妇科病的社区处理课件

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,编辑版ppt,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,妇科常见病的社区处理,妇科常见病的社区处理,outline,宫颈病变的筛查及处理,异常子宫出血的诊断及处理,妇科急腹症的诊断及处理,1,编辑版ppt,outline宫颈病变的筛查及处理1编辑版ppt,宫颈癌的流行病学,*,宫颈癌在妇女癌瘤中的发生率位居第二,*,在发达国家，由于宫颈癌前病变的早期诊断和治疗，其发生率已明显下降；,*,在发展中国家（,80%,），宫颈癌的发生率为发达国家,6,倍，其中,80%,患者确诊时已是浸润癌。,*,我国每年宫颈癌新增病例,14,万，占,1,3,*,年轻化,宫颈病变的筛查及处理,2,编辑版ppt,宫颈癌的流行病学宫颈病变的筛查及处理2编辑版ppt,宫颈癌的高危人群,*,多个性伴或性伴有多个性伴,*,早期性行为,*,性伴有宫颈癌性伴,*,曾经患有或正患有生殖道,HPV,感染,*,HIV,感染者,*,患有其他,STD,者,*,正在接受免疫抑制剂治疗者,*,吸烟、毒瘾者,*,有过宫颈病变、宫颈癌、子宫内膜癌、阴道癌或外阴癌等病史者,*,低社会经济阶层,3,编辑版ppt,宫颈癌的高危人群*多个性伴或性伴有多个性伴3编辑版ppt,4,编辑版ppt,4编辑版ppt,CIN,早期浸润癌,浸润癌,早期发现、诊断、治疗,历时,-,年,5,编辑版ppt,CIN早期浸润癌浸润癌早期发现、诊断、治疗 历时,目前宫颈病变诊疗的误区,将宫颈糜烂视作宫颈癌前期病变，给予错误治疗。,夸大宫颈上皮内瘤变（,CIN,）与人乳头瘤病毒（,HPV,）感染的风险，过度治疗。,漏诊或误诊误治宫颈癌。,6,编辑版ppt,目前宫颈病变诊疗的误区将宫颈糜烂视作宫颈癌前期病变，给予错误,关于“宫颈糜烂”,不能同,宫颈炎,混为一谈；,宫颈糜烂本身并不是炎症，即不是病理学意义的上皮缺失和炎症反应，而是宫颈柱状上皮异位，属宫颈生理变化之一，不是病理改变。,不是宫颈癌，不是癌前病变；,不该在“糜烂”两个字上大做文章及广告，误导人们；,妇科检查发现“宫颈糜烂”，不要慌张，按照正规的宫颈疾病筛查；,是否治疗,取决于是否合并感染、有无症状。,无症状、未合并感染者不需治疗,;,有症状、合并感染,如分泌物增多,有接触性出血,应在细胞学检查阴性后,给予药物治疗或物理治疗。,7,编辑版ppt,关于“宫颈糜烂”不能同宫颈炎混为一谈；7编辑版ppt,宫颈筛查的方案,肉眼,TCT,阴道镜,HPV,最佳方案,液基细胞学,+HPV,检测,一般方案,Pap Smear+HPV,检测,基本方案 肉眼观察,+,醋酸白试验,+,碘试验,最新方案,(EUROGIN,，,),HPV,检查作为 第一步筛查方法,筛查手段,8,编辑版ppt,宫颈筛查的方案肉眼 最佳方案 液基细胞学+HPV检测,导致宫颈癌的罪魁祸首,-HPV,病毒，是宫颈癌的必要条件，但非充分条件。,2008,诺贝尔医学奖,哈拉尔德,楚尓,豪森,9,编辑版ppt,导致宫颈癌的罪魁祸首-HPV病毒，是宫颈癌的必要条件，但,皮肤粘膜, TO ,皮肤粘膜,直接接触,HPV,传播方式,10,编辑版ppt,皮肤粘膜 TO 皮肤粘膜直接接触HPV 传播方式1,关于,hpv,感染,只有持续的高危型,HPV,感染才会发展成为不同级别的,CIN,或者是宫颈癌。,HPV,感染是常见的生殖道感染，但发展成为癌只是一个偶然的事件。,HPV,检测的意义：筛查，分流，随诊。,现在没有一个药能够治疗,HPV,感染。,11,编辑版ppt,关于hpv感染只有持续的高危型HPV感染才会发展成为不同级别,宫颈标本的取材应包括宫颈管与转化区两部分。需满足实验室对子宫颈鳞、柱两种上皮细胞的评价。,临床诊断程序,“三阶梯（细胞学、阴道镜与组织病理学）”,12,编辑版ppt,宫颈标本的取材应包括宫颈管与转化区两部分。需满足实验室对子宫,TCT VS,传统手工涂片,13,编辑版ppt,TCT VS 传统手工涂片13编辑版ppt,TCT,传统巴氏图片,14,编辑版ppt,TCT传统巴氏图片14编辑版ppt,宫颈癌筛查的国际现状,三阶梯诊断步骤,宫颈细胞学检测,阴道镜检查,组织学检查,HPV,检测,联合筛查,分型检测,15,编辑版ppt,宫颈癌筛查的国际现状 三阶梯诊断步骤宫颈细胞学检测阴道镜检,美国癌症协会（,ACS,）,2015,年,3,月更新宫颈癌筛查指南,强调宫颈癌筛查的起始年龄为,21,岁；,21-29,岁每,3,年进行一次细胞学筛查，不需检测,HPV,；,30-65,岁首推每,5,年进行一次细胞学和,HPV,的联合筛查，或者每,3,年一次细胞学筛查；,突出了,HPV16,和,HPV18,型的重要性，只要出现,HPV16,（,+,）或,HPV16/18,（,+,）就是进行阴道镜检查的指征。,65,岁以上女性,既往筛查,HPV+TCT,连续,2,次均正常，且最近一次筛查在,5,年内，可终止筛查。,A review of current AmericanCancer Society guidelines and current issues in cancer screening. CA Cancer JClin. 2015;65,（,1,）：,30-54.,16,编辑版ppt,美国癌症协会（ACS）2015年3月更新宫颈癌筛查指南1,正常阴道镜的图像（育龄期）,正常鳞状上皮覆盖在宫颈阴道部，表面光滑，呈粉红色。正常柱状上皮呈乳突状突向表面，使宫颈表面呈颗粒状。,17,编辑版ppt,正常阴道镜的图像（育龄期）正常鳞状上皮覆盖在宫颈阴道部，表面,正常阴道镜的图像（育龄期）,正常鳞状上皮细胞含有储存的糖原，涂碘后上皮会吸碘，变成红褐色或黑色,18,编辑版ppt,正常阴道镜的图像（育龄期）正常鳞状上皮细胞含有储存的糖原，涂,不正常的阴道镜图像（醋白）,炎症：,未成熟的鳞状上皮化生和炎症有关的醋白上皮半透明和斑片状，无明显边界，通常,30-60,秒内快速消失,1,2,3,4,19,编辑版ppt,不正常的阴道镜图像（醋白） 炎症：未成熟的鳞状上皮化生和,不正常的阴道镜图像（醋白）,2,低度,CIN,：醋酸白上皮薄、不规则、范围小，出现较迟且密度低，与周围正常上皮有明显边界，持续,2,分钟左右,20,编辑版ppt,不正常的阴道镜图像（醋白） 2 低度CIN：醋酸白上皮薄、不,不正常的阴道镜图像（醋白）,3,高度,CIN,病变或浸润癌中，迅速出现致密、厚而不透明、隆起和边界卷曲的醋酸白上皮，醋白反应恢复慢，通常持续,2,4,分钟,21,编辑版ppt,不正常的阴道镜图像（醋白） 3 高度CIN病变或浸润癌中，,临床前,浸润,癌的阴道镜图像,30,岁，体检,TCT,：鳞癌，阴道镜拟诊,CIN,，病检：鳞癌,22,编辑版ppt,临床前浸润癌的阴道镜图像30岁，体检TCT：鳞癌，阴道镜拟诊,The Bethesda System,（,TBS,）诊断标准,宫颈标本的取材应包括宫颈管与转化区两部分。需满足实验室对子宫颈鳞、柱两种上皮细胞的评价。,低度鳞状上皮内病变,（,Low grade Squamous Intraepithelial Lesion,，,LSIL,）,高度鳞状上皮内病变,（,High grade Squamous Intraepithelial Lesion,，,HSIL,）,未明确诊断意义的不典型鳞状细胞,（,Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance,，,ASCUS,）,未明确诊断意义的不典型腺细胞,（,Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance,，,AGCUS,）等,The Bethesda System, （TBS）诊断标准,未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的临床处理流程（,ASC-US,）,:,最常见，最难决策,介于正常鳞状细胞与异常细胞之间的一组细胞。,是一种排除性诊断，是,对存在病变危险的提示,而不是异常病变的明确诊断。,受制片方法及阅片者水平的影响,诊 断 标 准,a.,细胞核增大（,2-3,倍）,核浆比例增加,b.,可能细胞形态改变，或出现双核细胞,c.,核染色轻度增加,d.,细胞核膜圆滑且规则,24,编辑版ppt,未明确意义的不典型鳞状上皮细胞的临床处理流程（ASC-US）,ASC-US,极度的良性反应性病变,微小形态改变的早期,SIL,HSIL,早期浸润癌,25,编辑版ppt,ASC-US极度的良性反应性病变微小形态改变的早期SILHS,ASC-US,特点,结果重复性差；,浸润癌及其癌前期病变检出率极低,HR HPV DNA,的阳性率约,40%-51%,国外文献：,5.30,11.00 %,的,ASC-US,为高度癌前病变，约,0.1%,存在宫颈癌。,国内文献：,ASC-US,患者中,5%,17%,病理证实为,CIN,，其中,24%,94%,是,ASC-H,。,26,编辑版ppt,ASC-US 特点26编辑版ppt,ASC-US,处理流程,青春期女性,妊娠期妇女,12,个月后重复细胞学检查,1,年后细胞学检查,HSIL,阴道镜检查,HSIL,产后,6,周,27,编辑版ppt,ASC-US处理流程青春期女性妊娠期妇女12个月后重复细胞,ASC-US,处理流程,普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女,阴道镜检查,每,6,个月一次重复,宫颈细胞学检查,HPV DNA,检测,6,个月后重复宫,颈细胞学检查,ASC-,阴道,镜检查,12,个月后重复,细胞学检查,阴道镜检查,28,编辑版ppt,ASC-US处理流程普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女阴,不典型鳞状上皮细胞一不除外高度病变的临床处理流程,(ASC-H),CIN lI,，,的检出率为,26,68,HR HPV DNA,阳性率,74,88,ASCH,代表不能明确的,CINII,，,以及活跃的,HPV,感染。,无论何种人群，,首选阴道镜检查,。,29,编辑版ppt,不典型鳞状上皮细胞一不除外高度病变的临床处理流程(ASC-H,低度鳞状上皮内病变的临床处理流程,(LSIL),LSIL,高度预兆宫颈,HPV,感染。,LSIL,妇女中,HPV DNA,阳性汇总率,76.6,。,CIN II,，,及癌的检出率约,12,17,。,青春期女性,普通人群,免疫功能低下,临床处理流程同,ASC-US,阴道镜检查,30,编辑版ppt,低度鳞状上皮内病变的临床处理流程(LSIL),高度鳞状上皮内病变的临床处理流程,(HSIL),宫颈细胞学筛查结果,HSIL,，意味着有发生,CIN,，,CIN,III(,包括原位癌,),的高风险，其中,2,的妇女可检出宫颈浸润癌，均需直接行阴道镜检查。,国内外专家，在首次评估宫颈细胞学,HSIL,时，更愿意使用子宫颈锥形电切术,(LEEP),。,好处 ：可以检出更多易漏诊的微小浸润癌或,CIN lI,，,CINIII(,包括原位癌,),。,31,编辑版ppt,高度鳞状上皮内病变的临床处理流程(HSIL)宫颈细胞学筛,高度鳞状上皮内病变的临床处理流程,(HSIL),青春期与年轻的成年妇女,CIN II,III,多数可以自发性衰退。应作谨慎、严格的观察随访，直接行,LEEP,是不恰当的。,LEEP,术对妇女随后妊娠有潜在的负面影响，包括早产、胎膜早破、低出生体重的双倍风险。,32,编辑版ppt,高度鳞状上皮内病变的临床处理流程(HSIL)青春期与年轻的,妊娠期妇女,首选阴道镜检查,由临床经验丰富、且对妊娠期引起宫颈变化具有识别,能力的阴道镜专家进行管理评估。,高度鳞状上皮内病变的临床处理流程,(HSIL),33,编辑版ppt,妊娠期妇女高度鳞状上皮内病变的临床处理流程(HSIL)3,阴道镜指引下的宫颈活检术,检查结果满意且怀疑为,CIN II,，,HI,或宫颈浸润癌者：,病变最严重的部位多点取材。经验不足者，选择转化区内、新鳞柱交界,3,、,6,、,9,、,12,四点处取材。,检查结果不满意且怀疑为,CIN lI,，,III,或宫颈浸润癌者：,宫颈管内膜刮取术,(ECC),无宫颈锥切术禁忌证，可直接行诊断性宫颈,LEEP,锥切术,34,编辑版ppt,阴道镜指引下的宫颈活检术检查结果满意且怀疑为CIN II，H,宫颈管内膜刮取术,(ECC),宫颈细胞学筛查结果异常、阴道镜检查结果不满意,(,或,),阴道镜检查结果正常,宫颈细胞学筛查结果为宫颈管内膜,AGC(,或,),怀疑宫颈管内膜腺原位癌,AGC,临床检查怀疑子宫颈管内膜病变,宫颈细胞学筛查结果异常、宫颈活检为,CIN I,、拟施行宫颈物理治疗前。,禁忌：妊娠期妇女（有流产或早产的风险）。,35,编辑版ppt,宫颈管内膜刮取术(ECC) 宫颈细胞学筛查结果异常、阴道镜,诊断性子宫颈锥切术,CKC,绝经期后、,ECC,结果为,CIN III,或可疑浸润癌、可疑宫颈管腺原位癌者。,Leep,门诊完成、简单易行,，可同步完成诊治宫颈疾病的双重功效。,36,编辑版ppt,诊断性子宫颈锥切术CKC36编辑版ppt,诊断性子宫颈锥切术,符合,ECC,指征者,细胞学筛查结果,LSIL,持续,1,年以上、且阴道镜检查不满意,细胞学筛查结果持续异常,(1,年,),、阴道镜与组织学活检均阴性,细胞学筛查结果,HSIL,，阴道镜检查结果正常或异常,(,满意或不满意,),宫颈活检疑为宫颈浸润癌,ECC,示可疑宫颈管内病变,37,编辑版ppt,诊断性子宫颈锥切术符合ECC指征者37编辑版ppt,宫颈筛查结果处理流程,随访,阴道镜检查,+/,宫颈活检,正常,ASCUS,ASC-H,LISL,HSIL,HPV,16,18,-,38,编辑版ppt,宫颈筛查结果处理流程随访阴道镜检查+/宫颈活检正常ASCUS,阴道镜检,组织活检,颈管诊刮,宫颈病变,细胞学,阴性,CIN I,CIN II,CIN III,锥切或,全子宫切除,LEEP,物理治疗,定期复查,诊断结果,处理,39,编辑版ppt,阴道镜检宫颈病变细胞学阴性CIN ICIN IICIN II,青春期妇女或年轻未生育妇女,CIN,的治疗原则,CIN I:,不做治疗，仅限于保守观察,CIN II,：在有经验的阴道镜专家检查评估后，依然可以在,1,年内每,4,6,个月重复,1,次宫颈细胞学,+,阴道镜检查；,CINIII,：由临床经验丰富的医生实施宫颈锥切术，术前应向患者告知未来妊娠有可能发生早产或胎膜早破的风险。,40,编辑版ppt,青春期妇女或年轻未生育妇女CIN的治疗原则CIN I:不做治,普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女,CIN,的治疗原则,LSIL,、阴道镜检查满意的,CIN I,：可不作治疗、保守观察，,12,个月后重复宫颈细胞学,+,阴道镜检查,LSIL,、阴道镜检查不满意的,CIN I,：应除外宫颈管内有无,CIN II,，宫颈浸润癌后，再决定后续处理,(,参见,ECC,与宫颈锥切术部分,),HSIL,、经活检确诊为,CIN lI,，,III,的处理：无论阴道镜检查结果满意或不满意，原则上均应行宫颈锥切术，目的是不遗漏宫颈管内隐匿的病变，特别是宫颈浸润癌。宫颈锥切术前宜行阴道镜检查，以明确,CIN,的解剖学位置及其分布特征。,对阴道镜检查结果满意、,ECC,结果阴性、且,CIN,病灶面积较小，可选择物理治疗。,41,编辑版ppt,普通人群、绝经期后、免疫功能低下妇女CIN的治疗原则LSI,总结,宫颈筛查 非常重要！,筛查方案,TCT/+HPV,宫颈病变的诊疗流程 三阶梯,异常结果的处理,目前的诊疗误区 “宫颈糜烂”,“,HPV,感染”,42,编辑版ppt,总结宫颈筛查 非常重要！42编辑版ppt,outline,宫颈病变的筛查及处理,异常子宫出血的处理,妇科急腹症的诊断及处理,43,编辑版ppt,outline宫颈病变的筛查及处理43编辑版ppt,异常子宫出血（,abnormal uterine bleeding,，,AUB),是妇科常见的症状和体征，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何,1,项不符的、源自子宫腔的异常出血。,这里所述,AUB,限定于育龄期非妊娠妇女，因此需排除妊娠和产褥期相关的出血，也不包含青春发育前和绝经后出血。,44,编辑版ppt,异常子宫出血（abnormal uterine bleedi,正常子宫出血与,AUB,术语的范围,月经的临床评价指标,术语,范围,周期频率,月经频发,35d,周期规则性（近,1,年的周期之间的变化）,规则月经,7d,经期过短,80ml,月经过少,20ml,正常子宫出血与AUB术语的范围月经的临床评价指标术语范围周期,确定,AUB,的出血模式，流程见图,AUB,规范询问月经史,确定出血模式,排除妊娠相关出血,月经频发,月经过多,经期延长,不规律月经,经间期出血,月经稀 发,月经过 少,闭经,按照闭经指南管理,46,编辑版ppt,确定AUB的出血模式，流程见图 AUB 规范询问月经史,AUB,病因分类,“,PALM”,存在结构性改变。,子宫内膜息肉（,polyp,）所致,AUB,（,AUB-P,）,子宫腺肌病（,adenomyosis,）所致,AUB,（,AUB- A,）,子宫平滑肌瘤（,leiomyoma,）所致,AUB,（,AUB-L,）,子宫内膜恶变和不典型增生 （,malignancy and hyperplasia,）所致,AUB,（,AUB-M,）,“,COEIN”,无子宫结构性改变。,全身凝血相关疾病（,coagulopathy,）所致,AUB,（,AUB- C,）,排卵障碍（,ovulatory dysfunction,）相关的,AUB,（,AUB- O,）,子宫内膜局部异常（,endometrial,）所致,AUB,（,AUB- E,）,医源性（,iatrogenic,）,AUB,（,AUB- I,）、,未分类（,not yetclassified,）的,AUB,（,AUB-N,）,47,编辑版ppt,AUB病因分类“PALM”存在结构性改变。47编辑版ppt,AUB-P,（子宫内膜息肉）,可单发或多发，,70%,90%,的子宫内膜息肉有,AUB,，表现为月经过多、不规则出血、不孕。,易发因素：中年、肥胖、高血压、使用他莫昔芬。,恶变：少数（,0,12.9%,）会有腺体的不典型增生或恶变；是危险因素,-,息肉体积大、高血压。,诊断：,B,超，最佳检查时间：周期第,10,天之前；,宫腔镜确诊,复发率,3.7%,10.0%,。,48,编辑版ppt,AUB-P（子宫内膜息肉）可单发或多发， 70%90%的子,AUB-P,处理：,*观察：直径,1 cm,的息肉若无症状，,1,年内自然消失率约,27%,，恶变率低。,*宫腔镜下息肉摘除及刮宫：体积较大、有症状的息肉。,*诺孕酮宫内缓释系统（,LNG-IUS,）：已完成生育或近期不愿生育者可考虑使用短效口服避孕药或曼月乐以减少复发风险；,*子宫内膜切除术：无生育要求、多次复发者。,*子宫切除术：恶变风险大者。,49,编辑版ppt,AUB-P处理：49编辑版ppt,AUB-A,：,子宫腺肌病,:,弥漫型及局限型（子宫腺肌瘤）。,主要表现：月经过多、经期延长、不孕、痛经、血,CA125,升高。,治疗：视患者年龄、症状、有无生育要求决定,保守治疗,散结镇痛胶囊,短效口服避孕药,-,症状较轻、不愿手术者,促性腺激素释放激素激动剂（,GnRH-a,）；,LNG-IUS-,无生育要求子宫大小小于孕,8,周；,GnRH-a +LNG-IUS-,子宫大小大于孕,8,周；,GnRH-a +,辅助生殖技术,-,年轻、有生育要求者。,手术治疗,无生育要求、症状重、年龄大或药物治疗无效者可行子宫全切除术。,有生育要求、子宫腺肌瘤患者行局部病灶切除,+GnRH-a +,辅助生殖。,50,编辑版ppt,AUB-A：50编辑版ppt,AUB-L,：,与,AUB,最相关的是黏膜下肌瘤，表现为经期延长或月经过多。,治疗,-,方案决定于患者年龄、症状严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要求。,手术： 宫腔镜,-AUB,合并黏膜下肌瘤,腹腔镜肌瘤剔除术。,子宫切除术（全切、次切）,药物：短效口服避孕药,-,对以月经过多为主、已完成生育。,LNG-IUS,GnRH-a,、米非司酮,51,编辑版ppt,AUB-L：与 AUB最相关的是黏膜下肌瘤，表现为经期延长或,AUB- M,子宫内膜不典型增生和恶变是,AUB,少见而重要的原因。癌变率为,8%,29%,。,高危因素：多囊卵巢综合征（,PCOS,）、肥胖、使用他莫昔芬、长期不规则子宫出血、高血压、肥胖、糖尿病患者。,临床表现：不规则子宫出血，可与月经稀发交替发生，常有不孕。确诊需行,子宫内膜活检病理检查,。,诊断：,B,超,宫腔镜,52,编辑版ppt,AUB- M子宫内膜不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因,AUB-C,包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减少等全身性凝血机制异常；育龄期妇女由于血栓性疾病、肾透析或放置心脏支架后必须终生抗凝治疗。,临床表现：月经过多、经期延长。,提示可能存在凝血异常的病史，应咨询血液病专家：,（,1,）初潮起月经过多；,（,2,）具备下述病史中的,1,条：既往有产后、外科手术后、或牙科操 作相关的出血；,（,3,）下述症状中具备两条或以上：每月,1,2,次瘀伤、每月,1,2,次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。,53,编辑版ppt,AUB-C包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常,AUB-C,治疗,:,与血液科及相关科室共同协商，原则上应以血液科治疗措施为主，妇科协助控制月经出血。,妇科首选药物治疗：,大剂量高效合成孕激素子宫内膜萎缩治疗,丙酸睾酮（减少出血，不能止血）减轻盆腔器官充血。 氨甲环酸、短效口服避孕药。,手术治疗：子宫内膜去除术,子宫全切除术,54,编辑版ppt,AUB-C治疗:与血液科及相关科室共同协商，原则上应以血液科,AUB-O,：,排卵障碍,:,稀发排卵、无排卵及黄体功能不足。，常见,原因：,下丘脑,-,垂体,-,卵巢轴功能异常。于青春期、绝经过渡期，生育期,PCOS,、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病。,表现：,不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，大出血和重度贫血。,诊断：,无排卵,-,基础体温（,BBT,）,黄体中期血孕酮水平,生殖激素、甲状腺功能,55,编辑版ppt,AUB-O：排卵障碍:稀发排卵、无排卵及黄体功能不足。，常见,AUB-E,当,AUB,发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因可解释时，可能是原发于,子宫内膜局部异常,所致。排除法，非器质性。,原因：,子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常；,子宫内膜修复的分子机制异常,-,子宫内膜炎症、感染、炎性反应异常和子宫内膜血管生成异常。,药物治疗，推荐顺序：,（,1,）,LNGIUS,，适合于近,1,年以上无生育要求者；,（,2,）氨甲环酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药（,non- steroidalanti-inflammatory drugs,，,NSAID,），可用于不愿或不能使用性激素治疗或想尽快妊娠者；,（,3,）短效口服避孕药；,（,4,）孕激素子宫内膜萎缩治疗，如炔诺酮,5 mg,每日,3,次，从周期第,5,天开始，连续服用,21 d,。,刮宫术仅用于紧急止血及病理检查。,对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除术。,56,编辑版ppt,AUB-E当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未,AUB-I,指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的,AUB,。,突破性出血,-,指激素治疗过程中非预期的子宫出血，是,AUB-I,的主要原因。原因与所用的雌、孕激素比例不当有关。,诊断：询问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定。必要时应用宫腔镜检查，排除其他病因。,OC-,漏服则引起撤退性出血。强调规律服用；加量。,IUD-,与局部前列腺素生成过多或纤溶亢进有关,首选抗纤溶药物。,LNG-IUS,或皮下埋置剂,-,对症处理或期待治疗，做好放置前咨询。,57,编辑版ppt,AUB-I指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保,outline,宫颈病变的筛查及处理,异常子宫出血的处理,妇科急腹症的诊断及处理,58,编辑版ppt,outline宫颈病变的筛查及处理58编辑版ppt,妇科急腹症的临床特点,年龄,月经情况：是正常的月经还是异常的月经，有无停经史,婚姻状况及孕产史,以往有无经常性的下腹痛疼痛史,手术史,腹痛可能的诱发因素：性生活、剧烈运动或劳累、创伤等,疼痛相关的症状和体征：发热、呕吐、肛门坠胀、晕厥、阴道排液等,1,、,病史特点,59,编辑版ppt,妇科急腹症的临床特点1、病史特点59编辑版ppt,妇科急腹症的体检要点及辅助检查,观察患者的全身状况，可略知病情轻重,下腹部的触诊，移动性浊音,妇科阴道检查,妇科,B,超,尿,HCG,血常规,阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺,60,编辑版ppt,妇科急腹症的体检要点及辅助检查观察患者的全身状况，可略知病情,常见妇科急腹症疾病,异位妊娠,黄体破裂,卵巢肿瘤蒂扭转,卵巢巧克力囊肿破裂,急性盆腔炎,痛经,盆腔脓肿,61,编辑版ppt,常见妇科急腹症疾病异位妊娠黄体破裂卵巢肿瘤蒂扭转卵巢巧克力囊,异位妊娠,是妇产科最常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，会危及生命。,定义：受精卵在子宫体腔以外的着床。,输卵管妊娠,为最常见，,95%,。,62,编辑版ppt,异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救，,临床表现,停经史,，约有,2030%,的病人无停经史。,主要症状,下腹痛,。异位妊娠破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴,恶心、呕吐,；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现,肛门坠胀感,；如出血多，可扩散至全腹，刺激膈肌可引起肩胛部,放射性痛及胸部疼痛。,阴道流血,晕厥与休克,63,编辑版ppt,临床表现停经史 ，约有2030%的病人无停经史。63编辑版,体征,1,、,一般情况,：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，休克的症状。,2,、,腹部检查,：全腹有压痛和反跳痛，腹肌紧张，出血多时可有移动浊音阳性。,3,、,阴道检查,：子宫稍大而软，内出血多时子宫有漂浮感；因内出血，有后穹隆饱满及触痛，宫颈举摆痛。,64,编辑版ppt,体征1、一般情况：腹腔内出血多时，患者呈贫血貌，休克的症状。,辅助检查,1,、,妊娠试验,：,尿,HCG,阳性,。,2,、,妇科,B,超检查,：子宫稍大但宫腔内无妊娠囊，在宫旁有胎芽或胎心即可确诊；或宫旁可见低回声区；内出血多时子宫直肠陷凹和腹腔有液性暗区。,3,、,阴道后穹隆穿刺,：抽出暗红色不凝固血。,65,编辑版ppt,辅助检查1、妊娠试验：尿HCG阳性。65编辑版ppt,异位妊娠最容易诊断异位妊娠最不易诊断,不典型病例容易误诊漏诊,！,66,编辑版ppt,异位妊娠最容易诊断异位妊娠最不易诊断 ！6,卵巢肿瘤蒂扭转,可能既往有卵巢肿瘤的病史,突发一侧下腹痛，阵发性加剧，与体位改变有关,瘤蒂较长的 良性畸胎瘤多见,良性肿瘤占,88.77%,，恶性占,11.23%,67,编辑版ppt,卵巢肿瘤蒂扭转可能既往有卵巢肿瘤的病史突发一侧下腹痛，阵发性,典型三联征：腹痛、附件肿块、腹膜炎,突发下腹剧烈疼痛，呈持续性，阵发性加剧,部分患者可表现为持续性下腹胀痛，隐痛,妇科检查可扪及附件区肿物张力大，压痛，以瘤蒂部最明显,68,编辑版ppt,典型三联征：腹痛、附件肿块、腹膜炎68编辑版ppt,盆腔,B,超检查,附件区肿物回声,MRI,或,CT,检查,1,）可见自卵巢肿瘤连向子宫的“蒂”，即由扭转的输卵管及水肿的扭转系膜组成的索状结构。,2,）蒂的周围可见淤血扩张的血管。,3,）子宫向患侧移位。,4,）肿瘤内可见出血,69,编辑版ppt,盆腔B超检查69编辑版ppt,盆腔炎性疾病,PID,黏膜：急性子宫内膜炎,肌层：急性子宫肌炎,急性输卵管炎，输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿浆膜：卵管周围炎 急性盆腔结缔组织炎腹膜：急性盆腔腹膜炎,全身：败血症及脓毒血症,70,编辑版ppt,盆腔炎性疾病PID黏膜：急性子宫内膜炎70编辑版ppt,症状,两侧下腹或下腹持续性顿痛，逐渐加重。,伴随症状,1,、发热，体温,38c,以上。,2,、脓白带，有臭味。,3,、局部压迫刺激症状，前方膀胱刺激症状，后方直肠刺激症状,71,编辑版ppt,症状两侧下腹或下腹持续性顿痛，逐渐加重。71编辑版pp,体征,全身：,often accompanied by,fever,.,腹部：腹膜刺激征。,妇科：,宫颈举痛，摇摆痛，宫口有脓性分泌物，子宫略大，压痛，双附件增厚，压痛,Diagnostic and Test Procedures,血象：,WBC,高，中性粒细胞比例高；,尿妊娠试验,HCG,（）；,ultrasound to help with the diagnosis.,72,编辑版ppt,体征全身： often accompanied by fev,黄体破裂,黄体发育过程中,破坏了卵巢表面的小血管,黄体内部出血，引起破裂,卵巢黄体破裂,73,编辑版ppt,黄体破裂黄体发育过程中破坏了卵巢表面的小血管黄体内部出血，引,1,、卵巢破裂时间与月经周期有一定关系,发病一般在月经周期的第,10,18,天，多数在排卵期后。,2,、突然一侧腹痛 ，无停经史,3,、妇检盆腔触痛，宫颈举痛明显,4,、尿,HCG,（）,因其发病后有不同程度的内出血，严重者处理不及时可导致严重后果，要提高警惕性。,74,编辑版ppt,1、卵巢破裂时间与月经周期有一定关系因其发病后有不同程度的内,痛经,治疗主要是对症处理，可用镇痛解痉剂,原发性痛经,继发性痛经,无器质性病变，多见于未婚者,有器质性病变，多由于子宫内膜异位症，子宫腺肌症引起,75,编辑版ppt,痛经治疗主要是对症处理，可用镇痛解痉剂原发性痛经继发性痛经,卵巢子宫内膜异位囊肿破裂,症状,发病多在月经前或月经周期后半期,(,黄体期,),，因月经期前后囊腔内反复出血囊内压急剧增高，易自发破裂或受重力挤压或妇科检查，而使囊肿破裂。,无闭经或不规则阴道出血。,突发下腹剧痛，开始于一侧，继之盆腔疼痛，伴恶心呕吐。,76,编辑版ppt,卵巢子宫内膜异位囊肿破裂 症状 76编辑版ppt,腹部有明显腹膜刺激症状，有明显压痛、反跳痛及肌紧张。,偶有移动性浊音。,妇科检查于盆腔一侧或双侧可触及周界不清的包块，包块常与子宫后壁相连，与子宫紧贴，不活动，有触痛,阴道后穹窿穿刺可抽出巧克力样液体,体征,77,编辑版ppt,体征77编辑版ppt,treatments of Gyneacologic Acute Abdomen,需要紧急手术：,异位妊娠破裂失血性休克,卵巢囊肿蒂扭转,巧囊破裂,黄体破裂腹腔内出血多,盆腔脓肿破裂急性腹膜炎,78,编辑版ppt,treatments of Gyneacologic Acu,79,编辑版ppt,79编辑版ppt,需要与内外科疾病的鉴别,急性胃肠炎,急性阑尾炎,急性胆囊炎,急性肠梗阻,急性胰腺炎,胃十二指肠溃疡急性穿孔,80,编辑版ppt,需要与内外科疾病的鉴别急性胃肠炎80编辑版ppt,总结,输卵管 黄体 流产 卵巢囊肿 急性输 急性阑 妊娠 破裂 蒂扭转 卵管炎 尾炎,停经 多有 多 有 无 无 无,腹痛 突然撕裂 突发下 下腹中央 突发下 两下腹持 转移性 样一侧向 腹一侧 阵发坠痛 腹一侧 续性疼痛 右下腹痛 全腹,阴道流血 少，暗红 无或有 多 无 无 无,病史,81,编辑版ppt,总结 输卵管 黄体,体检,输卵管 黄体 流产 卵巢囊肿 急性输 急性阑 妊娠 破裂 蒂扭转 卵管炎 尾炎,休克 程度与 无或轻 程度与 无 无 无 外出血 外出血 不成比例 成比例体温 正常 正常 正常 稍高 升高 升高 或稍高,PV,宫颈举痛 宫颈举痛 宫口开,卵巢肿物 一附件 肛查右侧 有时有 子宫大 边缘清晰 压痛 高位压痛,包块 而软 蒂触痛,82,编辑版ppt,体检 输卵管 黄体,辅助检查,输卵管 黄体 流产 卵巢囊肿 急性输 急性阑 妊娠 破裂 蒂扭转 卵管炎 尾炎,WBC,正常 正常 正常 稍高 ,Hb,正常 正常 正常 正常后穹隆 不凝血 血液,- -,渗液,-,穿刺,-HCG +,- + - - - B,超 一侧附件 一侧附件 宫内 附件包块 附件包块 阑尾包块,包块妊娠 包块 妊娠囊 子宫附件,-,囊游离液 游离液,83,编辑版ppt,辅助检查 输卵管 黄体,XX,女,42,岁 ，因停经45天，腹痛7小时，伴头晕来急诊。,平素月经规律，,LMP2015.3.10。,因“不孕症”于,1,.24在外院行人工受精。停经35天阴道少量流血。查尿,HCG,（+），肌注黄体酮保胎治疗后血止。,B,超内膜,12mm,，宫内外未见孕囊。来院当日上午9时突感下腹部坠痛，肛门坠胀，排便2次，感头晕、眼花、心慌。,既往史：12岁 6/30天,，28,岁结婚，,0-0-2-0。08,年1月因左输卵管妊娠行手术治疗，当时保留双侧输卵管。,查体：,T :36.7 HR:98112,次/分，,R:20,次/分，,BP:90/50mmHg，,被动卧位，皮肤粘膜苍白，湿冷。腹部膨隆，全腹有压痛反跳痛、肌紧张，移动性浊音阳性。,PV：,外阴（），阴道通畅，宫颈举痛,+,。后穹隆饱满，触痛。子宫后位，常大，触诊不满意，压痛明显。双侧附件：右侧增厚，压痛，左侧（）。,化验及检查：,血常规：,Hb83g/L,WBC25.3X10,9,/l,N90%,L7.1%.BPC262 X10,9,/ L,。,B,超：宫内未见妊娠囊，右附件区见一混合回声包块，盆腹腔内大量液性暗区。,病例讨论,84,编辑版ppt,病例讨论84编辑版ppt,谢 谢！,85,编辑版ppt,谢 谢！ 85编辑版ppt,