狼疮性肾炎病理与治疗选择课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,狼疮性肾炎病理与治疗选择,侯丕华,狼疮性肾炎病理与治疗选择侯丕华,1,肾脏损害是,SLE,的最主要合并症,SLE,肾脏受累者约占,50%,80%,。,SLE,约占终末期肾脏病的,1%,3%,。,确诊,SLE,时，临床,LN,为,24.24%,；,半年后为,42.42%,；,一年为,61.29%,；,二年时为,72.4%,；,四年时高达,92.31%,。,肾脏损害是SLE的最主要合并症,2,LN,病理分型的演变,WHO,狼疮肾炎病理类型（,Appel,，,Silva,，,Pirani,，,1974),WHO,狼疮肾炎病理类型（,Churg,，,1982,）,WHO,狼疮肾炎病理类型（,Churg,，,1995,）,狼疮肾炎的病理学分型（,ISN/RPS,，,2003,）,LN病理分型的演变WHO 狼疮肾炎病理类型（Appel，Si,3,微小系膜性,LN,（,型）,光镜：正常,免疫荧光和电镜：可见系膜区免疫复合物沉积,ISN/RPS,，,2003,正常,A,无病变，光镜、电 镜和荧光均正常,B,光镜正常，电镜和荧光可见免疫复合物沉积,Churg,，,1995,微小系膜性LN （型）光镜：正常 正常,4,系膜增生性,LN,（,II,型）,光镜：单纯的系膜区细胞或基质增生，伴系膜区免疫复合物沉积。,免疫荧光或电镜：可有少量上皮下或内,皮下沉积，但光镜下上述区域无异常发现,ISN/RPS,，,2003,单纯性系膜增生,(II,型）,A,轻度系膜增生,B,中度系膜增,Churg,，,1995,系膜增生性LN（II型）光镜：单纯的系膜区细胞或基质增生，伴,5,狼疮性肾炎病理与治疗选择课件,6,局灶性,LN,（,III,型）,活动性或非活动性病变，呈局灶性，节段性或球性血管内皮或血管外肾小球肾炎,(50%,的小球受累,),，通常伴有弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变其中弥漫节段性,LN(IV-S,）是指有,50%,的小球存在节段性病变，节段性是指,230,白细胞浸润,(,个,/,球,) 5,核碎裂,(%,)a 50,袢坏死,(%,)a 50,白金耳,(%,) 50,透明血栓,(%,) 50,细胞性新月体,(%,)a 50,间质细胞浸润,少量,中等,大量,动脉坏死或细胞浸润,如有,计,2,分,指病变肾小球占肾小球总数的比例。,a:,计分,2,肾组织活动指数评分标准,19,肾组织慢性指数评分标准,1,分,2,分,3,分,肾小球硬化,(,) 50,纤维性新月体,(,) 50,肾小管萎缩,轻,中,重,间质纤维化,轻,中,重,小动脉内膜纤维化,如有,计,2,分,慢性指数,4,时，则绝大多数患者会进入终末期尿毒症,。,肾组织慢性指数评分标准 1分,20,LN,病理类型与,AI,、,CI,及,SLEDAI,关系,病理 例数 发生率,AI CI SLEDAI,类型,(%),型,4 4.0 4 0.750.5 0.50.5 5.92.2,型,29 29.29 4.70.99 0.80.8 11.735.35,型,14 14.14 5.291.35 1.72.2 14.294.54,型,40 40.40,10.452.93,3.451.85,19.487.21,型,11 11.11 4.211.62 2.521.50 13.45.11,型,1 1.01 2,7,7,马增伟,.,齐齐哈尔医学院学报,.2005,26(6):671,LN病理类型与AI、CI及SLEDAI关系病理 例数 发,21,不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现,型：尿检查及肾功能均正常,型：可出现轻度蛋白尿,(,多小于,2g/24h),，无高血压，肾功能往往正常。,型：临床表现差别较大，轻者可有蛋白尿及镜下血尿 严重的可出现肾病综合征（,1/3-1/4),、肾功能受损,(1/4),和高血压。,不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现型：尿检查及肾功能均正常,22,不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现,型：临床症状较重，大量蛋白尿、显著的镜下血尿或较活动的尿沉渣，半数左右为肾病综合征，高血压及肾功能损害较为常见，增殖严重者或伴大量新月体形成的可发生,ARF,型：,76%,为肾病综合征,VI型：以高血压，GFR下降为明显特征,不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现型：临床症状较重，大量蛋白尿、,23,LN,临床表现与组织病理学类型的关系,同一病理类型者可有不同的临床表现,同一临床表现者也可属于不同的病理学类型,LN临床表现与组织病理学类型的关系同一病理类型者可有不同的临,24,LN,临床表现与组织病理学类型的关系,组织病理学类型（,%,）,临床表现,+ ,无肾脏病临床表现,4030 25 5,有肾脏病临床表现,7 16 65 12,NS,伴或不伴肾功能衰竭,1 8 70 22,血尿或非肾病性蛋白,10 21 63 6,LN临床表现与组织病理学类型的关系组织病理学类型,25,LN,临床表现与组织病理学类型的关系,组织病理学类型（,%,）,临床表现, + + Total,尿检异常,72 .4 73. 7 33. 3 25. 3 56. 9 44. 8 44. 1,肾病综合症,6. 3 9 .2 20. 6 43. 0 34. 9 35. 8 23,急性肾炎综合症,0. 5 9. 2 13. 7 8. 2 0 7. 5 8 .7,急性肾衰,1. 6 3. 9 27. 4 20. 9 4. 6 10. 4 17. 5,慢性肾衰,0 3. 9 5. 0 2. 5 0 1. 5 3,正常尿,19. 3 0 0 0 3. 6 0 3. 3,胡伟新等,.,肾脏病与透析肾移植杂志，,2006.15(5):401,LN临床表现与组织病理学类型的关系组织病理学类型,26,众多的研究表明，,LN,临床和肾脏病理改变存在显著的不均一性和多样性，应该根据肾活检病理检查对肾小球病变进行病理分型，然后制定个体化治疗方案。,众多的研究表明，LN临床和肾脏病理改变存在显著的不均一性和多,27,LN,治疗原则,1,、免疫抑制治疗：根据临床表现、血清学检查结果及肾脏病理类型确定。,2,、支持治疗：严格控制高血压和高脂血症,适时使用,ACEI,和,ARB,减少蛋白尿及延缓肾衰。,LN治疗原则1、免疫抑制治疗：根据临床表现、血清学检查结果及,28,LN I,型治疗,按照系统性红斑狼疮方案治疗。,LN I型治疗按照系统性红斑狼疮方案治疗。,29,LN ,型治疗,根据蛋白尿量及全身狼疮活动性，采用不同免疫抑制治疗。,LN 型治疗根据蛋白尿量及全身狼疮活动性，采用不同免疫抑制,30,LN II,型治疗,尿蛋白,2g/d,强的松,1015mg/d,、雷公腾,(60mg/d),或,Aza2550mg/d,。可与,ACEI/ARB,合用,。,LN II型治疗,31,LN II,型治疗,尿蛋白,2g/d,1,、口服强的松,0.50.6mg/(Kg,d) 4wk,后，渐减量至,10mg/d,。,2,、以下情况应给予大剂量激素,:,严重狼疮性血细胞减少,(,溶血性贫血、血小板减少,),、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎或肺出血、狼疮性脑病、狼疮危象等。可先给予,MP0.5g,静脉滴注,每日一次,连用,3,天。以后口服强的松,20mg/d,并逐步减至,10mg/d,。,3,、维持用药,:,小剂量强的松,+Aza,。,LN II型治疗,32,LN III,型的治疗,1,、,a,、,b,型,LN,可选,MMF,方案或,CTX,方案,(,用法同,型,LN),。,2,、,c,型直接进入维持期治疗,(,方案同,型,LN),。,LN III型的治疗1、a、b型LN可选MMF方案或CT,33,型,LN,MMF,方案,MP,与,CTX,双冲击疗法。,型LNMMF方案,34,狼疮性肾炎病理与治疗选择课件,35,狼疮性肾炎病理与治疗选择课件,36,狼疮性肾炎病理与治疗选择课件,37,狼疮性肾炎病理与治疗选择课件,38,狼疮性肾炎病理与治疗选择课件,39,狼疮性肾炎病理与治疗选择课件,40,MMF,方案,维持期用药方案,首选小剂量强的松,(,或强的松龙,) 1015mg/d,及雷公藤多甙,(TW,60mg/d),或采用强的松与硫唑嘌呤,(Aza),合用。,Aza,剂量,2550mg/d,。,MMF方案 维持期用,41,MP,与,CTX,双冲击疗法,诱导期方案,1,、激素用法同,MMF,方案。,2,、,CTX,用法,:,（,1,）、,NIH,方案：,CTX0.51.0g/1.73m,2,体表面积，每月,1,次，共,6,次后，改为每,3,月,1,次，总疗程,2,年。,（,2,）、小剂量,CTX-AZA,方案：,CTX0.40.5mg/12W,，,6,个月后改为,AZA 1.5mg2mg/kg,，,12,个月后,AZA 1mg,1.5mg/kg,。,MP与CTX双冲击疗法,42,MP,与,CTX,双冲击疗法,维持期用药,同,MMF,方案。,MP与CTX双冲击疗法,43,型,LN,治疗,单纯,型,LN,治疗,1,、尿检异常型,(,尿蛋白,1g/d,尿蛋白电泳显示白蛋白为主,可增加,ARB,剂量。,2,、肾病综合征型,(,尿蛋白,3g/d,伴低蛋白血症,),采用,FK506,方案（或,CsA,）。,3,、其他治疗：,(1),控制血压,(120/80mmhg);(2),如高脂血症持续存在,使用他丁类降脂药,;(3),定期检查,注意是否转型。,型LN治疗 单,44,FK506(,辅用强的松,),治疗方案,1,、,FK506,用法,:,初始量,0.10.15mg/(Kg.d),。,2,、强的松口服,0.6mg/(Kg,d)4wk,以后逐步减量至,7.5mg/d,维持。,以上方案连续应用,6,个月,如病例缓解,(,完全或部分缓解,),可以继续应用,剂量减为,0.07mg/(Kg,d,）连续应用半年。,1,年后转入维持治疗,(,小剂量强的松和,TW),。,FK506(辅用强的松)治疗方案1、FK506用法:初始量0,45,CsA,方案,1,、激素用法同,MMF,方案。,2,、,CsA,起始剂量为,5mg/(kg,d),诱导治疗,3,个 月,以后每月减,1mg/(kg,d),直至,2mg/(kg,d),维持。,总疗程,1224,个月。,CsA方案1、激素用法同MMF方案。,46,型,LN,治疗,+IV/III,型,LN,治疗,诱导期治疗,:,FK506: 4mg/d(,体重,50kg,为,3mg/d),MMF: 1g/d(,体重,50kg,为,0.75g/d),激素,:,甲基强的松龙冲击治疗,(1.5g),后,强的松,0.6g/kg/d,4,周后逐渐减量至,10mg/d,维持期治疗,FK506(2mg/d)+MMF(0.50.75/d)+,强的松,(10mg/d),总疗程,18,个月,诱导期初定,6,个月,若,6,月未达,CR,诱导期延长至,9,个月,型LN治疗 +IV,47,LN,治疗的难点,现有治疗方案对部分病人无效：大约有,10%20%,的重症,LN,患者在发病后,510,年内进入终末期肾功能衰竭。,免疫抑制副作用：在临床上,有相当一部分重症,LN,患者死于治疗中的合并症。,复发率高：即使在一些获得过完全缓解的病人中,仍有,1/3,病人会出现复发。,不同肾脏组织病理类型对治疗的反应存在差异：肾小球膜性病变和血管炎样病变对激素和环磷酰胺疗法反应差。,LN治疗的难点现有治疗方案对部分病人无效：大约有10%20,48,LN,并肾衰的思维,II,型,LN,和单纯,V,型,LN,伴肾衰：多数病因为药物引起的小管间质性肾炎或肾小管坏死。治疗上主要为停用致病的药物。,III,型、,IV,型、,V,型,+III,型和,V,型,+IV,型,LN,伴肾衰：多为严重的肾小球病变或伴有血管病变所致，少部分为药物所致。治疗上主要使用大剂量激素或激素冲击及免疫抑制剂治疗。,LN并肾衰的思维II型LN和单纯V型LN伴肾衰：多数病因为药,49,难治性,LN,的思考,1,、,疾病本身所致：多见于,III,型、,IV,型和,V,型患者。可以换用其他免疫制剂，如,MMF,、,FK506,、,CsA,、,LEF,，干细胞移植等。要注意的是如果狼疮活动弱，使用,ACEI/ARB,可以获得极好的降尿蛋白效果。,2,、,LN,伴乙肝病毒相关性肾炎：我院统计其发生率约,11,，对这类患者继续加强免疫疗法效果欠佳。在控制,LN,活动基础上，使用拉米夫定及,ACEI/ARB,可以获得良好的效果。,难治性LN的思考1、疾病本身所致：多见于III型、IV型和V,50,