肠内营养ppt课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肠内营养,鄞州二院,ICU,肠内营养鄞州二院 ICU,2,学习目标,一、定义,二、肠内营养的现状,三、肠内营养的实施,四、肠内营养不耐受的预防和处理,五、肠内营养与胃残余量监测,六、肠内营养的安全护理,2学习目标一、定义,3,一、定义,肠内营养（enteral nutrition，EN）是,指,经,消化道,给予较全面的,营养素,。临床多指经,管饲,提供肠内营养素。,3一、定义 肠内营养（enteral nutritio,4,适应症,1、胃肠道功能正常,不能正常经口进食者,处于高分解状态者,处于慢性消耗状态者,肝、肾、肺功能不全及糖不耐受者,2、胃肠道功能不良（,短肠综合证,：是由各种原因导致的小肠消化吸收面积大量减少而引起的一系列临床症,候群）,原则：,If the gut works, use it.,如果胃肠道有功能，就利用它,4适应症1、胃肠道功能正常,5,禁忌症,肠梗阻,消化道活动性出血,腹腔或肠道感染,严重腹泻或吸收不良,休克,5禁忌症肠梗阻,二、肠内营养的现状,ICU,患者肠内营养由于各种原因会带来各种并发症的发生，并且重症患者肠内营养水平并未达到预期。其喂养不足的主要原因包括禁食时间长、营养支持中断、肠内营养提高速度缓慢、,ICU,患者的特殊性、护士对肠内营养的认知不足等。,6,二、肠内营养的现状 ICU患者肠内营养由于各种原因会带来,三、如何实施肠内营养？,1,、做好肠内营养前的评估,2,、选择正确的喂养途径,3,、选择正确的营养液,7,三、如何实施肠内营养？1、做好肠内营养前的评估7,肠内营养前评估,（,1,）全身状况与总体病情,一般情况：年龄、生命体征等,原发病、病情严重程度,APACHE,、,IAP,、乳酸值、,GCS,现有并发症：高血糖、肝、肾功能等,精神与心理状态,能否配合喂养管的放置？意外拔管？,8,肠内营养前评估（1）全身状况与总体病情8,肠内营养前评估,（,2,）评估营养状况,9,ASPEN2011,年住院病人营养筛查、评估、干预指南,推荐意见,1,、住院病人须行营养筛查。,2,、对营养筛查发现有营养风险的病人须行营养评估。,3,、对营养筛查和评估中发现存在营养不良和喂养不良风险的病人须行营养支持干预。,需不需要营养支持,？,肠内营养前评估（2）评估营养状况9ASPEN2011年住院,肠内营养前评估,BMI,体重（,kg,）,/,身高（,m,）,BMI 18.523,亚洲人正常值,BMI 25,为肥胖,10,肠内营养前评估10,肠内营养前评估,血清蛋白评价标准,11,血清蛋白,半衰期,正常值,轻度缺乏,中度缺乏,重度缺乏,白蛋白（,g/L,）,20d,35-55,28-34,21-27,21,前白蛋白（,g/L,）,1.9d,250-500,150-250,100-150,50,转铁蛋白（,g/L,）,8d,2.0-4.0,1.5-2,1-1.5,90/60mmHg,氧合状况：呼吸、,PaO,2,乳酸,2mmol/L,血管活性药物剂量稳定或撤减时可以谨慎开始或重新 开始,EN,策略,trophic feeding,（,10-20mL/h,）并且逐渐加量,1,、改善全身状况,如何预防肠内营养不耐受, 血流动力学：血压 90/60mmHg1、改善全身状况如,管,饲,喂,养,时间,胃肠 造口术,鼻胃 肠管,胃动力,差,or,胰腺炎,胃动力差,or,胰腺炎,4,周,4,周,2,、,选择喂养途径,如何预防肠内营养不耐受,时间胃动力差胃动力差4周4周 2、选择喂养途径如,3,、起始剂量,美国,ARDS,网络,44,家医院，,1000,例（内科,ICU),需要机械通气的,ALI,患者，起病,48h,内,给予,EN,的,6d,内,Trophic feeding,（,20kcal/h,，约,25%,目标量）,Full feeding,（,80kcal/h,）,无,PN,临床结局无差异（,28d,呼吸机脱机时间、,60d,死亡率、感染率）,Trophic feeding,组,EN,不耐受更少,危重病人的第一周滋养喂养与全量,EN,同样有效,如何预防肠内营养不耐受,3、起始剂量如何预防肠内营养不耐受,肠内营养不耐受的处理,1,、胃潴留,/,呕吐,胃潴留：抽胃液、,B,超,或呕吐,处理,减少输注速度的,50%,促动力药物：,胃复安、红霉素,幽门后喂养,（经鼻肠管喂养）,不推荐常规使用幽门后喂养（易引起小肠扩 张，少数引起穿孔）（,2D),Clin Nutr2006; 25:210223,Bankhead R et al. Enteral Nutrition Practice Recommendations. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(2):122-67,肠内营养不耐受的处理1、胃潴留/呕吐,严重度,判断,处理,轻度,既往史和体格检查,尝试小剂量,EN 6,小时复查,中度,既往史和体格检查,停止,EN,腹部平片，排除肠梗阻,6,小时复查，持续腹胀,24,小时，改为,72,小时评估，根据病情使用胃动力药,重度,IAP 12-15 mmHg IAP16-20 mmHg,尝试小剂量,EN,3-6,小时复查,2,、腹胀,严重度判断处理既往史和体格检查尝试小剂量EN 6小时复查停,3,、腹泻处理,减速,/,停止,EN,补液,止泻：必奇（蒙脱石粉）、,654-2,、小剂量生长抑素,注意感染性腹泻,皮肤护理,： 先,3M,无痛保护膜、 再用便洁袋外贴于肛门周围接粪便， 避免大便刺激肛周皮肤。,肠内营养不耐受的处理,3、腹泻处理肠内营养不耐受的处理,29,五、胃残余量,-,概念及方法,（,gastric residual volume, GRV,）,是早期肠内营养耐受性评估常用的指标,GRV,的标准与喂养方式、单位时间输注量相关, GRV,动态观察优于单次测定结果,经鼻胃管肠内营养时，每,4 -6,小时 测定,29五、胃残余量-概念及方法是早期肠内营养耐受性评估常用,影响胃排空的因素,年龄,60,APACHE-20,分，,GCS8,分,高危疾病,药物，镇静镇痛,机械通气,EN,实施不当,长期卧床,冰毯降温,腹内高压,血糖升高,11.1mmol/L,血清白蛋白,30g/L,低钾血症,严重创伤病人肠内营养喂养不耐受影响因素的研究进展，肠外与肠内营养，,2016,23:50-62,肠内营养病人喂养不耐受相关因素的研究进展，肠外与肠内营养，,2011,18:46-49,疾病相关因素,临床干预,措施,其他因素,影响胃排空的因素年龄60药物，镇静镇痛长期卧床血糖升高1,31,胃残余量,-,监测新观点,（,gastric residual volume, GRV,）,胃残余量,无关紧要的指标！,31胃残余量-监测新观点胃残余量 无关紧要的指标！,32,胃残余量,-,监测意义,（,gastric residual volume, GRV,）,监测胃肠道功能障碍的,最简单,的方法,更早的判断胃肠道排空的延迟,，更早的采取措施来减少可能导致的临床并发症,反映胃肠道排空的延迟，,预防胃肠道功能障碍的高发及不良后果,特别是高风险病人,(,手术、脓毒症、创伤,),32胃残余量-监测意义监测胃肠道功能障碍的最简单的方法,33,胃残余量,-,评判标准,（,gastric residual volume, GRV,2,次以上,GRV,升高,1,次以上,GRV,升高,500ml,喂养量的,2,倍以上,标准不一！,33胃残余量-评判标准2次以上GRV升高标准不一！,34,放弃常规监测,GRV,的原因分析,测量GRV,没有标准化也没有得到验证,，,不应仅依靠,GRVs,评估喂养不耐受,应,结合问诊、体格检查及腹部影像,学等综合评估,频繁监测,GRVs,常导致,EN,不适当终止,，,减少营养摄入,增加护理时间,和医疗资源配置,GRV,预测吸入性肺炎发生的能力有限,，它和胃肠道不耐受的其他表现如胃排空延迟、腹胀等之间并没有明确的内在联系,34放弃常规监测GRV的原因分析测量GRV没有标准化也没有得,35,放弃常规监测,GRV,的原因分析,测量胃残余量本身是独立的，,缺乏再现性的因素,，包括：病人的、营养管路的及操作者的变量,没有大型的随机试验,能显示胃残余量的监测是有益处的,GRV监测（,无法持续监测、增加护理时间,等）,35放弃常规监测GRV的原因分析测量胃残余量本身是独立的，缺,经验丰富的护理团队,建立标准化营养协议：,半卧位,口咽部卫生,预防性促胃动力药的使用,经空肠喂养,可以不测,建 议,经验丰富的护理团队半卧位建 议,37,总 结,不是所有患者都适用一致的原则,国际营养策略也不 是“一刀切”原则,胃肠道监测是营养管理的一个重要组成部分,新兴的,“个体化”营养治疗,的概念意味着对个人的不同风险时期，整个疾病过程中胃肠道功能和代谢变化的不同，采取,不同的策略,37总 结不是所有患者都适用一致的原则,国际营养策略也不,38,（一）日常管理,1,、,有效固定,减少意外拔管,2,、胶布每天更换，随脏随换,3,、肠内营养输注管每天更换,4,、每间隔,4,小时用,20ml,温开水进行冲管,5,、在肠内营养过程中使用加温器，做到,温度在,37-39,度,6,、,尽可能选择,蠕动式肠内营养泵,按排空情况调整滴速，,从低浓度开始,以减少,误吸的发生,7,、做到无菌操作,营养液,24,小时内用完,8,、床头抬高,30,，翻身扣背时应暂停肠内营养,六、肠内营养安全喂养,38（一）日常管理,（二）确认管路在位, 成年患者在初始喂养前都必须对所有,盲插,到胃肠道内的管,道进行,放射性摄片确认。,(B),患者置入鼻肠管时，观察从胃到小肠,PH,值和吸出液性状的,变化，结合,放射性摄片,以确认管道已进入小肠。,(B),不能依赖听诊法来区分成人管道进入了,胃,还是,气管,。,(A),不能依赖听诊法区别管道末端在,胃内,还是,小肠内,。,(A),肠内营养的安全喂养,肠内营养的安全喂养,（二）确认管路在位,在最初,X,射线定位时,标注喂养管出口位置,，在喂养时,观察,管 道长度的改变。如果外留长度有显著增加，用,X,射线拍片确 定位置。,(B),在医疗记录中需,记录,管道的类型、顶端位置、 外部标记长度以及随后的检查。（,C,）,A.S.P.E.N. Enteral Nutrition Practice Recommendations 2009,肠内营养实践指南,肠内营养的安全喂养,（二）确认管路在位在最初X射线定位时标注喂养管出口位置,41,肠内营养安全喂养,（三）安全鼻饲,1,、管饲过程中病人出现,明显,呛咳，呼吸急促，口鼻腔,内溢漏营养液等,应立即,停止管饲进行吸引。,气囊上方持续低负压吸引物的观察,2,、对于口插管和气切管的维,持气囊压在,25-30cmH2O,.,41肠内营养安全喂养（三）安全鼻饲1、管饲过程中病人,42,肠内营养安全喂养,（三）安全鼻饲,3,、建议，危重病人在接受肠内营养,（特别经胃）时应采取头高位,/,半卧,位，最好达到上胸部抬高（,30,45,度）。如果病人的情况不允许，则,尽量使病人上身胸部抬高。（,D,级）,42肠内营养安全喂养（三）安全鼻饲,（四）预防赌管,1,、喂养前中后：脉冲式冲管，温开水,20ml,（,1,次,/4,小时）,2,、药物碾磨后成水溶液，注药前后充分冲洗管道 喂养泵应用,3,、健康教育 堵塞的处理：碳酸氢钠注射液,15ml,抽吸 推注的交替,肠内营养的安全喂养,1,、经管给药未研碎,2,、冲洗不及时,3,、管路过细、长,4,、营养液粘稠。,（四）预防赌管肠内营养的安全喂养1、经管给药未研碎,Evaluate all enterally fed patients for risk of aspiration.,评估所有肠内营养的患者误吸风险。,(A) A.S.P.E.N.2009,肠内营养的安全喂养,（五）预防,返流、误吸,评估误吸风险,留取咽喉部及气管插管气囊上 分泌物,检测胃蛋白酶 检测,PH,胃残留量测定,1/4h?,ASPEN 2016,Evaluate all enterally fed pa,高血糖预防,1.,选用低糖膳食,2.,降糖药物的应用,3.,喂养泵的应用,4.,及时测血糖,肠内营养的安全喂养,低血糖预防,1.,注意：呕吐、腹泻（胰岛素 泵应用）,2.,喂养泵的应用,3.,及时测血糖,A.S.P.E.N. Clinical Guidelines: Nutrition Support,of Adult Patients With Hyperglycemia2012,低血糖的定义为：,70 mg/dL (3.9 mmol/L).,（六）糖代谢紊乱的预防与处理,高血糖预防肠内营养的安全喂养低血糖预防A.S.P.E.N.,作者：,THE END,作者：THE END,