学习班讲稿慢性阻塞性肺疾病中医治疗进展课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,慢性阻塞性肺疾病中医治疗进展,刘小虹教授,房丽萍医师,慢性阻塞性肺疾病中医治疗进展,1,慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，,COPD,）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。,COPD,与慢性支气管炎和肺气肿密切相关，当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不完全可逆时，则可诊断为,COPD,。在全世界，,COPD,居当前死亡原因的第四位，根据世界银行,/,世界卫生组织发表的研究，至,2020,年,COPD,将成为世界经济负担的第五位。我国的患病率也是非常高的，据对我国北部及中部地区农村,102230,成年人群的调查发现，,COPD,约占,15,岁以上人口的,3%,。因此，,COPD,因其患病率高，死亡率高，社会经济负担沉重，已成为一个广受关注的公共卫生问题。,慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）是一,2,由于慢阻肺具有反复发作的疾病进程，现代医学关于控制急性发作的治疗手段已基本成熟，而如何巩固并延长慢阻肺稳定期，改善临床症状，减少急性发作，减少对呼吸道、肺实质的损害，提高患者生存质量并延长寿命，已成为目前医学界更加关注的问题。,近年来有关中医药在慢阻肺方面的研究，无论运用古方、新方、中药水针剂，还是采用中西医结合的方法，多侧重于临床药效、药理或发病机制方面研究。大多数中药具有毒副作用小，适宜长期服用及药效和缓而持久的特点，而补益药多有提高免疫功能的作用。如何针对慢性病需要长期调理的特点，发挥中药优势，以更科学地指导临床治疗慢性病，是目前中医药研究的方向。,由于慢阻肺具有反复发作的疾病进程，现代医学关,3,1,慢性阻塞性肺疾病的中医研究概况,1.1,病名,1.2,病因,1.3,病机,1.4,病理因素,1.5,临床表现、治法、方药的类似记载,1 慢性阻塞性肺疾病的中医研究概况1.1 病名1.2 病因1,4,1.1,病名,在祖国医学古代文献中，没有慢性阻塞性肺疾病（简称：慢阻肺）这个病名的记载，但根据本病的临床表现，可归属于祖国医学的“肺胀”范畴，其证治也并见或散见于痰饮、喘促、咳嗽、肺痿、肺痈等门。中医学认为本病的发生是在久病肺虚的基础上损及五脏，气血津液敷布失常，痰浊潴留，再因反复感邪诱使病情发作加剧。,返回,1.1 病名返回,5,1.2,病因,有关肺胀一病的病因论述在历代医家医籍中少有论及，隋,巢元方,诸病源候论,咳逆短气候,“,肺虚为微寒所伤则咳嗽，咳则气还于肺间则肺胀，肺胀则气逆而肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅否不能宣畅，故咳逆，短乏气也。”又说“肺主于气，邪乘于肺，则肺胀”指出肺气亏虚是本病的发病基础，是内因，感受外邪是发病的外在因素。,现代医家归纳本病的病因为,久病肺虚：系内伤久咳、支饮、喘哮、肺痨等多种肺系疾病迁延失治，痰浊潴留，气还于肺间，肺气郁阻，日久则导致肺虚。,感受外邪：肺虚卫外不固，外邪六淫每易反复乘袭，诱使本病发作，病情日益加重。,返回,1.2 病因返回,6,1.3 病机,现代医家认为从仲景的论述看，肺胀的病机似属素有水饮内蓄，因外感而触发，其证候类型有寒饮郁肺的射干麻黄汤证，痰浊壅塞的皂荚丸证，水饮内结的泽漆汤证，水饮上迫的厚朴麻黄汤证，饮热互结热盛于饮的越婢加半夏汤证，饮热互结饮盛于热的小青龙加石膏汤证。,目前认为疾病发展有：,病初在肺,，,久及脾肾,，,后及于心,三个阶段。,返 回,1.3 病机返 回,7,(1)病变在肺：,肺为娇脏，不耐寒热，主一身之气属卫，外合皮毛，开窍于鼻，司呼吸，主宣发肃降；外邪由口鼻、皮毛入侵，首先犯肺，肺宣降失常，上逆作咳。再若饮食、情志或他脏传变，反复损伤肺气，致肺气日虚，宣发卫气失常及输精于皮毛功能下降，招致外邪侵袭。如此往复，肺气日虚，而成虚胀。,即是说明肺胀一病病位在肺，病理改变是肺气虚满。,返 回,(1)病变在肺：返 回,8,(2)日久累及脾肾：,子耗母气，致脾失转输，脾胃生成的水谷精津不能上溉四旁周身，停痰留饮于中，上贮于肺；“肺为水之上源”肺气久虚，水道不通，水精不布，津聚成痰；日久则痰饮伏于肺，肺脾日虚。“肺为气之主，肾为气之根” 母病及子，肺虚及肾，则清气之吸入者少降，浊气之呼出者受阻，气无所司，壅塞于肺叶，充张肺形，遂成肺胀。,返 回,(2)日久累及脾肾：返 回,9,(3)后期及心：,肺主治节，朝百脉，肺气虚，宗气生成不足，无以贯心脉，致血行郁滞成瘀。肾气衰则伤阳，水无所主，水无所化，泛溢肌肤为肿；上凌于心为喘悸；心阳根于命门真火，命门真火不温心阳，心肾阳微，喘脱之候可见。及肝，多见于痰热郁而生风或阴竭虚风内动。,返 回,(3)后期及心：返 回,10,1.4 病理因素,现代医家认为痰浊、水饮、瘀血这三种病理因素互相影响，可归纳为以下三种病理状况：,水停痰凝,;,气虚气滞,;,痰瘀互结,。,返 回,1.4 病理因素返 回,11,水停痰凝：,尽管古代大多数医家都没有明确述及肺胀的病理因素，但从张仲景设越婢加半夏汤，小青龙加石膏汤等疗肺胀的方中可以看出本病具有水饮停痰的特征。素问经脉别论说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”又有“肺为水之上源，主通调水道”之说。病初由多种肺系疾患致肺气郁滞，上焦水道不通，中焦精津不得上布，津液不归正化；日久肺虚不能化津，脾虚不能转输，水津停而成饮，饮聚为痰，痰随气逆，则咳喘不已。“肾为水脏，主津液”肺气久虚，久病及肾，肺失宣降，通调失职，必及于肾，气化关门失司，水泛为肿为喘，咳逆倚息不得平卧，即素问水热穴论“其本在肾，其末在肺，皆积水也”。医贯：“肾虚不能制水，则水不归源，如水逆行，洪水泛滥而为痰，是无火者也”。,返 回,水停痰凝：返 回,12,气虚气滞：,仁斋直指附遗方论：“肺主气也，一呼一吸，上升下降，营卫息数，往来流通，安有所喘，唯夫邪气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸，于是上气促急，填塞肺脘，激动争鸣，如鼎之沸而喘之形状具矣。”咳喘日久，经年不愈，肺气必伤，当升不升，当降不降，必致“肺苦气逆”。类证治裁喘证“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和”。肺肾之气互相交通，肺气宣降失常，久及于肾，摄纳无权，故动则喘满，如此往复，出现膨膨胀满之候。,返 回,气虚气滞：返 回,13,痰瘀互结：,痰浊瘀血既为病理产物，也是致病因素。丹溪心法咳嗽：“肺胀而嗽，或左或右不得眠，此病挟瘀血碍气而病”进一步指出痰瘀互结的病理改变。痰浊水饮留于气道，气道不畅，而“气为血帅”，气滞则血不行，血郁成瘀，痰瘀相结，正如丹溪言：“痰挟瘀血，遂成窠囊”。而于肺病及心，心脉瘀阻，前已有述。,返 回,痰瘀互结：返 回,14,1.5 临床表现、治法、方药的类似记载,灵枢经脉篇说：“肺手太阴之脉是动则病肺胀满膨膨而喘咳。”阐述肺气胀满的病机，症状可见喘咳。,金匮要略肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治论述最详而简明，后世医家多在仲景理论的基础上进一步拓展或加以阐释。“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙汤加石膏汤主之。”此三条直接论及肺胀病，在痰饮咳嗽病篇中，“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”亦与本病相似。它如“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”“咳逆上气，时时吐浊，但坐不得眠，皂荚丸主之”“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之，脉沉者，泽漆汤主之。”“上气面浮肿，肩息，其脉浮大，不治，又加利尤甚。”可见肺胀病症状有：咳、喘、时时吐浊、甚则有咳逆倚息、短气不得卧、其形如肿、目如脱状或烦躁而喘等；其脉可见浮或浮大或沉。还指出其危重症及预后，并为后世医家创制效方。,1.5 临床表现、治法、方药的类似记载,15,有关临床表现的记载还有如下医家的论述：千金要方肺实热“右手寸口气口以前脉阴实者，手太阴经也，病苦肺胀汗出，若露上气喘逆，咽中塞，如欲呕状，名曰肺实热也”提出肺实热之肺胀及其症状。圣济总录肺胀门云：“其证气胀满，膨膨而咳喘”。危重证有戴元礼在丹溪心法注：“肺胀者，动则喘满，气急是重”,症因脉治对肺胀的脉象研究颇深，如“肺胀之脉，寸口独大，或见浮数。浮数伤热，浮紧伤寒，寸实肺壅，浮芤气脱，和缓易治，代散则绝。”,有关临床表现的记载还有如下医家的论述：千金要,16,辨证分型方面，医学入门卷四咳嗽谓：“若虚胀喘者，有水停蓄胀者，若因火伤极无水以升而胀者”。证治汇补卷五肺胀认为“痰挟瘀血碍气，又风寒郁于肺中，不得发越，喘嗽胀闷者，有停水不化，肺气不得下降者，肾虚水枯，肺金不得下降而胀者，气散而胀者，气逆而胀者”等证型。,辨证分型方面，医学入门卷四咳嗽谓：“,17,治法方面，除上如金匮所论，朱丹溪认为痰瘀互结者，“宜养血以流动乎气，降火清肝以清痰”，宜四物汤加桃仁、诃子、青皮、竹沥、姜汁之类，为用活血化瘀法疗肺胀开创了先河，无外邪而内虚之肺胀，治宜敛肺化痰，以诃子、海浮石、香附、瓜蒌仁、青黛、半夏、杏仁、姜汁为末，蜜调噙化之。证治汇补咳嗽云：“又有气散而胀者，宜补肺，气逆而胀者，宜降气，当参虚实而施治”指出肺胀应分虚实而治。,治法方面，除上如金匮所论，朱丹溪认为痰瘀,18,总之，肺胀一病，病及肺脾肾心肝，尤以肺脾肾为主，发时则外邪诱发，多为寒邪，挟热，挟湿，挟风；水饮、痰瘀为其夙根，标实本虚，虚实夹杂，不同时期有偏虚偏实之分，正虚邪实互为因果，病情胶结难解而发为本病。,返 回,总之，肺胀一病，病及肺脾肾心肝，尤以肺脾肾为,19,2 现代医家的临床研究,2.1,分型分期,2.2,活血化瘀法,2.3,雾化疗法,2.4,中药针剂与西药结合法,2.5,药物作用机制研究,2.6,动物病理模型研究,2.7,病因病机与证治研究,2 现代医家的临床研究,20,2.1 分型分期,（1）急性加重期,清肺化痰祛瘀法,；,清补兼施法,；,温肺化饮法,； ,通阳宣痹法,；,（2）稳定期,补脾益肾法,；,补益肺肾法,；,培土生金法,；,肺脾肾并补法,；,滋补肾阴法,；,阴阳并补法,。,返 回,2.1 分型分期返 回,21,清肺化痰祛瘀法,大多数的慢阻肺急性期患者都表现为痰热互结的病理特征，而又由于慢阻肺是长期慢性反复发作的疾病，久病必瘀，故临床上多采用清热化痰祛瘀并进的治法。朱莉英等认为急性加重期以痰瘀互结为基本病机，以癫狂梦醒汤加减，有松驰支气管平滑肌，缓解气流阻塞作用，治疗126例中总有效率达96.8%,1,。张元兵等也从急性期痰瘀伏肺，气道壅塞的病机立法，认为应“泻肺气，行脾胃气，通腑气”，根据“肺与大肠相表里”理论，尤重通腑气，方用葶苈子、青皮、广陈皮、法夏、川红花、炒枳实、川朴、生大黄加减，并认为急性发作期只要有痰瘀壅塞的肺实证候，不必拘于单纯实证，虚实夹杂证亦可用,2,。,返 回,清肺化痰祛瘀法返 回,22,清补兼施法,肺胀是虚实夹杂，标实本虚的疾病，在不同的病理过程中只有虚实的偏重，并无纯虚纯实证。在本病的急性期亦然，李素云等针对机械通气过程中患者存在痰瘀阻肺、正气亏虚的特点，对,COPD,合并呼衰中常见的气虚痰瘀闭阻证患者在西医综合治疗及合理的机械通气的基础上，以益气活血化痰法，加用中药呼衰1号（黄芪、西洋参、麦冬、五味子、浙贝、全瓜蒌、胆星、半夏、赤芍、丹参、石菖蒲）能缩短机械通气时间，脱机时间及,RICU,住院时间,4,。,返 回,清补兼施法返 回,23,温肺化饮法,COPD,急性加重期也可出现素有饮邪内伏，一遇外感风寒，则引动伏痰，表现为外寒内饮，或饮郁化热。黄志余等经验认为，急性加重期分为4型：寒饮型、寒饮化热（痰热）型、寒热错杂型、肺肾两虚型。除痰热型，余三型均可用小青龙汤加减，尤适于外寒内饮者,6,。,返 回,温肺化饮法返 回,24,通阳宣痹法,慢阻肺发展过程中，可出现痰浊潴留，肺气痹阻，肺失宣降，胸阳不振的病理转变。,奚肇庆等以辛温通阳，辛开苦泄为法从胸痹论治，拟复方薤白胶囊（薤白、瓜蒌、半夏、黄连等）治疗急性期36例，总有效率917%，认为通阳宣痹法可解痉平喘，延缓肺心病发生和发展,7,。,秦银忠拟温通降气方（半夏、厚朴、苏子、杏仁、苍术、炒苡仁、炒莱菔子、全瓜蒌、旋覆花、肉桂、甘草）随症加减治疗33例慢阻肺患者，总有效率100%,8,。,返 回,通阳宣痹法返 回,25,补脾益肾法,脾为后天之本，肾为先天之本，脾主水谷精微运化，充养先天之精，若运化失司，水谷不归正化反变生痰浊，上潴于肺；先天肾气乏源。肾主纳气，肾气虚则纳气无权。脾肾二脏为人生之本，病久每及脾肾。因此王真等从脾肾着手，拟温补脾肾方（炒党参、炒白术、炒白芍、茯苓、菟丝子、仙灵脾，地龙、竹沥、半夏、淡干姜、丹参、炙甘草）治疗慢阻肺稳定期23例，15例在一年内未发作，示该方能减少发作频率，延长稳定期，减轻稳定期症状，提高患者的生活质量,9,。,返 回,补脾益肾法返 回,26,补益肺肾法,补肺肾法是根据金水相生理论，母病及子，通过补子以达“金能生水，水能润金”。因肺为气之主，肾为气之根，二者在吐故纳新方面相辅相成，若肺气衰，肺气上逆，必致肾气无以摄纳。肺胀一病，耗气伤津，肺津亦需肾水滋润，才能主气司呼吸。,叶焰等以补肾气为主，拟金匮肾气丸加减，肺肾气虚加肉桂、黄芪、红参；肺肾阴虚加麦冬、五味子、西洋参；挟痰瘀，加陈皮、桃仁、归尾，认为能改善患者肺功能及症状,10,。,徐立然等用益肺康胶囊（红参、制附子、水蛭、地龙、蛤蚧、泽泻等）治疗肺肾两虚、痰浊阻滞型316例，总有效率90.48%,11,。,返 回,补益肺肾法返 回,27,培土生金法,培土生金法也是运用五行生克理论，子病补母，即健脾以补益肺气，使已虚胀的肺气得以充盛收敛。,现代研究,12,也表明：慢阻肺患者均有明显的恶心、呕吐、食后腹胀等胃肠功能异常表现和胃电图的频率异常、变异系数增大。,王胜等针对肺脾气虚型稳定期,COPD,患者，以补肺脾法为主，自拟方（黄芪、党参、白术、茯苓、防风、半夏、陈皮、地龙、款冬花、甘草）随证加减治疗20例，能减轻患者气道炎症反应，改善呼吸功能,13,。,返 回,培土生金法返 回,28,肺脾肾并补法,该法是综合以上三法，对肺脾肾三脏并治，佐以化瘀法，扶正为主，祛邪为标。,刘小虹等采用补益肺脾肾方肺康号（人参、白术、炙甘草、熟地黄、山茱萸、山药、毛冬青、全瓜蒌、牡丹皮、泽泻、茯苓、麦冬、葶苈子、五味子）治疗慢阻肺缓解期患者，结果显示在敛肺纳肾、活血化痰的基础上加用培土生金，肺脾肾并补法，比敛肺纳肾、活血化痰组（肺康号）更好地改善肺功能和临床症状,14,。,返 回,肺脾肾并补法返 回,29,滋补肾阴法,该法是通过滋肾阴以润肺金，谭大刚认为，对老慢支久治不愈者，应重视老年人肾阴亏损，精不化气的生理状况，以黑地黄丸（熟地黄、苍术、茯苓、五味子、法半夏、干姜、橘红）加减治疗老慢支36例，疗程1个月，总有效率91.6%,15,。,返 回,滋补肾阴法返 回,30,阴阳并补法,肺胀后期往往出现阴阳两虚的表现，韩树人认为，大凡患肺胀者，多为久病老年之人，久病多虚，况上寿之人，血气已衰，元气易耗难复，故自拟五紫培元煎（紫河车、紫衣核桃、紫石英、紫丹参、紫苏子、党参、熟地）以培补阴阳，疗效颇佳,16,。,返 回,阴阳并补法返 回,31,2.2 活血化瘀法,随着近年来对活血化瘀法的不断深入研究，现代医家已明确认为血瘀证是形成慢支肺气肿，慢阻肺病因病机的主要环节，并贯穿于疾病的全过程。由于慢阻肺的病因病机复杂，瘀之形成有因寒、因热、因痰、因虚、因气、因血之别，故往往根据病情病程的不同，在活血化瘀基础上与它法并进，才能切中肺胀寒热、虚实、痰瘀错杂的病机。事实上，在以上的论述中不管是,COPD,急性期抑或稳定期，均有佐治活血化瘀法，可见化瘀法已作为常规治法应用于慢阻肺的治疗中。,返 回,2.2 活血化瘀法返 回,32,2.3 雾化疗法,马俐等在使用抗生素治疗的基础上，加用炎喘平合剂（黄芩、法夏、桔梗等）雾化吸入治疗慢阻肺急性期患者，结果提示该方改善肺换气功能、纠正缺氧方面优于对照组，且能降低纤维蛋白原，红细胞压积，达到宣肺平喘，化痰止咳，益气活血之功,20,。,陈嘉馨等在常规抗感染、化痰、平喘的基础治疗上加用川芎嗪3,ml,及肝素4,ml,分别加入生理盐水中雾化吸入，每天2次，10天为一疗程，在肺功能改善、血气分析及血液粘度等方面较纯基础治疗有显著改善,22,。,返 回,2.3 雾化疗法返 回,33,2.4 中药针剂与西药结合法,喘可治,返 回,2.4 中药针剂与西药结合法返 回,34,2.5 药物作用机制研究,近五年来，中医界对慢阻肺的临床研究多集中于降低肺动脉压，提高机体免疫功能，改善血液流变学指标，降低血粘度等方面，并研制不少成药、针剂。中成药方面：杨氏等以玉屏风散加川芎、丹参等活血化瘀中药组成清宁口服液，既降低肺动脉压，对体循环血压和动脉血气又无影响，肺动脉平均压变化与血浆组织纤溶酶原激活物量呈负相关，与其抑制物呈正相关，由此认为其降肺动脉高压的机制在于减弱纤溶活性,30,。毛氏等认为玉屏风散能显著提高血清,IgG、IgM、C3,含量，对,IgE,有下降作用，能提高体液免疫功能，抑制变态反应,31,。李氏用大黄,ZHE,虫丸治疗慢阻肺急性发作期，通过降低血小板最大聚集率（,MAR）,和血小板颗粒膜蛋白-140（,GMP-140），,提高血小板电泳率（,EPM），,实现降肺动脉压的作用,32,。王氏等认为,COPD,患者细胞免疫功能受损，主要是细胞,T,亚群低下或失调，扶正冲剂（红参须、茯苓、白术、刺五加、山茱萸）使,T,细胞亚群恢复优于非扶正中药组,33,。史氏等观察血清,LPO、SOD、EF-1、NO、IL-8，,肺功能及免疫球蛋白的变化，认为清源化痰颗粒治疗痰热蕴肺，肺脾气虚发作期的作用机理是提高免疫功能，调整氧化-抗氧化系统平衡，舒张平滑肌，抑制炎性介质和细胞因子释放等,34,。,返 回,2.5 药物作用机制研究返 回,35,2.6 动物病理模型研究,刑氏拟活血清热化痰剂（双花、连翘、公英、鱼腥草、黄芩、陈皮、四物汤、丹参、大贝母、桔梗、茅根、麦冬、甘草），观察对肺气肿急性感染模型的作用，结果显示：活血清热化痰中药能增强中性白细胞和巨噬细胞的吞噬功能，延缓胸腺萎缩，提高淋巴细胞的活性，从而提高机体免疫力,35,。要氏等行益气补肾法防治慢阻肺低氧血症和右心肥厚的实验，以弹性蛋白酶和稀硝酸造模，研究表明益气温肾法（黄芪、党参、菟丝子、紫石英）可通过提高动脉血氧分压预防低氧性肺动脉高压,36,。近年来国内外研究得较多的是弹性蛋白酶在慢阻肺形成中的病因病理机制，如前述研究，已证实弹性蛋白酶失衡是慢阻肺形成的重要因素，如何抑制弹性蛋白酶损伤肺组织，阻止慢阻肺的发生和发展，是目前国内外关注的课题之一。张氏等探讨复方肺舒灵对体内外弹性蛋白酶活性的抑制作用，实验表明：肺舒灵对体外培养的肺泡巨噬细胞所产生的弹性蛋白酶及肺气肿、肺动脉高压地鼠血清和肺泡灌洗液中弹性蛋白酶活性均有明显抑制作用，证明肺舒灵在体内、外都可抑制弹性蛋白酶,37,。奚氏等用瓜蒌薤白半夏汤为主研制的复方薤白胶囊治疗慢阻肺和肺动脉高压36例，总有效率91.67%，而且降低实验性大鼠常压缺氧引起的肺动脉高压，提高血浆,PGI,2,，,抑制,TXA,2,，,减缓肺动脉血管肥厚、炎症发生，减轻右心肥厚方面优于心痛定组,7,。,返 回,2.6 动物病理模型研究返 回,36,2.7 病因病机与证治研究,朱氏等认为慢阻肺急性加重期的发生是久病正虚，卫外不固，复感于邪，引动宿疾伏痰，痰热或痰湿壅阻，气郁血瘀，痰瘀交织，上蒙清窍，下迫大肠。对急性加重期呼吸衰竭需用机械通气者，提出通泄、分消、扶正三法，提高抢救成功率。通腑泄热法适于上呼吸机机械通气前后57天；分消法（分消痰浊瘀血）用于撤机前后5天左右；扶正（健脾养阴）法用于拔除气管套前后7天,38,。,返 回,2.7 病因病机与证治研究返 回,37,史氏根据“四季脾旺不受邪”理论提出慢阻肺是“形之于肺，病本在脾”因此提出：“治脾之法，主要在于益气固卫，健脾化痰，扶土生金，补脾固本”。确立“急性发作期以化痰祛邪为主”，方如六君子汤配滚痰丸；“慢性迁延期当健脾化痰并进”：脾气虚挟痰用异功散合杏苏二陈汤 脾阴不足，痰阻肺器用参苓白术散合千金苇茎汤 脾阳不足，痰饮内生者用理中汤合枳实薤白桂枝汤等 脾虚肺金有热，二术二陈汤加泻白散；“恢复期重在补脾固本”：肺脾气虚，自拟健脾固卫汤 肺脾气阴两伤，自拟健脾养肺汤 脾阳虚、肾阴亏，方用金水六君汤、王旭高的黑地丸、缪促醇的双补丸 脾肾阳虚者，方用理中参蛤散合金匮肾气丸,39,。痰是造成咳喘的致病因素又是主要的病理产物，他还总结“祛痰八法”进行辨病辨证治疗：清热化痰法：适用于慢阻肺急性发作期，方如自制“清养肃肺化痰方”燥湿化痰法：适用于形体虚浮的慢阻肺反复发作者，方如平胃二陈汤和三子养亲汤等随证加减 开泄化痰法：适用于慢阻肺反复发作，痰浊痹阻，肺气郁闭证，方用李氏“薤白开降汤” 活血化痰法：适用于慢阻肺久延，痰瘀胶结，方如“加减木防己汤” 通腑化痰法：适于慢阻肺急性发作，表现为痰热阻肺或兼肠痹腑实证，方如宣白承气汤，自拟“清源化痰方” 养阴化痰法：适于痰热伤阴和素体阴虚夹痰饮者，方如麦门冬汤、医述滋阴化痰方等 健脾化痰法：适于脾胃失运，痰涎内生之慢阻肺迁延期，方如六君子汤、问斋医案桃花丸等 益肾化痰法：适于慢阻肺迁延期或缓解期肾虚痰留证，方如冷哮丸、阳和汤等,40,。,史氏根据“四季脾旺不受邪”理论提出慢阻肺是“,38,孙氏等认为痰湿热瘀为本病之标实，肺脾肾虚乃本之虚，本虚标实，并将慢阻肺发作期及迁延期分为7个证型：痰热蕴肺兼肺肾两亏；痰饮伏肺兼肺肾气虚；正虚邪恋，气阴不足；肺热痰瘀兼气滞肺痹；肺热痰瘀兼脾肾阳虚；肺热痰瘀兼痰蒙心窍；肺热痰瘀兼心阳欲脱。其中，急性期常见前两型，缓解迁延期则多为第3型，这3型为,COPD,早、中期，一般无并发症，中药治疗有效率100%； 其余4型为,COPD,后期，多兼有并发症，中药疗效差，宜配合西药对症治疗,41,。,孙氏等认为痰湿热瘀为本病之标实，肺脾肾虚乃本,39,曹氏认为除正虚邪恋，气阴不足外，以上6型为急性加重期分型，,COPD,迁延期分为：正虚邪恋，气阴不足；肺脾两虚，痰湿内蕴。而稳定期分肺脾肾气虚和肺肾阴虚，前者常以补肺汤合二陈汤合肾气丸化裁成汤剂连服数月，后者常以百合固金汤合六味地黄丸化裁治疗。在用药方面，主张宣降同施，注重治痰；标本兼顾，重视治脾；活血化瘀，贯穿始终,42,。刘青等将,COPD,并肺动脉高压辨证分为肺肾气虚、痰浊阻肺、痰热壅肺、阳虚水泛4型，并采用协定处方治疗,43,。,返 回,曹氏认为除正虚邪恋，气阴不足外，以上6型为急,40,3小 结,以上综述可以看出，近五年来，中医药界已经在慢阻肺的研究方面开展了许多工作，从临床到分子生物学水平，从一方治疗、分型分期辨证施治、中成药、中药针剂到雾化疗法、中西医结合疗法、动物病理实验、药物机制研究等。也有不少中药研究从分子生物学水平研究有关炎性介质，细胞因子对炎症的作用和调控机制，氧化-抗氧化、蛋白酶-抗蛋白酶平衡机制，为中医药在该方面的药理研发奠定基础。但是，随着疾病谱的改变和社会医学模式的转变，传统的健康评价指标及健康观念也逐渐发生了改变。1948年世界卫生组织提出：“健康不仅是没有疾病和虚弱现象，而且是一种躯体上、心理上和社会适应方面的完好状态。”因此，近年来有关慢性疾病生存质量的研究越来越引起医学界重视。慢阻肺作为长期慢性病，其反复发作与缓解交替的病情除影响患者的躯体功能外，也给病人的心理和社会功能带来很大影响。,3小 结,41,谢谢！,谢谢！,42,谢谢！,谢谢！,43,谢谢！,谢谢！,44,学习班讲稿慢性阻塞性肺疾病中医治疗进展课件,45,