第二十三章-利尿药和脱水药课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,第二十三章 利尿药和脱水药,Diuretics and Dehydrant agents,9/3/2024,1,第二十三章 利尿药和脱水药Diuretics and De,第一节 利尿药 Diuretics,利尿药：,能作用于肾脏，增加电解质及水分的排出，使尿量增多的药物.,作用机制:,离子转运抑制剂,应用:,消除水肿; 高血压; 尿崩症; 高钙血症等的治疗.,作用环节:,肾小管与集合管的重吸收,9/3/2024,2,第一节 利尿药 Diuretics利尿药：能作用于肾脏,常用利尿药分类,:,按它们的效能和作用部位分为,:,高效能利尿药 ：,主要作用于肾脏髓袢升支粗段髓质部和皮质部，利尿作用强大，如,呋,塞米,、依他尼酸、利尿酸、布美他尼等。,中效能利尿药：,主要作用于远曲小管近端，利尿效能中等，如,噻,嗪类,、氯噻酮等。,低效能利尿药 ：,主要作用于远曲小管和集合管，利尿作用弱于上述两类。如,螺内酯,、,氨苯蝶啶,、阿米洛利等以及作用于近曲小管的碳酰酐酶抑制药，如乙酰唑胺等。,9/3/2024,3,常用利尿药分类: 按它们的效能和作用部位分为:9/9/202,一、利尿药作用的生理学基础,尿的生成和排出：,肾小球滤过; 肾小管和集合管的重吸收及分泌,肾小球滤过液(原尿)约180L/每天, 尿量12L.,功能作用：,排出代谢终产物及进入体内的异物,调节细胞外液量和渗透压,维持电解质平衡,9/3/2024,4,一、利尿药作用的生理学基础尿的生成和排出：9/9/20234,9/3/2024,5,9/9/20235,（一）,肾小球,经肾小球滤过而形成的原尿，约,99%,在肾小管被重吸收。有些药物如,强心苷,、,氨茶碱,、,多巴胺,等，可以通过加强心肌收缩力、扩张肾血管、增加肾血流量和肾小球滤过率，使原尿生成增加，但由于肾脏存在球管平衡的调节机制，终尿量并不能明显增多，利尿作用很弱，仅在特定情况下显示弱的利尿作用。,9/3/2024,6,（一）肾小球经肾小球滤过而形成的原尿，约99%在肾小管被重吸,H,+,+ HCO,3,-,H,2,CO,3,CO,2,+H,2,O,Na,+,乙酰唑胺（弱效）,碳酸酐酶抑制剂,HCO,3,-,+ H,+,H,2,CO,3,H,2,O + CO,2,Na,+,Na,+,Blood,Lumen,HCO,3,-,CA,CA,CA,:Carbonic anhydrase,肾小管上皮细胞,CO,2,（二）肾小管1. 近曲小管,重吸收：NaHCO,3,：85%； NaCl：40；H,2,O：60%；Glucose、aa：100%,K,+,9/3/2024,7,H+ + HCO3-H2CO3CO2+H2O Na+乙酰唑胺,吸收机制：,Na,+,通过腔膜侧进入胞内,Na,+,-H,+,反向转运系统与H,+,按11进行交换而进入细胞,内 H,+,的产生来自H,2,O与CO,2,所生成的H,2,CO,3,，这一反应,需上皮细胞内碳酸酐酶的催化，然后H,2,CO,3,再解离成,H,+,和HCO,3,-,，H,+,将Na,+,换入细胞内，然后由Na,+,泵将Na,+,送至组织间液通过基底膜离开细胞：能量来源：钠泵,(K,+,-Na,+,-ATPase)驱动，,9/3/2024,8,吸收机制：9/9/20238,2.,髓袢降支细段,只吸收水。由于此段髓质高渗，水被渗透压驱动而重吸收。,水通道功能的异常与某些疾病相关，如肾源性尿崩症的发病与,AQP2,型水通道,(,主要分布于集合管上皮细胞）的异常有关。,9/3/2024,9,2.髓袢降支细段只吸收水。由于此段髓质高渗，水被渗透压驱动而,间液,管腔,肾小管细胞,K,+,2Cl,-,Na,+,Na,+,Cl,-,K,+,K,+,Furosemide 速尿,肾的稀释功能,浓缩功能,Ca,2+,Mg,2+,ATP,3.髓袢升支粗段 roximal convoluted tubule,Cl,-,K,+,9/3/2024,10,间液管腔肾小管细胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Fu,重吸收原尿中约35%的Na,+,，而不伴有水的再吸收。是高效利尿药的重要作用部位,K,+,-Na,+,-2Cl,-,共同转运(co-transport)系统：将2个Cl,-,，一个Na,+,和一个K,+,同向转运到细胞内。,转运动力：动力来自间液侧K,+,、Na,+,-ATP酶对胞内Na,+,的泵出作用，即共同转运的能量来自Na,+,浓度差的势能，进入胞内的Cl,-,，通过间液侧离开细胞，K,+,则沿着腔膜侧的钾通道进入小管腔内，形成K,+,的再循环,。,3. 髓袢升枝粗段,9/3/2024,11,重吸收原尿中约35%的Na+，而不伴有水的再吸收。是高效,20,30,50,80,30,40,60,90,100,100,逆流交换模式图,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,Na,+,H,2,O,NaCl,NaCl,NaCl,Na,+,2Cl,-,K,+,皮质,内髓,外髓,H,2,O,NaCl,尿素,尿素,尿素,尿素,浓缩,浓缩,稀释,逆流倍增,9/3/2024,12,2030100100逆流交换模式图H2OH2OH2OH2O,稀释功能：原尿流经髓袢升枝时，随着NaCl的再吸收，小管液由肾乳头部流向肾皮质时，也逐渐由高渗变为低渗，进而形成无溶质的净水(free water,C,H2O,)。,肾髓质高渗：NaCl被再吸收到髓质间质后，由于髓袢的逆流倍增作用，以及在尿素的共同参与下，使髓袢所在的髓质组织间液的渗透压逐步提高，最后形成呈渗透压梯度的髓质高渗区。,浓缩功能：当尿液流经开口于髓质乳头的集合管时，由于管腔内液体与高渗髓质间存在着渗透压差。并经抗利尿激素的影响，水被再吸收，即水由管内扩散出集合管，大量的水被再吸收回去、称净水的再吸收。,9/3/2024,13,稀释功能：原尿流经髓袢升枝时，随着NaCl的再吸收，小管液由,间液,管腔,肾小管细胞,2Cl,-,Na,+,Na,+,Cl,-,K,+,Thiazides (中效),ATP,重吸收：Na,+,、Cl,-,: 10%；分泌: K,+,、 H,+,*,吸收与分泌受机体平衡状况调节,Ca,2+,Na,+,Ca,2+,K,+,K,+,4.远曲小管Distal convoluted tubule,9/3/2024,14,间液管腔肾小管细胞2Cl-Na+Na+Cl-K+Thiaz,5.集合管,重吸收,NaCl,：,2%5%,，,Na,+,-H,+,交换：H,+,和氨结合,K,+,Na,+,交换，,这是在醛固酮调节下进行的。,保钾利尿药螺内酯、氨苯蝶啶,9/3/2024,15,5.集合管重吸收NaCl ：2%5%，9/9/202315,9/3/2024,16,9/9/202316,NaHCO,3,NaCl,NaCl,K,+,K,+,Mg,2+,H,2,O,2Cl,-,Ca,2+,Ca,2+,(+PTH),Na,+,NaCl,醛固酮,K,+,H,2,O,(+ADH),H,+,K,+,2Cl,-,Na,+,皮质部,髓质部,近曲小管,髓袢,远曲小管,集,合,管,PTH: 甲状旁腺激素,ADH: 抗利尿激素,H,2,O,5,Na,+,2,1,3,浓缩,稀释,浓缩,逆流倍增机制,4,肾小管各段功能及利尿药作用部位,9/3/2024,17,NaHCO3NaClNaClK+K+Mg2+H2O2Cl-C,9/3/2024,18,9/9/202318,二、常用利尿药（一）高效能利尿药(袢利尿药),主要作用于髓袢升支粗段，选择性的抑制,NaCl,的重吸收 。,常用药物有呋塞米,(furosemide,， 速尿,),，依他尼酸,(ethacrynic acid）,，利尿酸,),，布美他尼,(bumetanide)，,托拉塞米（,torsemide),9/3/2024,19,二、常用利尿药（一）高效能利尿药(袢利尿药)主要作用于髓袢,袢利尿药,【药理作用】,利尿作用,迅速，强大，短暂,能使Na,+,的重吸收由99.4下降为7080，持续给药可使成人24h内排尿5060L,机制：,主要抑制髓袢升支粗段K,+,-Na,+,-2Cl,-,同向转运系统，妨碍NaCl的重吸收，抑制尿的稀释功能和浓缩功能。,袢,利尿药可以使尿中,Na,+,、K+、Cl,-,、,Mg,2+,、,Ca,2+,排出增多，大剂量呋塞米也可以抑制近曲小管的碳酰酐酶活性，使,HC0,3,-,排出增加。,9/3/2024,20,袢利尿药【药理作用】利尿作用迅速，强大，短暂9/9/2023,袢利尿药,【药理作用】,促进肾脏PGs合成。吲哚美辛通过抑制COX而减少肾脏PGs合成，干扰利尿药的作用，肾病综合征和肝硬化，干扰作用更为明显。,对心力衰竭的病人，呋塞米和依他尼酸能迅速增加全身静脉血容量，降低左室充盈压，减轻肺淤血。呋塞米还能增加肾血流量，改变肾皮质内血流分布。,与前列腺素的合成有关。,9/3/2024,21,袢利尿药【药理作用】促进肾脏PGs合成。吲哚美辛通过抑制CO,袢利尿药,【,体内过程,】,本类药物能被迅速吸收 ， 呋塞米在口服3O min内，iv,5min后,生效，维持23h。,主要通过肾脏近曲小管有机酸分泌机制排泌或肾小球滤过，随尿以原形排出。,T,1/2,的长短受肾功能影响，正常为,lh,左右，肾功能不全时可延长至10,h,。,9/3/2024,22,袢利尿药【体内过程】本类药物能被迅速吸收 ， 呋塞米在口服3,袢利尿药,【,临床应用,】,急性肺水肿和脑水肿：,扩张容量血管，减少回心血量，在利尿之前即可缓解急性肺水肿，是急性肺水肿的迅速有效的治疗手段之一。同时由于利尿，使血液浓缩，血浆渗透压增高，也有利于消除脑水肿，对脑水肿合并心衰者尤为适用。,其他严重水肿：,用于其他利尿药无效的严重水肿病人。,急慢性,肾功能衰竭：,扩血管增加肾血流量，利尿冲洗肾小管，,高钙血症：,加速毒物的排泄，,配合输液,9/3/2024,23,袢利尿药【临床应用】急性肺水肿和脑水肿：扩张容量血管，减少回,1.水与电解质紊乱,低血容量,低血钾,：,症状为恶心、呕吐、腹胀、肌无力及心律失常等，,严重时可引起心肌、骨骼肌及肾小管的器质性损害,及肝昏迷，故应注意及时补充钾盐，加服留钾利尿,药可避免或减少低血钾的发生。,低血钠,低氯碱血症等。,注意纠正低血Mg,2+,袢利尿药,【,不良反应,】,9/3/2024,24,1.水与电解质紊乱袢利尿药【不良反应】 9/9/202324,2. 胃肠道反应：,恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃肠出血。,3.耳毒性：,眩晕、耳鸣、听力减退或暂时性耳聋，肾衰者易发生。,原因：耳蜗管基底膜毛细胞受损伤，内淋巴电解质成分改变，如Na+、Cl-浓度的升高等可能与耳毒有关，耳毒性主要发生在使用高剂量利尿药时。,高尿酸血症：,原因：,血容量降低，细胞外液容积减少，重吸收增加；竞争性分泌抑制。,其他,偶有皮疹、骨髓抑制。,9/3/2024,25,2. 胃肠道反应：恶心、呕吐、上腹部不适，大剂量时尚可出现胃,氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素,等可增强高效利尿药的耳毒作用，应避免合用。,非甾体抗炎药,如吲朵美辛可减弱或抑制它们的排Na,+,作用，尤其在血容量降低时。,华法林、氯贝特等,可与它们竞争血浆蛋白的结合部位，而增加药物的毒性。,【药物相互作用】,9/3/2024,26, 氨基苷甙类抗生素及第一、二代头孢菌素等可增强高效利尿药,托拉塞米 (Torasemide),用于治疗高血压、心力衰竭、各种水肿及尿崩症等。,特点：,属于髓袢利尿药，利尿作用强大。,具有保钾的特点。,9/3/2024,27,托拉塞米 (Torasemide) 用于治疗高血压、心力衰竭,9/3/2024,28,9/9/202328,噻嗪类(thiazides)利尿药基本结构相似。,利尿药作用从弱到强的顺序依次为：,氯噻嗪(chlorothiazide),氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide),氢氟噻嗪(hydroflumethiazide),苄氟噻嗪(bendroflumethiazide),环戊噻嗪(cyclopenthiazide)。,吲哒帕胺（indapamide）、 氯噻酮(chlortalidon)、美托拉宗（metolazone）、喹乙宗（quinethazone）无噻嗪环结构，但其药理作用相似,噻嗪类药物的效能相同。,(二),中效能利尿药噻嗪类Thiazides,9/3/2024,29,噻嗪类(thiazides)利尿药基本结构相似。(二)中效能,9/3/2024,30,9/9/202330,药物,每日口服剂量,(mg),药理特性,(,与氢氯噻嗪比较,),氢氯噻嗪,50100,本类药的原形药物,吲哒,帕胺,2.510,利尿强度相等，对碳酸酐酶抑制作用强,氯噻酮,50100,利尿作用相等，作用持久，对,K+,影响小,美托拉宗,2.510,利尿作用强，作用持久,喹,乙宗,50100,与美托拉宗相似,常用的中效能利尿药剂量和药理特性比较,9/3/2024,31,药物每日口服剂量(mg)药理特性(与氢氯噻嗪比较)氢氯噻嗪5,1. 利尿作用 中等强度利尿,机制：作用于髓袢升枝粗段皮质部(远曲小管开始部位)干扰Na,+,、Cl,-,共同转运系统，减少NaCl的重吸收。同时伴有K,+,的丢失。,特点：温和而持久;,长期应用可致低血K,+,; 减少尿Ca,2+,排出,对碳酸酐酶有轻度抑制作用，抑制H,+,-Na,+,交换，略增加HCO,3,-,的排泄。,【药理作用】,9/3/2024,32,1. 利尿作用 中等强度利尿【药理作用】9/9/2,2. 降压作用：,用药早期通过利尿、血容量减少而降压，长期用药则通过扩张外周血管而产生降压作用,3.抗尿崩症,减少饮水,抑制磷酸二酯酶远曲小管和集合管细胞内cAMP,远曲小管对水的通透性,NaCl的排出,造成负盐平衡血浆渗透压,减轻口渴干和减少饮水量胞外容量和尿量,9/3/2024,33,2. 降压作用：用药早期通过利尿、血容量减少而降压，长期用药,尿崩症: 内分泌代谢障碍,下丘脑-垂体受损-抗利尿激素(antidiuretic hormone, ADH)分泌减少或缺乏-肾小管上皮细胞对ADH的敏感性降低(即肾源性尿崩症),9/3/2024,34,尿崩症: 内分泌代谢障碍 9/9/202334,口服吸收良好，吸收率80%。,（氯噻嗪吸收率只有30%35%,稍差），,在体内不被代谢,排泄 肾小球滤过及近曲小管分泌,少量由胆汁排泄。,【体内过程】,9/3/2024,35,口服吸收良好，吸收率80%。【体内过程】9/9/202,【临床应用】,水肿:,1) 轻, 中度心脏性水肿，注意强心苷中毒。,2) 肾性水肿：,3) 肝硬化腹水：与螺内酯合用。应注意补K+,2. 高血压病：,3 . 尿崩症：,特发性高尿钙伴有尿结石者。,9/3/2024,36,【临床应用】 水肿: 9/9/202336,【不良反应及防治】,电解质紊乱,低血钾、低血镁、低氯碱血症等。,高尿酸血症及血尿素氮增高,与尿酸竞争同一分泌机制，使尿酸排出减少。,抑制胰岛素释放及葡萄糖的利用,;糖尿病者慎用。,增加血脂及低密度脂蛋白、胆固醇量,过敏反应。,9/3/2024,37,【不良反应及防治】电解质紊乱 低血钾、低血镁、低氯碱血症,留钾利尿药,螺内酯(spironolactone),氨苯蝶啶(triamterene),阿米洛利(amiloride）,碳酸酐酶抑制药,乙酰唑胺（acetazolamide）,(三)低效利尿药,9/3/2024,38,留钾利尿药(三)低效利尿药9/9/202338,【作用与用途】,利尿作用弱，起效慢而维时久留，仅当体内有醛固酮存在时才发挥作用。属留钾性利尿剂。,机制：结构与醛固酮相似，螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体，最终阻碍蛋白质的合成，因此螺内酯能抑制Na+-K+交换，减少Na+的再吸收和钾的分泌，表现出排Na+留K+作用。,用于伴醛固酮升高的水肿，与丢钾性利尿剂合用可预防低血钾,螺内酯(spironolactone),9/3/2024,39,【作用与用途】 螺内酯(spironolactone)9/,抗醛固酮利尿药 (Antisterone),螺内酯,(排钠留钾),醛固酮,醛固酮：作用于远曲小管细胞，与胞浆受体结合成醛固酮-受体复合物，然后移入胞核，并诱导特异mRNA的形成，后者促进一种能调控管腔膜对Na+、K+通透性的蛋白质的合成等。,9/3/2024,40,抗醛固酮利尿药 (Antisterone)螺内酯醛固酮醛固酮,久用可引起高血钾，尤当肾功能不良时，肾功能不良者禁用。,性激素样副作用。,【不良反应】,9/3/2024,41,久用可引起高血钾，尤当肾功能不良时，肾功能不良,二者结构不同但作用相同。,【作用和用途】,作用于远曲小管及集合管，阻滞Na,+,通道而减少Na,+,的再吸收，抑制K+-Na+交换，排钠增加利尿。K,+,排泄减少。,单用效果差，与噻嗪类合用。,【不良反应】,长期服用可引起高血钾症。肾功能不良者易发生。,叶酸缺乏 氨苯蝶啶抑制二氢叶酸还原酶，引起肝硬化病人服用此药可发生巨幼红细胞性贫血。,氨苯蝶啶(triamterene)、阿米洛利(amiloride),9/3/2024,42,二者结构不同但作用相同。氨苯蝶啶(triamteren,碳酸酐酶:,分布:,眼睛睫状体上皮细胞、肾脏肾小管上皮细胞、胃粘膜上皮细胞和大脑细胞等.,乙酰唑胺:,抑制眼睫状体上皮细胞中碳酸酐酶的活性,抑制大脑细胞中碳酸酐酶的活性,抑制胃粘膜上皮细胞碳酸酐酶的活性,9/3/2024,43,碳酸酐酶:9/9/202343,Volume of urine,Ca,+,excretion,K,+,excretion,Na,+,excretion,乙酰唑胺 Acetazolamide,袢利尿药 Loop Diuretics,噻嗪类利尿药 Thiazide diuretics,留钾利尿药 K,+,-Sparing diuretics,Summary of relative changes in urinary composition induced by diuretic drugs,Decrease,Increased,Decreased,Increase,9/3/2024,44,Volume of urineCa+ excretionK+,消除水肿的方法,：,1.对因治疗：去除病因.,2.减少钠盐摄入：低盐或无盐膳食.,3.采用利尿药抑制肾小管对钠的再吸收.,4.补充蛋白质，提高血浆胶体渗透压.,一、心脏性水肿,：强心甙为主要治疗药物；,氢氯噻嗪:辅助治疗,急性左心衰所致肺水肿：合用高效利尿药,与留钾利尿药合用,利尿药的临床应用,9/3/2024,45,消除水肿的方法：利尿药的临床应用9/9/202345,二、肾性水肿,： 肾炎、慢性肾炎及肾病综合征： 限盐，限水， 噻嗪类加留钾利尿药 急性肾衰早期及慢性肾衰：高效利尿药；,三、肝性水肿,：,肝硬化: 高效利尿药易引起电解质紊乱,加速肝衰竭和诱发肝昏迷.,一般先单用留钾利尿药或与噻嗪类利尿药合用,9/3/2024,46,二、肾性水肿： 肾炎、慢性肾炎及肾病综合征：,利尿药的潜在危险,长期应用：心律失常、动脉硬化、冠心病,脑中风、,肠癌和糖尿病等。,缺镁、钾是导致心律失常的主要原因,利尿药所致低血钾时，往往同时伴有低血镁，倘若单纯补钾不能纠正低血钾时，补镁（静注硫酸镁）后则易于纠正。,9/3/2024,47,利尿药的潜在危险长期应用：心律失常、动脉硬化、冠心病脑中风,四、 脱水药,又称渗透性利尿药（osmotic diuretics）是指能使组织脱水的药物。,包括：,甘露醇,山梨醇,高渗葡萄糖等。,9/3/2024,48,四、 脱水药 又称渗透性利尿药（osmotic di, 易经肾小球滤过；, 不易被肾小管再吸收；, 在体内不被代谢；, 不易从血管透入组织液中。,大量静脉给药时，可升高血浆渗透压及肾小管腔液的渗透压而产生脱水和利尿作用,特点：,9/3/2024,49, 易经肾小球滤过；特点：9/9/202349,临床用20%的高渗溶液。,【药理作用】,脱水作用：口服吸收极少。静注后，不易从毛细血管渗入组织，提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用。,利尿作用 稀释血液而增加循环血容量及肾小球滤过率，增加管腔渗透压，减少Na,+,和水的重吸收。,增加肾血流量，扩张肾血管，与促进PGI,2,分泌有关。,甘露醇（mannitol）,9/3/2024,50,临床用20%的高渗溶液。甘露醇（mannitol）9/,1预防急性肾功能衰竭,维持足够的尿流量,稀释有害物质,改善急性肾衰早期的血流动力学变化,2脑水肿及青光眼,脑水肿首选药,降低青光眼患者的房水量及眼内压，短期用于急性青光眼，或术前使用以降低眼内压。,【临床应用】,9/3/2024,51,1预防急性肾功能衰竭【临床应用】9/9/20235,注射过快时可引起一过性头痛、眩晕和视力模糊。,禁用于慢性心功能不全者，因可增加循环血量而增加心脏负荷。,【不良反应】,9/3/2024,52,注射过快时可引起一过性头痛、眩晕和视力模糊。【不良反,甘露醇同分异构体，作用与临床应用同甘露醇，水溶性较高，可制成25%的高渗液使用，进入体内后可在肝内部分转化为果糖，故作用较弱。,葡萄糖,50%的高渗葡萄糖，易被代谢并能部分地从血管弥散到组织中，高渗作用维持不久，常与甘露醇合用以治疗脑水肿。,山梨醇（sorbitol）,9/3/2024,53,甘露醇同分异构体，作用与临床应用同甘露醇，水溶性较高，可制成,