厚德 博爱评审标准评审要点支撑材料5143【,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,3,5,1,4,4,能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,1,有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序,2,修订后的文件，有试行,修改,批准,培训,执行的程序。并有修订标识。,1,医院制度、职责、常规等制定和修订办法（包括规定和程序）,2,修订文件有规定的运行程序（试行,修改,批准,培训,执行），并有修订标识,【,】,符合“,C”,，并,1,相关护理管理人员知晓修订规定与程序。,2,护理人员知晓修订后的相关制度。,1,相关护理人员的修订规定与程序培训、考核记录,2,护理人员修订后的相关制度培训、考核记录,【,】,符合“,B”,，并,对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。,1,对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进成效分析资料,一、确立护理组织管理体系,27,b,厚德 博爱评审标准评审要点支撑材料35144【,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,1,4,5,定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,1,有护理管理制度培训计划并落实。,2,护理人员掌握相关护理管理制度。,1,护理管理制度培训计划和培训记录,2,护理人员护理管理制度考核记录（全部合格）,【B】,符合“,C”,，并,主管部门对培训落实情况有检查和督促。,1.,护理部对培训落实情况有检查和督导记录,【,】,符合“,B”,，并,对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。,2.,护理部对培训后的效果有追踪评价，持续改进记录,一、确立护理组织管理体系,28,b,厚德 博爱评审标准评审要点支撑材料5145【,二、护理人力资源管理,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,2,1,1,有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。,护理部落实，核算办协助,【,】,1,有适合医院实际情况的护理人员管理规定、岗位职责和工作标准。,2,相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。,1,护理人员管理规定,2,护理人员岗位职责和工作标准,3,护理人员管理规定、岗位职责和工作标准培训、考核记录,29,b,二、护理人力资源管理厚德 博爱评审标准评审要点支撑材,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,2,1,1,有护理人员管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。,护理部落实，核算办协助,【,】,符合“”，并,1,各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。,2,主管部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。,1,护理人员信息汇总,2,护理人员考核记录（包括时间、工作量、工作质量等）,【,】,符合“”，并,对护理人员管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。,1,护理人员考核记录、追踪、评价、持续改进,二、护理人力资源管理,30,b,厚德 博爱评审标准评审要点支撑材料5211【,厚德 博爱,敬业 精诚,二、护理人力资源管理,评审标准,评审要点,支撑材料,5,2,1,2,对各级护理人员资质进行严格审核。,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,1,有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行。,2,相关人员知晓资质审核规定与履职要求。,1,各级护理人员资质审核规定与程序，执行情况考核,2,护理人员培训考核记录,【,】,符合“”，并,1,相关人员符合相关执业资质的要求。,2,主管部门监管并执行。,1,在岗护理人员执业考核记录,2,职能部门对在岗护理人员执业考核检查记录,【,】,符合“”，并,对护理人员资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，持续改进有成效。,1.,护理岗位在岗资质审核管理自查、自评、追踪、评价及持续改进,31,b,厚德 博爱二、护理人力资源管理评审标准评审要点支撑材,厚德 博爱,敬业 精诚,二、护理人力资源管理,5,2,1,3,有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。,护理部落实，人事科协助,【,】,1,有聘用护理人员的资质、岗位技术能力及要求。,2,有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案。,3,聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求。,1.,有按资质、岗位技术能力聘用护理人员的规定,2.,有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案,3.,有护理人员相关内容培训、考核记录,评审标准,评审要点,支撑材料,32,b,厚德 博爱二、护理人力资源管理5213【】1,厚德 博爱,敬业 精诚,二、护理人力资源管理,评审标准,评审要点,支撑材料,5,2,1,3,有聘用护理人员资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。,护理部落实，人事科协助,【,】,符合“”，并,1,有相关职能部门（人事部、护理部）及用人科室共同管理的用人机制,2,聘用护理人员符合相关聘用的要求。,1.,在岗护理人员管理办法（体现人事科、护理部、科室共同管理机制）,2.,在岗护理人员资格审查记录,【,】,符合“”，并,聘用护理人员对薪酬制度满意程度较高。,1.,聘用护理人员对薪酬制度满意度调查表,33,b,厚德 博爱二、护理人力资源管理评审标准评审要点支撑材,厚德 博爱,敬业 精诚,二、护理人力资源管理,评审标准,评审要点,支撑材料,5,2,1,4,有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。,护理部落实，人事科协助,【,】,1,有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。,2,护理人员每年离职率,10%,。,1,护理人员奖金、福利、社会保险发放办法（体现同工同酬、福利待遇和社会保险）,2,护理人员年离职率统计数据（,10%,）,34,b,厚德 博爱二、护理人力资源管理评审标准评审要点支撑材,厚德 博爱,敬业 精诚,二、护理人力资源管理,评审标准,评审要点,支撑材料,5,2,1,4,有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。,护理部落实，人事科协助,【,】,符合“”，并,落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇。,1.,不同用工形式护理人员奖金、福利待遇、社会保险发放办法,【,】,符合“”，并,1,护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。,2,护理人员每年离职率,5%,。,1,护理人员对薪酬和福利待遇满意度调查表,2,护理人员年离职率调查统计（,5%,）,35,b,厚德 博爱二、护理人力资源管理评审标准评审要点支撑材,厚德 博爱,敬业 精诚,二、护理人力资源管理,评审标准,评审要点,支撑材料,5,2,1,5,护理人员能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务。,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。,1,护理人员岗位职业防护制度,2,护理人员医疗保健服务制度,【,】,符合“”，并,保障上述制度和规定得到落实。,1,职业健康监护查体结果报告书,2,手术室个人防护用品配置清单,3,医院护理人员查体名单,【,】,符合“”，并,对上述制度落实情况有追踪和评价，持续改进有成效。,1,对护理人员职业防护有追踪、评价和持续改进成效分析,36,b,厚德 博爱二、护理人力资源管理评审标准评审要点支撑材,厚德 博爱,敬业 精诚,二、护理人力资源管理,评审标准,评审要点,支撑材料,5,2,2,1,有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,1,按照医院的规模合理配置护理人员。,2,护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。,3,每位护士平均负责病人数,8,人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。,1.,全院护理人员分工表,2.,护理人员分管患者符合分级护理要求（排班表）,3.,有按照护理人员能力与病人危重程度分工的规定（每位护理人员平均负责病人数,8,人）（排班表，现场查看）,37,b,厚德 博爱二、护理人力资源管理评审标准评审要点支撑材,厚德 博爱,敬业 精诚,二、护理人力资源管理,评审标准,评审要点,支撑材料,5,2,2,1,有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,符合“”，并,每位护理人员平均负责病人数,8,人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。,1,有按照护理人员能力与病人危重程度分工的规定（每位护理人员平均负责病人数,8,人）（排班表，现场查看）,【,】,符合“”，并,能够依据护理人员能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。,1,有合理配置护理资源的总结、分析、持续改进效果评价（护理部、科室）,38,b,厚德 博爱二、护理人力资源管理评审标准评审要点支撑材,厚德 博爱,敬业 精诚,二、护理人力资源管理,评审标准,评审要点,支撑材料,5,2,2,2,有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。,护理部落实，人事科协助,【,】,1,各级护理管理部门有紧急护理人力资源调配的规定，有执行方案。,2,相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程。,1.,全院护理人力资源紧急调配的规定及执行方案,2.,科室护理人力资源紧急调配的规定及执行方案,3,护理人力资源紧急调配规定主要内容与流程培训及考核记录（护理部、科室）,39,b,厚德 博爱二、护理人力资源管理评审标准评审要点支撑材,二、护理人力资源管理,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,2,2,2,有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。,护理部落实，人事科协助,【,】,符合“”，并,1,有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。,2,对储备人员有培训、考核。,1.,护理人员储备制度,2.,护理人员储备库,3.,储备人员培训与考核记录,【,】,符合“”，并,有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进。,1.,紧急情况护理人员调配演练记录、评价、持续改进成效分析（护理部、科室）,40,b,二、护理人力资源管理厚德 博爱评审标准评审要点支撑材,二、护理人力资源管理,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,2,3,1,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。,护理部落实，人事科协助,【,】,1,护理人员人力资源配备与医院的功能、任务及规模一致。,（,1,）临床一线护理人员占护理人员总数,95%,。,（,2,）病房护理人员总数与实际床位比不低于,0.41,。,（,3,）护士与实际床位之比不低于,2.5,3:1,。,（,4,）手术室护士与手术间之比不低于,31,。,2,有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查。,3,护理人员专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定。,1,全院护理人员信息汇总,2,护理岗位说明书（包括各护理岗位工作任务和任职条件）,3,专业技术职称聘任管理办法,41,b,二、护理人力资源管理厚德 博爱评审标准评审要点支撑材,二、护理人力资源管理,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,2,3,1,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。,护理部落实，人事科协助,【,】,符合“”，并,1,病房护理人员总数与实际床位比不低于,0,51,（床位使用率,93%,）。,2,病房护理人员总数与实际床位比不低于,0,61,（床位使用率,96%,，平均住院日小于,10,天）。,3,基于护理工作量配置护理人员。,1.,病房护理人员总数与实际床位比,10,5,（床位使用率,93%,）,2.,病房护理人员总数与实际床位比,10,6,（床位使用率,96%,，平均住院日小于,10,天）,3.,护理人员配置标准（参照护理工作量）,【,】,符合“”，并,能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。,1,有护理人力资源合理配置效果评估,42,b,二、护理人力资源管理厚德 博爱评审标准评审要点支撑材,二、护理人力资源管理,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,2,3,2,对护理人力资源实行弹性调配。,护理部落实，人事科协助,【,】,1,有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备。,2,有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果。,1.,弹性护理人员储备规定,2.,护理人员储备库,3.,弹性护理人力资源调配的实施方案,4.,弹性护理人力资源调配记录（包括效果评价）,【,】,符合“”，并,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配。,1,部分科室或专业实施弹性人力资源调配办法,【,】,符合“”，并,护理人员由护理部门统一调配，效果良好。,1,护理部统一调配护理人员的规定及效果分析,43,b,二、护理人力资源管理厚德 博爱评审标准评审要点支撑材,二、护理人力资源管理,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,2,4,1,建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。,护理部落实，人事科、核算办协助,【,】,1,有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。,2,绩效考核方案制定应充分征求护理人员意见。,1,医院护理绩效考核方案（基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求）,2,绩效方案征求意见记录,44,b,二、护理人力资源管理厚德 博爱评审标准评审要点支撑材,二、护理人力资源管理,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,2,4,1,建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。,护理部落实，人事科、核算办协助,【,】,符合“”，并,1,绩效考核方案能够通过多种途径方便护理人员查询，知晓率,80%,。,2,绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。,1.,有方便护理人员查询绩效考核方案的多种途径（纸质文件、网站等）,2.,有护理人员知晓率统计记录（知晓率,80%,）,3.,评优、晋升、薪酬发放过程参照绩效考核结果的规定,【,】,符合“”，并,绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护理人员积极性。,1,绩效考核方案中明确规定优劳优得，多劳多得,45,b,二、护理人力资源管理厚德 博爱评审标准评审要点支撑材,二、护理人力资源管理,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,2,5,1,有护理人员在职继续教育培训和考评。,【,】,1,有护理人员在职继续教育培训与考评制度,2,有护理人员在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。,3,有开展培训的经费、设备设施等资源保障。,1.,护理人员在职继续教育培训与考评制度,2.,护理人员在职继续教育计划（专职部门和专人负责落实）,3.,开展培训的经费使用记录,4.,设施设备清单及管理记录,46,b,二、护理人力资源管理厚德 博爱评审标准评审要点支撑材,二、护理人力资源管理,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,2,5,1,有护理人员在职继续教育培训和考评。,【,】,符合“”，并,1,培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护理人员的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。,2,常规培训经费列入年度预算。,1,护理人员的培训计划及实施方案（护理部体现不同层次，科室体现不同层次及专业特性）,2,培训、考评结果与评优、评先、晋升、薪酬挂钩的规定,3,年度常规培训经费预算,【,】,符合“”，并,制度完善、内容详实，效果明显。,1.,落实培训考评制度的检查及效果分析,47,b,二、护理人力资源管理厚德 博爱评审标准评审要点支撑材,二、护理人力资源管理,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,2,5,2,落实专科护理培训要求，培养专科护理人才。,护理部落实,【,】,1,根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护理人员、,2,有开展专科护理人员日常训练所需的师资、设备设施等资源保障。,3,按照,专科护理领域护士培训大纲,等要求，有本院专科护理人员培训方案和培养计划。,1.,专科护理人员培养计划,2.,专科护理人员培训记录（包括师资、设备设施管理）,3.,本院专科护理人员培训方案和培养计划,48,b,二、护理人力资源管理厚德 博爱评审标准评审要点支撑材,二、护理人力资源管理,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,2,5,2,落实专科护理培训要求，培养专科护理人才,护理部落实,【,】,符合“”，并,1,根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才。,2,有培训效果的追踪和评价机制。,1.,培养和使用专科护理人员管理办法,2.,培训效果的评价机构和评价办法,【,】,符合“”，并,1,有省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地。,2,根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。,1,省级以上卫生行政部门批准的专科护理人员培训基地,2,评价、分析、持续改进培训工作的效果分析,49,b,二、护理人力资源管理厚德 博爱评审标准评审要点支撑材,三、临床护理质量管理与改进,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,3,1,1,根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,1,依据,综合医院分级护理指导原则,，制定符合医院实际的分级护理制度。,2,护理人员掌握分级护理的内容。,3,有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。,1.,分级护理制度,2.,分级护理制度培训、考核记录,3.,护理级别标识办法,4.,护理本及床头牌（包括分级护理及饮食类型）,50,b,三、临床护理质量管理与改进厚德 博爱评审标准评审要点,三、临床护理质量管理与改进,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,3,1,1,根据分级护理的原则和要求，实施护理措施，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,符合“”，并,1,科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。,2,主管部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。,1.,科室分级护理专项督导追踪检查记录,2.,护理部分级护理专项督导追踪检查记录,【,】,符合“”，并,对分级护理落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。,1.,有分级护理落实情况督导、成效评价、持续改进记录,51,b,三、临床护理质量管理与改进厚德 博爱评审标准评审要点,三、临床护理质量管理与改进,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,3,2,1,优质护理服务落实到位。（）,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,1,有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。,2,有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。,3,有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率,80%,，护理人员知晓率,100%,。,1.,优质护理服务规划、目标及实施方案,2.,优质护理服务保障制度、措施及考评激励机制,3.,针对优质护理服务目标和内涵对相关管理人员（包括院领导、科室主任及后勤保障部门相关人员等）及护理人员培训及考核记录（相关管理人员知晓率,80%,，护理人员知晓率,100%,）,52,b,三、临床护理质量管理与改进厚德 博爱评审标准评审要点,三、临床护理质量管理与改进,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,3,2,1,优质护理服务落实到位。（）,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,符合“”，并,1,根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。,2,定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。,3,考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。,4,优质护理服务病房覆盖率,50%,。,1,分级护理服务标准,2,病区护理工作流程,3,病区公休座谈会记录,4,优质护理服务专项督导追踪检查记录,5,优质护理服务满意度调查（包括医生对护士、患者对护士，护士自身）,6,病区护理人员座谈会,7,科室绩效方案、医院绩效方案,8,优质护理服务病房覆盖率,50%,。,53,b,三、临床护理质量管理与改进厚德 博爱评审标准评审要点,三、临床护理质量管理与改进,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,3,2,1,优质护理服务落实到位。（）,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,符合“”，并,1,优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率,100%,。,2,患者与医护人员满意度高。,1.,患者与医护人员满意度调查结果,2.,优质护理服务病房覆盖率,100%,。,54,b,三、临床护理质量管理与改进厚德 博爱评审标准评审要点,三、临床护理质量管理与改进,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,3,3,1,实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（）,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,1,根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。,2,依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。,1,护理部及科室责任制整体护理工作实施方案,2,护理计划与记录单,55,b,三、临床护理质量管理与改进厚德 博爱评审标准评审要点,三、临床护理质量管理与改进,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,3,3,1,实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（）,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,符合“”，并,1,依据患者的个性化护理需求制定护理计划，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。,2,科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。,3,主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。,1,患者健康教育制度,2,患者评估记录单（包括入院、术前与术后）,3,病区健康教育专项督导追踪检查记录,4,护理质控计划,5,护理部健康教育专项督导追踪检查记录,56,b,三、临床护理质量管理与改进厚德 博爱评审标准评审要点,三、临床护理质量管理与改进,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,3,3,1,实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（）,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,符合“”，并,对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。,1,护理部健康教育专项督导追踪检查记录,57,b,三、临床护理质量管理与改进厚德 博爱评审标准评审要点,三、临床护理质量管理与改进,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,3,4,1,护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,1,护理人员具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。,2,护理人员经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格。,3,有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施。,4,护理人员掌握上述相关的理论与技能。,1.,危重患者护理常规,2.,危重患者病情评估规范,3.,危重患者处理流程,4.,危重患者紧急处置流程,5.,危重患者抢救技能流程,6.,生命支持设备操作流程,7.,危重患者护理理论和技术培训及考核记录,8.,有危重患者病情变化风险评估单及记录,9.,危重患者安全防范措施,10.,护理人员考核全部合格,58,b,三、临床护理质量管理与改进厚德 博爱评审标准评审要点,三、临床护理质量管理与改进,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,3,4,1,护理人员具备危重患者护理的相关知识与操作技能。,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,符合“”，并,1,由具备上述技术能力的护理人员对危重患者实施护理。,2,主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制。,1.,护理危重患者护理人员资质要求,2.,护理人员培训、训练的考核评价机制（护理部）,【,】,符合“”，并,根据考核评价情况持续改进危重患者护理工作。,1,考核评价总结分析及持续改进方法,59,b,三、临床护理质量管理与改进厚德 博爱评审标准评审要点,三、临床护理质量管理与改进,厚德 博爱,敬业 精诚,评审标准,评审要点,支撑材料,5,3,4,2,有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。,护理部牵头，各护理单位落实,【,】,1,有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案。,2,有危重