根治性膀胱切除术及尿流改道的现状

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2016/1/1 Friday,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,根治性膀胱切除术及尿流改道的现状,湖北省襄阳市中心医院,张雪军,膀胱癌的现状,膀胱癌的发病率,是泌尿系统,最常见,的恶性肿瘤,发病人数占全部恶性肿瘤的,5%,目前在全世界的发病率,居第,11,位,我国男性发病率,位居全身,恶性肿瘤,的,第,7,位,近年来我国膀胱癌发病率,有增高趋势,膀胱癌的生物学特点,组织类型：移行细胞癌占90%以上,7 0%为非肌层浸润性移行细胞癌，10%-20%开展为肌层浸润性膀胱癌,具有空间上的多中心性和时间上反复发作的特点,膀胱癌进展的影响因素：有肿瘤大小、数目、分期和分级，尤其是分期与分级，低分期低分级肿瘤发生疾病进展的风险低于高分期高分级肿瘤,肌层浸润性,膀胱癌的治疗,治疗方法：根治性膀胱切除术加尿流改道术是标准治疗,根治性膀胱癌切除术的手术方式,开放根治性膀胱切除术(open radical cystectomy, ORC): 曾是膀胱癌根治术的金标准,腹腔镜下根治性膀胱切除术(1aparoscopic radical cystectomy, LRC): LRC 近年来快速开展，有望取代ORC成为新的金标准,机器人辅助下根治性膀胱切除术(Robot-assisted radical cystectomy, RARC): 在兴旺国家的大型医疗中心，RARC已成为首选术式,根治性膀胱切除术的淋巴结清扫范围,淋巴结清扫的意义：不仅是一种治疗手段，而且为预后判断提供重要的信息,淋巴结清扫的方式：主要有局部淋巴结清扫、常规淋巴结清扫和扩大淋巴结清扫,淋巴结清扫术应去除 15 个以上淋巴结,局部学者推荐扩大淋巴结清扫，可以提高术后5年生存率,淋巴结密度阳性淋巴结与切除淋巴结的比例是淋巴结阳性高危患者的重要预后指标之一,尿流改道术的术式,不可控尿流改道noncontinent diversion,输尿管皮肤造口术(cutaneous ureterostomy):是一种简单、平安术式,回肠通道术(ideal conduit/bricker operation): 是一种经典的简单、平安、有效的术式，是不可控尿流改道的首选,结肠通道术(colon conduit): 作为回肠通道术的替代术式,可控尿流改道(continent diversion) 包括经皮可控尿流改道术和利用肛门控制尿液术式，因并发症多，根本淘汰,原位新膀胱术orthotopic neobladder逐渐成为各大医疗中心主要的手术方式,输尿管皮肤造口术,1963,年,Johnston,最先报道了使用,输尿管皮肤,造口,术作为尿流 改道的,一种方法,造口方式：分为双侧,造口和,单侧,造口，,尽量,采用单侧,造口,，便于尿液,收集,适应症：预期寿命短,、远处,转移、姑息性膀胱全切、,肠道疾患,无法利用,肠管行,尿流改道或全身状态不能耐受手术,者,优点,：操作简单、手术,时间短、不干扰,消化道、术,后恢复,快,并发症,：输尿管造口狭窄、迂曲,、成,角,、,坏死及,泌尿系感染,回肠通道术,该术式是最成功、应用最广泛的尿流改道方式,Gore回忆性分析2001至2005年美国27494例膀胱全切病例，选择回肠流出道的比例高达 83.5,国际泌尿疾病咨询委员会对11个医学中心的16000例膀胱癌术后尿流改道患者进行荟萃分析，发现回肠流出道占 42.2,原位膀胱术占38，输尿管皮肤造口占10.4%,优点：操作简单、疗效确切、手术死亡率低，曾被誉为尿流改道术的金标准,并发症：早期并发症可达48%,包括尿道感染、肾盂肾炎、输尿管回肠吻合口漏或狭窄；远期并发症有吻合口并发症和上尿路的功能和形态学上的改变，但少于可控贮尿囊或原位新膀胱,原位新膀胱术,现状,：,已,逐渐被,各大医疗中心,作为根治,性,膀胱,全切术后尿流改道的,主要手术,方式,新膀胱来源,：首选末端回肠去管化制作成新膀胱，去带乙状结肠疗效较好，,升结肠、盲肠、乙状结肠、胃,应用较少,原位新,膀胱术的先决条件,是完整无损的尿道和外括约肌功能,良好；术,中尿道,切缘阴性；肾脏功能良好可保证电解质平衡和废物排出； 肠道无明显病变；前列腺,尿道有侵犯,、膀胱,多发原位癌,、盆腔淋巴结,转移,、高,剂量术前,放疗,、 复杂的,尿道狭窄为,原位新膀胱术的,禁忌证；肿瘤侵犯女性膀胱颈、阴道前壁也为手术禁忌,原位新膀胱,术的并发症,吻合口狭窄,Lin,等报道尿,流,改道,后输尿管,与新,膀胱吻合处狭窄发生率,为,4,-8,输尿管返流 研究,发现,输尿管新,膀胱直接,吻合术与,抗返流,吻合术术,后输尿管返 流、肾功能损害,及尿路感染,发生率无差异,，前者吻合口狭窄发生率,明显,低于,后者,(1.7%,VS,13,),，故目前,更倾向于直,接,吻合术,尿失禁 是最常见,的,并发症，包括日间,尿失禁和夜间,尿失禁,(7,vs,15,),术中保护,好尿道及其,神经支配、代,膀胱去,管化、夜间唤醒排尿，可减少尿失禁发生,尿道残端肿瘤复发 原位新膀胱术后,的复发率,明显低于,异位排尿术式,(2.9%,VS,11.1%),，,尿液冲洗,和,新膀胱,的肠道,黏液有抑癌作用,腹腔镜下,根治性膀胱切除术,+,尿流改道术,1992年Parra完成了首例腹腔镜下根治性膀胱切除术(LRC)，20年来该技术快速开展并得到广泛应用，有望取代开发术式成为新的金标准,腹腔镜下与开放根治性膀胱切除术的比较,两者在术后并发症 、手术时间上无明显差异,在术中出血量、术后疼痛、肠道功能恢复时间、下床活动时间和住院时间方面，腹腔镜手术明显优于开放手术,腹腔镜下,根治性膀胱切除术,+,尿流改道术,LRC分两种术式,完全腹腔镜下根治性膀胱切除加尿流改道术(purely 1aparoscopic radical, PLRC) 2000年Gill等首次提出了完全腹腔镜技术应用于膀胱癌根治术的新观点，并报道全球首例PLRC+回肠膀胱术。2002年Gill再次报道PLRC+原位回肠新膀胱术,传统的LRC+体外尿流改道术或体外行新膀胱成形后置入腹腔与尿道吻合 目前国内LRC大局部采用该术式,腹腔镜下根治性膀胱切除术,+,尿流改道术,PLRC与传统LRC+体外尿流改道术的比较,技术难度： PLRC难度更大，对术者要求更高,手术时间： PLRC长于传统LRC+体外尿流改道术,术中出血量： PLRC少于体外尿流改道术,术后功能恢复：在术后疼痛、肠道功能恢复、下床活动时间、术后美观上， PLRC优于体外尿流改道术,肿瘤学预后：两者无明显差异,术后并发症： 术后结石形成和吻合口狭窄是讨论热点，研究说明 PLRC明显少于体外尿流改道术,机器人辅助下,根治性膀胱切除,+,尿流改道术,2003年Beecken报道了首例RARC加回肠新膀胱重建术，其手术仅耗时8.5h，术中出血200ml,2002年至2006年间，Abraham收集14例RARC和20例LRC， 发现两组手术时间和术后肿瘤学结果无明显差异，但RARC组的出血量明显少于LRC组 ( 212ml VS 653m1 )，术后恢复进食天数明显少于LRC组(2.3d VS 6.1d ),2021年Yu比较224例RARC及1444例ORC病例，发现在住院期 间并发症、术后死亡率、肠外营养使用上， RARC有明显优势,RARC优点：,灵活的三维视野，操作更为精细和准确，缩短学习曲线,尿道改道的吻合更加简单，减轻术者疲劳,总 结,腹腔镜下膀胱切除加尿流改道术的方式在操作技巧和手术设备上仍存在很大的进步空间,腹腔镜下膀胱切除术以其创伤小恢复快的独特优势已被全球术者广泛接受,相对于技术日趋成熟腹腔镜下膀胱切除术，尿流改道的方 式仍存在广泛争议，还有待于大规模的临床试验和随访来决定,机器人辅助下根治性膀胱切除作为一种新技 术，在很多兴旺国家的大型医疗中心开展，但受限于其高额的费用，目前尚未在国内广泛开展,