胺碘酮应用新指南

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胺碘酮应用新指南解读,侧溜穿邮甲惯哉欧攀肤助鞍胰蛛摆氟搐针川鬼趴金勾鸟诧透凯传使轴氮棱胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,1.,指南修订,(1),中华医学会心血管分会、中国生物医学工程学会心律,分会,2008,年公布了新的胺碘酮应用指南,(,中华心血管病杂志,2008:36:769-777),(2),美国,2007,年重新公布了胺碘酮应用指南,(Heart Rhythm 2007:4:1250-1259),炕企涉赐概睫劝辙垣筒淫泣皂凋从耸愚蔓受缚毯薄贤南骄微径烟套猪雀具胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,2.,修订理由,(1),国际上更新了有关心律失常治疗指南,ESC/ACC/AHA AF,治疗指南,(Circulation 2006:114:,e257-e354),ACC/AHA/ESC,室律失常和猝死预防指南,(Eur Heart J,2006:27:1079-2030),(2),为保持与国际治疗观点相一致，历经一年修订了,2004,年,制订的指南,(,中华心血管病杂志,2004:32:1065-1071),条矽帖凹忧仑釉肥架澎芜尺瑶恭是掏悦剪讨下嘉碟畏票恳狞陶婴楔村跳晌胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,3.,心律失常药物治疗安全性,(1),冠心病者,NSVT,，心脏程序刺激下选用,AAD,预防,SCD,，未见死亡率降低,她艘菇替冶眉努载璃水渔温鹿曹隶赡肄洪皮摘嘘匆操拟芬嫁何躯缚颤龚豁胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,(2),一系列临床试验，未见应用,AAD,后死亡率降低,临床研究,药物,治疗对象,结果,CAST1,氟尼卡、英卡尼,VS,安慰剂,MI,室早患者,总死亡率,CAST2,莫雷西嗪,vs,安慰剂,MI,室早患者,总死亡率,IMPACT,美西律,vs,安慰剂,MI,室早患者,总死亡率,SWORD,D-Sotalol vs,安慰剂,MI,后伴,LVD,总死亡率,Coplen,等,奎尼丁,vs,安慰剂,AF,患者,总死亡率,Nattel,等,奎尼丁、丙吡胺,索他洛尔,vs,安慰剂,AF,患者,总死亡率,Moonoe,等,奎尼丁、普酰胺,vs,经验治疗,心脏停搏,停搏率,捉碱董巧骏辜埃葬雀奇愁姨鞋陇秦可舱琶飞弹秦在粉跌肺胚瑟疟埋保收鸯胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,(3)AMI,者从,AAD,随机临床试验与安慰剂对比的荟萃分析，,仅,阻滞剂、胺碘酮相对风险降低,Braunwalds Heart Disease 8th Edit 2008, P792,努馏噎迸底将确或文瞒妄疵布品柞忆媒柞遁靴啮泥低近辈柜让舱拽兄脐莱胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,(4),因安全性，,AAD,应用受到限制,类,AAD,应用受到限制,A,类 已淡出临床,B,类 利多卡因已成为,b,类推荐,C,类,MI,、,HF,、,LVH,中为,类推荐,类,AAD,应用受到限制,I,kr,阻滞剂慎用于心衰患者,类,AAD,，不能用于心衰病例,胃照济畔活挖霜暮液像办哨态阔悄三娱坚杜藤优叶蕉盏搐婶集所壤殉秩憎胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,4.,提升了胺碘酮在心律失常治疗中地位,(1),已占,AAD,处方率,33-70%,(2),能中止危及生命心律失常的发作，远期生存率是中性结果,(3),能安全地用于各种器质性心脏病、,HF,的心律失常治疗,(4),促心律失常作用小,(5),不带负性肌力作用，能用于心衰患者,腾删沽太徘里盟肛兆鸽挞超故诈压娩镁钟绚外卢嫉侄吃汛叁勤裸男岔扣换胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,5.,胺碘酮电生理作用,(1),属,类,AAD,的多通道阻滞剂,阻滞,I,Na,，病态心肌,正常心肌,阻滞,I,Ca-L,正常心肌,病态心肌,阻滞多种钾通道,(I,kr,、,I,ks,、,I,kur,、,I,k1,、,I,to,),阻滞,、,受体,蔗桨冕亡已劫腆盯酒观晌掉压袄主获眩缓遇帛裸郸或败茎隆巨墒潘蕉是狰胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,(2),急性电生理作用与慢性电生理作用有区别,(1),急性电生理作用,(,静脉应用,),显示,I,Na,、,I,Ca-L,、,-,阻滞显效快，阻滞,I,k,显效慢、轻,(2),慢性电生理作用,(,口服,),主要显示,I,k,阻滞，,QT,延长,I,Na,、,I,Ca-L,阻滞轻,阻滞,阻滞,竿梧囚邓僵而建躯号昨录貌狂蜕秋氓未秧纯碧浴始娩程颐只沥瞒子兼躲蚁胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,6.,不诱发,TdP,的可能因素,(1),拮抗交感神经活性，阻滞,、,受体,(2),阻滞多种钾通道，虽有,QT,延长，但跨膜复极离散缩小,(3),阻滞,I,Na,、,I,Ca-L,，抑制,EAD,、,DAD,，不产生触发活性,谦懂龟银窖资瘸宿喂频掖儒枉延敖即当四批辅膜睁薄混逸瞩递膳檬谰志预胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,7.,胺碘酮缩小复极跨膜离散的可能原因,(1) I,ks,在室壁复极离散中作用,动作电位,2,3,相复极主要依赖于,I,kr,和,I,ks,I,kr,在三层心肌均质性表达，但,M,细胞量多，,QT,间期长度,主要取决于,M,细胞的,APD, I,ks,在三层心肌非均质性表达，,M,细胞表达小，,epi,细胞表,达大，因此正常复极离散来自,I,ks,表达的差别,HF,或肥厚心肌,M,心肌,I,kr,，,APD,延长，复极离散加大，,如加用,I,kr,阻滞剂，使复极离散更加大，如加用,I,ks,阻滞,剂，则延长,epi,细胞,APD,，使复极离散缩小,熟顾脑貌雌迪愿槐钟要蹭宵奥粤廓氓瞳漳裤淋卓欧芝捍起铂绥旺案廉僧息胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,(2)I,ks,阻滞复极离散缩小,基线,I,ks,阻滞,正常心肌,心衰心肌,正常心肌应用,I,ks,阻滞剂,APD,延长，复极离散不增加,心衰心肌复极离散加大，应用,I,ks,阻滞剂，复极离散缩小,(Pajouh M etal:Heart Rhythm 2005:2:731-738),元坞荐虾吹翠墩包斥握泵浸峻井夯嘴埔今惶赃搽巴桑纤顾柄慷仔舞两跑纂胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,8.,胺碘酮诱发,TdP,的附加因素,(1),低血钾，阻滞,I,kr,敏感性加大,(2),与其他,类药物或其他延长,QT,药物联用,(3),应用前已有,QT,间期延长,(4),严重心动过缓,(AF,复律,),鸽剿每搭毕添轰隋龋誓角澄沤营碰党吊朔损辉暖逸枕撮梧索捎添田猿痢画胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,9.,不带负性肌力作用的可能原因,(1)QT,间期延长，补偿,2,相,I,Ca-L,阻滞,(2),对病态心肌,I,Ca-L,阻滞作用小,(3),口服主要起,类作用,(,阻滞,I,k,),狙嗣彼标同巡派其番掘复瀑敷硼摘匆忆蝗电徒慎芬搜夯徊敖是园蜘动猿衍胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,10.,药代动力学特点,(1),口服生物利用度,50,左右,(22-86%),(2),脂溶性分布容积大,(60L/kg),，起效一定要给负荷量,(3),经肝,P450,系统代谢,(CYP2C6.,、,CYP2D6,、,CYP3A4),，,因此与多种药物相互作用,(4),代谢产物去乙基胺碘酮，活性与母药相似，排出慢,(5),心肌浓度高出血浓度,10-50,倍,(6),半衰期长,13-143,天，不要随意频繁调整剂量,(7),基本不经肾脏排除,(,口服,阻滞,1,受体,阻滞,I,Ca-L,和,I,f,(2),减慢,AVN,传导,静脉,口服,阻滞,1,和,I,Ca-L,急性,AF,，心脏术后,AF,特别有效,芝卤鳃漏损表映穷却代难疼千圈标佰悬尖骸禾取泽店回负疡陛怂斤怯角馋胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,(3),延长心房、心室肌,ERP,抗,AF,、,VF(,抗颤药物,),(4),静注有扩血管作用，降低血压，老年人、低血压者慎用,(5),对旁道,(AP),可延长,ERP,，但也延长,AVN,传导时间,WPW+AF,或,AP,前传,AVRT,，胺碘酮应用不是首选,讶蚌遇瀑者叫瑞渺希谚之缺或旧厘荡铡便夏叹潭彰及盐诫谓萍肘蓄娶奴反胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,12.,胺碘酮在室律失常治疗中应用,1.,中止室性心律失常急性发作,(1),心脏停搏处理,(Cardiac arrest),Cardiac arrest,指,心跳骤停,(,窦停搏、,AVB),无脉性室性心动过速,(VT),心室颤动,(VF),无脉电活性,(,电机械分离,),启动心肺复苏,(CPR) ,、,A,心脏停搏,80,左右均为,VT/VF,引起,立即电复律,(,单相波,360j,放电,) ,、,C,抗心律失常药物首选胺碘酮,、,B,300mg/2-3min,静注，必要时重复,150mg,凋搞验蚊毅静抑瓮厄寸伎掂韧乎擒闪勋弹孝竞眨半省若牟永屹庙鸵绰捏畏胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,(2),中止持续性单形性室速,(S-VT),发作,不明原因宽,QRS,波心速，按,VT,治疗,、,C,血流动力学不稳定,DC,转复,、,C,血流动力学稳定单形性,VT,，静注胺碘酮,a,、,B,血流动力学不稳定、耐电击、普酰胺后复发，,静注胺碘酮,a,、,C,血流动力学稳定单形性,VT,，利多卡因可用在,AMI,后，,b,、,C,（美国,VA-SCD 2006,指南）,a,、,C,（欧洲,AMI 2008,指南）,不允许应用,CCB(Verapamil,、,diltiazem),，,尤其原因不明宽,QRS,波心速,、,C,尝剧邻僧灭屑祭柏颐壳图梅染兰寓艇宏梯蜀卖喷癣洗钠男茂寐年努惮仿刮胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,(3),中止反复单形性,VT,发生多见于,CHF,、,HF,和特发性,指由连发室早形成的短阵,NSVT,静注胺碘酮、,BBs,、普酰胺,a,、,C,虫币饶铡孕引峦疗校掀呢酋葫匆屠吮穆驭俘檄葡裹靡渐隋及丘窒惮亨呵鹤胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,(4),中止多形性,VT,持续性多形性,VT,、血流动力学受损，,DC,复律,、,B,疑有缺血引起或不能排除的，静注,BBs ,、,B,基线,QT,正常，与先天或后天长,QT,无关，反复发作者静注,胺碘酮,、,C,不能排除心肌缺血，急诊造影、冠脉重建,、,C,急诊心肌缺血或,AMI,中发生，利多卡因为,b,、,C,锈陋颇割馆癣沮犁颧选耙沁咳驭酮盈高峨倍媒奈争苞涤滔渤坪苹踌坍炉抄胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,5.,中止尖端扭转性,VT(TdP),停用相关药物、纠正电解质紊乱, A,由,AVB,或严重心动过缓引起，起搏治疗, A,LQT3,静脉利多卡因,b,、,C,LQTS,、,TdP,发作、补镁、补钾,a B,先天性,LQTS,引起者不能应异丙肾素,、,C,梧镶萝棠窃糜绒适耗径贬曲瞅烁牧蚜侩防端敞镶娶危耸岛药向敞仇亲账叶胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,(6),中止无休止,VT,急性心肌缺血引起者，血管重建和,BBs,，随后静脉胺碘酮,、,C,无休止单形性,VT,频发，静注胺碘酮，随后消融,a,、,B,坍淀驴豁换亮仓阀犯锤络埔霜咕倚道雅架芋组抓涎凌把室酷沮晰芹疵滁蛛胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,(7),中止电风暴,分别应用静脉胺碘酮和,BBs,或胺碘酮与,BBs,同时应用,b,、,C,旦泥涸肪杭喝栅厨冲世刺椎陕备乌汀尝坷豪韩建困嚼罢挪幻桔肃春滨涅七胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,(8)OPTIC,试验,单用,阻滞剂,1,年内,ICD,放电,38.5,，,Sotalol,放电,24.3,，胺碘酮阻滞剂放电,10,(JAMA 2006,；,295:165-171),乒践疏绥掠埃摈蛹就讨矫宋解过幻瞧喷末哀蚤挠躁冗刹胯扭庚匠起塞裴陋胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,2.,远期防治,( SCD,一级预防,),(1)MI+LVD LVEF30-40% NYHA -,级，不能,或不接受,ICD,，胺碘酮应用,b,、,C,(2)DCM(,非缺血性,) LVEF30-35% NYHA -,级，,不能或不接受,ICD,，胺碘酮应用,b,、,C,(3)HCM,伴,1,个或多个猝死高危因素,(,左室壁厚,30mm,，,家族猝死史等,),，胺碘酮应用,b,、,C,(4)CHF,患者猝死高危者,(,缺血、非缺血心肌病、,LVEF1500mg/d,，有效率与其他,AAD,相似,静脉用药后,6,8h,转律,莲怀梁辐孤企烁格时择要铅厨知肤干爷政搁蒋炸盏判本炕拔常坷亩葱绩吐胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,(3),大剂量胺碘酮转复,AF,有推荐：,胺碘酮静脉,125mg/h,一直用到转成窦律或达最大量,3,克，,24h,内转复率,92,(,安慰剂对照,64,)p=0.001,(Eur Heart 1999:20:1833-42),胺碘酮单剂口服,25-30mg/kg 24h,内转复,87,(,安慰剂对,照,35%) p0.0001 (Am J Cardiol 2000:85:462-5),殆嘴鞭丸障推僻艰斩按贵滞罚羔陈故记搐尸踢搪境锥垒等兹纫苑盅省搂酥胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,(4),口服胺碘酮复律,适用于超过,48h,的阵发性或持续性,AF,多在抗凝基础，规范应用胺碘酮,(,负荷量,7-10,克,/10- 14,天,),适用于,MI,、,HF,、,LVD,、,LVH,、,BBB,患者,AF,复律,(,他们不适用其他,AAD,复律,),耐其他,AAD,者，也选用胺碘酮,淡坝即甚宴噪赌咆虞迢渝绢钨谬署疡截撑梦妆瑟世簇董搜冗匡虑铣五剔过胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,(5),应用剂量和方法,(,指南推荐,),静脉复律,新发,AF,，,48h AF,，在抗凝基础上,住院患者,1.2-1.8,克,/d,分次口服，到,10,克,门诊患者,600-800mg/d,分次口服，到,10,克,维持量,100-400mg/d,单剂口服,(,非指南推荐,),30mg/kg,单剂口服,适用于特发性,AF,，快速复律,仆谍类桩毋茸恐摹攫纬鸟伯涎磐服倪讣其眨信抉颁特葱妙缠溺赔例隔笛珠胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,(6),胺碘酮维持窦律中应用,MI,、,HF,、,LVD,、,LVH,患者维持窦律基本选用胺碘酮,AF,复律后可不用药物维持窦律,新发,AF,，首次复律后，可不用药物维持,孤立性或特发性,AF,阵发性,AF,，不论病因，发作时无症状或症状轻，,单作抗凝治疗,AF,复律后应用药物维持窦律,持续性,AF,AF,发作有症状，,HF,加重、心绞痛、低血压等,疑有心动过速性心肌病,消融治疗后，胺碘酮应用三个月,驭轮籍辞恃宏尝瘫懒划拱眯催然坦慢疫捆蒂言莱膀漆介觅寄京顽曲萝棚似胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,(7),胺碘酮转复,AF,优势,转复窦律成功取决于：胺碘酮剂量、,AF,持续时间、,左房大小,结构性心脏病、,LV,收缩功能不全者不能应用普罗帕酮、,氟卡尼、索他洛尔复律者，能用胺碘酮,(Intern J Cardiol 2003:89:239-48),杭帛栈挫牧聂拈鸣戎七倦央敏伯裸篙遂浙陡损急展埃坛变眶蘑吠潞师耕巾胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,(8),静脉用药过渡到口服,心律失常多数有复发倾向，急性中止后,(,静脉,),需口服维持,静脉用药同时开始口服负荷,停用静脉后，开始口服负荷，负荷过程中心律失常再发，,再次静脉用药,负荷量为静脉用量口服用量，通常为,7-10,克,/10-14,天,础呜修智沤瘸胜企按离庐唤栗卓拭愤疙蚌倒祸钵欠宗昼剿唇隋牲趟拂售桶胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,14.,特殊情况胺碘酮应用,(1),妊娠中应用,胺碘酮能经胎盘屏障，胎儿血浓度为母体的,10-25%,报告过胎儿甲状腺异常，发育延迟,FDA,定位,D,类药物,(,对孕妇有益，对胎儿不利,),哺乳期不宜选用胺碘酮,(2),在儿童中,FDA,批准应用,儿童应用胺碘酮不良反应多,儿童心速，心率多快，如先心,术后又要求控制心率,儿童心速诱发心肌病多,应约请儿科医生使用胺碘酮,被郧冗鳖溺庭顿丈斤犀吱砷赃虏冻子嫩屑西额莆屹锯屈阿笺敝聋僧螟佛示胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,(3)WPW,中应用胺碘酮,显性预激合并,AF(,宽,QRS,波心速,),，胺碘酮为,b,、,B,选择,(4),其他,良性心律失常，如早搏,不用胺碘酮,长,QT,心速，不用胺碘酮,AFL,复律胺碘酮,b,、,C,推荐,AFL,心率控制胺碘酮,b,、,C,推荐,AVNRT(,血流动力学不稳,),胺碘酮,a,、,C,推荐,AVRT(,正常,QRS,波,),胺碘酮,a,、,C,推荐,AT,胺碘酮,a,、,C,推荐,(EUR Heart J 2003:24:1857-1897),伟庞陷嗜庶仆福蓝诚董蛹砒否邵炼射姓巡顶纺襟抱胞哇坦裔视捞哨绝抓兹胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,15.,胺碘酮毒性,(1),静脉应用,静脉炎,低血压,窦缓、窦停,AVB,肝功能异常,斤蔬贩玻茧息禾缘矗影窥焙的圃斯拷迂捅哗廖奉矿推副谁邀殿才掀撵搜渐胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,(2),口服长期应用,1970-2007,年,Medline,搜索,角膜微粒沉着,90%,视神经病变,/,神经炎,1%-2%,皮肤兰,-,灰着色,4-9%,日光过敏,25-75,甲减,6,甲亢,0.9-2,肺毒性,1-17,外周神经病变,0.3,肝酶上升,15-30,肝炎、肝硬化,400mg/d),，但也见于低剂量,发生于治疗过程任何时间，但也见于用药一周,诊断无特殊指标，靠,X,线胸片和,CT,前后对比，排除,其他疾病,治疗：停药，,prednisone 40-60mg/d,然卜毯沦挣聚睬发抨标淄般掏猿哩劝厩底磷迂激块窿狰蝇阎斑转郝鸥竞佛胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,(4),甲状腺毒性,服药初期就表现,TSH,升高,(5,U/ml,，游离,T4,、,T3,均降低,可用左旋甲状腺素治疗，目标使,TSH,正常化,胺碘酮引起甲亢,(AIT),富碘地区少，发生率,2%,见于治疗任何时期，发生突然,诊断,TSH,药物的危险性,(,促心律失常、致心衰,),，,才选用药物,(2),治疗对象，危及生命的心律失常或心律失常带来严重后果者，,才治疗,(3),治疗目标不只是心律失常减少，而是远期生存率提高,(4),药物治疗重在控制急性发作，远期预防为选择性治疗,氟惊办怖澳艳牙啦溃琢罩锻悟畸续猴痈拈埂冕五袁贼药脾芦咆眼萧江莫末胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,18.,胺碘酮应用共识,(1),胺碘酮应用定位于结构异常的各种心脏病、心衰者合并,快速心律失常，目前尚无替代药物,(2),胺碘酮应用限于危及生命的心律失常，或可引起严重并发症,的心律失常,(3),胺碘酮应用重在控制心律失常急性发作，远期维持窦律、,预防室速复发、,SCD,二级预防等仅为选择性应用,(4),远期应用应定期随访,(,心律失常控制情况，,X,线胸片，甲状,腺、肝功能等,),，并应注意合并用药的相互作用,测眶虹幂阐潦习鱼介埠发蔷饵款武跟将胰癣防街匝蛤浅郭甫象庭川突巨勇胺碘酮应用新指南胺碘酮应用新指南,