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主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况,呕吐物 呕吐可将胃内有害物吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。应观察呕吐的次数、呕吐物的形状、量、色、气味及伴随症状,呕吐物的观察,1、一般情况皮肤黏膜 主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出,8,呕吐物的观察,颜色：鲜红色,急性大出血时；,咖啡色,陈旧性出血或出血相对缓慢；,黄绿色,胆汁反流入胃；,暗灰色,胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时,间较长。,气味：普通呕吐物,酸味； 胃内出血者,碱味；,含有大量胆汁,苦味；幽门梗阻,腐臭味；,肠梗阻,粪臭味； 有机磷农药中毒,大蒜味,呕吐物的观察 颜色：鲜红色急性大出血时；,9,2.,生命体征,T:,体温低于,35,或是高于,40,，提示病情严重,P,：脉搏,60,次,/,分或,140,次,/,分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化,R,：出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过,40,次,/,分低于,8,次,/,分时都是病情危重的表现,Bp,：收缩压持续,90mmHg,以下，考虑休克；舒张压持续,95mmHg,则考虑为高血压；,血压时高时低,2.生命体征T:体温低于35或是高于40 ，,10,3.,意识,意识障碍：,(disturbance 0f consciousness),是指个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态,意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、,昏迷（浅昏迷、深昏迷）,还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小,便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化,3.意识,11,格拉斯评分法,(GCS),GCS,评分内容：睁眼反应、语言反应、肢体运动三方面，三方面的分数总和即为昏迷指数,GCS,评分越高提示意识状态越好，,14,分以上属于正常状态，,7,分以下为浅昏迷，,3,分以下为深昏迷，,3-6,分预后差，,7-10,分预后不良，,11-14,为预后良好,格拉斯评分法(GCS)GCS评分内容：睁眼反应、语言反应、肢,12,GCS,评分表,睁眼反应,评分,言语反应,评分,运动反应,评分,自动睁眼,4,回答正确,5,遵嘱活动,6,呼唤睁眼,3,回答错误,4,刺痛定位,5,刺痛睁眼,2,语无伦次,3,躲避刺痛,4,不能睁眼,1,只能发声,2,刺痛肢屈,3,不能发声,1,刺痛肢伸,2,不能活动,1,GCS评分表睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分自动睁眼4回,13,4.,瞳孔,正常的瞳孔：,2mm4mm,异常的瞳孔,散大,5mm,缩小,2mm,单侧缩小,不等大,1mm,针尖样,形状及对光反射,4.瞳孔正常的瞳孔：,14,5.,尿量：正常,30ml/h,如果,25ml/h,为少尿，,5ml/h,为尿闭，提示脱水、休克或者肾功能衰竭,6.CVP:(central venous pressure),中心静脉压,中心静脉压：是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。可判断病人血容量、心功能和血管张力的综合情况,CVP,测定常用于：急性心力衰竭；大量输液或心脏病人输液时；危重病人或体外循环手术时,正常值：成人,6-12cmH2O,小儿,3-10cmH2O,测量方法：输液器，排液后，与深静脉管连接，然后将墨菲氏滴管上段输液管夹闭，拔去墨菲氏滴管排气管处橡胶帽，用尺子零刻度对准腋中线平第四肋交点处，并固定好，把输液管紧贴直尺，将调节阀开至最大，让输液管内液体自行下降至不降为止，平视刻度，即为,CVP,值，测量完毕，排空气，继续输液。,5.尿量：正常30ml/h,如果25ml/h为少尿，,15,注意事项：,为测量准确，最好取下肝素帽，直接连接测量；,机械通气的病人应脱机十秒再读数值；,每次测量时要保证患者平卧；输血时不宜测量；,若患者躁动、咳嗽、呕吐或用力时，应在患者安静,1015min,后再行测量,测压时，应先排尽测压管中的气泡，测压结束应及时持续点滴，防止管道阻塞，保持通畅,测压管不能输入血管活性药或钾溶液，防止测压时药物输入中断或输入过快引起病情变化,注意事项：,16,CVP,临床意义,血压,CVP,意义,处理原则,有效血容量不足,补充血容量,外周阻力增大或循环负荷过重,受用血管扩张药或利尿药,正常,容量符合过重或右心衰,使用强心与利尿药,正常,有效血容量不足或心排血量减少,使用强心、升压药，小量输血,进行性,有心包填塞或严重心功能不全,使用强心利尿药，解除心包填塞,CVP临床意义血压CVP意义处理原则有效血容量不足补充血,17,8,、心理状态：,有无恐惧、焦虑、忧郁等心理反应,9,、其他：,药物疗效及副作用，特殊治疗后的反应,8、心理状态：有无恐惧、焦虑、忧郁等心理反应,18,THANK YOU,SUCCESS,2024/9/3,19,可编辑,THANK YOUSUCCESS2023/9/819,如何判断呼吸、心跳停止,突然面色死灰、,意识丧失,大动脉搏动消失,：颈动脉,呼吸停止,瞳孔散大,皮肤苍白或发绀,心尖搏动及心音消失,伤口不出血,如何判断呼吸、心跳停止突然面色死灰、意识丧失,20,二、危重病人的管道护理,二、危重病人的管道护理,21,1.,中心静脉导管的护理,穿刺点敷贴至少一周更换一次，纱布则需要两天更换一次；如敷贴变湿或松动受污染，应立即更换。,出汗多患者、高温季节、穿刺点有出血或渗出情况，应首选无菌纱布敷料,为避免感染，应尽可能使用单腔导管；导管必须有明确表示，注明管道名称和穿刺日期；常规不需更换导管，当不需要或发生导管相关感染时，应及时拔除导管,导管使用过程中，保持系统密闭,1.中心静脉导管的护理穿刺点敷贴至少一周更换一次，纱布则需要,22,2.,人工气道患者的管理,（一）人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼,吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。 常见为口咽,管置管、鼻咽管置管、喉罩、气管插管和气管切开置管,气管插管护理要点：,准确记录插管的方法、途径、插管深度、套囊充气量、插管过程中及插管后患者的病情变化及处理措施；,妥善固定气管插管，每天交接班观察并记录插管深度；,适时吸痰，保持管道通畅；,经常更换头位，以免颈项强直、体表压伤及咽喉损伤,导管过长时气道阻力增大，不能充分清除气道深部分泌物，可适时剪短外口留置导管长度,2.人工气道患者的管理（一）人工气道是经口、鼻或直接经气管置,23,每天进行口腔护理和面部清洁护理，更换固定带，监测是否移位，护理时移动管道到对侧口角,观察症状和体征变化，及时发现并发症,气管切开的护理要点：,妥善固定导管，防止意外拔管,适时吸痰，保持气道通畅,每天更换固定带，每,4 8h,进行切口换药，观察造瘘口有无分泌物、发红和皮肤刺激，保持局部皮肤清洁干燥,观察患者口腔黏膜，及时清理口咽分泌物,观察患者症状和体征变化,每天进行口腔护理和面部清洁护理，更换固定带，监测是否移位，护,24,机械通气病人湿化效果判断：,湿化满意：痰液稀薄，可顺利吸出或咳出；无痰栓，呼吸通畅，患者安静,湿化过度：痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁呛咳，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性发绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压等改变,湿化不足：痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂，可出现突然地吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏氧饱和度下降等,机械通气病人湿化效果判断：,25,气道内吸痰的方法和监测措施,吸痰指征：患者出现咳嗽，呼吸增快，呼吸患难，血压身高，脉搏增快，听诊有罗音，呼吸音增粗或杂乱，呼气音延长，气道峰压升高，,Spo2,、,Sao2,降低等,充分准备用物，严格无菌操作，清醒病人要进行及时沟通交流；吸痰前后给以高流量吸氧或给,100%,纯氧吸入,1min,，吸痰时间不超过,15s,；颅脑损伤患者吸痰时间间隔应在,10min,以上,使用不超过气管导管内径,1/2,的吸痰管进行吸痰,使用不超过,120mmHg,的负压进行吸痰,有效吸痰的指征：呼吸音改善，气道峰值压降低，潮气量增加，,Spo2,或,Sao2,上升,气道内吸痰的方法和监测措施,26,3.,其他管道的护理,向患者和家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合,结合,X,射线判断可显影管道的位置是否正确，如气管插管、鼻胃管，中心静脉导管等,各种管道必须有清晰标识，并注明管道名称和留置时间,引流袋应每天更换并注明更换日期；观察引流液的颜色形状及量，统计,24h,的量；定时巡视各种管道接头是否紧密，保持管道通畅，固定合理，安全，并每班记录,烦躁患者要做好保护性约束，防止患者无意识拔除导管，特别烦躁的患者，报告医生，必要时给以适当镇静，并做好应急处理准备,3.其他管道的护理向患者和家属解释留置各种管道的目的、作用和,27,四、危重患者的保护性安全护理,向家属解释保护性约束的原因、必要性、方法及约束产生的不良后果,每班记录约束部位和四肢循环情况，选择合适的约束工具及约束方法,使用约束带时，使患者肢体处于功能位，约束带下垫软垫，松紧以能伸进一指为宜,患者被约束期间应至少,2h,解除约束带一次，时间为,1530min,，并观察局部皮肤的颜色和血液循环情况,对于烦躁的患者，还应对家属进行跌倒告知，并签字；必要时给与胸带束缚,四、危重患者的保护性安全护理向家属解释保护性约束的原因、必要,28,五、危重患者的皮肤护理,对所以入住,ICU,的患者进行正确评估压疮风险，认真填写,Braden,评分表，常规对家属进行压疮告知，并签字,判断压疮发生的危险性：轻度危险：,1516,分（年龄,70,岁者分值提升至,1518,分为轻度危险；中度危险：,1314,分；高度危险：,12,分,首次评估：患者入院,2h,内负责护士评估记录，评分结果,12,分需填写压疮监控记录单上报护理部并核实上报情况是否相符，患者床头悬挂防压疮警示牌,再次评估：评估结果,1316,分每周,2,次评分；,ICU,患者和评分结果,12,分者需要每日评估记录,病情变化时要随时评估,五、危重患者的皮肤护理对所以入住ICU的患者进行正确评估压疮,29,轻度危险：（,1516,分）,Q24h,翻身一次，帮助患者进行最大限度的身体移动；保护受压部位，给以局部减压；处理危险因素的存在；告知患者及家属；报告护士长并每周评分,2,次,中度危险：（,1314,分）,Q2h,翻身一次，,30,度角侧卧并使用软枕，保护受压部位，处理危险因素；根据病情进行身体移动；告知患者及家属，并在压床告知书上签名；报告护士长每周评分,2,次,高度危险：（,12,分）,Q12h,翻身一次， ，,30,度角侧卧并使用软枕，保护受压部位，处理危险因素；根据病情进行身体移动；告知患者及家属，并在压床告知书上签名；填写压疮监控记录单，,24h,内上报护理部；每日进行评分；严格进行床旁交接制度,对护士进行定期压疮分级和护理的相关培训，发生压疮或带入压床应使用,压床（伤口）护理单,，正确评估伤口及记录护理措施和效果,轻度危险：（1516分）Q24h翻身一次，帮助患者进行最,30,六、,ICU,的医院感染管理,1.,预防,ICU,院内感染：,ICU,常见的院内感染：呼吸机相关性肺炎（,VAP,）、尿路感染（,UTI),、中心静脉导管相关性感染,(CVC),、手术切口感染（,SSI,）,ICU,常见的院内感染病菌：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（,MRSA),、耐万古霉素肠球菌（,VRE),、耐氮二烯五环类念珠菌属及革兰阴性菌,手卫生：是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒,标准预防：把所有患者的血液、体液、排泄物、分泌物等均视为有传染性，进行隔离预防。,具备足够的洗手设施和手部消毒装置，单间每床一套，开放式病床至少,2,床一套,以下情况必须洗手：摘出手套后；诊查患者前后；接触病人体液或分泌物及污染器具后，有耐药菌或可能污染环境或传染其他患者时；进行介入性操作前后；,病房内有明显的手卫生标识，提高医护人员手卫生的依从性,六、ICU的医院感染管理 1.预防ICU院内感染：,31,2.,预防呼吸机相关性肺炎的措施：,提高护士抬高床头的依从性，机械通气的患者如果没有体位改变的禁忌症，应抬高床头,3045,，避免镇静时间过长或程度过深，避免误吸，尽早撤机,Bid,给以口腔护理，并选择合适的口腔护理方法和溶液、工具,按需吸痰，动作轻柔，预防气道黏膜缺血性损伤和气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症,机械通气时应在管路中常规应用气道湿化装置，加热湿化器按时加入无菌水，每日更换，保证湿化器处以开启状态，温度适宜,呼吸机螺纹管每周更换,2,次，有明显分泌物污染时应及时更换，螺纹杆冷凝水应及时清除，倾倒在带盖容器中，不可直接倾倒在室内地面，不可是冷凝水流向病人气道,2.预防呼吸机相关性肺炎的措施：,32,3.,尿路感染的预防,加强导尿的护理：导尿过程中严格的无菌操作，避免人为的尿路感染和损伤,注重留置导尿期间的的护理：据病情尽早拔管，留置导尿期间提供充足的水分，尿袋应置于膀胱的水平面以下，保持尿管通畅，尿道口每日给以两次清洗；,控制原发病和易感因素,3.尿路感染的预防,33,七、危重病人的支持性护理,心理护理,态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。,操作前解释,语言沟通障碍者 ，保证与病人的有效沟通 ，比如写字或是用特制卡片让患者指认,“治疗性触摸”,减少环境因素刺激,七、危重病人的支持性护理,34,经常,不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有,力量,Study Constantly, And You Will Know Everything. The More You Know, The More Powerful You Will,Be,写,在最后,经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量写,35,Thank,You,在别人的演说中思考,，,在自己的故事里成长,Thinking,In Other,PeopleS Speeches,，,Growing,Up In Your Own,Story,讲师,：,XXXXXX,XX,年,XX,月,XX,日,Thank You,36,
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