儿童流感的诊断治疗及预防课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/6/4,编辑版ppt,#,儿童流感的诊断治疗及预防,极光计划儿童专家组,1,编辑版ppt,儿童流感的诊断治疗及预防极光计划儿童专家组1编辑版ppt,流 感 和 流 感 病 毒,A,型,B型,C型,宿主多,亚型多,季节性,易引起大流行,主要宿主是人,两个亚型,季节性,局部地区流行,宿主为人,主要感染儿童,致病性低,2,编辑版ppt,流 感 和 流 感 病 毒A型宿主多主要宿主是人宿主为人2编,流感是全球呼吸道传染病防控的重中之重,1918-1919,西班牙流感,H1N1,2000,万,-5000,万人,死亡,1957,年 亚洲流感,H2N2,100,万,-400,万,死亡,1969,年 香港流感,H3N2,100,万,-400,万,死亡,2009,年 甲型,H1N1,流感,20,万人,死亡,季节性流感 每年导致,25,50,万人,死亡,新发禽流感,H5N1,：,630,人感染,375,人死亡,H7N9,：,400,人感染,144,人死亡,3,编辑版ppt,流感是全球呼吸道传染病防控的重中之重1918-1919 西,在过去的十年中，禽流感病毒造成散发的人类重症和死亡病例，包括1997年首次发现的H5N1和2013年首次报道的H7N9和H10N8型。,最近一次的全球大流行是由甲型流感（H1N1）变异引起的，于2009年在北美首次发现(influenza AH1N1pdm09).,4,编辑版ppt,在过去的十年中，禽流感病毒造成散发的人类重症和死亡病例，包括,流感病毒简介,传播,血凝素,（,HA,，,H1-16,）：,高度,活跃,黏附作用 ，,启动感染；目前,没有,针对的药物；,神经氨酸酶,(NA,，,N1-9,),：,相对,保守，释放作用,；目前针对的药物有,奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦。,核心：,遗传物质、复制信息必须的酶,基质蛋白：外壳骨架，有基质蛋白 (M1) 、少量膜蛋白 (M2)。离子（主要是Na+）通道和调节膜内PH值的作用。,根据核蛋白,(nucleocapside protein,，,NP),和基质蛋白,(matrix protein,，,MP),分为甲、乙、丙三型。,包膜：包裹在基质蛋白之外的一层磷脂双分子层膜，来源于,宿主,的细胞膜,主要寄宿在呼吸道粘膜细胞，引起各种呼吸道疾病。,5,编辑版ppt,流感病毒简介传播血凝素（HA，H1-16）：高度活跃 黏附,流感病毒的复制循环,流感病毒复制分,5,步：,(a),、,(b),、,(c),、,(d),、,(e),病毒通过血凝素结合宿主细胞表面,进入细胞,进行复制,在宿主细胞内，新合成的病毒在细胞表面出芽,在神经氨酸酶作用下从细胞释放,进行新的周期,流感病毒的感染,6,编辑版ppt,流感病毒的复制循环流感病毒复制分5步：(a)、(b)、(c),流感病毒的感染,流感,高度传染性疾病，能通过咳嗽或喷嚏形成的含病毒的水滴进行传播,吸入后，病毒颗粒沉积在整个上下呼吸道，迅速进行复制,在1-3天的潜伏期内，携毒者会不知觉地向其他人进行传播,突然出现症状,发热、寒战、头痛、肌痛、不适或咳嗽等,感染1-2天后,感染区域可遍布全身，在中耳、骨骼肌、心脏、肝脏、血液和中枢神经系统均有现,。,病毒基因的转录和复制发生在宿主细胞核内。,流感病毒的传播,7,编辑版ppt,流感病毒的感染 流感 高度传染性疾病，能通过咳嗽或喷嚏形,发病机制,2009年的H1N1肺炎重症患者中,弥漫性肺泡损伤是主要表现之一,坏死性毛细支气管炎,弥漫性肺泡损伤合并出血,肺泡间隔水肿,透明膜形成,肺泡II型细胞增生,支气管壁坏死,8,编辑版ppt,发病机制 2009年的H1N1肺炎重症患者中8编辑版ppt,流感临床症状可能,与,促,炎症细胞因子、趋化因子有关,流感病毒体外感染人呼吸道上皮细胞，可导致IL-6、IL-8、IL-11、TNF-a、RANTES和其他介质的产生。,临床人体感染试验中，鼻腔灌洗液中的一系列细胞因子都会升高，包括：IFN-a、IFN-、IL-6、TNF-a、IL-8、IL-1、IL-10、MCP-10和MIP-1a/MIP-1，血液中的IL-6和TNF-a也会升高。,人H5N1禽流感死亡病例中MCP-1、IP-10及MIG等细胞因子往往过度表达，这可能是造成人禽流感患者重症肺炎和多器官损伤的部分原因。,9,编辑版ppt,流感临床症状可能与促炎症细胞因子、趋化因子有关流感病毒体外,流行病学,流感在流行病学上最显著的特点为：突然暴发，迅速扩散，从而造成不同程度的流行。,流感具有一定的季节性（我国北方地区流行高峰一般发生在冬春季，而南方地区全年流行，高峰多发生在夏季和冬季），,一般流行3-4周后会自然停止，发病率高但病死率低。,国家流感中心网站（）提供每周更新的我国流感流行病学和病原学监测信息。,流感分为散发、暴发、流行和大流行。甲型流感病毒常以流行形式出现，能引起世界性流感大流行。乙型流感病毒常常引起局部暴发，不引起世界性流感大流行。丙型流感病毒主要以散在形式出现，主要侵袭婴幼儿，一般不引起流行。,10,编辑版ppt,流行病学流感在流行病学上最显著的特点为：突然暴发，迅速扩,传染源,流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。,从潜伏期末到发病的急性期都有传染性。,成人和年龄较大的儿童患季节性流感（无并发症）期间，病毒在呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天。,住院的成人患者可以在发病后持续一周或更长的时间散播有感染性的病毒。,婴幼儿流感以及人H5N1禽流感病例中，长期排毒很常见（1-3周）。,包括艾滋病在内的免疫缺陷患者也会出现病毒排毒周期延长。,11,编辑版ppt,传染源流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。11编辑版p,传播途径,流感主要通过空气飞沫传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处粘膜直接或间接接触传播。,接触患者的呼吸道分泌物、体液和污染病毒的物品也可能引起感染。,12,编辑版ppt,传播途径流感主要通过空气飞沫传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等,易感人群,人群普遍易感,。,流感病毒常常发生变异，例如甲型流感病毒在人群免疫压力下，每隔2-3年就会有流行病学上重要的抗原变异株出现,。,感染率最高的通常是青少年,。,13,编辑版ppt,易感人群人群普遍易感。13编辑版ppt,重症病例的,高危人群,妊娠期妇女。,伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）及集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的被看护人员、19岁以下长期服用阿司匹林者。,肥胖者,体重指数（body mass index，BMI）30，BMI=体重(kg)/身高 。,年龄5岁的儿童（年龄2岁更易发生严重并发症）。,年龄65岁的老年人。,14,编辑版ppt,重症病例的高危人群 妊娠期妇女。14编辑版ppt,临床表现,流感的潜伏期一般为1-7天，多数为2-4,天,（一）流感症状及体征,单纯型流感。最常见。突然起病，高热，体温可达39-40，可有畏寒、寒战，多伴头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜外眦轻度充血。如无并发症呈自限性过程，多于发病3-4天后体温逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需1-2周。轻症者如普通感冒，症状轻，2-3天可恢复。,中毒型流感。极少见。表现为高热、休克及弥漫性血管内凝血（DIC）等严重症状，病死率高。,胃肠型流感。除发热外，以呕吐、腹泻为显著特点，儿童多于成人。2-3天即可恢复。,15,编辑版ppt,临床表现流感的潜伏期一般为1-7天，多数为2-4天15编辑版,（二）,特殊人群的临床表现,儿童,在流感流行季节，有超过40%的学龄前儿童及30%的学龄儿童罹患流感。一般健康儿童感染流感病毒可能表现为轻型流感，主要症状为发热、咳嗽、流涕、鼻塞及咽痛、头痛，少部分出现肌痛、呕吐、腹泻。婴幼儿流感的临床症状往往不典型，可出现高热惊厥。新生儿流感少见，但易合并肺炎，常有败血症表现，如嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。在小儿，流感病毒引起的喉炎、气管炎、支气管炎、毛细支气管炎、肺炎及胃肠道症状较成人常见。,老年人,65岁以上流感患者为老年流感。因老年人常常存有呼吸系统、心血管系统等原发病，因此老年人感染流感病毒后病情多较重，病情进展快，发生肺炎率高于青壮年人，其他系统损伤主要包括流感病毒性心肌炎导致的心电图异常、心功能衰竭、急性心肌梗塞，也可并发脑炎以及血糖控制不佳等。,16,编辑版ppt,（二）特殊人群的临床表现16编辑版ppt,妊娠妇女,中晚期妊娠妇女感染流感病毒后除发热,、咳嗽等表现外，易发生肺炎，迅速出现呼吸困难、低氧血症甚至急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome, ARDS），可导致流产、早产、胎儿窘迫及胎死宫内。可诱发原有基础疾病的加重，病情严重者可以导致死亡。发病2天内未行抗病毒治疗者病死率明显增加。,免疫缺陷人群,免疫缺陷人群如器官移植人群,、艾滋病患者、长期使用免疫抑制剂者，感染流感病毒后发生重症流感的危险性明显增加，由于易出现流感病毒性肺炎，发病后可迅速出现发热、咳嗽、呼吸困难及紫绀，病死率高。,17,编辑版ppt,妊娠妇女 17编辑版ppt,（三）重症病例的临床表现,流感病毒性肺炎,季节性甲型流感,（H1N1、H2N2和H3N2等）所致的病毒性肺炎主要发生于婴幼儿、老年人、慢性心肺疾病及免疫功能低下者，2009年甲型H1N1流感还可在青壮年、肥胖人群、有慢性基础疾病者和妊娠妇女等人群中引起严重的病毒性肺炎，部分发生难治性低氧血症。人禽流感引起的肺炎常可发展成急性肺损伤（Acute lung injury, ALI）或ARDS，病死率高。,18,编辑版ppt,（三）重症病例的临床表现18编辑版ppt,肺外表现,心脏损害:心脏损伤不常见，主要有心肌炎、心包炎。可见肌酸激酶（creatine kinase，CK）升高、心电图异常，而肌钙蛋白异常少见，多可恢复。重症病例可出现心力衰竭。,神经系统损伤:包括脑脊髓炎、横断性脊髓炎、无菌性脑膜炎、局灶性神经功能紊乱、急性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病（格林巴利综合征，Guillain-Barre syndrome）。,肌炎和横纹肌溶解综合征:在流感中罕见。主要症状有肌无力、肾功能衰竭，CK升高。,危重症患者可发展为多器官功能衰竭（MODF）和弥漫性血管内凝血（DIC）等，甚至死亡。,19,编辑版ppt,肺外表现19编辑版ppt,（四）,并发症,继发细菌性肺炎,发生率为,5-15%。流感起病后2-4天病情进一步加重，或在流感恢复期后病情反而加重，出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰、呼吸困难，肺部湿性罗音及肺实变体征。外周血白细胞总数和中性粒细胞显著增多，以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA），肺炎链球菌或流感嗜血杆菌等为主。,其他病原菌感染所致肺炎,包括衣原体,、支原体、嗜肺军团菌、真菌（曲霉菌）等，对流感患者的肺炎经常规抗感染治疗无效时，应考虑到真菌感染的可能。,20,编辑版ppt,（四）并发症20编辑版ppt,其它病毒性肺炎,常见的有鼻病毒,、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾病（chronic obstructive pulmonary disease,COPD）患者中发生率高，并可使病情加重，临床上难以和流感病毒引起的肺炎相区别，相关病原学和血清学检测有助于鉴别诊断。,Reye综合征,偶见于,14岁以下的儿童，尤其是使用阿司匹林等水杨酸类解热镇痛药物者。,21,编辑版ppt,其它病毒性肺炎 21编辑版ppt,多数患者无肺内受累,发生肺炎者影像学检查可见肺内斑片状、多叶段渗出性病灶；,进展迅速者，,可发展为双肺弥漫的渗出性病变或实变,；,个别病例可见胸腔积液。,影像学表现,22,编辑版ppt,多数患者无肺内受累影像学表现22编辑版ppt,实验室,检查,（一）一般实验室检查,外周血常规：,白细胞总数一般不高或降低。,血生化：,部分病例出现低钾血症,少数病例肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等升高。,23,编辑版ppt,实验室检查（一）一般实验室检查23编辑版ppt,（二）病原学相关检查,病毒核酸检测,：,以,RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰）中的流感病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4-6小时内获得结果。,病毒分离培养,：,从呼吸道标本中分离出流感病毒,。在流感流行季节，流感样病例快速抗原诊断和免疫荧光法检测阴性的患者建议也作病毒分离。,24,编辑版ppt,（二）病原学相关检查24编辑版ppt,病毒抗原检测（快速诊断试剂检测,）：,快速抗原检测方法可采用免疫荧光的方法,，检测呼吸道标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物中的粘膜上皮细胞），使用单克隆抗体来区分甲、乙型流感，一般可在数小时以内获得结果。,血清学诊断,：,检测流感病毒特异性,IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义。,25,编辑版ppt,病毒抗原检测（快速诊断试剂检测）：25编辑版ppt,鼻咽拭子,鼻腔拭子,咽喉拭子,样本放入,VTM(,病毒溶媒,),( Virus Transport Media),样本,最适合的样本,:,鼻咽拭子,26,编辑版ppt,鼻咽拭子样本 最适合的样本: 鼻咽拭子 26编辑版pp,结果判定,在感染的急性期,(,症状出现后,13,天,),流感快速检测法表现出高敏感度,27,编辑版ppt,结果判定在感染的急性期 (症状出现后13天), 27编辑版,诊断,一、需要考虑流感的临床情况,（一）在流感流行时期,，出现下列情况之一，需要考虑是否为流感：,发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状,发热伴原有慢性肺部疾病急性加重,婴幼儿和儿童发热，未伴其他症状和体征,老年人（年龄65岁）新发生呼吸道症状，或出现原有呼吸道症状加重，伴或未伴发热,重病患者出现发热或低体温,28,编辑版ppt,诊断一、需要考虑流感的临床情况28编辑版ppt,（二）在任何时期,，出现发热伴咳嗽和,/或咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史如患者发病前7天内曾到有流感暴发的单位或社区；与流感可疑病例共同生活或有密切接触；从有流感流行的国家或地区旅行归来等。,29,编辑版ppt,（二）在任何时期，出现发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状，,二、需要安排病原学检查的病例,若有条件，对出现以上情况的病例，可安排病原学检查以求明确诊断。,对于明确诊断与否会对临床处理产生影响的病例，宜积极安排病原学检查。,包括：,需决定是否应及时启动抗病毒治疗的高危病例,是否确诊对安排其他诊断检查有影响的病例,需决策是否应用抗生素治疗的病例,等待诊断结果来安排相应感染控制措施的病例,进行流行病学采样调查的病例等,30,编辑版ppt,二、需要安排病原学检查的病例30编辑版ppt,确诊标准,具有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性者，可以确诊为流感：,（一）流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。,（二）流感病毒快速抗原检测阳性（可采用免疫荧光法和胶体金法），需结合流行病学史作综合判断。,（三）流感病毒分离培养阳性。,（四）急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。,31,编辑版ppt,确诊标准具有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳,重症流感判断,标准,流感病例出现下列1项或1项以上情况者为重症流感病例,（一）神志改变：反应迟钝、嗜睡、躁动、惊厥等。,（二）呼吸困难和/或呼吸频率加快：成人及5岁以上儿童30次/min；1岁-5岁40次/min；2月龄-12月龄50次/min；新生儿-2月龄60次/min。,（三）严重呕吐、腹泻，出现脱水表现。,（四）少尿：成人尿量400ml/24hr；小儿尿量0.8 ml/kg/h，或每日尿量婴幼儿200ml/m2，学龄前儿300ml/m2，学龄儿400ml/m2，14岁以上儿童17ml/h；或出现急性肾功能衰竭。,32,编辑版ppt,重症流感判断标准流感病例出现下列1项或1项以上情况者为重症流,（五）动脉血压90/60 mmHg。,（六）动脉血氧分压（PaO2）,60mmHg（1,mmHg=0.133 kPa）或氧合指数（PaO2/ FiO2）300。,（七）胸片显示双侧或多肺叶浸润影，或入院48小时内肺部浸润影扩大50%。,（八）肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等酶水平迅速增高。,（九）原有基础疾病明显加重，出现脏器功能不全或衰竭。,33,编辑版ppt,（五）动脉血压90/60 mmHg。33编辑版ppt,区别,流感,普通感冒,致病原,流感病毒,鼻病毒、冠状病毒,流感病原学检测,阳性,阴性,传染性,强,弱,发病的季节性,有明显,季节性,季节性不明显,发热程度,多,高热,（3940），可伴,寒颤,不发热或轻、中度热，无寒颤,发热持续时间,35天,12天,疼痛感,重。头痛、全身肌肉疼痛、乏力,轻或无,病程,510天,57天,发病速度,来势凶猛,发作缓慢,并发症,可合并肺炎、中耳炎、心肌炎、,脑膜炎或脑炎等,并发症,少见,普通,感冒和流行性感冒,34,编辑版ppt,区别流感普通感冒致病原流感病毒鼻病毒、冠状病毒流感病原学检测,早期临床诊断和病原学治疗的意义：,早期抑制病毒在体内的复制传播,保护更多正常的呼吸道上皮细胞；,抑制病毒对机体免疫系统的进一步影响,减轻中毒症状、缩短病程、减少并发症的发生；,抑制病毒排出,降低传染性，有利于流感流行的控制。同时也保护了其他易感人群、高危病人和广大医护工作者；,流行性感冒的诊断,35,编辑版ppt,早期临床诊断和病原学治疗的意义：早期抑制病毒在体内的复制传播,流感样病例（influenza-like illness, ILI）,伴有咳嗽或咽痛，缺乏其他实验室判断依据,37.8,突发热,头痛,咳嗽,乏力,头晕,全身酸痛,肌肉痛,急性起病,流感样临床诊断,WHO,的标准,一般全身性症状重，而局部症状轻,36,编辑版ppt,流感样病例（influenza-like illness,自2012年起，国家流感防治中心公布的流感样病例暴发疫情处置指南以流感样病例为核心展开。,流感样,病例,（,influenza-like illness, ILI）,是指发热（体温38），伴咳嗽或咽痛之一者，,同时缺乏其它实验室诊断依据，简称ILI。,急性起病,突发性发热（可伴有畏寒）、咳嗽、头痛、 头晕、全身酸痛、 肌肉痛、乏 力等症状。,特征,37,编辑版ppt,自2012年起，国家流感防治中心公布的流感样病例暴发疫情处,每年就诊的病人中平均有,15,为流感样病例,非流行季节就诊者中约有,7%,为流感样病例,流行季节就诊者中约有,20%,为流感样病例,流感病毒是流感样病例的主要病原体,流行季节，因流感样症状就诊的发热患者流感样病例，,67%,是流感病毒引起的,流感样病例,38,编辑版ppt,每年就诊的病人中平均有15为流感样病例 流感样病例3,对,1033,名临床诊断的流感病例，进行病毒培养、血清学检测和,PCR,三项检测,其中至少有一项为阳性的患,者数为,791,例，符合率为,77%,临床拟诊的准确率可达,77%,以上,39,编辑版ppt,对1033名临床诊断的流感病例，进行病毒培养、血清学检测和P,流感病毒是,ILI,的主要病原体,流行季节，因流感样症状就诊的发热患者,67%,是流感病毒引起的,流行季节，在检测到的病毒中，流感病毒占了,79%,段佩若 中华传染病杂志,2001,；,19(5),：,304-305,40,编辑版ppt,流感病毒是ILI的主要病原体流行季节，因流感样症状就诊的发热,血凝素,（HA）,神经氨酸酶,（NA）,=,宿主抗体的靶标,高度活跃，目前没有针对血凝素的抗流感药物,相对保守，我国上市的有3种：奥司他韦（Oseltamivir）、扎那米韦（Zanamivir）和帕那米韦（Peramivir）。,阻止病毒释放和入侵邻近细胞,减少病毒在体内的复制,甲、乙型流感均具活性。,抗流感药物的靶标,流行性感冒的治疗,41,编辑版ppt,血凝素（HA） 神经氨酸酶（N,FDA正式批准抗流感病毒的药物,病毒离子通道,M2,阻滞剂,金刚烷胺,金刚乙胺,神经氨酸酶抑制剂,奥司他韦,扎那米韦,局限性：,已经对大部分,HXNX,毒株耐药,对大流行毒株很快产生耐药,中枢神经系统的副反应,胃肠道副反应,优 点：,新一代，安全性好,产生耐药的可能性小,对所有流感病毒亚型都敏感,临床证明有效,42,编辑版ppt,FDA正式批准抗流感病毒的药物病毒离子通道M2阻滞剂神经氨酸,M,2离子通道阻滞剂：,阻断流感病毒M2蛋白的离子通道，抑制病毒复制,但仅对甲型流感病毒有抑制作用。,金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）,活性效谱范围有限,对于乙型流感无效,耐药性产生迅速（发生率,70%,）,副作用较大（胃肠道、中枢神经系统）,M2是一种存在于甲型流感病毒中的蛋白质,（乙型流感病毒中不存在）,流行性感冒的治疗,43,编辑版ppt,M2离子通道阻滞剂： 阻断流感病毒M2蛋白的离子,磷酸奥司他韦,FDA,批准用于,1,岁及以上儿童治疗和预防流感药物的唯一药物,FDA,批准超过,14,天新生儿治疗流感的唯一药物,FDA,紧急授权批准新生儿治疗流感的唯一药物,美国,CDC,、,WHO,建议新生儿治疗流感的唯一药物,中国,SFDA,批准,1,岁及以上儿童治疗和预防流感药物的唯一药物,44,编辑版ppt,磷酸奥司他韦FDA批准用于1岁及以上儿童治疗和预防流感药,WHO,推荐的治疗方案,45,编辑版ppt,WHO推荐的治疗方案45编辑版ppt,2012年FDA新批准的治疗方案,46,编辑版ppt,2012年FDA新批准的治疗方案46编辑版ppt,奥司他韦,肝脏、肠道酯酶催化,口服,奥司他韦羧酸盐,强效的高选择性的流感病毒神经氨酸酶（NA）抑制剂,直接作用于,NA,表面，使,NA,去活性，不能继续剪切含唾液酸的受体,病毒不能从被感染的宿主细胞表面,释放,出,去,阻止病毒的继续,复制,，不再感染其它宿主细胞,奥司他韦是其,活性代谢产物,奥司他韦羧酸盐的乙酯型前药,作用机理,作用机制及特点,47,编辑版ppt,奥司他韦肝脏、肠道酯酶催化口服奥司他韦羧酸盐强效的高选择性的,作用特点,是活性代谢产物,羧酸奥司他韦,的,前药,口服给药后在,胃肠道,被快速吸收,至少,75%,转化为,羧酸奥司他韦,到达全身血液循环,活性代谢产物的血浆浓度与给药剂量,成正比，且不受进食的影响,活性,代谢产物的平均,分布容积（,Vss,）较大,活性代谢产物可到达,所有受到流感病毒感染,的部位,活性代谢产物几乎不与,血浆蛋白结合（结合率约,3%,）,活性药物的,半衰期长,(6-10,小时,),，,服药方便，每天两次,在肠壁和肝脏中酯酶的作用下，磷酸奥司他韦,几乎完全转化,为其活性代谢产物,不经,过细胞色素,P450,酶代谢途径,，,未发生药物间相互作用,其活性代谢产物主要经,肾脏排泄,吸收,分布,代谢,清除,高效,生物利用度高,生物活性强,48,编辑版ppt,作用特点是活性代谢产物羧酸奥司他韦的前药口服给药后在胃肠道被,儿童流感自然过程和奥司他韦治疗过程的示意图,使用磷酸奥司他韦，治疗流感病毒引起的感冒，能有效缩短发热时间、缩短病程、减少并发症、减少抗生素的使用；,在患者出现临床症状36小时或48小时内尽早开始磷酸奥司他韦治疗,49,编辑版ppt,儿童流感自然过程和奥司他韦治疗过程的示意图使用磷酸奥司他韦，,颗粒剂具有完全自主知识产权,50,编辑版ppt,颗粒剂具有完全自主知识产权50编辑版ppt,颗粒剂具有优良药物经济学效益,15mg,，,10,袋,/,盒，医院价格,58.8,元,抗生素的使用比率下降,40,（,FDA,数据）,强大能力的国家专用生产线，可以完全,由国家控制药品的合理价格和保障供给,51,编辑版ppt,颗粒剂具有优良药物经济学效益15mg，10袋/盒，医院价格5,p,0.001,缩短,30%,p,0.001,减轻,38%,JJ Treanor et al., JAMA 2000; 283(8): 1016-1024.,奥司他韦,75mg5,天对下列指标的疗效：,a),病程,b,),流感患者的病情严重程度,Frederick G. Hayden, et al. JAMA. 1999; 282(13): 1240-1246( doi: 10. 1001/jama, 282. 13. 1240),奥司他韦显著,缩短,流感,病程， 降低病情严重度,52,编辑版ppt,p0.001缩短30%p0.001减轻38%JJ Tre,1. ME Falagas et al.,J Antimiicrob Chemother 2010;65:1330-1346.,2. Kaiser L et al.,Arch Intern Med 2003;163:167-1672.,奥司他韦显著减少并发症及住院风险,53,编辑版ppt,1. ME Falagas et al.,J Antimii,奥司他韦流感的药物预防,在与流感患者密切接触之后，推荐的达菲口服预防剂量为75mg qd，持续至 少7天。,应于密切接触后的2天内开始给药。奥司他韦连续6周给药安全有效。,在整个给药期间，预防作用持续存在。,分别接触流感阳性病例和受感染家庭成员的受试者，奥司他韦组的总体保护效果分别为,89%,和,84%,患者比例（,%,）,个体接触传播,家庭内传播,n=206,n=209,n=79,n=84,安慰剂,p0.001,89%,p0.001,84%,奥司他韦,Welliver et al. JAMA 2001; 285: 74854.,54,编辑版ppt,奥司他韦流感的药物预防在与流感患者密切接触之后，推荐的达菲,FDA,治疗：用于流感症状不超过两天的成人及2周以上婴幼儿患者的治疗 (2012年12月21日美国FDA批准了将奥司他韦用于2周龄以上婴幼儿的流感治疗),预防：用于成人和1岁儿童甲型和乙型流感的预防,CFDA,治疗：用于成人和,1岁儿童的甲型和乙型流感,预防：用于成人和13岁青少年的甲型和乙型流感的预防,应用,奥司他韦防治流感的年龄趋低龄化,55,编辑版ppt,FDA应用奥司他韦防治流感的年龄趋低龄化55编辑版ppt,临床用药(,48,小时内尽早使用),监测病例（已出现临床流感样症状）、疑似病例和确诊病例，应尽早足量使用,甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例，要及时使用,甲型流感病毒抗原快速检测阴性，但具有下列情形之一者，亦要及时使用：,（,1,）有流感样症状，与患者有密切接触（包括医护人员）或在,1,周内接触过禽类者，或发生聚集性流感样病例（,2,）有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；（,3,）病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；（,4,）其他不明原因肺炎病例。,未进行甲型流感病毒抗原快速检测或,H7N9,禽流感核酸检测的：对有发热、出现流感样症状及有接触,H7N9,禽流感患者或近期有禽类接触史者，要及时使用；对高热，伴咽痛、鼻塞、流涕等流感样症状且外周血白细胞降低或正常的患者，无明显接触史，亦可根据病情使用,。,56,编辑版ppt,临床用药(48小时内尽早使用)监测病例（已出现临床流感样症状,扎那米韦（,Zanamivir,）：,成人及,7,岁以上青少年用法：每日,2,次，间隔,12,小时；每次,10mg,（分两次吸入）。由于扎那米韦偶可引起支气管痉挛和过敏反应，对有哮喘等基础疾病的患者要慎重，不推荐吸入扎那米韦治疗。,帕拉米韦（,Peramivir,）：,尽管奥司他韦能被危重症患者良好吸收，但仍有部分患者因可疑或明确的胃潴留、消化不良或消化道出血而无法耐受或吸收口服奥司他韦，对于这类患者应考虑使用帕拉米韦氯化钠注射液，或静脉输注扎那米韦。重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为,300-600mg,，静脉滴注，每日,1,次，疗程,1-5,天。,57,编辑版ppt,扎那米韦（Zanamivir）： 成人及7岁以上青少,轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。,儿童用药剂量与成人不同，疗程相同。在紧急情况下，对于大于,3,个月婴儿可以使用奥司他韦。即使时间超过,48,小时，也应进行抗病毒,治疗。,应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。对重症病例，剂量可加倍，疗程可适当延长至,10,天。,58,编辑版ppt,轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。58编辑版ppt,推荐使用,考虑使用,凡实验室病原学,确认或高度怀疑流感,、且有发生,并发症高危因素,的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，都,应当在发病48h内给予治疗,。,临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病48h,病情没有改善,和48h后标本检测阳性的成人和儿童流感门诊患者,实验室确认或高度怀疑流感以及,需要住院,的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态，如果发病48 h后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。,临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病48h就诊，但,希望缩短病程,并进而减低可能出现并发症的危险性，或者与流感高危并发症患者有,密切接触史,的门诊患者，可以考虑使用抗病毒药物治疗。其中症状显著且持续,48h的患者也可以从抗病毒治疗获益,，但其安全性和疗效尚无前瞻性研究评价,治疗药物,神经氨酸酶抑制剂：对甲、乙型流感均具活性,，治疗能有效缓解流感患者的症状，缩短病程和住院时间，减少并发症，节省医疗费用，并有可能降低某些人群的病死率，特别是在发病48 h内早期使用,M2离子通道阻滞剂：仅对甲型流感病毒有抑制作用,国际呼吸杂志，,2011,，,31,卫生部医政司,中国,流行性感冒,诊断,与治疗指南（,2011,版）,59,编辑版ppt,推荐使用考虑使用凡实验室病原学确认或高度怀疑流感、且有发生,年龄组,体重,治疗,预防,成人,75mg,2次/d,疗程5d,75mg,1次/d,疗程5d,儿童1岁,15kg,30mg,2次/d,30mg,1次/d,1523kg,45mg,2次/d,45mg ,1次/d,2440kg,60mg,2次/d,60mg,1次/d,40kg,75mg,2次/d,75mg,1次/d,儿童1岁,611个月,25mg,2次/d,25mg,1次/d,35个月,20mg,2次/d,20mg,1次/d,3个月,12mg,2次/d,无推荐剂量,在紧急情况下，对于,1,岁的婴儿,也可以使用奥司他韦。其使用剂量如下表：,中国流行性感冒诊断与治疗指南（,2011,版）,成人：剂量,75mg,每日,2,次，疗程,5-7,天。儿童：,1,岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药,1,岁儿童，,2mg/kg ,次,60,编辑版ppt,年龄组体重治疗预防成人75mg,2次/d,75mg,1次/d,奥司他韦应尽量在,发病48小时内,使用，对于临床认为需要使用,抗病毒药物的病例，即使发病超过48小时也应使用,目前监测资料显示,所有,H7N9禽流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺,耐药，不建议使用,重点,在以下人群中使用：,人感染H7N9,禽流感,病例；,甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例,人感染H7N9禽流感诊疗方案(2014年版),2014-1-26,国家卫计委公布,61,编辑版ppt,奥司他韦应尽量在发病48小时内使用，对于临床认为需要使用,甲型流感病毒抗原,快速检测阴性,或,无条件检测,的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：,与疑似或确诊病例有密切接触史者（包括医护人员）出现流感样症状；,聚集性流感样病例；,1周内接触过禽类的流感样病例；,慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例；,病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；,其他不明原因肺炎病例,人感染H7N9禽流感诊疗方案(2014年版),2014-1-26,国家卫计委公布,62,编辑版ppt,甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下,年龄段,细菌性肺炎,非典型性肺炎,怀疑病毒性肺炎,7岁儿童可选红霉素，强力霉素,奥司他韦或扎那米韦(年龄7岁),或,帕拉米韦，奥司他韦，扎那米韦，,扎那米韦需在患者知情的情况下使用,2011,年美国,IDSA,儿童,CAP,指南,社区获得性肺炎患儿经验性抗感染治疗方案,63,编辑版ppt,年龄段细菌性肺炎非典型性肺炎怀疑病毒性肺炎5岁(学龄前儿童,国内注册的流感疫苗类型、规格,疫苗,灭活疫苗,全病毒灭活,裂解疫苗,亚单位疫苗,病毒样颗粒疫苗,基因工程疫苗（HA）,减毒活疫苗,药物,非药物干预,厂家,疫苗类型,规格,天士力金纳生物技术(天津)有限公司,亚单位,0.5ml,兰州生物制品所,裂解,0.5ml、0.25ml,全病毒,1.0ml,北京天坛生物制品股份有限公司,全病毒,1.0ml、0.5ml,裂解,0.5ml,长春长生生物科技股份有限公司,全病毒,0.5ml,江苏先声卫科生物制药有限公司,裂解,0.5ml、0.25ml,浙江天元生物药业有限公司,裂解,0.5ml、0.25ml,大连汉信生物制药有限公司,裂解,0.5ml,上海生物制品研究所有限责任公司,裂解,0.5ml 、0.25ml,长春生物制品研究所有限责任公司,裂解,0.5ml、0.25ml,华兰生物疫苗有限公司,裂解,0.5ml 、0.25ml,大连雅立峰生物制药有限公司,裂解,0.5ml 、0.25ml,北京科兴生物制品有限公司,裂解,0.5ml、0.25ml,雅培贸易（上海）有限公司,亚单位,0.5ml,深圳赛诺菲巴斯德生物制品有限公司,裂解,0.5ml、 0.25ml,葛兰素史克(中国)投资有限公司,裂解,0.5ml 、0.25ml,瑞士科伯纳有限公司,亚单位（类病毒体）,0.5ml,64,编辑版ppt,国内注册的流感疫苗类型、规格疫苗厂家疫苗类型规格天士力金纳生,WHO流感疫苗立场文件（2012版）修订,流感疫苗有效、安全，应在所有国家增加使用,确定5个亚组为每年优先接种流感疫苗的目标人群,已对目标人群实施流感疫苗接种项目的国家应继续接种项目,每个使用流感疫苗的国家都应将孕妇纳入接种目标人群,各国应基于疾病负担、疫苗成本效益、可行性和其他合适因素，决定流感疫苗接种的其他目标人群,全球季节性流感疫苗使用的增加有助于提高疫苗生产能力，从而有利于流感大流行应对准备,65,编辑版ppt,WHO流感疫苗立场文件（2012版）修订流感疫苗有效、安全，,流感疫苗推荐意见,推荐将所有孕妇列为第一优先人群接种流感疫苗,以下四类人群（没有优先顺序）,医务人员,儿童（2岁和2-5岁）,老年人,慢性疾病患者,66,编辑版ppt,流感疫苗推荐意见推荐将所有孕妇列为第一优先人群接种流感疫苗6,孕妇发生严重疾病风险较大。,接种流感疫苗能预防严重疾病,，且能间接保护6月龄以下婴儿,。,孕妇应在孕期接种三价灭活流感疫苗,（TIV）。,接种目标人群孕妇,67,编辑版ppt,孕妇发生严重疾病风险较大。接种目标人群孕妇67编辑版pp,该人群严重疾病的负担高，属于流感疫苗接种的优先人群。,存在挑战：有效免疫需接种两剂，且高度依赖于疫苗匹配程度。,接种目标人群6-23月龄婴幼儿,68,编辑版ppt,该人群严重疾病的负担高，属于流感疫苗接种的优先人群。接种目标,该人群严重疾病的负担也较高（但低于6-23月龄组）。,对TIV反应较低龄儿童组好。,如可获得减毒活疫苗（LAIV)，可为此年龄组提供更强的保护。,接种目标人群2-5岁儿童,69,编辑版ppt,该人群严重疾病的负担也较高（但低于6-23月龄组）。接种目标,老年人发生死亡和严重疾病的风险最高，一直是流感疫苗接种策略关注的焦点人群。,尽管不断增加的证据表明，与年轻成人相比，流感疫苗对该人群的效果较低，但接种流感疫苗仍是目前针对该人群最有效的保护措施。,接种目标人群老年人,70,编辑版ppt,老年人发生死亡和严重疾病的风险最高，一直是流感疫苗接种策略关,罹患流感严重并发症的风险高。,该人群仍是流感疫苗接种目标人群。,然而，在许多情况下识别这些个体并为其提供疫苗接种服务存在一定挑战。,接种目标人群慢性基础疾病患者,71,编辑版ppt,接种目标人群慢性基础疾病患者71编辑版ppt,保护其自身,；,维持流感流行期间医疗服务不中断,；,保护易感病人。,接种目标人群医务人员,72,编辑版ppt,保护其自身；接种目标人群医务人员72编辑版ppt,中国季节性流感疫苗免疫策略,未纳入计划免疫：自愿和自费,个别地区财政补助或医保政策,北京：2007年开始，免费为 60岁老人和学生接种,辽宁：2013年，免费为抚顺市、锦州市及铁岭市8个县区 65岁老人接种,克拉玛依：2008年开始免费为 60岁老人和3-7岁儿童接种,上海：为保障世博会，2009-10年季节为高危人群（60岁老人）、学生和公共服务人员（医务工作者）免费接种,西安、珠海、宁波、苏州、昌吉等地：纳入到医疗保险中,73,编辑版ppt,中国季节性流感疫苗免疫策略未纳入计划免疫：自愿和自费73编辑,建议优先接种人群,原则上，接种单位应为6月龄所有愿意接种疫苗的人提供免疫服务,优先推荐患流感后并发症发生风险较高的人群，以及有较大机会将流感病毒传播给高危人群的人员接种,74,编辑版ppt,建议优先接种人群原则上，接种单位应为6月龄所有愿意接种疫苗,有较大机会将流感病毒传播给高危人群的人员,养老院和慢性病康复机构的工作人员,上述流感高危人员和6月龄以下婴儿的家庭成员和看护人员,医疗卫生保健人员,75,编辑版ppt,有较大机会将流感病毒传播给高危人群的人员养老院和慢性病康复,患流感后发生,并发症,风险,较高的人群,孕妇及计划在流感季节怀孕的妇女,5岁及以下儿童，尤其是2岁及以下的婴幼儿,60岁及以上老年人,心血管疾病（除高血压）、慢性呼吸系统疾病、肝肾功能不全、血液病、神经系统疾病、神经肌肉功能障碍、代谢病（包括糖尿病）等慢性病患者,患有免疫抑制疾病或免疫功能低下的成人和儿童（包括药物或HIV感染引起的免疫抑制）,18岁以下青少年长期接受阿司匹林治疗者,长期居住在养老院和慢性病康复机构的人员,76,编辑版ppt,患流感后发生并发症风险较高的人群孕妇及计划在流感季节怀孕的,在孕妇和小婴儿中（包括新生儿），流感病毒感染与重症病例及住院有关。,孕妇感染流感病毒可能增加产妇住院、胎儿畸形及其他疾病的风险。,小婴儿感染流感病毒通常需立即住院并可能导致婴儿合并细菌性肺炎或中耳炎。,北美及香港的研究显示，婴儿尤其是6个月以下的小婴儿感染流感病毒后有很高的住院率。此类婴儿的住院率高于其他高风险组患者。,美国一项全国性调查显示，流感相关的儿童死亡最常见发生在6个月以下的小婴儿。,母亲接种流感疫苗,对母亲,及婴儿的有效性,77,编辑版ppt,在孕妇和小婴儿中（包括新生儿），流感病毒感染与重症病例及住,灭火流感疫苗的应用使6月以上儿童的流感确诊病例数降低了63%，且避免了近1/3的母亲及小婴儿患发热性呼吸系统疾病。,母亲接种流感疫苗是一种保护母亲及婴儿的有效策略,。,78,编辑版ppt,灭火流感疫苗的应用使6月以上儿童的流感确诊病例数降低了63%,谢 谢,!,79,编辑版ppt,谢 谢!79编辑版ppt,