不典型心肌梗死心电图表现课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,AMI,分类,（,1,）传统的分类方法：,急性,Q,波性及非,Q,波性心肌梗死,Q,波型心肌梗死指出现病理性,Q,波,非,Q,波性心肌梗死指心电图只表现为,ST,段抬高或压低及,T,波倒置，,ST-T,呈动态演变，但不出现异常,Q,波,.,第,1,页,/,共,71,页,AMI分类（1）传统的分类方法：第1页/共71页,1,AMI,分类,（,2,）现行分类：,急性,ST,段抬高和非,ST,段抬高心肌梗死,突出了早期干预的重要性，根据心电图,ST,段是否抬高而选择相应合理的治疗方案。,临床上诊断,ST,段抬高和非,ST,段抬高心肌梗死时，还应注意结合临床资料（临床表现及生化标记物等）进行鉴别诊断。,第,2,页,/,共,71,页,AMI分类（2）现行分类：第2页/共71页,2,AMI,的诊断,(,指南）,血清生化标志物（,CKMB,、,TnT,、,TnI,）,同时存在至少下列一项心肌缺血证据：,临床表现：缺血症状，如持续剧烈胸闷或胸痛,ECG,表现,：病理,Q,波、持续,STor,、,T,波,动态演变、新发的左束支阻滞,影像学：超声，核素心肌显像,第,3,页,/,共,71,页,AMI的诊断 (指南）血清生化标志物（CKMB、TnT、T,3,AMI,诊断（实际临床工作）,临床症状,心电图,酶学,-,滞后,第,4,页,/,共,71,页,AMI诊断（实际临床工作）临床症状第4页/共71页,4,典型,ST,段抬高型,AMI,的,ECG,表现,冠脉,急性,重度狭窄或完全闭塞所致,基本,ECG,表现：,心肌缺血 ：,T,波高尖、然后深倒,心肌损伤 ：,ST,段抬高,心肌坏死,：异常,Q,波或,/,和,R,波振幅变化,第,5,页,/,共,71,页,典型ST段抬高型AMI的ECG表现 冠脉急性重度狭窄或完全闭,5,第,6,页,/,共,71,页,第6页/共71页,6,非,ST,段抬高型,AMI,的,ECG,表现,ECG,：,ST,持续严重压低（,30,）,T,波动态演变，,T,波倒置，逐渐加深，再变浅,病理生理：冠脉未完全闭塞,冠脉急性闭塞时间短早期再通,或闭塞后侧支循环开放,第,7,页,/,共,71,页,非ST段抬高型AMI的ECG表现ECG：ST 持续严重压低（,7,非,ST,段抬高型,AMI,的诊断,持续胸闷胸痛,30,或反复胸闷胸痛，或心衰等表现,血清心肌酶,CKMB,、,Myo,、,TnT or TnI,ECG,：,ST-,动态演变或单纯,T,波演变,第,8,页,/,共,71,页,非 ST段抬高型AMI 的诊断持续胸闷胸痛30 或反复胸,8,第,9,页,/,共,71,页,第9页/共71页,9,右室梗死,右,室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右心室游离壁心肌梗死较少见,V3R-V5R,导联,ST,段抬高,0.05mV,V4R,导联,ST,段抬高比,v3R,显著且最有意义，但持续时间短，数小时至,1,日恢复，,在心肌梗死较长时间后,V3R-5R,ST段不抬高并不能除外右心室梗死,下壁合并右室梗死，,III,导联,ST,抬高幅度大于,II,导联，有参考意义,第,10,页,/,共,71,页,右室梗死 右室梗死常与下壁心肌梗死同时存在，单纯右心室游,10,右室梗死,第,11,页,/,共,71,页,右室梗死第11页/共71页,11,急性下后壁、右室梗死可能伴有,V,1,、,V,2,ST,抬高，往往,V,1,ST,抬高高于,V,2,，,之后无相应,Q,波出现,急性广泛前壁梗死伴有,V,3R,、,4R,ST,抬高，并不是右室梗死，,V,3R,ST,抬高高于,V,4R,第,12,页,/,共,71,页,急性下后壁、右室梗死可能伴有V1、V2ST抬高，往往V1 S,12,右心室解剖,RV,是一个由窦状体和流出道组成的新月形,RV,和,LV,的心输出量相同，但前者肌重仅为后者的六分之一，并且由于肺循环血管阻力只是体循环血管阻力的十分之一，因此,RV,仅完成每搏作功的四分之一,DellItalia LJ. The right ventricle: anatomy, physiology, and clinical importance.,Curr Probl Cardiol 1991;16:653e720.,第,13,页,/,共,71,页,右心室解剖RV是一个由窦状体和流出道组成的新月形DellI,13,右室的血供,第,14,页,/,共,71,页,右室的血供第14页/共71页,14,右室的血供,第,15,页,/,共,71,页,右室的血供第15页/共71页,15,右室的血供,右冠状动脉是,RV,心肌供血的主要来源。,圆锥支动脉供血于,RV,流出道,锐缘支动脉供血于,RV,外侧壁,后降支动脉供血于,RV,后壁和室间隔,Farrer-Brown G. Vascular pattern of myocardium of right ventricle of human heart.Br Heart J 1968;30:679e86.,第,16,页,/,共,71,页,右室的血供右冠状动脉是RV心肌供血的主要来源。Farrer-,16,右室的血供,左冠状动脉通常通过左前降支小分支供血于,RV,前壁。,左前降支近段严重狭窄可损害,RV,收缩功能。,Farrer-Brown G. Vascular pattern of myocardium of right ventricle of human heart.Br Heart J 1968;30:679e86.,第,17,页,/,共,71,页,右室的血供左冠状动脉通常通过左前降支小分支供血于RV前壁。F,17,右冠状动脉通常是,RVMI,的罪犯血管，而广泛,RVMI,与右冠状动脉近段阻塞有关。,RVMI,也可以是粗大左回旋支冠状动脉阻塞所致。,左前降支阻塞也可导致,RV,前壁梗死。,右室的血供,第,18,页,/,共,71,页,右冠状动脉通常是RVMI的罪犯血管，而广泛RVMI与右冠状动,18,临床表现,表现有严重的低心排血量、心源性休克者约占,高度房室传导阻滞和机械性并发症大大高于无右心室梗死者,心源性休克、库氏征阳性或颈静脉怒张、肺野清晰通常被称作急性下壁右心室梗死临床三联征,第,19,页,/,共,71,页,临床表现表现有严重的低心排血量、心源性休克者约占第19,19,体征,急性下后壁,MI,患者合并,RVMI,的三联征表现,低血压,颈静脉压升高或库氏征阳性,双肺听诊清晰,特异性,95%,敏感性,25%,DellItalia LJ et al. Ann Intern Med 1983;99:608e11.,第,20,页,/,共,71,页,体征急性下后壁MI患者合并RVMI的三联征表现DellIt,20,心电图检查,下壁心梗患者，建议常规加做镜像导联,V3R,到,V6R,出现,ST,段抬高或,Q,波,Erhardt LR et al. Am Heart J 1976;91:571e6.,Braat SH et al.Heart J 1983;49:368e72.,Yoshino H et al. Am Heart J 1998;135:689e95.,第,21,页,/,共,71,页,心电图检查下壁心梗患者，建议常规加做镜像导联Erhardt,21,孤立正后壁心梗诊断线索及要点,V1-3 ST,段压低,V1-3 R,波为主,V1-3 T,波直立,V2 R/S,波,1.0,V1-3 ST,段水平型压低合并,T,波直立,V7-9 ST,段抬高,1 mm,第,22,页,/,共,71,页,孤立正后壁心梗诊断线索及要点V1-3 ST段压低第22页/共,22,胸痛,3,小时到达我院急诊,12,导联心电图,男性，,55,岁,第,23,页,/,共,71,页,胸痛3小时到达我院急诊12导联心电图男性，55岁第23页/共,23,急诊冠脉造影及,PCI,术,第,24,页,/,共,71,页,急诊冠脉造影及PCI术第24页/共71页,24,加做,18,导联心电图,第,25,页,/,共,71,页,加做18导联心电图第25页/共71页,25,心房梗死,心房梗死因其表现较隐蔽且重视不够导致诊断率低，心房梗死常与心室梗死同时存在,（,1,）,PR,段的移位：,ST,段上移时,P-R,段进行性抬高或压低,0.05mV,，其中,I,导联,PR,段抬高最有价值,. II,、,导联,PR,段压低,0,12mV,应考虑心房梗死,（,2,）心房传导阻滞所致,P,波增宽或畸形，表现为,M,型、,w,型、不规则型或切迹,并有,动态变化,（,3,）伴发持续时间较长的房性心律失常，房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动、心房颤动,（,4,）相对应的心室肌梗死的心电图：右心房对应右心室梗死，左心房对应左心室侧壁梗死。,第,26,页,/,共,71,页,心房梗死心房梗死因其表现较隐蔽且重视不够导致诊断率低，心房,26,AMI,不典型,ECG,表现,ECG,貌似,“,正常,”,，有临床表现及生化标志物升高,表现不出：多次心梗，多部位梗死,T,波伪改善：原,T,直立,梗死范围局限：如小血管闭塞,室内传导阻滞：,CLBBB,等,第,27,页,/,共,71,页,AMI不典型ECG表现ECG 貌似“正常”，有临床表现及生化,27,定义：心梗时由于种种原因可以不出现典型的心电图改变，而诊断上和病理性,Q,波具有同等价值，相当于该部位存在病理性,Q,波,分类,小,Q,波,(q,波,),进展性,Q,波,病理性,Q,波区,QRS,波群起始部的切迹、顿挫,心电图一过性伪正常化,R,波振幅变化,等位性,Q,波,第,28,页,/,共,71,页,定义：心梗时由于种种原因可以不出现典型的心电图改变，而诊断,28,小,Q,波（,q,波）,Q,波深度不及后继,R,波的1/4，但宽度0.04,s,，,且,Q,波粗钝与切迹,V1,、,V2,导联出现小,q,波,，考虑,间隔部位心梗，但应除外右室肥厚和左前分支阻滞,鉴别要点：,右室肥厚,V3R,、,V4R,为,qR,型，且电轴右偏；左前分支阻滞第三肋间相当于,V1,、,V2,部位描记心电图,q,波更明显，低一肋间（第5肋间）描记,q,波消失,V3-V6,的,Q,波不到病理性,Q,波的标准，但,Q,波的深度和宽度超过下一导联的,Q,波：,QV3,QV4,，,QV4,QV5,，,QV5,QV6,第,29,页,/,共,71,页,小Q波（q 波）Q波深度不及后继R波的1/4，但宽度0,29,小,Q,波（,q,波）,第,30,页,/,共,71,页,小Q波（q 波）第30页/共71页,30,进展性,Q,波 和 病理性,Q,波区,进展性,Q,波：,Q,波加深和加宽；原无,Q,波的导联出现小,q,波,病理性,Q,波区：如果某导联（,V1-V2,）的,Q,波达到病理性,Q,波的诊断标准，可在该导联的上下左右（上一肋间、下一肋间，左右轻度偏移）描记，如均能描记出,Q,波，则反映存在病理性,Q,波区，为诊断心肌梗死有力佐证。,许多非梗死性,Q,波不存在,Q,波区，如左前分支阻滞、肺气肿患者,第,31,页,/,共,71,页,进展性Q波 和 病理性Q波区进展性Q波：Q波加深和加宽；原无,31,小,q,波,梗死面积小,Q,波振幅小于,R,波的,1/4,但宽度,0.04s,且粗钝与切迹,Vl,、,V2,导联,rS,型波之前出现小,q,波,V3V6,导联的小,q,波,但,Q,波的深度和宽度超过下一个导联的,Q,波（小灶性）,李春雨，心肌梗死新进展。实用心电学杂志，,2007,（,2,）：,158,第,32,页,/,共,71,页,小q 波梗死面积小 第32页/共71页,32,Q,波进展,Q,波动态变化如,Q,波加深和加宽,QRS,波起始部位出现顿挫和切迹,V4V6,导联,R,波起始部位新出现,0.5mV,的负向波，提示小面积心肌梗死的存在,第,33,页,/,共,71,页,Q波进展Q波动态变化如Q波加深和加宽第33页/共71页,33,QRS,波群起始部的切迹、顿挫,Selvester,等提出：在,QRS,波群起始,40ms,内，,V4-V6,导联上,R,波出现,0.05mV,负向波，和小面积心梗有关。,Chapman,征：,I aVL,和,V1,导联,R,波切迹。,0.05mV,负向波,第,34,页,/,共,71,页,QRS波群起始部的切迹、顿挫Selvester等提出：在QR,34,R,波振幅进行性降低,梗死的面积较小,梗死的深度,50%,如：,RV3,1/2RV4,第,36,页,/,共,71,页,R波振幅变化R波振幅进行性降低第36页/共71页,36,R,波振幅变化,胸前导联,R,波递增不良,：正常情况下，,VlV5,导联,R,波应该逐导递增，若出现递增不良，如,RVlRV2,、,RV3RV4,或,RV4RV5,，提示心肌梗死的存在，同时伴有,ST-T,改变，结合临床及生化指标，应排除顺钟向转位,V1,、,V2,导联,R,波振幅增大,:,正后壁心肌梗死时胸前导联可出现心肌梗死的镜面像，同时伴有,ST,段压低和,T,波直立,第,37,页,/,共,71,页,R波振幅变化第37页/共71页,37,第,38,页,/,共,71,页,第38页/共71页,38,第,39,页,/,共,71,页,第39页/共71页,39,ST-T,伪正常化,陈旧心肌梗死，,T,波倒置未恢复，此次急性心梗，,T,波直立，,ST-T,伪正常，应结合临床症状和心肌酶学,其它因素：左室肥厚、预激、束支阻滞继发,ST-T,改变的情况下发生,第,40,页,/,共,71,页,ST-T伪正常化陈旧心肌梗死，T波倒置未恢复，此次急性心梗，,40,再梗死,同部位再梗死：原部位出现,ST,段抬高，或伪正常，,ST-T,动态演变,不同部位再梗死：向量相互抵消,多次梗死或小灶多部位不同年龄梗死：心电图非特异改变，结合心肌酶及临床分析，但酶学可轻度升高,第,41,页,/,共,71,页,再梗死同部位再梗死：原部位出现ST段抬高，或伪正常，ST-T,41,男，,58,岁，,05,年,6,月急性高侧壁心梗，对角支,PCI,，此次胸闷,1,小时来院，急性前壁高侧壁心梗，冠造：,LAD,近段,100%,闭塞,第,42,页,/,共,71,页,男，58岁，05年6月急性高侧壁心梗，对角支PCI，此次胸闷,42,第,43,页,/,共,71,页,第43页/共71页,43,第,44,页,/,共,71,页,第44页/共71页,44,第,45,页,/,共,71,页,第45页/共71页,45,右束支阻滞伴有,AMI,对急性心肌梗死的诊断影响小,第,46,页,/,共,71,页,右束支阻滞伴有AMI对急性心肌梗死的诊断影响小第46页/共7,46,男，,50,岁，胸痛,5,小时来院，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死伴右束支阻滞，冠造：,LAD,近段,100%,闭塞,第,47,页,/,共,71,页,男，50岁，胸痛5小时来院，急性广泛前壁、高侧壁心肌梗死伴右,47,PCI,术后,第,48,页,/,共,71,页,PCI术后第48页/共71页,48,图形,第,49,页,/,共,71,页,图形第49页/共71页,49,左束支阻滞合并,AMI,由于左束支阻滞改变了心室激动的顺序，,AMI,伴有左束支阻滞图形，影响心肌梗死的诊断,伴有间壁梗死：,V1,、,v2,导联起始小,r,波，,r,波自,v1,至,V4,逐渐减小，,V2V3,导联小,r,波可丧失，,V5,、,V6,起始小,q,波，,R,波振幅降低、粗钝，,ST-T,原发性动态演变,第,50,页,/,共,71,页,左束支阻滞合并AMI由于左束支阻滞改变了心室激动的顺序，AM,50,左束支阻滞合并,AMI,伴有前壁梗死：,v1-v6,的,R,波振幅明显降低，呈现,rS,或,RS,或,Qrs,、,qrS,甚至,QS,波，,V5,、,V6,前可出现小,q,波，终末,S,波， 有时显著,QS,型。,ST,段呈弓背型上升，或伪正常，,ST,段和,T,波有演变规律。,伴有下壁梗死：,II,、,III,、,avF,导联,QRS,振幅降低，起始可有小,q,波或终末,S,波。,第,51,页,/,共,71,页,左束支阻滞合并AMI伴有前壁梗死： v1-v6的R波振幅明显,51,男，,58,岁，胸闷,6,小时入院。左束支阻滞并急性前壁心肌梗死。,第,52,页,/,共,71,页,男，58岁，胸闷6小时入院。左束支阻滞并急性前壁心肌梗死。第,52,第,53,页,/,共,71,页,第53页/共71页,53,预激合并心肌梗死,预激波影响了心室激动的方向,原继发性,ST-T,改变，有缺血症状后有动态变化,出现,Q,波的导联伴有原发性,ST-T,改变,第,54,页,/,共,71,页,预激合并心肌梗死预激波影响了心室激动的方向第54页/共71页,54,男，,63,岁，急性前壁非,Q,波心肌梗死伴预激综合征，,ST-T,改变，酶学升高，冠造：,LAD100%,闭塞,第,55,页,/,共,71,页,男，63岁，急性前壁非Q波心肌梗死伴预激综合征，ST-T改变,55,第,56,页,/,共,71,页,第56页/共71页,56,第,57,页,/,共,71,页,第57页/共71页,57,女，,65,岁，预激综合征继发性,ST-T,改变,第,58,页,/,共,71,页,女，65岁，预激综合征继发性ST-T改变第58页/共71页,58,胸痛持续,40,分钟，诊断：急性前壁心肌梗死,第,59,页,/,共,71,页,胸痛持续40分钟，诊断：急性前壁心肌梗死第59页/共71页,59,第,60,页,/,共,71,页,第60页/共71页,60,异位室性心律合并,AMI,室早、室速、室性逸搏心律或自主心律,明显向上的正性,QRS,波起始有小,q,波，伴原发性,ST-T,改变,第,61,页,/,共,71,页,异位室性心律合并AMI室早、室速、室性逸搏心律或自主心律第6,61,起搏心律,AMI,寻找自身心律,QRS,波,原发,ST-T,动态改变,第,62,页,/,共,71,页,起搏心律AMI寻找自身心律QRS波第62页/共71页,62,男，,74,岁，胸痛,1,小时来院，起搏器术后，急性下后壁右室心梗,第,63,页,/,共,71,页,男，74岁，胸痛1小时来院，起搏器术后，急性下后壁右室心梗第,63,第,64,页,/,共,71,页,第64页/共71页,64,第,65,页,/,共,71,页,第65页/共71页,65,第,66,页,/,共,71,页,第66页/共71页,66,第,67,页,/,共,71,页,第67页/共71页,67,第,68,页,/,共,71,页,第68页/共71页,68,第,69,页,/,共,71,页,第69页/共71页,69,总 结,早期识别心梗心电图不典型患者能减少不良事件,怀疑心梗患者需要常规行,18,导联心电图,需熟悉典型急性心梗心电图特征及动态演变规律,不典型急性心梗心电图中存在典型之处,不能孤立去解释单份心电图,需结合患者病史及相关检查去分析,对诊断不明确的，要动态观察心电图变化,无动态心电图演变，需考虑其它病因,临床操作规范化,第,70,页,/,共,71,页,总 结早期识别心梗心电图不典型患者能减少不良事件第70页/共,70,Thank You!,第,71,页,/,共,71,页,Thank You!第71页/共71页,71,