体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论--课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,ppt课件,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,*,体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论,1,ppt课件,体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论1ppt课件,一、病人情况介绍,患者刘清，男，,38,岁。,主诉：劳力性心悸、气促一年余。,现病史：自诉于一年前开始每于劳累即出现心慌气促，偶有咳嗽咳痰，曾在今年,2,月份出现过三次夜间端坐呼吸，休息后自然缓解，无咯血，无双下肢水肿，当地医院治疗效果不佳，至外院行心脏彩超检查示风湿性心脏病，二尖瓣狭窄。四天前受凉，出现咳嗽，咳白色粘痰，无畏寒发热。既往无晕厥，紫绀及喜蹲踞病史，年轻时曾有膝关节疼痛史。,2,ppt课件,一、病人情况介绍患者刘清，男，38岁。2ppt课件,精品资料,精品资料,3,你怎么称呼老师？,如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？,你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？,教师的教鞭,“不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ”,“太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早”,体外循环下二尖瓣置换术的麻醉讨论-课件,4,入院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能,级。,术前实验室检查：,RBC4.93*109/L,Hb150g/L,WBC6.68*109/L,PLT87*109/L,PT13.1s,APTT38.2s,TT16.0s,FiB3.9g/L.,肝肾功能正常，血糖,4.43mmol/L.,血沉,13mm/H,，血清肌钙蛋白,I,测定,0.01,，蛋白基本正常，类风湿因子、抗,O,正常。,5,ppt课件,入院诊断：风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心功能级。术前实验,入院生命体征：,T36.8,P80bpm,BP122/74mmHg,W72.5Kg,。,心电图：窦性心律不齐（,69bpm,）,左房增大。,胸片：风湿性心脏病（左房右室大）。,胸部,CT,：未见确切异常。,6,ppt课件,入院生命体征：T36.8,P80bpm,BP122/74m,心脏彩超,AOD,主动脉根径,31 (20-37),LAD,左房内径,46 (19-40),EF,左室射血分数,60 (50-75), LVDd,左室舒张末径,53(35-56), IVSd,室间隔厚度,9 (6-11), SV,左室每搏量,80 (60-120)ml/B, LVDs,左室收缩末径,36, LVPWd,左室后壁厚度,9 (6-11), FS,左室缩短率,32(348)%.,风湿性心脏病：,1,、二尖瓣狭窄（中重度）,MVA1.1,2,、主动脉瓣轻度关闭不全,3,、肺动脉高压,46,（轻度）。,7,ppt课件,心脏彩超AOD主动脉根径 31 (20-37), LAD左房,术前用药,：,原则,是在不影响病人呼吸循环功能的前提下，给病人以充分的镇静，,预防,心动过速，但应,避免,镇静过度引起急性前负荷降低而导致低氧血症和高碳酸血症。,物品准备,：,双腔包、动脉穿刺针、静脉穿刺针、三通、,CVP,测压管、延长管、动脉换能器及其接头、,50ml,注射器、,除颤仪,、泵管、钢丝管、普通管、电极片、敷贴、吸入麻醉药、微量泵、,100mlNS,、注射皮条、止血带、棉签、碘伏,8,ppt课件,术前用药：原则是在不影响病人呼吸循环功能的前提下，给病人以充,药品准备,：,血管活性药,：,硝甘、去甲、多巴胺、多巴酚丁胺，苯肾、艾司洛尔，利多卡因、麻黄素、阿托品、肾上腺素、间羟胺。,其他,：备血、肝素、氯化钙、胺碘酮，硫酸镁，米力农，氨力农等。,全麻药品,：,力月西，舒芬太尼，依托咪酯，司可林，万可松（,无组胺释放作用，对心血管系统影响小,），丙泊酚，异氟醚或七氟醚。,监护（心电图，无创血压，脉搏，氧饱。外周静脉穿刺，桡动脉穿刺，深静脉穿刺诱导前体温、血气、血糖、,CVP,、,MAP,、尿量。,麻醉诱导,：小剂量力月西（,0.03-0.05mg/Kg)+,依托咪酯（,0.3mg/Kg,）,+,舒芬太尼复合诱导，万可松。,9,ppt课件,药品准备：血管活性药：硝甘、去甲、多巴胺、多巴酚丁胺，苯肾,维持,：,1,、术中维持血流动力学稳定：,避免使用,可以引起心动过速、增加肺循环阻力,(PVR),、降低前负荷或抑制心肌收缩力的药物。,维持,适当的前负荷，,避免,心率过快，体外循环后变力性药物的,支持,，,维持,后负荷在正常水平，,避免,任何原因引起的肺动脉高压。（对于单纯的二尖瓣狭窄患者可将心率控制在正常或略慢，一般以,50-80bpm,为好。）,2,、避免缺氧和,CO2,蓄积以免增加肺血管阻力。,3,、在,CPB,开始前将麻醉深度提高至能充分抑制应激反应的水平。,4,、体外循环后，适当增加前负荷，降低后负荷，增加心肌收缩力，减小左室大小和室壁张力。对左室较小的二狭患者，应保持较低的左室舒张末压，维持较快的心率，以防左室破裂。,10,ppt课件,维持：1、术中维持血流动力学稳定：避免使用可以引起心动过速、,主要手术步骤,切皮和劈胸骨：,麻醉管理的主要目标是使患者安全顺利过渡到体外循环，而无剧烈的血流动力学改变，要求对强手术刺激进行干预和处理（预先加深麻醉、补充容量、使用小剂量血管扩张药硝甘或负性变时药物艾洛。,),为避免锯胸骨时损伤胸膜，需断开气管导管于麻醉机的连接，但要注意锯开胸骨后一定要重新恢复机械通气。,11,ppt课件,主要手术步骤切皮和劈胸骨：麻醉管理的主要目标是使患者安全顺利,动、静脉插管：,主动脉插管前应确保足够的肝素已注入循环，并且,ACT,在,300s,以上。主动脉插管时注意控制血压在较低水平，插管过程需严密监测血压。外科医生游离上下腔静脉时可采用手控呼吸以配合其操作，上腔静脉插管后需判断插管对颈静脉回流的影响。,CPB,前：,1,、应严格限制液体的输入，尤其是短时间较多晶体液输入有可能引起急性肺水肿。,2,、检查以下项目：肝素已注，,ACT450,麻醉加深，停止所有液体和强心药物，全流量,CPB,后，停用呼吸机。,12,ppt课件,动、静脉插管：主动脉插管前应确保足够的肝素已注入循环，并且A,CPR,期间：,实验室评估：,1,、抗凝监测（保证足够抗凝的,ACT,值，及时追加肝素抗凝，注意温度的影响。）,2,、血细胞比容和血电解质检查（,Hct,一般保持在,20%,以上，注意高钾血症。）,3,、血气监测（每隔,20-30,分钟检查动脉血气）,麻醉：体外循环在阻断上下腔静脉后可以停止通气，以保持术野安静和无血，如果不影响外科操作，长时间体外循环可间断膨肺，防止肺萎陷。麻醉药的追加主要依靠血流动力学的变化。,13,ppt课件,CPR期间：13ppt课件,病人,/,泵：体外循环期间应注意观察心脏充盈情况、动脉管路的颜色（正常鲜红，变暗或黑色提示氧合不足）、检查病人头面部（颜色变红暗，用手指按压前额变白提示上腔静脉回流受阻）。,主动脉开放：,在开放升主动脉钳夹前必须排气，开放后心脏灌注恢复，多数心脏可自动恢复搏动，持续室颤需电击除颤。,14,ppt课件,病人/泵：体外循环期间应注意观察心脏充盈情况、动脉管路的颜色,对于,难复性室颤,（反复电击难以除颤）可用药后除颤：,1,、心电图表现持续细颤，可给予多巴胺,0.1-1mg,或肾上腺素,20-500ug,静注，待转为粗颤后电除颤。,2,、因心肌兴奋性过高，心电图表现粗颤或室速，可以给予利多卡因,1-2mg/kg,静注后电除颤。,3,、经,2-3,次除颤未成功者，往往存在心肌缺血和再灌注损伤，酌情选用维拉帕米,0.5-3mg,，普罗帕酮或胺碘酮，以降低兴奋性再电除颤。如果都不行可重新阻断灌注。,15,ppt课件,对于难复性室颤（反复电击难以除颤）可用药后除颤：1、心电图表,停止,CPB,条件：温度（鼻咽温,37-37.5,）；,Hb70g/L,；血清钾钙血气正常；心功能良好，减少流量仍能维持血压；血容量基本补足，左房压或,CVP,满意；心率和血管张力已调整到合适水平；人工通气正常，监护仪工作正常。,使用鱼精蛋白中和肝素时注意事项,：使用前必须确定已停止体外循环，静脉插管已拔除，术野无明显出血，尽量补足前负荷，维持适当的麻醉深度。注射鱼精蛋白缓慢，前中后需密切动态观察血压、气道阻力和心电图的变化，出现鱼精蛋白反应时，往往出现气道阻力升高，血压下降，心率减慢和心室膨胀。此时应停止给药。给与过度通气防止严重肺动脉高压，加快输液输血或直接由主动脉插管输入机内余血，推注小量多巴胺多能缓解鱼精蛋白反应。中和肝素后需监测,ACT,。,16,ppt课件,停止CPB条件：温度（鼻咽温37-37.5）；Hb70g,重要器官的保护,一、心肌保护：,1,、,CPB,前维持良好的心肌灌注，避免发生心肌氧供需不足，纠正电解质酸碱平衡紊乱，输血补液。,2,、,CPB,中需防止左心室过度充盈。保证一定的,HCT20,。,3,、尽量避免开始,CPB,时的心室纤颤，或尽量缩短心室纤颤的时间，停搏期间维持心肌温度在,20,左右。,4,、定期氧合停搏液灌注，左右冠状动脉和静脉同时灌注效果最好。,5,、开放升主动脉前充分排气，防止冠脉气栓。开放之后，灌注压不宜过高,(,再灌注损伤,),。,6,、,CPB,后维持足够的麻醉深度，避免使用增加心脏负荷的药，维持适当的,HCT24,。,17,ppt课件,重要器官的保护一、心肌保护：1、CPB前维持良好的心肌灌注，,二、脑保护,1,、保证脑的有效灌注：保持血流动力学的稳定；维持满意的血压保证脑灌注；保证良好的上腔静脉引流，避免闹脑静脉高压；选择性脑灌注,(,主要在主动脉外科使用,),。,2,、低温脑保护,3,、预防脑栓塞,4,、药物性脑保护：麻醉药,(,硫喷妥钠、丙泊酚、异氟醚,),；钙通道阻滞剂；兴奋性神经递质拮抗剂。,18,ppt课件,二、脑保护18ppt课件,三、肾脏保护,1,、合理的技术操作和围术期的管理,(,避免有效肾血流的减少，避免使用影响肾功能的药物，辅助使用脱水利尿药,),。,2,、维持肾脏血流量：提高灌注压,MAP50,，提高灌注流量，扩张血管，小剂量多巴胺、钙通道阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制药的使用。,3,、纠正缺氧和代谢性酸中毒,4,、适当的血液稀释,5,、辅助使用脱水或利尿剂：速尿和甘露醇。,19,ppt课件,三、肾脏保护19ppt课件,四、肺保护,1,、体外循环相关的肺保护：体外循环装置的改进；药物性肺保护如抑肽酶等；体外循环管理技术的改进。,2,、术后早期肺损伤的防治。,五、脊髓保护,20,ppt课件,四、肺保护20ppt课件,谢谢,21,ppt课件,谢谢21ppt课件,