急性心梗的护理课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性心肌梗死的治疗与护理,心脑病科 张慧莉,急性心肌梗死的治疗与护理心脑病科 张慧莉,主要内容,定义,病因及发病机制,临床表现,实验室及其他检查,治疗,护理,主要内容定义,定义,冠脉供血,急剧,减少或中断,使相应的心肌,持久而严重,的缺血导致心肌坏死,表现为,胸骨后剧痛，心肌酶增高，特异性的心肌损害的心电图改变,定义冠脉供血急剧减少或中断,病因和发病机制,斑块破裂,血小板粘附,血小板聚集,血管腔部分堵塞,-,不稳定心绞痛,血栓脱落，微血管栓塞,-,非,ST,段抬高心梗,血管腔因血栓形成，急性闭塞,-,ST,段抬高心梗,病因和发病机制斑块破裂血小板粘附血小板聚集血管腔部分堵塞-不,冠状动脉病变,1.,左前降支闭塞,，引起左心室前壁、心尖部、下,侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死,2.,右冠状动脉闭塞,，引起左心室隔面（右冠状动脉占优势时）、后间隔和右心室梗死，并可引起窦房结和房室结,3.,左回旋支闭塞,，引起左心室高侧壁、隔面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累积房室结,4.,左主干闭塞,，引起左心室广泛梗死,冠状动脉病变1.左前降支闭塞，引起左心室前壁、心尖部、下,临床表现（一）,症状,疼痛,：最先出现，多发生于清晨，难忍、窒息、,烧灼和濒死感，休息和含服硝酸甘油无效,全身症状,：发热 、心动过速、白细胞增高等,胃肠道症状,：恶心、呕吐和上腹胀痛,心律失常：,见于,75%-95%,的患者，,24,小时内多见，以室性心律失常多见,低血压和休克,心力衰竭,：,主要是急性左心衰竭,临床表现（一） 症状,临床表现（,二,）,体征：,1,、心率可增快或减慢，心律不齐等,2,、早期血压可增高，以后血压降低,临床表现（二）体征：1、心率可增快或减慢，心律不齐等,1,、乳头肌功能失调或断裂,2,、心脏破裂,3,、心室壁瘤,4,、各种心律失常,5,、,心衰,6,、,心源性休克,并发症,1、乳头肌功能失调或断裂并发症,实验室及其他检查,特征性心电图改变,血清心肌坏死标志物,肌红蛋白,:2h,升高，,12h,高峰，,24-48h,恢复,肌钙蛋白,T,：,3-4h,升高，,24-48h,高峰，,10-14,天恢复,肌酸激酶同工酶（,CK-MB,）：,4h,升高，,16-24h,高峰，,3-4,天恢复,超声心动图,放射性核素心肌显影,实验室及其他检查特征性心电图改变,特征性心电图改变,急性心肌梗死时心电图有典型的表现及演变规律,（一）典型表现,1,.,病理性,Q,波,表现为,Q,波的时限、深度增加或出现切迹。,2.,ST,段呈弓背形向上抬高,3.,面向坏死区周围的缺血区的导联出现,T,波倒置,特征性心电图改变 急性心肌梗死时心电图有典型的表现及演变,特征性心电图改变,（二）动态演变及分期,1,超急性损伤期在起病数分钟至数小时（大,多在,3,小时内）,1,）高大、直立、对称的,T,波。,2,）,ST,段斜型抬高。,3,）无病理性,Q,波。,特征性心电图改变（二）动态演变及分期,特征性心电图改变,2,急性期 数小时,/,日至数周,1,）病理性,Q,波。,2,）,ST,段呈弓背型,/,斜型抬高。,3,）,T,波倒置。,4,）有对应导联改变。,特征性心电图改变2急性期 数小时/日至数周,特征性心电图改变,.,亚急性期,(,恢复期、近期,),：梗塞后数周至数月。,1,）病理性,Q,波。,2,）,ST-T,改变逐渐恢复基线。,3,）,T,波倒置，但变浅。,特征性心电图改变.亚急性期 (恢复期、近期)：梗塞后数,特征性心电图改变,.,陈旧性期：梗塞后数月至数年。,1,）病理性,Q,波。,2,）,ST,段恢复至基线，不再变化。,3,）,T,波不再变化，多直立。,特征性心电图改变.陈旧性期：梗塞后数月至数年。,心肌梗死动态演变及分期,心肌梗死动态演变及分期,心肌梗死的部位：,1.,下壁：,、,、,aVF,导联。,2.,前壁：,V1-V6,导联。,3.,侧壁：,V5-V6,I,、,aVL,导联。,4.,后壁：,V7-V9,、,V1-V2,导联出现,R,波,T,波增高。,5.,右室：,V3R,、,V4R,、,V5R,、,V6R,导联。,心肌梗死的部位：1.下壁： 、 、aVF导联。,(,急性心肌梗死,)AMI,的治疗,AMI,治疗历程,1960s,以前,保守治疗，住院死亡率可高达,30%,1960s,CCU,有效治疗心律失常， 住院死亡率,约为,15,1980s,冠脉内及随后的静脉溶栓，住院死亡,率,0.,1mV,、胸导,0.2mV,3.,发病,6,小时者,4.,若患者来院时已是发病后,6,12,小时,心电图,ST,段抬高明显伴有有严重胸痛者仍可溶栓,5.,年龄,70,岁,溶栓的适应症 1.持续性胸痛半小时,含服硝酸甘油症状不,溶栓的禁忌症,1.,两周内有活动性出血,2.,高血压病,患者经治疗后在溶栓前血压仍,160/100mm Hg,3.,高度怀疑有,夹层动脉瘤,者。,4.,有,脑出血或蛛网膜下腔出血史, 6,小时至半年内有缺血性脑卒中,(,包括,TIA),史。,5.,有,出血性视网膜,病史。,6.,各种,血液病,、出血性疾病或有出血倾向者。,7.,严重的,肝肾功能障碍或恶性肿瘤,等患者。,溶栓的禁忌症 1.两周内有活动性出血,溶栓药种类,-,1.,尿激酶,(UK ):,是由新鲜的人尿中分离精制而成的一种蛋白质酶，,为一种高效的血栓溶解药，与链激酶不同，可,直接激活,人体内无活性的纤溶酶原变为有活性的纤溶酶，使组成血栓的纤维蛋白水解，而渗入新鲜血栓内，更易激活附着在纤维蛋白网上的纤维酶原，促使新鲜血栓的溶解，对机化的陈旧血栓无效,用法：,30,分钟内静脉滴,注,150,万,IU -200,万,IU,溶栓药种类-1.尿激酶 (UK ):是由新鲜的人尿中分离精,溶栓药种类,-2.,链激酶,(SK),或重组链激酶,(rSK):,思凯通,：重组链激酶与纤溶酶原以,1,：,1,克分子比结合成复合物,，然后把纤溶酶原激活成纤溶酶，后者催化纤维蛋白水解，从而使血栓溶解，血管再通；同时重组链激酶的溶栓作用因纤维蛋白的存在而增强，因此重组链激酶能,有效特异地溶解血栓或血块,，能治疗以血栓形成为主要病理变化的疾病。,用法：,150U,静脉滴,注，在,60,分钟内,滴完,。,溶栓药种类-2.链激酶 (SK)或重组链激酶 (rSK):,溶栓药种类,-3.,重组组织型纤溶酶原激活剂,(rt-PA):,艾通立,：,为血栓溶解药，主要成分是糖蛋白，,含,526,个氨基酸。可通过赖氨酸残基与纤维蛋白结合，并激活循环中的纤溶酶原显著为强。由于,本药选择性地激活血栓部位的纤溶酶原,，因而不产生应用链激酶时常见的出血并发症。静脉给药治疗急性心肌梗死时，可使阻塞的冠状动脉再通。,用法：,100mg,在,90,分钟内静脉给予。,溶栓药种类-3.重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt-PA):,溶栓步骤,用法：,先给予肝素,5000Uiv,。,(1),国际习用加速给药法,:,15mg iv,0. 75mg/kg(,不超过,50mg)30,分钟内,ivgtt,0. 5mg/kg(,不超过,35mg )60,分钟内,ivgtt,总量,100mg,。,溶栓步骤用法：,溶栓步骤,(2),近年来国内试用小剂量法,:,8mg iv,42mg,于,90,分钟内,ivgtt,总量为,50mg,滴毕后应用肝素,700,1000U/h ,静脉滴注,48,小时,监测,APTT,维持在,60,80,秒,以后肝素,7500Uih Q12H ,持续,3,5,天。,溶栓步骤(2)近年来国内试用小剂量法 :,溶栓成功的指征,(,一,),直接指征,:,冠状动脉造影观察血管再通情况,依据,TIMI,分级,达到,II,、,III,级者表明血管再通。,级：,无,再灌灌或闭塞远端,无血流,级：造影剂,部分通过,闭塞部位，但梗塞已,供血的冠状动脉,充盈不完全,II,级：能,部分再灌注,，或造影剂,能完全充盈,冠状动脉远端，造影剂进入、清除的,速度较完全正常的冠状动脉慢,III,级：,完全再灌注，,造影剂能在冠脉内完全,迅速充盈及清除,溶栓成功的指征(一 )直接指征 :冠状动脉造影观察血管再通情,溶栓成功的指征,(,二,),间接指征,1.,心电图抬高的,ST,段在输注溶栓剂开始后,2,小,时内,在抬高最显著的导联,ST,段迅速回降,50%,。,2.,胸痛,自输入溶栓剂开始后,2,3,小时内基本,消失。,3.,输入溶栓剂后,2,3,小时内,出现,加速性室,性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消,失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动,过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。,溶栓成功的指征(二 )间接指征,溶栓成功的指征,(,二,),间接指征,4.,血清,CK - MB,酶峰提前,在发病,14,小时以内,或,CK16,小时以内。,具备上述,4,项中,2,项或以上者考虑再通,但第,2,与第,3,项组合不能判定为再通。对发病后,6,12,小时溶栓者暂时应用上述间接指征,(,第,4,条不适用,),有待以后进一步探讨。,溶栓成功的指征(二 )间接指征,溶栓治疗的并发症,(,一,),出血,1,.,轻度出血,:,皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等,(,穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症,),。,2.,重度出血,:,大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克,需要输血者。,3.,危及生命部位的出血,:,颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。,溶栓治疗的并发症(一 )出血1.轻度出血 :皮肤、粘膜、,溶栓治疗的并发症,(,二,),再灌注性心律失常,(RA),：,RA,发生较多时间为溶栓后,24h ,占发生,心律失常的,82.7%,。,(,三,),一过性低血压及其他的过敏反应,溶栓治疗的并发症(二 )再灌注性心律失常 (RA)：,介入治疗：支架植入标准,血管面积狭窄超过,75%,（相当于直径狭窄超过,50%,）,根据患者个体的病变稳定性、形态、长度、分支决定是否植入支架及其型号与类型,介入治疗：支架植入标准血管面积狭窄超过75%（相当于直径狭窄,介入治疗,经皮冠状动脉内血栓抽吸术（急性心肌梗死）,经皮冠状动脉内成型术（,PTCA,）,经皮冠状动脉内支架植入术,经皮冠状动脉内旋切术,经皮冠状动脉内旋磨术,介入治疗 经皮冠状动脉内血栓抽吸术（急性心肌梗死）,介入治疗步骤,麻醉方式：,局部麻醉,穿刺部位：,经桡动脉或经股动脉,具体方法：,局部麻醉穿刺部位 置入外鞘管 放入猪尾导丝 沿导丝放入导管 退出导丝 注入照影剂 拍,X,光片 根据病变,选择相应导管进行治疗 退出导管 拔出外鞘管 加压包扎止血血,介入治疗步骤麻醉方式：局部麻醉,面对急性心肌梗死,选择溶栓？,急诊冠脉介入治疗？,面对急性心肌梗死,（,1,）不具备,24h,急诊,PCI,治疗条件的医院；,（,2,）不具备,24h,急诊,PCI,治疗条件也不具备迅速转运条件的医院；,（,3,）具备,24h,急诊,PCI,治疗条件，患者就诊早（症状持续,3h,）；,（,4,）具备,24h,急诊,PCI,治疗条件，患者就诊时症状持续大于,3,小时，但就诊,-,球囊扩张与就诊,-,溶栓时间相差（,PCI,相关的延误）超过,60min,或就诊,-,球囊扩张时间超过,90min,；,溶栓治疗,首选条件,（1）不具备24h急诊PCI治疗条件的医院；溶栓治疗首选条件,AMI,的护理,护理措施,1,、疼痛的护理：,休息：发病后,1-3,天绝对卧床休息，休息,一周，床上排大小便，嘱禁止用力排便，,必要时可用缓泄剂,遵医嘱给予镇静止痛药,心电监护，定时抽血检测心肌酶,持续吸氧,2-4L/min,AMI的护理护理措施,AMI,的护理,2,、溶栓的护理,3,、介入治疗的护理,4,、心衰的护理,5,、心律失常的护理,AMI的护理2、溶栓的护理,AMI,的护理,6,、指导合理饮食：进食不宜过饱，应少量多餐，食物以含必须的热量和营养，易消化，低,NA,、低脂而少产气为宜,7,、作好药物护理,8,、作好病情观察及抢救准备,9,、指导合理的运动与休息,AMI的护理6、指导合理饮食：进食不宜过饱，应少量多餐，食物,AMI,的护理,9,、出院指导,日常生活中避免劳累、刺激,肥胖者应控制体重，适当运动，限制,na,盐，忌高脂高热量饮食，戒烟、酒浓茶、咖啡等,预防便秘：饮食、运动、药物,AMI的护理9、出院指导,AMI,的护理,9,、出院指导,病人应随身携带硝酸甘油片以备急用，病人及家属应熟知常用药放置地点。药品应妥善保管，防止受潮、受热、失效,调整生活、工作节奏、放松心情,治疗按医嘱执行，定期到医院复查,AMI的护理9、出院指导,病例,患者袁,XX,，男，,48,岁，体重,75kg,，因“突发胸痛,2+,小时”入院，患者感胸痛不适，大汗淋漓，予尿激酶溶栓治疗后患者症状缓解，其心电图变化如下,病例患者袁XX，男，48岁，体重75kg，因“突发胸痛2+小,入院前急诊室心电图,入院前急诊室心电图,溶栓前心电图,溶栓前心电图,使用,15Min,后,使用15Min后,溶栓结束后即刻心电图,溶栓结束后即刻心电图,溶栓结束后,3,小时心电图,溶栓结束后3小时心电图,溶栓结束后,8,小时心电图,溶栓结束后8小时心电图,急性心梗的护理课件,