第24章-利尿药与脱水药课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,第,24,章 利尿药和脱水药,第一节 利尿药,(Diuretics),第二节 脱水药,(Osmotic diuretics),1第24章 利尿药和脱水药第一节 利尿药 (Diu,2,利尿药,（,Diuretics,）,作用于,肾脏,（尤其是,肾小管,），抑制身体对水和电解质（主要是,NaCl,）的重吸收，增加水和电解质的排出，从而使尿量增多。,临床主要用于治疗各种原因引起的,水肿,性疾病，也可用于,高血压、肾结石,等。,2利尿药 （Diuretics）作用于肾脏（尤其是,3,生理学知识复习,尿液的形成,通过肾小球的,滤过,、肾小管和集合管的,主动分泌,和,重吸收,而完成的。,肾小球每天滤过,180,升原尿；但从尿道最终排出,1-2,升尿液。,99%,的原尿在肾小管和集合管被,重吸收,。,（见图）,3生理学知识复习,4,尿液的形成,4,利尿药,如何,消除水肿？,利尿药如何消除水肿？,6,利尿药,促进排尿,细胞外液量,消除水肿,利尿药,水肿,无利尿药,时，由于重吸收量大，排出量不多,水肿持续,利尿药,有助于利尿，故细胞外液量,水肿缓解,利尿药 解除水肿,6利尿药促进排尿细胞外液量消除水肿 利尿药水肿无利尿,7,常用,利尿药,及作用部位,1,、碳酸酐酶抑制药,(,乙酰唑胺,) -,近曲小管,2,、高效利尿药,(,呋噻米,) -,髓袢升支粗段,3,、中效利尿药,(,氢氯噻嗪,) -,远曲小管近端,4,、低效利尿药,(,阿米洛利,) -,远曲小管和集合管,7 常用利尿药及作用部位,碳酸酐酶抑制药,高效利尿药,中效利尿药,低效利尿药,1,2,3,4,4,碳酸酐酶抑制药12344,9,一、高效利尿药,-,呋塞米,（速尿）,(furosemide),Mechanisms,特异性地抑制分布在肾小管,髓袢升支粗段,管腔膜侧的,Na,+,-K,+,-2Cl,-,共转运子,，因而抑制,NaCl,的重吸收，进而抑制水分重吸收，有助于排尿。,9一、高效利尿药-呋塞米（速尿）,为什么,排钠,有助于利尿？,排钠,即表示肾小管管腔中钠盐增多，管腔内渗透压增大，因而吸收水分增加，这样有助于水分从肾小管的管壁细胞（或细胞间液）中移向肾小管中，即排尿增加。,为什么排钠有助于利尿？,生理学知识复习,在,髓袢升支粗段,原尿中约有,40%,的,Na,+,在此段被吸收。,髓袢升支粗段,对,NaCl,的重吸收依赖于管腔膜上的,Na,+,-K,+,-2Cl,-,共转运子,（,见图）。,进入细胞内的,Na,+,由基侧膜上的,Na,+,-K,+,-ATP,酶主动转运至细胞间液，,形成髓质高渗状态,。,另外，在细胞内蓄积的,K,+,可扩散至管腔，形成管腔内正电位，故可以驱动,Mg,2+,和,Ca,2+,的重吸收。,生理学知识复习在髓袢升支粗段原尿中约有40%的Na+,髓袢升支粗段的离子转运,管腔组织间液,Na,+,-K,+,-2Cl,-,共转运子,K,+,通道,髓质高渗,髓袢升支粗段的离子转运管腔组织间液Na+-K+-2,髓质高渗的意义：,当尿液流经此处时，可被大量重吸收，因此尿液被浓缩, 尿液排出减少。,返回,髓质高渗的意义：,高效利尿药,（,呋塞米）,抑制,Na,+,-K,+,-2Cl,-,共转运子,NaCl,吸收,有利于排尿,14,管腔,髓袢升支粗段,组织间液,呋塞米,高效利尿药（呋塞米）抑制Na+-K+-2Cl-共转运子,高效利尿药,抑制,管腔膜侧的,Na,+,-K,+,-2Cl,-,共转运子,使髓质的高渗无法维持,降低肾脏的浓缩功能,排出大量接近于等渗的尿液,产生强大的利尿作用,高效利尿药抑制管腔膜侧的Na+-K+-2Cl-共转运子使,16,Pharmacological actions,使尿中,Na,+,K,+,Cl,-,Mg,2+, Ca,2+,排出增多,对血管床有直接的扩张作用，可增加全身静脉血容量，减轻心衰病人的肺淤血。,促进肾脏前列腺素合成，,利尿作用依赖于前列腺素产生,，,故非甾体抗炎药可干扰利尿药的作用,16 Pharmacological action,17,Clinical uses,急性肺水肿和脑水肿和其它严重水肿,急慢性肾衰竭,高钙血症,加速某些毒物排泄,（药物中毒的抢救）,17 Clinical uses,18,Adverse reactions,1,、 水与电解质紊乱,表现为,四低,（低血容量、低血钾、低血钠、低血氯性碱中毒），应注意,补钾,。,2,、耳毒性,呈剂量依赖性，表现为眩晕、耳鸣、听力减退、耳聋等。,18 Adverse reactions,19,3,、 高尿酸血症，并诱发痛风。,因,本药与,尿酸,竞争肾小管的酸性主动分泌通道。,4,、 消化道反应,可致恶心、呕吐、大剂量可引起胃肠道出血。,193、 高尿酸血症，并诱发痛风。,20,二、中效利尿药,-,氢氯噻嗪,(Hydrochlorothiazide),Mechanisms,选择性抑制,远曲小管近端,的,Na,+,-Cl,-,共转运子,，因而抑制,NaCl,的重吸收，有利于排尿。,20二、中效利尿药-氢氯噻嗪,生理学知识复习,在,远曲小管近端,原尿中约有,10%,的,Na,+,在此段被吸收，主要通过管腔膜上的,Na,+,-Cl,-,共转运子,（,见图）。,生理学知识复习,中效利尿药,（,氢氯噻嗪）,22,管腔,远曲小管近端,组织间液,氢氯噻嗪,抑制,Na,+,-Cl,-,共转运子,抑制,NaCl,的重吸收,有利于,排尿,中效利尿药（氢氯噻嗪）22管腔远曲小管近端组织间液氢氯噻嗪,23,Pharmacological actions,利尿作用：温和而持久,利尿作用依赖于前列腺素产生,可被非甾体抗炎药抑制,抗利尿作用,（作用机理不清）,减少尿崩症患者的尿量及口渴症状,降压作用,是治疗高血压的常用药,23 Pharmacological actions,24,Clinical uses,临床广泛应用的一类口服,利尿药,和,降压药,各种原因引起的水肿,-,如心源性水肿，肾源性水肿和肝源性水肿等,高血压,-,基础药物之一,常与其它降压药合用，可减少后者的用量,肾性尿崩症,24 Clinical uses,25,Adverse reactions,1.,电解质紊乱 ，,如低,K,+,可合用保,K,+,利尿药。,2.,高尿酸血症 ，,痛风者慎用,3.,代谢变化，,如高血糖、高脂血症,4.,过敏反应，,与磺胺类药有交叉过敏反应,25 Adverse reactions,26,三、低效利尿药,(1)-,螺内酯,(,Spironolactone,),Mechanisms,螺内酯,是,醛固酮,的竞争性拮抗药。,螺内酯,在,远曲小管远端和集合管,与醛固酮竞争受体，抑制,Na,+,-K,+,交换，减少,Na,+,的重吸收和,K,+,的分泌，表现出排,Na,+,保,K,+,作用。,又称,保钾利尿药。,26三、低效利尿药(1)-螺内酯 (,醛固酮的作用,醛固酮的作用,：,肾上腺皮质释放的醛固酮进入细胞内，影响基因转录增加,Na,+,通道、,K,+,通道,和,Na,+,-K,+,-ATP,酶的活性促进,Na,+,的重吸收和,K,+,的分泌。,螺内酯,：化学结构与醛固酮相似，拮抗醛固酮的作用,返回,醛固酮的作用醛固酮的作用：,28,Features of clinical use,利尿作用弱，起效慢而持久,服药后,1,天起效，,24,天达最大效应,利尿作用仅在醛固酮存在时才发挥作用,治疗与醛固酮升高相关的顽固性水肿,治疗充血性心力衰竭,不良反应较轻，可见头痛、困倦等；久用可引起高血钾。,28 Features of clinical us,29,三、低效利尿药,(2)-,氨苯蝶啶,和,阿米洛利,Mechanisms,选择性作用于,远曲小管和集合管,，阻滞管腔,Na,+,通道而,减少,Na,+,的重吸收,，同时由于,Na,+,的重吸收减少使管腔的负电位降低，从而,减少了,K,+,的分泌,，从而产生排,Na,+,、利尿、保,K,+,的作用。,29三、低效利尿药(2)-氨苯蝶啶和阿米洛利,30,Features of clinical use,利尿作用与醛固酮存在无关。,常与排钾利尿药合用，治疗顽固性水肿。,不良反应较少。,30 Features of clinical us,保钾利尿药,（低效利尿药）,31,螺内酯,阿米洛利,醛固酮,氨苯蝶啶,促进,Na,+,重吸收和,K,+,分泌。,排,Na,+,、保,K,+,保钾利尿药（低效利尿药）31螺内酯阿米洛利醛固酮 氨苯蝶啶,32,四、碳酸酐酶抑制药,-,乙酰唑胺,(,acetazolamide,),Mechanism-1,抑制,近曲小管,处,碳酸酐酶,的活性，抑制肾小管细胞内,H,+,的分泌，进而抑制,Na,+,重吸收，水分重吸收也减少。,32四、碳酸酐酶抑制药-乙酰唑胺(a,近曲小管处,Na,+,-H,+,交换子,管腔组织间液,Na,+,-H,+,交换子,CA,：,碳酸酐酶,在细胞内,促进,H,+,生成，利于,Na,+,和,H,+,交换,近曲小管处Na+-H+交换子管腔组织间液Na+-H,近曲小管处,Na,+,重吸收途径,正向反应在细胞内,进入细胞内,将H,+,分泌到细胞外，Na,+,吸收入细胞内,交换子：,近曲小管处Na+重吸收途径正向反应在细胞内进入细胞内将H+分,碳酸酐酶抑制药,35,乙酰唑胺,管腔,近曲小管,组织间液,（）,抑制,碳酸酐酶,的活性,抑制肾小管细胞内,H,+,的分泌,进而抑制,Na,+,重吸收,水分重吸收也减少,碳酸酐酶抑制药35乙酰唑胺管腔近曲小管组织间液（）抑制碳酸,36,Mechanism-2,抑制,肾脏以外,部位,碳酸酐酶,依赖的,HCO,3,-,的转运,，如抑制眼睫状体向房水中分泌,HCO,3,-,，抑制向脑脊液中分泌,HCO,3,-,，减少房水和脑脊液。,36 Mechanism-2,37,Clinical uses,由于新利尿药不断出现，且此类利尿药作用较弱，临床上很少作为利尿药使用，而用于,治疗青光眼,减少房水的生成，降低眼内压。,急性高山病,减少脑脊液的生成，降低脑组织的,pH,值。,碱化尿液，促进弱酸性物质排出体外,37Clinical uses,38,38,39,第二节 脱水药,(,Osmotic diuretics,),脱水药又称渗透性利尿药,-,髓袢降支细段,特点：,静脉注射后不易透过毛细血管进入组织,易经肾小球滤过，但不易被肾小管再吸收,在体内不被代谢,39第二节 脱水药 (Osmotic diuretic,40,Pharmacological actions,脱水作用,主要是静注后提高了血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移而产生组织脱水作用，可降低颅内压和眼内压。,利尿作用,血液中水分增多使循环血容量及肾小球滤过率增加，且该药不易被重吸收，造成肾小管内高渗，因而水的排出增多。,40 Pharmacological actions,41,减少电解质重吸收,由于排尿速度加快，减少了尿液与肾小管上皮细胞接触的时间，故减少电解质重吸收,稀释肾小管内有害物质,渗透性利尿可维持足够的尿量，可稀释肾小管内有害物质，保护肾小管免于坏死。,41,42,甘露醇,(Mannitol),临床主要用,20%,的,高渗,溶液，静脉注射或静脉滴注,治疗脑水肿、降低颅内压的,首选药,治疗青光眼,预防急性肾衰竭，改善急性肾衰早期的血流动力学，保护肾小管免于坏死,42甘露醇 (Mannitol)临床主要用20%的高渗溶液，,43,山梨醇,(Sorbitol),是甘露醇的同分异构体，,价格便宜故常被选用,临床用,25%,的高渗溶液,作用类似于甘露醇，但较弱,43山梨醇 (Sorbitol)是甘露醇的同分异构体，价格便,44,葡萄糖,(Glucose),临床常用的是,50%,高渗溶液,由于易被代谢，作用弱而不持久,临床主要用于脑水肿和急性肺水肿抢救，一般与甘露醇合用。,44葡萄糖 (Glucose)临床常用的是50%高渗溶液,思考题,为什么糖尿病人有尿量增多现象？,思考题,