机械通气的临床监测课件

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,机械通气的临床监测,监测的目的,评估机械通气治疗的效果,识别和解除警报，保证平安,帮助调整治疗方案,监测的方式或途径,通过呼吸机的监测窗,通过报警信息,通气血气分析,血气分析的监测,了解酸碱情况,了解氧合,了解通气功能,血气报告上的数值指标,pH Na+,PaCO2 K+,PaO2 Cl,SaO2 HCO3-,BE,掌握危急值,PH值 7.2O 7.55,PaCO2 20mmHg,PaO2 40mmHg,HCO3- 10mmol/L,钾 2.6mmol/L 6.5mmol/L,钠 120mmol/L 160mmol/L,压力的监测,吸气峰压,平台压或吸气末静态压,平均气道压,吸气峰压,呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力到达的最大值即为PIP，正常值916 cmH2O,PIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关,PIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤,平台压,在吸气末当设定的潮气量输送完成后呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成平台压，正常值513 cmH2O,平台与与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pplat越高,平台压能反映最大肺泡压，应尽量使Pplat小于30cmH2O，以减少气压伤,平均气道压,连续,数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关,吸气吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高,应尽量使平均压低于25cmH2O,气道阻力Raw,气体在气道内活动所产生的摩擦阻力，为气道压力差与气流流量的比值,机械通气时的Raw患者Raw呼吸机管路阻力气管导管阻力,呼吸机直接监测或PIP平台压/气流流量，正常值23 cmH2OL1s1,Raw ：气道内分泌物多、气道痉挛、梗阻、气胸,顺应性C,单位压力改变下肺容积的变化，CV/P,静态和动态之分 Cst和Cdyn,Cst：在呼吸周期中气流暂时阻断时所测得的，主要反映肺组织的弹力，CstVT/平台压,Cdyn：在呼吸周期中气流未阻断时所测得的， CdynVT/PIP,ARDS或肺水肿时CT1030ml/cmH2O,可指导PEEP的设定,根本力学图形,图形解析,A至B点反映吸气开始时所克服的系统内所有阻力,B至C点(气道峰压=PIP)是气体流量翻开肺泡时的压力, 在C点时呼吸机完成输送的潮气量,C至D点的压差由气管插管的内径所决定, 内径越小压差越大,D至E点即平台压是肺泡扩张的压力不大于30 cmH2O,E点是呼气开始, 呼气结束气道压力回复到基线压力的水平,波形的监测,压力-时间波形,流速-时间波形,容积-时间波形,呼吸环,报 警 监 测,报警设置,每分通气量报警上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%30%左右,气道压力报警上限为气道峰压之上 510cm水柱左右，一般设定为40cm水柱,呼吸频率的上下界：控制通气时为设定值的上下5 bpm,出现报警怎么办,很快找出原因 短时内未能查出原因,纠正原因 断开呼吸机,继续通气 简易呼吸器手工通气,确定报警原因,呼吸机常见报警的原因及处理,气源报警,气道压力报警,病人窒息报警,每分钟通气量报警,湿化器,气源报警怎么办,氧气管、压缩空气管接口,气源压力,压缩空气机,中心供气压力,空氧混合器,低压报警怎么办,原因 处理方法,气管插管与呼吸机脱离 重新连接好气管插管,呼吸机管路漏气、 Y形 重新连接固定,管小孔帽脱落、 湿化器,积水瓶、接头,气道漏气 充盈气囊,气囊漏气、气囊破裂 更换气管插管,高压报警怎么办,气道问题,气道内分泌物潴留，长时间未吸痰,气管套管的位置改变,气管痉挛,呼吸机问题,气路进水,湿化罐水过高,呼气活瓣堵塞或闭合,雾化吸入引起过滤器药物积聚,管道打折,病人窒息报警怎么办,在辅助方式机械通气时,病人无力触发,潮气量过低,呼吸频率过慢,呼吸管道漏气或连接处脱开,每分通气量报警怎么办,高限报警 低限报警,下调TV 检查气囊、管道是否漏气,下调呼吸频率 上调TV,抑制自主呼吸 上调呼吸频率,调整呼吸机模式 调整呼吸机模式,SpO2减低分析,SpO2减低,有无干扰因素,血气分析,PO,2,SaO2减低 PO,2,SaO2正常,与SpO2吻合,心肺疾病引起的低 周围循环差 高铁血红蛋白血症,氧血症 硫化血红蛋白血症,严重贫血,脱机与拔管,临床常发生过早脱机或延迟脱机，增加再插管率或感染率,可接受的再插管率应该在5-15%之间,再插管使患者的院内获得性肺炎增加8倍，死亡风险增加6-12倍,而不必要延长机械通气可增加患者感染和其他并发症的风险,脱机预测指标,导致机械通气的病因好转或去除,氧合情况PaO2/FiO2200mmHg,呼吸浅快指数f/vt100,足够的精神活动GCS13,稳定的代谢状态,脱机的方式,三分钟自主呼吸试验SBT:,三分钟T-管试验,CPAP5cmH2O/psv试验,三分钟自主呼吸通过后，继续自主呼吸30-120分钟，如患者能够耐受可以确定脱机成功，准备拔除气管插管,拔管前的评估,气道开放程度的评价,气囊漏气试验：机械通气时，把气管插管的气囊放气以检查有无气体泄漏，可以用来评估上气道的开放程度,气道保护能力的评价,对病人的气道评估包括吸痰时咳嗽的力度、有无过多的分泌物和需要吸痰的频率吸痰频率2小时/次或更长,激素的应用,可在拔管前24小时使用类固醇和/或肾上腺素预防拔管后喘鸣,至少在6小时前应用类固醇,至少提前6小时，分次多量,脱机失败者,脱机失败后，至少24小时后再尝试脱机,SBT停止后，机械通气应选择恒定的支持水平，保证病人呼吸肌充分休息，可以大大缩短训练的时间，资源的消耗显著降低,所以在SBT失败后的24小时，应该让肌肉休息、舒适包括使用镇静剂和防止并发症，而不是积极的降低通气支持的水平,掌握机械通气的唯一捷径,-勤学苦练,