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,护理文书常见问题及正确写法,1,、入院第一天,内容：体温 呼吸 脉搏 血压,体重 大便次数,体温,：十四时之前入院 体温输在十时 十四时,2,次 之后再测两天,十四时之后入院 体温输在,14,、,18,之后再输三天,体温单,特殊问题,1,、测血压,1,日,每天登记,2,、出入量登记,前一天,3,、腹泻,造瘘,灌肠,1E,4,、体温升高,物理降温,5,、出院,转科,死亡,体温单常见错误写法,1.,体温单第一页，入院第一天的入院二字写在了,40-41,之间。入院时间写在了,40-39,之间,2.,入院第一天无血压。,3.,入院时间与医嘱时间不符合。,4.,体温升高,38.5C,，应测每日,4,次；,38.5C,以上的，每日,6,次，并测满三天至正常后改为每日一次，体温单上有漏测。,体温单常见错误,5.医生医嘱开了物理降温的，体温单上没有表达出来。,6.体温单第二页开头有写入院时间的。,7.每日一的血压，有漏登的。,8.尿量和出入量有漏记情况。,9.肛门造瘘病人大便次数登记错误。,护理记录单,1,、生命体征的登录,2,、病情变化的登录,3,、特殊治疗处理的登录,4,、准确 清晰 逻辑,护理记录单存在的问题,1.,入院测三天,2/,日体温，没有写够。或者写了,4,天。,2.,有临时输液的未在各类注射栏里打钩。,3.,深静脉置管术及浅静脉置管写法错误。,4.,浅静脉置管护理打勾打在,AV,置管护理栏内。,护理记录单存在的问题,5.,体温升高行物理降温后，或者血压升高口服降压药物后,30,分钟，没有复测结果。,6.,深静脉或浅静脉脱出后没有记录。,护理记录单存在的问题,整体护理评估单,1,、完整 清洁 明确,2,、阳性资料：,311,CT,扫描提示：,1811,血标本检验：,3,、专科体征：复查治疗,咳嗽,-,疼痛,护理评估单存在的问题,1.填写不完整，有缺项。,2.年龄要写x岁。,3.专科体征空缺。,4.过敏史“青霉素用蓝笔写。,5.自己在单子上写：其他。,6.专科体征是胸痛，咳嗽咳痰，评估栏内却打正常。,1、关于工作严谨性的问题2、关于拾遗补漏的问题3、关于自身能力提高的问题,THE END,
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