高血压心脏病合并难治高血糖病例解析课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,24,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,高血压伴糖尿病的降血糖治疗,-,实例解读,高血压伴糖尿病的降血糖治疗,高血压,糖尿病,心脑血管疾病的关联,糖尿病,视网膜病变,神经病变,/,肾病,肥胖,高血压,高脂血症,糖耐量受损,代谢综合症,胰 岛 素 抵 抗,低胰岛素血症,高胰岛素血症,心 脑 血 管 疾 病,高血压糖尿病心脑血管疾病的关联 糖尿病肥胖胰 岛,难治性高血糖,难在何处,?,难! 肥胖,-,刀枪不入,难! 低血糖,-CVD,风险,+,用药进退两难,难,+,难! 高血压,+,糖尿病,+,冠心病,糖尿病降血糖治疗发生的,低血糖,-,诱发急性,CVD,事件,体重增加,-,加重急性,CVD,事件,医源性高胰岛素血症,-,增加长期,CVD,风险,难治性高血糖,难在何处?难! 肥胖-刀枪不入,性别：男 年龄：,55,岁,糖尿病,22,年，,FBG:16mmol/L,，,高血压病史,3,年,反复胸闷、憋气,1,月余,就诊,FBG,：,15-16mmol/L,入院时间：,2012-03-07,入心外科,2012-03-20,转内分泌科,病例,1,性别：男 年龄：55岁 病例1,体格检查,身高：,175cm,体重：,85kg,腰围,96cm,BMI,：,27.8kg/m2,BP 140/80mmHg,体格检查 身高：175cm,糖尿病治疗,8,年前因,FBG:15-16mmol/L,胰岛素治疗。,方案：优泌林,30R 14 u-14u,（早、晚餐前,30min,）,2,年后方案：,诺和灵,30R,剂量逐渐达,40u-40u,（早、晚餐前,30min,）,二甲双胍：,0.25g Qd(,午餐）,平时监测血糖：空腹：,10mmol/L,左右,餐后,2h:17-19mmol/L,糖尿病治疗8年前因FBG:15-16mmol/L胰岛素治疗。,日期,空腹,早餐后,2h,午餐后,2h,晚餐后,2h,治疗方案,3-7,9.1,3-13,7.0,3-16,13.8,26.9,24.3,诺和灵,30R 40u-40u,3-17,17.8,22.5,19.2,18.2,.,3-18,15.4,17.1,20.2,12.5,.,外科围手术期血糖,(mmol/L),术前,术后,日期空腹早餐后2h午餐后2h晚餐后2h治疗方案3-79.13,日期,空腹,早餐后,2h,午餐前,午餐后,2h,晚餐前,晚餐后,2h,睡前,治疗方案,3-19,18.8,14.2,14.4,13.9,7.8,诺和锐,8-14,来得时,18,3-20,10.4,18.0,16.3,16.1,13.2,15.6,14.1,诺和锐,12-10-14,来得时,20,3-21,10.7,13.6,15.5,16.5,14.5,15.8,14.4,诺和锐,16-13-14,来得时,24,3-23,9.2,10.3,9.7,9.7,10.9,12.2,11.5,锐,18-12-16,来得时,28,3-26,9.2,12.7,12.7,10.7,8.3,11.8,11.7,。,转入内分泌科后治疗方案（第,1,阶段）,日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前治疗方,日期,空腹,早餐后,2h,午餐前,午餐后,2h,晚餐前,晚餐后,2h,睡前,治疗方案,3-27,8.5,10.7,7.3,7.2,7.5,8.6,8.9,利拉鲁肽,0.6mg,锐,14-10-12,来得时,28,3-28,6.3,8.8,8.8,7.3,8.2,7.7,8.6,利拉鲁肽,0.6mg,锐,10-8-8,来得时,24,3-31,5.9,7.4,6.9,6.2,7.8,8.7,8.3,利拉鲁肽,1.2mg,锐,6-4-4,来得时,20,4-3,6.0,8.5,7.1,7.9,7.2,10.1,8.8,利拉鲁肽,1.2mg,来得时,18,4-5,6.7,8.8,9.3,7.7,6.7,8.0,6.9,利拉鲁肽,1.2mg,来得时,16,转入内分泌科后治疗方案（第,2,阶段）,日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前治疗方,半年后随访,降糖方案：,利拉鲁肽,1.2mg,， 来得时,22,，无低血糖,血糖：空腹：,7-8 mmol/L,餐后,2h: 9.0%,No Symptoms,Drug Naive,Under Treatment,INSULIN, Other Agent(s),Symptoms,INSULIN, Other Agent(s),INSULIN, Other Agent(s),Triple Therapy,AGI,-Glucosidase Inhibitor,DPP4 DPP-4 Inhibitor,GLP-1 Incretin Mimetic,Met Metformin,SU Sulfonylurea,TZD Thiazolidinedione,A1C Goal,6.5%,MET,+,GLP-1,or DPP4, SU,TZD,GLP-1,or DPP4, TZD,MET,+,GLP-1 or DPP4,TZD,Glinide or SU,TZD,+,GLP-1 or DPP4,MET,+,AGI,MET,DPP4,GLP-1,TZD,AGI,MET +,GLP-1,或,DPP4,+,TZD,Glinide or SU,INSULIN, Other Agent(s),美国临床内分泌医师协会：,胰岛素联合,GLP1,不违反指南的推荐,A1C 6.5 7.5%Monotherapy2 - 3,GLP-1,治疗,2,型糖尿病,:,有效控制血糖，低血糖发生率低,降低体重,降低收缩压,改善血脂谱,降低心血管风险标志物的水平,轻度肾功能不全患者无需调整剂量使用,在动物模型中，,GLP-1,:,改善心肌缺血的恢复情况,GLP-1治疗2型糖尿病:,CASE 2,男性，,56,岁,因“口干、多尿、多饮,伴消瘦一月,”入院。,患者入院,随机血糖,:23.6mmol/L,，饮水每日,5,6,升，一月内体重减轻,5,公斤,血压,: 160/98mmHg,体重,: 80kg BMI: 28.2kg/m2,CASE 2 男性，56岁,冠脉,CT,检查,冠状动脉三支病变,前降支弥漫性病变,近端最狭窄处,90%,回旋支狭窄最重处,70%,右冠状狭窄最重处,40%,冠脉CT检查冠状动脉三支病变,治疗过程,第一阶段,诺和灵,R,：,20u/d,增至,46u/d,诺和灵,N,：,8u/d,增至,18u/d,治疗过程第一阶段诺和灵R：20u/d 增至 46u/d,治疗过程,第二阶段,加用西格列汀：,100mg Qd,诺和灵,R,：,24u/d,诺和灵,N,：,10u/d,治疗过程第二阶段 加用西格列汀：100mg Qd 诺,治疗过程,第三阶段,逐渐停用胰岛素 西格列汀：,100mg Qd,治疗过程第三阶段逐渐停用胰岛素 西格列汀：100,病例分析,新诊,2,型糖尿病，严重高血糖， 应首选胰岛素强化治疗,合并心血管三支病变，应该避免低血糖,予胰岛素,4,针治疗血糖好转但是未达标。,后联合西格列汀，血糖得到更好的控制，无低血糖,完全停用胰岛素，单一口服西格列汀，血糖接近正常,病例分析新诊2型糖尿病，严重高血糖， 应首选胰岛素强化治疗,1.,无论肥胖非肥胖初诊血糖过高宜首选胰岛素治疗,2.,肥胖者胰岛素治疗后血糖仍差应该加用二甲双胍，但,因患者需择期行冠脉（造影）介入治疗而不能,3.,磺脲类及格列奈类 顾虑低血糖及体重增加的问题,4. TZD,类 顾及体重增加水肿心衰,5.,肠促胰岛素类似物,GLP,类似物 患者需一天,6,次注射,DPP-4,？,治疗,方案,思考,1. 无论肥胖非肥胖初诊血糖过高宜首选胰岛素治疗治疗方案,DPP4,抑制剂中度降血糖，不增加体重，不增加低血糖风险，无胃肠道不适不良反应，价格适中。,本例胰岛素短期治疗后单用,DPP4,抑制剂血糖完全正常,它可能很适合于某些病例胰岛素短期强化治疗（停胰岛素后仍有轻中度高血糖，特别是已经伴有冠心病者）的后续治疗。,2012年ADA-EASD最新立场声明：药物选择要综合考虑五大因素,重视试验证据，重视个人经验，尊重患者意愿,Inzucchi SE, et al. Diabetologia.2012 Apr 20.,药物选择顺序,：,疗效,(HbA1c),低血糖,体重,不良反应,花费,2012年ADA-EASD最新立场声明：药物选择要综合考虑,病例,3,男,64,岁,，,多尿、多饮,10,年,10,年前,空腹血糖,15-16mmol/L,格列吡嗪二甲双胍,空腹血糖,7-8mmol/L,餐后血糖,13-14mmol/L,；,9,年前,诺和灵,30R,9-7u,Bid 拜唐苹,50mg,tid,空腹血糖,7-8mmol/L,餐后血糖,14-15mmol/L,；,病例3,冠心病病史,20,年,2011,年,3,月在我院前降支、回旋支植入支架,高血压病史,40,年,冠心病病史20年,1,年前空腹血糖3mmol/L,诺和灵,R,10-12-,4 u,拜唐苹,50mg tid,空腹血糖波动在,2-,4,mmol/L,餐后血糖波动在,10-14mmol/L,需要白天两餐之间加餐,2012,年因冠心病入我院心内科,，,HbA1c,8.1%,FBG在,3mmol/L,左右,餐后血糖波动在,11.7-27.6mmol/L,；,现病史,1年前空腹血糖3mmol/L现病史,体格检查,H 170cm,W 67kg,BMI 23.2kg/m,2,Wc 80cm,BP 110/70mmHg,糖化血红蛋白,8.1%,体格检查 H 170cm W,馒头餐试验,空腹,餐后,0.5,小时,餐后,1,小时,餐后,2,小时,餐后,3,小时,餐后,4,小时,血糖,（,mmol/L,）,3.55,7.41,10.38,20.50,16.25,12.78,C,肽,（,ng/ml,）,3.80,3.99,4.67,7.62,5.98,4.84,胰岛素,（,mU/L,）,95,90,94,126,110,113,馒头餐试验空腹餐后餐后餐后餐后餐后血糖3.557.4110.,2012,7,25,3AM,静脉血糖,2.80mmol/L,C,肽,3.58ng/ml,胰岛素,106.68mU/l,2012,7,26,0AM,静脉血糖,2.88mmol/L,C,肽,3.63ng/ml,胰岛素,129.84mU/l,2012725 3AM,日期,0am,3am,空腹,早餐后,2h,午餐前,午餐后,2h,晚餐前,晚餐后,2h,睡前,治疗方案,7.24,13.1,21.2,16.6,锐,4-4-4,7.25,8.7,3.6,4.4,23.8,馒头餐,15.7,19.9,13.1,14.5,8.2,锐,6-6-6,7.26,3.8,6.4,3.4,5.3,14.7,19.3,16.0,17.2,9.1,锐,6-6-6,第一步治疗,日期0am3am空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2,日期,0am,3am,空腹,早餐后,2h,午餐前,午餐后,2h,晚餐前,晚餐后,2h,睡前,治疗方案,7.27,10.5,7.0,5.8,10.8,9.5,13.4,10.9,9.8,6.9,格华止,0.5 tid,拜唐苹,50mg tid,7.29,4.6,8.8,6.8,10.2,12.2,14.7,10.2,10.4,6.5,格华止,0.5 tid,拜唐苹,50-100-50,mg,8-8,5.3,4.5,4.,4,9.8,7.5,10.0,6.8,9.2,7.6,格华止,0.5 tid,拜唐苹,50-100-50,mg,第二步治疗,测 IAA (三次)：均为强阳性,日期0am3am空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2,诺和灵,R,10-12-4 u,诺和灵R 10-12-4 u,诺和灵,R,10-12-4 u,诺和灵R 10-12-4 u,格华止,0.5 tid,拜唐苹,50mg tid,格华止0.5 tid,格华止,0.5 tid,拜唐苹,50-100-50,mg,高血压心脏病合并难治高血糖病例解析课件,格华止,0.5 tid,拜唐苹,50-100-50,mg,格华止0.5 tid,治疗选择考虑,长期应用胰岛素,近期高血糖伴反复夜间低血糖,胰岛素水平高，,IAA(+),，应考虑外源注射胰岛素产生抗体引起的低血糖,停用胰岛素，改为口服药治疗，低血糖得到控制,治疗选择考虑,几点提示,新糖尿病+新/老心脏病要早期积极用胰岛素强化治疗争取蜜月期出现,不用药血糖好,不低血糖.,心脏病+长期糖尿病,长期胰岛素治疗要积极用胰岛素增敏药物(MF).以最小计量胰岛素让血糖达标.,基础胰岛素+DPP4 抑制剂是安全降糖的选择,预混胰岛素日总剂量大时不宜早晚餐前剂量1:1,高度肥胖糖尿病合并心脏病者可单用GLP1受体激动剂或联合使用胰岛素以利减重.已经多次注射胰岛素者争取只保留基础胰岛素(联合其他药物),有低血糖又有高血糖者,第一个任务是消灭低血糖,以策安全.,几点提示新糖尿病+新/老心脏病要早期积极用胰岛素强化治疗争取,几点体会,糖尿病合,+,高血压是代谢综合症杀人的两柄利剑者，是冠心病最重要危险因素,高度肥胖可致血压血糖难以控制,现行降血压治疗，在除少数高度肥胖者外，一般可使得血压得到控制但是高血糖控制非常困难。,最重要障碍是胰岛素抵抗和低血糖,减肥及改善胰岛素敏感性治疗对血糖、血压控制都有利,GLP1受体激动剂，二甲双胍既减重又降糖，,DPP4,抑制剂不增体重，不诱发低血糖。,有低血糖又有高血糖者,第一个任务是消灭低血糖,以策安全.,几点体会糖尿病合+高血压是代谢综合症杀人的两柄利剑者，是冠心,140,例,伴高胰岛素血症,的,非糖尿病,原发性高血压患者,随机分到,二甲双胍组,(68,例,),二甲双胍,500,mg,，每日,3,次,福辛普利组,(72,例,),福辛普利,10,mg,、每日,1,次,治疗,4,周时收缩压,(,SBP)140mmHg,和,(,或,),舒张压,(DBP)90mmHg,者，给予,上述两种药物,联合治疗,二甲双胍在伴高胰岛素血症的,原发性高血压人群中降血压作用探讨,（中华内科杂志）,140例伴高胰岛素血症的非糖尿病原发性高血压患者二甲双胍在伴,二甲双胍在伴高胰岛素血症的原发性高血压人群中降血压作用,收,缩,压,(mmHg),二甲双胍在伴高胰岛素血症的原发性高血压人群中降血压作用收,二甲双胍在伴高胰岛素血症的原发性高血压人群中降血压作用,舒,张,压,(mmHg),二甲双胍在伴高胰岛素血症的原发性高血压人群中降血压作用舒,7.21,11.36,7.18 7.41 7.93 7.03,Insulin,sensitivity,Fasting,insulin,levels,SBP,insulin sensitivity,(mg/kg/min),HF,HF,HF HF HF HF,+PIO +,STZ +STZ +STZ+Insulin,7.21 11.36 7.1,HF,HF,HF HF HF HF,+PIO +,STZ +STZ +STZ +Insulin,*,P0.01 vs. NC,组,#P0.01 vs. STZ,前，,& P0.01 vs.DM,组,Fasting,insulin,levels,SBP,Urinary,sodium,excretion,HF HF H,谢 谢 ！,谢 谢 ！,