血栓弹力图课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血栓弹力图的临床应用,王美堂 长海医院急诊科,血栓弹力图的临床应用王美堂 长海医院急诊科,内容提要,凝血系统与常规检测,1,血栓弹力图,2,4,2,2,3,临床实例分析,4,3,4,内容提要凝血系统与常规检测1血栓弹力图24223临床实例分析,凝血系统及其功能,凝血系统及其功能,凝血系统及其功能,X,PLT,Thrombin,Prothrombin,Fibrinogen,Fibrin,PLT,Xa,Va,IXa,VIIIa,VIIIa,IX,V,XIa,XII,XIIa,XI,内,源,性,凝,血,系,统,TF,VIIa,外,源,性,凝,血,系,统,凝血系统及其功能XPLTThrombinProthrombi,抗凝系统,PC,APC,灭活,a,、,a,限制,a,与血,小板结合,凝血酶,凝血,酶原,AT,（丝氨酸蛋白酶抑制物）,肝素,P,血栓调节蛋白（,TM,）,内皮细胞表面,抗凝系统 PC APC 灭活a、a凝血酶凝血A,纤溶系统,_,纤溶酶原激活物,（,tPA,、,uPA),纤溶酶原激活物抑制物,PAI,抗纤溶酶,纤 溶 酶,纤溶酶原,纤维蛋白,(,纤维蛋白原,),纤维蛋白降解产物,_,+,+,纤溶系统_纤溶酶原激活物抑制物PAI纤 溶 酶纤溶酶原纤维蛋,凝血系统及其功能,凝血系统及其功能,抗凝,凝血,纤溶,凝血系统及其功能,抗凝凝血纤溶凝血系统及其功能,凝血功能的检测指标,指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需的时间,粗略估计,血管壁和血小板,的功能,出血时间（,bleeding time,，,BT,）,毛细血管脆性试验（,capillary fragility,，,CFT,）,用肢体加压的方法使静脉充血并使毛细血管受到一定的内在压力，根据新出现出血点的数量及其大小来估计,毛细血管的脆性,凝血功能的检测指标指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需的时间,凝血功能的检测指标,正常值：,12s1s,主要反映,外源性凝血系统,延长表示凝血因子,、,V,、,、,X,缺乏,凝血酶原时间（,prothrombin time,，,PT,）,APTT,（,activated partial thromboplastin time),正常值：,32,42s,KPTT,主要反映,内源性凝血系统,延长表示,、,、,缺乏,凝血功能的检测指标正常值：12s1s 凝血酶原时间（pro,凝血功能的检测指标,单位容积的血液中血小板的含量,血小板计数（,blood platelet count,，,BPC,）,血浆血小板第,4,因子（,platelet factor 4,，,PF4,）,反映血小板激活的指标,降低见于,DIC,消耗性低凝血期及纤溶期、重症肝病等,Fg,增高见于血液高凝状态,纤维蛋白原定量（,fibrinogen,，,Fg,）,凝血功能的检测指标单位容积的血液中血小板的含量 血小板计数（,凝血功能的检测指标,鱼精蛋白与,FDP,结合，使原本与,FDP,结合的纤维蛋白单体分离并彼此聚合而凝固,DIC,患者“,3P”,试验阳性,“3P”,试验,鱼精蛋白副凝血试验,反映继发性纤溶亢进的重要指标,D-,二聚体,凝血功能的检测指标鱼精蛋白与FDP结合，使原本与FDP结合的,传统凝血检测的局限性,APTT,和,PT,检测过程中无血细胞参与,未考虑血小板对凝血因子的作用,如抗磷脂综合征时，,APTT,和,PT,明显延长，但并非低凝,纤维蛋白原测定和血小板计数仅反映数量，未对功能进行测定,检测过程为分段式检测，不能对凝血过程进行整体评估,传统凝血检测的局限性 APTT和PT检测过程中无血细胞参与,凝血功能的检测指标,TEG Analysis,aPTT,PT,PlateletTest,D-dimer,凝血功能的检测指标TEG AnalysisaPTTPTPla,内容提要,凝血系统与常规检测,1,血栓弹力图,2,4,2,2,3,临床实例分析,4,3,4,内容提要凝血系统与常规检测1血栓弹力图24223临床实例分析,血栓弹力图,60,年代发明,80,年代用于肝移植,90,年代计算机技术的引入,90,年代用于心外科,2007,年进入中国,最近开始在创伤外科，,ICU,，妇科，大的内脏手术，骨科都开始应用,2013,年进入诊断学教材,2006,年美国麻醉输血指南,2007,中国麻醉分会指南,2013,年,ESA,指南,2010,英国大出血管理指南,2011,美国心外科手术指南,血栓弹力图60年代发明80年代用于肝移植90年代计算机技术的,血栓弹力图,血栓弹力图,血栓弹力图,检测血块形成的时间,速率和强度,血栓弹力图检测血块形成的时间,速率和强度,血栓弹力图,R,时间：,血样放在,TEG,分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期,正常,510min,使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长,因血液呈高凝状态而缩短,血栓弹力图R 时间：,血栓弹力图,K,时间：（正常为,13min,）,从,R,时间终点至描记图幅度达,20mm,所需的时间,评估血凝块强度达到某一水平的速率,影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长,血栓弹力图K 时间：（正常为13min）,血栓弹力图,角度：（正常为,53-72,）,从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角,角度与,K,时间密切相关，影响因素均为,Fg,和,PLT,角度不受极其低凝状态的影响，较,K,时间更全面,血栓弹力图角度：（正常为53-72 ）,血栓弹力图,最大幅度,MA,（正常,5070mm,）,MA,反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性,主要受,Fg,及,PLT,（质量、数量）影响，,PLT,的作用要比纤维蛋白原大,血栓弹力图 最大幅度MA（正常5070mm）,血栓弹力图,TMA,时间（,time to MA,）,从凝血开始至,MA,值确定所需用的时间,TMA,包含血凝块的形成速率，评估形成稳定血凝块所需用的时间,血栓弹力图 TMA时间（time to MA）,血栓弹力图,EPL,（,Estimate Percent Lysis,）,预测在,MA,值确定后,30,分钟内血凝块将要溶解的百分比,EPL= (MA-A30)/MA100%,血栓弹力图 EPL（Estimate Percent Lys,血栓弹力图,CL30=100(A30/MA),测量在,MA,值确定后,30,分钟内血凝块溶解剩余的百分比,CL30,85%,意示处于高纤溶状态，即纤溶亢进；应使用抗纤溶药来纠正,血栓弹力图CL30=100(A30/MA),血栓弹力图,LY30,MA,值后,30,分钟血凝块幅度减少速率；,LY30,7.5%,意示处于高纤溶状态,血栓弹力图LY30,血栓弹力图,TTL = Time to lysis,溶解时间,指从,MA,确定后，曲线幅宽收窄至,2mm,时所经过的时间,血栓弹力图TTL = Time to lysis 溶解时间,R,凝血时间,IIa,生成的纤维蛋白形成,凝血旁路,参数,r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,R (min),R (min),K (min),a,(deg),K (min),a,(deg),MA,MA,血块稳定性,血块强度的减弱,纤维溶解,血块速率,纤维蛋白,X-,联结,纤维蛋白,血小板,凝血旁路,血小板,K,a,最大血块强度,（血小板,纤维蛋白原,),相互作用,血小板,(80%),纤维蛋白原,(20%),MA,30 min,LY30,EPL,LY30 7.5%,EPL 15%,N/A,CI,功能紊乱,5-10 min,53- 72,1-3 min,50-70 mm,-3.0 3.0,0-8%,0-15%,R凝血时间IIa 生成的纤维蛋白形成凝血旁路参数r凝血状况凝,内容提要,凝血系统与常规检测,1,血栓弹力图,2,4,2,2,3,临床实例分析,4,3,4,内容提要凝血系统与常规检测1血栓弹力图24223临床实例分析,临床实例,75,岁女性，冠心病，房颤；服用华法林,5mg,，,Qd,临床实例75岁女性，冠心病，房颤；服用华法林5mg，Qd,临床实例,中年女性，重症脓毒症入院第二天,临床实例中年女性，重症脓毒症入院第二天,临床实例,56,岁男性，关节炎；提示术后预防,DVT,临床实例56岁男性，关节炎；提示术后预防DVT,临床实例,56,岁女性，药物性肝炎、肝硬化；,合并食道胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病,临床实例56岁女性，药物性肝炎、肝硬化；,临床实例,APTT,显著延长，狼疮抗凝物阳性，有无出血风险？,TEG,提示凝血状态正常,临床实例APTT显著延长，狼疮抗凝物阳性，有无出血风险？,临床实例,31,岁女性，,160cm,，,70kg,；葡萄球菌心内膜炎,关节痛，肌痛，发热，下肢远端出现瘀斑,白细胞升高,PT 27S,，,PTT 51S, INR=4.27,；,血肌酐,203.3umol/L,腹部,B,超显示脾脏脓肿,临床实例31岁女性，160cm，70kg；葡萄球菌心内膜炎关,临床实例,高凝继发性纤溶亢进,给予肝素,500U/h,，一天,临床实例高凝继发性纤溶亢进,临床实例,单纯高凝，无纤溶亢进,给予肝素,1000U/h,，一天,临床实例单纯高凝，无纤溶亢进,临床实例,临床实例,临床实例,乙肝肝硬化病人术前检查,凝血因子功能低下,临床实例乙肝肝硬化病人术前检查凝血因子功能低下,临床实例,凝血酶原复合物,400U,纤维蛋白原,0.5,克,400ML,血浆后,诊断病人存在原发性纤溶亢进,临床实例凝血酶原复合物400U诊断病人存在原发性纤溶亢进,临床实例,氨甲环酸,1g,纤维蛋白原,0.5,克后,诊断为：低凝血因子活性和低纤维蛋白原,临床实例氨甲环酸1g诊断为：低凝血因子活性和低纤维蛋白原,临床实例,又输入血浆,400ml,诊断低血小板功能,临床实例又输入血浆400ml诊断低血小板功能,临床实例,输入,1,单位血小板后,临床实例输入1单位血小板后,临床实例,3-PLT,抑制率,临床实例3-PLT抑制率,临床实例,3-PLT,抑制率,临床实例3-PLT抑制率,临床实例,3-PLT,抑制率,临床实例3-PLT抑制率,临床实例,3-PLT,抑制率,临床实例3-PLT抑制率,临床实例,3-PLT,抑制率,临床实例3-PLT抑制率,临床实例,3-PLT,抑制率,临床实例3-PLT抑制率,衷心感谢各位聆听 ！,衷心感谢各位聆听 ！,