乳腺癌诊治新进展课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,乳腺癌诊治新进展,乳腺癌诊治新进展,1,乳腺癌的发病率,美国,19801987,84.8/10万112.4/10万 32.5%,上海,19811990,18.8/10万28.5/10万 51.6%,天津,1981-19821988-1992,18.2/10万24.94/10万 37%,乳腺癌的发病率美国19801987,2,病期比较,NCDB1972,年DCIS1.9%,1985年DCIS12.4%,SEER,腋淋巴结转移率 相对5年生存率,1972年42.0%75%,1989年27.8%86%,病期比较NCDB1972年DCIS1.9%,3,我院各时期乳腺癌病期的构成比,我院各时期乳腺癌病期的构成比,4,我院,DCIS,及早浸癌与浸润性癌的构成比,我院 DCIS及早浸癌与浸润性癌的构成比,5,DCIS,及早浸癌发现方法的构成比,DCIS及早浸癌发现方法的构成比,6,乳腺癌高危妇女的评估和预防,乳腺癌高危妇女的评估和预防,7,乳腺癌的危险因素,年龄,家族史：,BRCA1、BRCA2、p53,等,良性乳房疾病：,非增生性疾病不增加发病率,不典型增生增加发病率 4.0-5.0倍,乳腺癌的危险因素年龄,8,乳腺癌的危险因素,年龄段女性乳腺癌的发病率和死亡率,年龄（岁）乳腺癌发病率（）乳腺癌死亡率（）,20-400.490.09,35-552.530.56,50-704.671.04,65-855.481.01,-10010.21.53,65-1106.531.53,乳腺癌的危险因素年龄段女性乳腺癌的发病率和死亡率年龄（岁）,9,乳腺癌的危险因素,危险因数相对危险性,直系亲属患乳腺癌 1.2-3.0,绝经前3.1,绝经后和双侧8.5-9.0,绝经后1.5,绝经后双侧4.0-5.4,初潮年龄55岁1.5-2.0,初产年龄25-29岁1.5,初产年龄30岁1.9,初产年龄65%65%0.5-1%/,yr,卵巢癌15-60%15%-27%1.4%,乳腺癌后的30-55%明显升高2-3%,乳腺癌,直肠癌可能增加可能增加6,前列腺癌可能增加可能增加10,男性乳腺癌无报告6极少,胰腺癌不增加相关极少,BRCA1和BRCA2基因突变携带者患肿瘤的危险性肿瘤类型,15,乳腺癌的遗传素质,父系或母系中有多个亲属患乳腺癌,同时有乳腺癌和卵巢癌家族史,有双侧和/或早期乳腺癌的家族史,乳腺癌的遗传素质父系或母系中有多个亲属患乳腺癌,16,乳腺癌危险性的评估,如有乳腺癌遗传素质，应进一步进行,家谱分析，评估乳腺癌的危险性,BRCA1、BRCA2,基因检测,BRCA1,有突变者，应注意卵巢癌的可能,乳腺癌危险性的评估如有乳腺癌遗传素质，应进一步进行,17,乳腺癌危险性与良性疾病的组织类型有关,非增生性病变：不增加危险性,腺病、纤维变性、微小或巨大囊性病、导管扩张,乳腺炎、鳞状化生、纤维腺瘤、轻度增生,单纯增生性病变：增加1.5-2.0倍危险性,中度增生、乳头状瘤,不典型增生：增加4.0-5.0倍危险性,小叶或导管不典型增生,乳腺癌危险性与良性疾病的组织类型有关非增生性病变：不增加危,18,小叶原位癌是乳腺癌的危险因素，,而非浸润性的早期,作者患者发生浸润性癌随访相对危险性,(%)（年）,Haagensen2871816.36.9,Rosen9934.5249.0,Wheeler3212.517.5-,Andersen4726.41512.0,Page4423189,Sslvadori806.3510.3,Otteson6911.6511.0,小叶原位癌是乳腺癌的危险因素，作者患者发生浸润性癌,19,多因素分析模型认识和评估妇女患乳腺癌的危险性,年龄,初潮年龄,初产年龄,直系亲属患乳腺癌人数,既往乳腺活检,Gail,模型,多因素分析模型认识和评估妇女患乳腺癌的危险性年龄Gail模型,20,预防性乳腺切除术,预防性手术并不能完全预防乳腺癌的发生,原因,不能100地切除乳腺组织,动物实验不支持,放松了警惕,皮下乳腺切除术,单纯乳腺切除术,预防性乳腺切除术预防性手术并不能完全预防乳腺癌的发生皮下乳腺,21,预防性乳腺切除后的乳腺癌发生和死亡率,乳腺癌（发生和死亡）,期望值实际值降低(%),所有乳腺癌30.0390.0,预防性乳腺切除37.4392.0,后的乳腺癌,预防性乳腺切除10.5280.9,后的死亡率,预防性乳腺切除后的乳腺癌发生和死亡率乳腺癌（发生和,22,其他预防性措施,严密监测：,BSE、CBE,BSE：,有助于发现小的或,LN,阴性的乳腺癌,CBE：5070,岁妇女中有意义，可降低30的死亡率,药物预防：,Tamoxifen,其他预防性措施严密监测：BSE、CBE,23,乳腺癌的化学干预试验（,BCPT. NSABP P-1. 1992.6-1997.9）,对象：,高危人群，指 5年内发生乳腺癌危险性超过 1.66%,方法：,三苯氧胺 20,mg/d,结果：,用药组（6131例） 对照组（6101例）,浸润性癌8917549,DCIS356950,子宫内膜癌3615140,乳腺癌的化学干预试验（BCPT. NSABP P-1.,24,乳腺癌的化学干预试验,More Trial,方法：,Rolaxifene 60mg/d,结果：,用药组（5129例） 对照组（2576例）,浸润性癌0.9/1000/,yr.3.6/1000/yr.49,乳腺癌的化学干预试验More Trial方法：Rolaxi,25,高危乳腺癌的预防措施,预防性乳腺切除；,严密监控，每年一次乳腺摄片；,预防性药物干预的临床试验；,个体化预防策略,高危乳腺癌的预防措施预防性乳腺切除；,26,各种预防性措施的优缺点,方法 优点 缺点,临床监控保留乳房不能一级预防无需特殊处理有效率？,病人的依从性,预防性明显降低发病率失去乳房，不患,乳腺切除乳腺癌者亦需切除,化学干预保留乳房，降低发病率副反应，减少发病,危险时间不详，不,患乳腺癌者亦需服用,各种预防性措施的优缺点 方法 优点 缺点,27,乳腺癌高危妇女的预防策略,美国肿瘤外科协会制定的预防性乳腺切除术的指征,无既往乳腺癌病史,不典型增生,家族中有绝经前患双侧乳腺癌的患者,不典型增生和/或绝经前双侧乳腺癌的家族史伴,致密、洁节状乳房,既往患对侧乳腺癌的妇女,弥散的微小钙化状,小叶原位癌,评估有困难的大乳房,小叶原位癌后发生的单纯乳腺癌,存在另一些危险因素如不典型增生、直系亲属的,乳腺癌家族史，年龄40岁,乳腺癌高危妇女的预防策略美国肿瘤外科协会制定的预防性乳腺切除,28,乳腺癌的保乳手术,乳腺癌的保乳手术,29,乳腺癌的治疗史,全乳切除术,Volkman. 1863,腋淋巴结切除 Moore. 1866,根治术,Meyer. 1891,Halsted. 1894,扩大根治术,Margottini. 1949,Urban. 1951,改良根治术,Patey. 1949,Auchincloss. 1951,保乳手术,Veronesi. 1973,Atkin & Hayward. 1977,前哨淋巴结活检,David Krag,. 1992,乳腺癌的治疗史全乳切除术 Volkman. 1863根治术,30,手术方式,肿瘤广泛切除,腋淋巴结清扫,切口的选择,Veonesi U. Cancer, 1981, 47: 170.,手术方式Veonesi U. Cancer, 1981, 4,31,保乳手术的理论基础,乳腺癌手术治疗概念的改变,乳腺癌的早期发现,放射治疗的进展,化学治疗的进展,保乳手术的理论基础乳腺癌手术治疗概念的改变,32,手术治疗概念的改变,60年代以来对传统根治术的挑战,手术治疗原发灶及区域淋巴结,死亡原因：肿瘤的血道播散,手术前已存在的亚临床型转移，目前的检测手段难以检出,手术治疗概念的改变60年代以来对传统根治术的挑战,33,保乳手术的方法,原发灶的切除（肿瘤广泛切除、1/4乳腺切除等）,腋淋巴结的清除,术后放射治疗（乳腺及锁骨上淋巴结）,术后化学治疗,保乳手术的方法原发灶的切除（肿瘤广泛切除、1/4乳腺切除等）,34,保乳手术的疗效,保乳手术的疗效,35,保留乳房的治疗,肿瘤小于 3,cm，单发肿瘤的保乳治疗与根治性手术疗效相似；,术后放疗能降低局部复发率；,腋淋巴结的处理是保乳手术的组成部分,保留乳房的治疗肿瘤小于 3cm，单发肿瘤的保乳治疗与根治性手,36,保乳手术指征,临床一、二期（4cm）乳腺癌,周围性病灶,非多中心性,非妊娠哺乳期,腋淋巴结无明显肿大,无放射治疗禁忌症,保乳手术指征临床一、二期（4cm）乳腺癌,37,保乳手术局部复发因素,手术切除范围不够,放疗与否,淋巴结转移性,EIC或多中心病灶,年龄,家族史,保乳手术局部复发因素手术切除范围不够,38,上医大肿瘤医院病例的临床与病理资料,例 数（ 百 分 比）,总 例 数,78,年 龄,49 69（88.5%）,509（11.5%）,肿 瘤 大 小,T,1,38（48.7%）,T,2,16（20.5%）,Tx（,已 切 除）20（25.6%）,T,0,4（5.2%）,肿 瘤 部 位,外 侧 及 外 上36（46.2%）,其 它42（53.8%）,淋 巴 结 状 态,无 转 移60（76.9%）,转 移 数 1-3 个5（6.4%）,转 移 数4 个3（3.9%）,未 清 扫10（12.8%）,病 理 组 织 类 型,DCIS13（16.7%）,非 特 殊 型 浸 润 性 癌56（71.8%）,特 殊 型 浸 润 性 癌9（11.5%）,上医大肿瘤医院病例的临床与病理资料,39,结果,1995.102000.2,中位随访期 22个月,局部、区域复发：无,远处转移：一例,死亡：无,结果1995.102000.2,40,前哨淋巴结活检,前哨淋巴结活检,41,腋淋巴结清除的目的,提示预后,术后辅助治疗的指标,区域淋巴结的清除,腋淋巴结清除的目的提示预后,42,腋淋巴结清除的后遗症,上肢水肿,神经损伤使功能受障碍,感染,积液,腋淋巴结清除的后遗症上肢水肿,43,上肢水肿,上肢水肿,44,对腋淋巴结清除的重新评价,应用钼靶片普查后发现早期病人增多,术后广泛应用辅助化疗,腋淋巴结清除的后遗症,对腋淋巴结清除的重新评价应用钼靶片普查后发现早期病人增多,45,前哨淋巴结,第一个接受乳房淋巴回流的淋巴结,可以说明区域淋巴结是否有转移,前哨淋巴结（），区域淋巴结亦常阴性,前哨淋巴结第一个接受乳房淋巴回流的淋巴结,46,乳腺癌的淋巴引流,乳腺癌的淋巴引流,47,乳腺癌腋淋巴结的跳跃性转移,乳腺癌腋淋巴结的跳跃性转移,48,前哨淋巴结活检,成功率,72-100%,我院 87%,假阴性率,0-5.5%,我院 9%,正确率,94-100%,我院 100%,前哨淋巴结活检成功率 72-100%,49,前哨淋巴结的临床应用指征,T,1-2,腋淋巴结临床无明显肿大,保乳手术中的应用,前哨淋巴结的临床应用指征T1-2腋淋巴结临床无明显肿大,50,前哨淋巴结活检后的局部复发,Giuliano 67例 平均随访 39月（24-51月）,复发率 0,乳房切除术后腋窝复发,Manchester Trial 359,例5,yr.33%,10yr.37%,NSABP B-0410yr.18%,前哨淋巴结活检后的局部复发Giuliano 67例 平均,51,前哨淋巴结活检存在的问题,是否可以代替腋淋巴结清除术,前哨淋巴结活检失败原因,外科经验,示踪剂类型,原发灶位置、大小,病人年龄,冰冻切片诊断的正确率,前哨淋巴结活检存在的问题是否可以代替腋淋巴结清除术,52,乳腺原位癌,乳腺原位癌,53,乳腺原位癌,小叶原位癌（,LCIS）,导管原位癌（,DCIS）,乳腺原位癌小叶原位癌（LCIS）,54,小叶原位癌（,LCIS）,定义：小叶内充满异常形态的细胞,特点：多中心性、多发性、双侧性,分布：8090绝经前患者,小叶原位癌（LCIS）定义：小叶内充满异常形态的细胞,55,LCIS,与浸润性癌的关系,是一种癌前期病变,浸润性癌所高危因素（30年1227,如合并其他高危因素，则发展成浸润性,癌的机会大为增加,Haagensen,研究,LCIS与浸润性癌的关系是一种癌前期病变,56,Haagensen,研究,211例,LCIS,局部切除,32年随访,36例（17）浸润性癌,正常人群患乳腺癌的7.2倍,Haagensen研究211例LCIS局部切除32年随访36,57,小叶原位癌是乳腺癌的危险因素，,而非浸润性的早期,作者患者发生浸润性癌随访相对危险性,(%)（年）,Haagensen2871816.36.9,Rosen9934.5249.0,Wheeler3212.517.5-,Andersen4726.41512.0,Page4423189,Sslvadori806.3510.3,Otteson6911.6511.0,小叶原位癌是乳腺癌的危险因素，作者患者发生浸润性癌,58,LCIS,的生物学特性,细胞增殖率低,雌激素受体阳性,c-erb-b2(HER-2/neu),阳性极少,p53,基因突变极少,LCIS的生物学特性细胞增殖率低,59,LCIS,的治疗,双侧单纯乳房切除,并不能100消除乳腺癌的危险性,密切随访,Tamoxifen（,降低55的危险性）,不需辅助治疗（放疗或化疗）,LCIS的治疗双侧单纯乳房切除,60,导管原位癌（,DCIS）,定义：发生在乳腺导管的一种非浸润性癌,发病率：近年来大量增加,西方国家1020，我国25,特点：不仅仅是乳腺癌的高危因素，,其本身很可能发展为浸润性癌,导管原位癌（DCIS）定义：发生在乳腺导管的一种非浸润性癌,61,DCIS,的多中心性,绝大多数,DCIS,不是多中心性病变，,而是围绕主要病变的播撒性病变。,Holland,研究,乳腺导管标记,81例,DCIS，80,例是在同一乳腺导管系统,DCIS的多中心性绝大多数DCIS不是多中心性病变，乳腺导管,62,DCIS,和,LN,转移,1,DCIS,有腋淋巴结转移,和肿块大小相关,5.5,cm,48%,有微小浸润转移,和,DCIS,的微小浸润有关（320）,DCIS和LN转移1DCIS有腋淋巴结转移,63,DCIS,的治疗,全乳切除(98%治愈率）,肿块广泛切除,广泛切除放疗,广泛切除放疗,TAM,DCIS的治疗全乳切除(98%治愈率）,64,DCIS,单纯乳房切除治疗结果,病人数随访复发,VonRueden45-0,Sunshine7010.03,Schut525.51,Sliverstein2286.72,Kinne8211.51,Cataliotti12910.42,Ward12310.01,DCIS单纯乳房切除治疗结果病人数随访复发,65,DCIS,局部切除的治疗结果,病人数随访复发率浸润癌复发率,(月)(%)(%),Arnesson1698025(14.8)36,Carpenter28385(18)20,Lagios7912415(19.2)56,Schwartz1915528(14.4)18,Sliverstein1304518(14)33,Fisher39090109(27.9)53,DCIS局部切除的治疗结果病人数随访复发率浸润癌复,66,DCIS,局部切除加放疗的治疗结果,病人数随访复发率浸润癌复发率,(%)(%),Hiramatsu766.27(9)57,McCormick54310(18)30,Ray5655(9)20,Sliverstein1857.530(15)53,Cataliotti836.66(7.2)100,Fisher3997.551(12)44,DCIS局部切除加放疗的治疗结果病人数随访复发率,67,放疗在,DCIS,治疗的作用,减少肿瘤的局部复发,NSABPB17818,例,DCIS,局部复发,局部切除16,广切放疗6,放疗在DCIS治疗的作用减少肿瘤的局部复发NSABPB17,68,用于治疗方案选择的预后因素,肿瘤细胞的分级,组织学形态（,comedo,型）,年龄,家族史,用于治疗方案选择的预后因素肿瘤细胞的分级,69,TAM,在,DCIS,治疗的作用,NSABPB241804,例,DCIS,对照组,n=899TAMn=899,年发病率年发病率,RRP,复发浸润,BC0.90.50.560.03,复发性非浸润,BC1.10.820.80.43,所有,BC2.931.830.630.009,TAM在DCIS治疗的作用NSABPB241804例,70,Van Nuys预后指标（VNPI）,1 2 3,肿瘤大小(,mm)40,切缘(,mm)101-91,病理分级分化高分化好分化差,无坏死有坏死有坏死,Van Nuys预后指标（VNPI） 1,71,Van Nuys,指标与临床治疗,VNPI 3-4,切缘 1cm腋淋巴结清除() 辅助放疗(),VNPI 5,6或7,切缘能达 1cm腋淋巴结清除() 辅助放疗(),VNPI 8-9,乳房切除重建腋淋巴结清除(或 SNB) 辅助放疗(),Van Nuys 指标与临床治疗VNPI 3-4切缘 1,72,DCIS,治疗小结,DCIS,是一种恶性程度差异较大的肿瘤，,全乳切除转移率达9899,局限性,DCIS,可考虑保乳手术放疗,DCIS,不需行常规腋淋巴结清扫，但在,肿瘤较大、分级差的,DCIS,需行,LN,清扫,DCIS,保乳手术的患者应考虑服用,TAM，,可降低同侧和对侧乳腺癌的危险性,DCIS治疗小结DCIS是一种恶性程度差异较大的肿瘤，,73,乳腺癌的新辅助化疗,乳腺癌的新辅助化疗,74,新辅助化疗,实验室研究和两个细胞学说,原发灶切除后亚临床病灶的加速增殖,Goldie-Coldman,假说：耐药细胞量随肿瘤细胞增多而增多,新辅助化疗实验室研究和两个细胞学说原发灶切除后亚临床病灶的,75,新辅助化疗的优点,肿瘤缩小、降期，提高切除率，增加保乳手术的可能性；,治疗微小转移灶，减少局部复发及远处转移；,体内检测肿瘤对化疗的敏感性。,新辅助化疗的优点肿瘤缩小、降期，提高切除率，增加保乳手术的可,76,新辅助化疗的疗效,原发灶缩小约 70% (51%-90%),组织学检查无肿瘤残留 3535,淋巴结 (-)病例的危险性指标复发危险性,85,临床可应用的乳腺癌预后、预测指标推荐表,临床可应用的乳腺癌预后、预测指标推荐表,86,乳腺癌预后指标的相对强度,乳腺癌预后指标的相对强度,87,乳腺癌疗效预测指标的相对强度,乳腺癌疗效预测指标的相对强度,88,Her-2/neu与乳腺癌的生物治疗,Her-2/neu与乳腺癌的生物治疗,89,Her-2/neu在乳腺癌预后中的意义,Her-2/neu与鼠原癌基因 C-erbB2同源,位于染色体 17q21,编码 185KD，跨膜受体糖蛋白p185,Her-2,乳腺癌中过度表达 25%-30%,阳性表达常伴,ER(-)，,淋巴结转移多，分化差，预后差。,Her-2/neu在乳腺癌预后中的意义Her-2/neu与鼠,90,Her-2/neu过度表达与药物治疗,CMF,方案疗效差,对蒽环类药物敏感,对紫杉醇类药物敏感,对三苯氧胺不敏感,Her-2/neu过度表达与药物治疗CMF方案疗效差,91,Herceptin,抗,p185,Her-2,单抗 4D,3,能抑制 p185,Her-2,高表达乳腺癌的生长,其免疫原性可产生人抗鼠抗体 HAMA使 4D,3,失效,4D,3,基因簇插入人体免疫球蛋白 IgG I，同型免疫蛋白 Trastuzumab(Herceptin),Herceptin抗 p185Her-2单抗 4D3,92,Her-2 Status,Her-2 Status,93,乳腺癌诊治新进展课件,94,乳腺癌诊治新进展课件,95,乳腺癌诊治新进展课件,96,展望,展望,97,乳腺癌的预防,消除高危发病因素,化学干预试验,乳腺癌的预防消除高危发病因素,98,乳腺癌的早期发现,高危人群的监测,早期诊断方式的研究,乳腺癌的早期发现高危人群的监测,99,治疗,手术方式：控制局部肿瘤，提高生活质量,辅助治疗指征及方式,肿瘤生物特性中信号蛋白作为治疗的靶点,个体化的治疗,治疗手术方式：控制局部肿瘤，提高生活质量,100,生物学特性的研究,解释肿瘤发生、发展、转移的规律,临床应用,生物学特性的研究解释肿瘤发生、发展、转移的规律,101,谢 谢,谢 谢,102,