小儿严重心律失常课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,儿童严重心律失常,.,儿童严重心律失常 .,心脏传导系统,.,心脏传导系统.,.,.,心律失常的原因,神经系统,内分泌系统,药物中毒,电解质紊乱,电生理异常,体温,运动,缺氧,贫血,心血管代偿,.,心律失常的原因神经系统内分泌系统药物中毒电解质紊乱电生理异常,心律失常严重,可引起严重血流动力学障碍，短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常,没有严格定义但广泛使用,.,心律失常严重可引起严重血流动力学障碍，短暂意识丧失或猝死等危,恶性室性心律失常,恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括,频率在,230 bpm,以上的单形性室速,心室率逐渐加速室速，有发展成室扑或,/,和室颤趋势,室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭,多形性室速，发作时伴晕厥,特发性心室扑动或,(,和,),心室颤动,.,恶性室性心律失常恶性室性心律失常即致命性心律失常，包括.,快速型,心律失常,心率快慢,缓慢型,心律失常,.,快速型心率快慢缓慢型.,快速型,室上速,房速,房扑,房颤,室速,室扑室颤,缓慢型,窦缓,窦停,窦房,阻滞,房室,阻滞,.,快速型室上速房速房扑房颤室速室扑室颤缓慢型窦缓窦停窦房房室.,急诊心律失常处理程序,.,急诊心律失常处理程序.,.,.,血流动力学不稳定，不要过份强调心律失常的诊断，立即准备电转复,.,血流动力学不稳定，不要过份强调心律失常的诊断，立即准备电转复,阵发性室上性心动过速,希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不同机理引起的一组心动过速,.,阵发性室上性心动过速希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不同机理,窦房结折返性心动过速（,SNRT,）,房内折返性心动过速,（,IART,）,房室结折返性心动过速（,AVNRT,）,房室折返性心动过速,（,AVRT,）,90%,.,窦房结折返性心动过速（SNRT）房内折返性心动过速房室结折返,14,.,14.,15,.,15.,16,.,16.,临床特征,1.,突发突止,2.,持续时间长短不一，数秒，数小时，数天,3.,发作时心悸，焦虑，恐惧，乏力，眩晕，甚至昏厥，并可诱发心绞痛，心功能不全或休克,.,临床特征1.突发突止.,连续,3,个以上快速,QRS,，,HR150250bpm,（,注意：,3m,230,bpm,，,3y,210,bpm,12y,180bpm,）,R-R,间隔绝对匀齐，,QRS,形态和时限正常，伴室内差传,QRS,增宽,P,与,QRS,关系恒定，,、,、,aVF,，可逆传型,AVNRT,时,P-R,间期小于,6070ms,，,AVRT,时,P-R,间期大于,110120ms,ST-T,可有继发性改变,心电图表现,.,连续3个以上快速QRS，HR150250bpm（注意：12h,时使用心律平慎重,2.,烦躁和呕吐发生时间常常是,PSVT,开始发生的时间,3.,患儿烦躁是由于心脏搏动所致，镇静剂常常无效,4.,新生儿,PSVT,多系传导系统发育不成熟，阵发性哭吵,.,注意1.儿童24-48h后易发生心衰，12h时使用心律平慎,急诊心律失常处理程序,.,急诊心律失常处理程序.,心脏正常、血流动力学稳定：,刺激迷走神经,腺苷,普罗帕酮,维拉帕米,地尔硫卓、异搏定,.,心脏正常、血流动力学稳定：.,伴明显低血压和严重心功能不全,原则上首选直流电复律或食管心房调搏,西地兰,-,预激综合征伴有房颤史者禁用,胺碘酮,.,伴明显低血压和严重心功能不全.,伴高血压、交感神经张力亢进,首选,-,受体阻滞剂,美多洛尔,艾司洛尔：负荷量,0.3mg/kg,，然后按,0.05-0.2mg/kg/min,维持量,.,伴高血压、交感神经张力亢进.,治疗,手法：兴奋迷走神经,面部冷敷,:,冷毛巾盖患儿面上，几秒可转为窦性心律,;,亦可面部浸于,4,5,冰水中,6,7,秒，屏气（婴幼儿）,颈动脉窦：单侧按压每次不超过,5s,，警惕心脏停搏,瓦氏动作：深吸气后屏气，成功率较低,刺激咽部：压舌板,.,治疗手法：兴奋迷走神经.,ATP,强迷走神经激动剂，半衰期,6s,0.1,mg/kg,（,6mg,）,iv,3-5s,弹丸式推注，后,NS,冲管,3-5min,未转复，,0.2,mg/kg,，,1,次（,12mg,）,易复发，乃至停博,哮喘，病窦，心功能不全不能使用,面色潮红，低血压，烦躁；恶心、咳嗽，头晕,治疗,.,ATP治疗.,普罗帕酮（心律平）：,Ic,类药物,抑制房室结及房室旁道传导，对室上性较好,1.5-2mg/mg,5-10min,慢推。无效,20-30min,后重复（,3,次总量,20min,），其终止心动过速的有效率约,50%,重复,2,次至,15mg/kg(300),维持,5-15ug/kg.min,心功能不全、宽,QRS,、其他药物无效的,PSVT,选用,心功能衰竭、甲亢、,QT,延长慎用,治疗,.,胺碘酮治疗.,窄,QRS,合并心功能不全时，心律平、异搏定不能使用，胺碘酮、洋地黄、,ATP,首选，但,ATP,慎重,宽,QRS,有,/,无合并心衰，胺碘酮或,ATP,严重血流动力学障碍甚至阿斯发作，首选同步电复律,药物无效，可食道调搏，仍无效同步电复律,治疗,.,窄QRS合并心功能不全时，心律平、异搏定不能使用，胺碘酮、洋,电复律,严重血流动力学障碍及药物治疗无效,0.5-1J/kg,洋地黄中毒引起的室上速或已经使用洋地黄者不宜电复律,可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起搏,.,电复律严重血流动力学障碍及药物治疗无效.,食管左房调搏,药物治疗无效,鼻孔插入电极导管,选择食管电图上房波振幅最高的部位进行程序刺激，容易夺获心房，达到治疗的目的,程序刺激电压,20,40V,，脉冲宽度,10ms,.,食管左房调搏药物治疗无效.,WPW,综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维,(Kent,束）：,A/B/C,型,变异型：,LGL,型：连接心房和希氏束,Maham,：连接希氏束和心室,发育不全型,P-R,捡起长短不一致型,预激综合征,.,WPW 综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在,A,最常见房室旁道，引起,WPW,BCD,房,希束、结室纤维、束支室纤维,窦律,最大预激,发作心动过速,.,A最常见房室旁道，引起 WPWBCD房希束、结室纤维、束支,预激的形成,making of preexcitation,.,预激的形成 making of preexcitation.,WPW,综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在直接连接心房与心室的一束纤维,(Kent,束）,预激综合征,治疗方法：,药物、导管消融术、外科手术、直流电复律等。,药物：,ATP,、心律平、胺碘酮、索他洛尔等，不用洋地黄,非药物：,导管射频消融术，成功率已达,95,以上，并发症较少,.,WPW 综合征：经典型预激综合征，属显性房室旁路，房室环存在,P-R,间期,0.12,秒，但,QRS,起始部无预激波,宽,QRS,波心动过速并呈左束支阻滞图形,.,P-R间期0.12秒，但QRS起始部无预激波宽QRS波心动,房颤,.,房颤.,心电图表现,P,波消失，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为,f,波；频率约,350,600,次分钟。如,f,波细小，可经食道和左心房的电极进行记录,心室率极不规则，通常,100,160bpm,之间,QRS,波群形态通常正常，当心室率过快室内差异性传导，,QRS,波群增宽变形。,.,心电图表现P波消失，呈小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化,.,.,治疗,急性心房颤动症状显著者，应迅速静脉注射洋地黄、,受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，使安静时心率保持在,60,80,次分钟；必要时联用。,未能恢复窦性心律者，可应用药物或电击复律,.,治疗急性心房颤动症状显著者，应迅速静脉注射洋地黄、受体阻滞,室性心动过速,.,室性心动过速.,室早二联律,.,室早二联律.,室早三联律,.,室早三联律.,室早四联律,.,室早四联律.,间位室早,.,间位室早.,室性早搏,RonT,.,室性早搏RonT.,多源性室早,.,多源性室早.,室速,自发的连续三个室性期前收缩称为室速,分非持续室速（发作时间,30,秒）和持续性室速,室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需紧急处理,.,室速自发的连续三个室性期前收缩称为室速.,室速病因,各种器质性心脏病，最常见于心肌炎、心肌病，缺氧心肌损伤，中毒,电解质紊乱、药物中毒、,QT,间期延长综合征,少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者,.,室速病因各种器质性心脏病，最常见于心肌炎、心肌病，缺氧心肌损,临床表现,非持续性室速（,30s),：低血压、少尿、晕厥、气促、胸痛,心律轻度不规则，第一、二心音分裂。如完全性房室分离，第一心音强度经常变化，颈静脉间歇出现巨大,a,波。持续夺获心房，心房与心室几乎同时收缩，颈静脉呈现规律而巨大的,a,波。,.,临床表现非持续性室速（230bpm,、多形性、持续性、器质性心脏病的非持续性（恶性心律失常先兆）、尖端扭转型（,TDP,）、室颤,/,扑,均应终止室速发作,无显著血流动力学障碍，首选药物复律,显著血流动力学障碍者，应迅速施行直流电复律,洋地黄中毒引起室速，不宜电复律，应药物治疗,.,治疗恶性室性心律失常：单形性但HR230bpm、多形性、持,1,发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤；无脉性或多形性室速（,VT,）视同心室颤动（,VF,）行,1,次非同步除颤,2,VF,或,VT,除颤后无效，可应用胺碘酮，快速静脉注射后再重复,1,次电除颤,3,VF,转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持,K+,4.0mmol/L,，,Mg2+,2.0mg/dl,，以防再发,VF,，,.,1发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施,4,不伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状,VT,治疗： 胺碘酮或利多卡因； 同步单相波能量,1J/kg,电复律,5,伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状,VT,，应行同步电复律，首次单相波复律能量,2J/kg,，如不成功，可增加复律能量,4J/kg,6,尖端扭转性室速应先给硫酸镁缓慢静注（纠钾），或异丙肾上腺素（），交感神经依赖性（,B-,受体阻滞剂）,.,4不伴心力衰竭、肺水肿或低血压的持续单一形状VT治疗： 胺,.,.,胺碘酮,负荷量,2.5-5mg/kg,有效后以,5-15ug/kg.min,静脉维持,24,小时,总量不超过,1000mg,.,胺碘酮负荷量2.5-5mg/kg.,2008,胺碘酮抗心律失常应用指南,用于快速室性心律失常的急性期治疗,胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴,QT,间期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽,QRS,心动过速中应作为首选,在合并严重心功能受损或缺血的患者，胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常作用低,虽然有报道胺碘酮可以使持续性室速终止，但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行电复律,.,2008胺碘酮抗心律失常应用指南 用于快速室性心律,利多卡因,1-2mg/kg,iv,st,必要时,5-10min,后重复,有效后以,20-50ug/kg.min,维持,1,小时总量不超过,300mg,.,利多卡因1-2mg/kgivst.,硫酸镁,25%0.2-0.4ml/kg(25-50mg/kg),iv,10-20min,慢,最大,2g,。,有效后以,1-8mg/min,持续静持,.,硫酸镁25%0.2-0.4ml/kg(25-50mg/kg),维持药物,莫雷西嗪,心律平,美西律,B-,受体阻滞剂（非持续性）,苯妥因,.,维持药物莫雷西嗪.,预防复发应努力寻找及治疗诱发与使室速持续的可逆性病变。如缺血，低血压、低血钾等,单药无效可联合作用机制不同的药物，药量均减。不应使用单药大剂量，以免增加不良反应（,抗心律失常药均为致心律失常药物,）,抗心律失常药物与埋藏式心室或心房起搏装置合用，治疗复发性室性心动过速,心室停博电除颤,/,复律无效（,CPR,、肾上腺素、起搏）,电机械分离（,PEA,）电除颤,/,复律、起搏无效（,CPR,、肾上腺素）,注意点,.,预防复发应努力寻找及治疗诱发与使室速持续的可逆性病变。如缺血,缓慢型,窦性心动过缓,窦性停搏,窦房阻滞,房室传导阻滞,.,缓慢型窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞房室传导阻滞.,窦性停搏,窦房结不能按时产生冲动,常见于窦房结变性与纤维化、,AMI,、脑血管意外及应用奎尼丁、钾盐、乙酰胆碱、洋地黄等药,迷走神经张力增高或颈动脉窦过敏亦可引起窦性停搏,.,窦性停搏窦房结不能按时产生冲动.,心电图表现,短暂性窦性停搏,较长间歇窦性,P,波缺如，出现一个长窦性,P-P,间歇，其与短窦性,P-P,间歇之间无整倍数关系,长间歇后常出现交界区性逸搏或室性逸搏,永久性窦性停搏,心电图上窦性,P,波永久消失，心脏节律可为房性逸搏心律，交界性逸搏心律，室性逸搏心律或起搏心律等,.,心电图表现短暂性窦性停搏.,特征：,在规律的窦性,P-P,中，突然有一长间歇无,P,波,(,常,2,秒,),，长的,P-P,与短的,P-P,不成倍数,关系,.,.,严重的窦缓,(,心率,40bpm,），少见,.,严重的窦缓(心率40bpm），少见.,症状及处理,窦性停搏时，若交界区异位起搏点能及时工作，临床可无症状,但若等到心室异位起搏点缓慢起搏，或无异位起搏点替代时，病人可出现头晕、黑矇、晕厥等症状，应立即予药物、临时或永久起搏治疗,.,症状及处理窦性停搏时，若交界区异位起搏点能及时工作，临床可无,急诊心动过缓的处理,心动过缓：心率,60,次,/,分,有异常临床表现,维持气道通畅，必要时评估呼吸，给氧,心电监护（心律、血压、氧饱和度）,开放静脉,有心动过缓所致的低灌注症状或体征,（意识障碍、进行性胸痛低血压及其他休克征象）,准备经皮起搏；二,型,度或,AV,阻滞,考虑阿托品,0.5mg IV,，等待起搏时用，可重复，如无效即起搏。,考虑肾上腺素（,2-10g/min,）和多巴胺（,2-10g/kg/min,）在等起搏时或起搏无效时用,如发生无脉搏骤停，则按无脉搏骤停流程,寻找及治疗病因：低容量 、低氧 、心包填塞、酸中毒、低（高）钾 、血栓（冠脉或肺）、低体温等,监护与观察,考虑经静脉起搏,治疗有关病因,会诊,灌注适当,灌注差,.,急诊心动过缓的处理心动过缓：心率60次/分 维持气道通畅,.,.,治疗,病因治疗,药物治疗,阿托品,异丙肾,/,肾上腺素,糖皮质激素,起搏器,.,治疗病因治疗.,房室传导阻滞,病因,AMI,、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱,.,房室传导阻滞病因.,临床表现,第一度房室阻滞：患者通常无症状,第二度房室阻滞：可引起心悸与心搏脱漏,第三度房室阻滞：疲倦、乏力、晕眩、晕厥、心绞痛、心力衰竭等。因心率过慢，脑缺血可出现短暂性意识丧失，甚至抽搐。可发生,Adams-stokes,综合征,.,临床表现第一度房室阻滞：患者通常无症状.,I,o,：,PR,间期延长，第一心音强度减弱,II,o,I,型：,第一心音强度逐渐减弱并有心搏脱漏。,II,o,II,型间歇性心搏脱漏，第一心音强度恒定,III,o,：,第一心音强度经常变化，第二心音可正常或反常分裂。间或听到心房音及响亮第一心音,(,大炮音,),。颈静脉出现巨大,a,波,.,Io：PR间期延长，第一心音强度减弱.,I,o,型,每个冲动都传至心室，但,P-R,间期延长超过,0,20s,（儿童需要按年龄折算）,.,Io型每个冲动都传至心室，但P-R间期延长超过020s （,II,o,I,型,P-R,间期,逐渐延长，直至脱落一个,QRS,波群后，,P-R,间期,缩短，继之又延长，周而复始,.,IIoI型P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，.,型,P-R,间期,固定，,P,波呈比例脱落，下传的,QRS,波群正常,.,型P-R间期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常,高度房室阻滞,房室传导比例超过,3:1,以上，常有逸搏发生,.,高度房室阻滞房室传导比例超过3:1以上，常有逸搏发生.,特征：,1.P-P,间期相等,R-R,间期相等,2.P,波与,QRS,波群无固定时间关系,(P-R,间期不等,),3.,房率快于室率,(P-P,间期,R-R,间期,),4.QRS,波群正常,(,提示心室起搏点在房室交界区,),房室传导阻滞（交界性心律）,.,特征：房室传导阻滞（交界性心律）.,一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。,多见于高度房室传导阻滞、早搏后间歇太长、早搏太频繁、窦性停搏、扭转性室性心动过速及心室率很快的室上性心动过速等,阿斯氏综合征,.,一组由心率突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征。该综,心率慢者，应促使心率加快，常应用阿托品、异丙肾上腺素。,完全性或高度房室传导阻滞、双束支阻滞、病态窦房结引起，则应安装人工起搏器,心率快者电击复律，室上性或,QRS,宽大分不清为室性或室上性者选用胺碘酮或普罗帕酮。室速者，除扭转性室速外，可首选利多卡因,.,心率慢者，应促使心率加快，常应用阿托品、异丙肾上腺素。.,莫氏,II,传导型阻滞及其以上传导阻滞危险性大，需行心脏永久起搏器植入治疗,.,莫氏II 传导型阻滞及其以上传导阻滞危险性大,心脏临时起搏,由心动过缓和,/,或短暂停搏引起的急性血流动力学改变均应考虑安装临时起搏器，以及保护性治疗,儿童急诊临时经静脉起搏指征：,1,）,心脏停搏、,2,）,症状心动过缓,(,窦缓伴低血压、,型伴低血压，对阿托品无反应,),、,3,）,双束支阻滞,(BBB,或,RBBB,伴,LAHB/LPHB),、,4,）,型、,5,）,新出现或年龄不确定双束支阻滞伴,阻滞、,6,）,或,伴血流动力学改变或休息时晕厥、,7,）,继发于心动过缓室速、不稳定逸搏心律，心室率持续少于,45,次，,RR,间期大于,2,秒，药物治疗无效、,8,）,预防性或保护性起搏,.,心脏临时起搏由心动过缓和/或短暂停搏引起的急性血流动力学改变,经静脉心内膜起搏,B,超,/DSA,导引下，漂浮导管至右心室,儿童：感知电压,2-5mV,，电流,3-5mA,HR 80-120bpm,.,经静脉心内膜起搏B超/DSA导引下，漂浮导管至右心室儿童,经（皮）胸壁临时起搏,初始起搏频率和起搏电流，自,50 mA,开始调节，起搏方,式为,VVI,，调节起搏电流强度使其夺获心室并带动心,脏收缩 最大起搏电流至,200 mA,.,经（皮）胸壁临时起搏初始起搏频率和起搏电流，自50 mA开始,恶性心律失常急诊处理程序和原则,情况稳定：四种情况,房颤,/,房扑,窄,QRS,心动过速,稳定的宽,QRS,心动过速,室性心动过速（单形或多形）,应根据病史，常规心电图，食管心电图进行鉴别诊断,.,恶性心律失常急诊处理程序和原则情况稳定：四种情况.,稳定的单形或多形室速处理程序,.,稳定的单形或多形室速处理程序.,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,多形性室速：,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤,血流动力学不稳定者应按室颤处理，血流动力学稳定者应鉴别有无,QT,延长,伴,QT,延长的扭转性室速,停止使用可致,QT,延长的药物,纠正电解质紊乱,静脉注射镁剂（未确定类）,临时起搏 （未确定类）,异丙肾上腺素（未确定类）,利多卡因（未确定类）,.,恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：.,恶性心律失常的急诊处理程序和原则,多形性室速：,不伴,QT,延长的多形性室速,病因治疗,缺血者可使用,-,阻滞剂，利多卡因,其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、,-,阻滞剂、苯妥英钠,.,恶性心律失常的急诊处理程序和原则多形性室速：.,对单纯心脏停跳的病人（开大监护器的增益，调整监护导联，各导联的,QRS,波均处于等电位线者）以及,PEA,不进行电转复,.,对单纯心脏停跳的病人（开大监护器的增益，调整监护导,抗心律失常药物在维持治疗中的地位,类药物在治疗中的地位明显下降,a,类：只有静脉普鲁卡因胺适用于急性治疗，其他,a,药物若无明确适应症不应使用。,b,类美西律仍在使用。单用胺碘酮效果不好时可考虑与美西律合用,c,类药为普罗帕酮。莫雷西嗪也认为属,c,类。明的负性肌力作用，负性传导作用，促心律失常作用，心肌缺血和心功能不全时耐受性下降，伴器质性心脏病的室性心律失常的治疗中应慎用,.,抗心律失常药物在维持治疗中的地位 类药物在治疗中的地,抗心律失常药物分类,.,抗心律失常药物分类.,严重心律失常救治流程,.,严重心律失常救治流程.,