浅析血液透析患者的常规用药课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,浅析血液透析患者的常规用药,浅析血液透析患者的常规用药,主要内容,血液透析的概念,1,3,小 结,4,血液透析患者的常规用药,终末期肾病常见并发症及其发生机制,2,主要内容血液透析的概念13小 结4血液透析患者的常规用药终,什么是血液透析？,血液透析（hemodialysis，HD）是最常用的肾脏替代治疗方式之一,什么是血液透析？血液透析（hemodialysis，HD）是,血液透析的适应证,1、,终末期肾病,2、急性肾损伤,3、药物或毒物中毒,4、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱,5、其它：如严重高热、低体温等,血液透析的适应证1、终末期肾病,终末期肾病常见并发症,肾性高血压,A,肾性贫血,B,内分泌功能紊乱（骨骼病变）,C,终末期肾病常见并发症肾性高血压A肾性贫血B内分泌功能紊乱（骨,肾素-血管紧张素、,醛固酮,肾性高血压,慢性肾衰,肾血流量降低,水钠潴留,高血压,水、电解质代谢紊乱,肾素-血管紧张素、醛固酮肾性高血压慢性肾衰肾血流量降低水钠,肾性贫血,贫血,EPO,代谢废物,骨髓抑制,红细胞寿命缩短,食欲不振,铁、叶酸等摄入减少,慢性肾衰,肾性贫血贫血EPO代谢废物骨髓抑制红细胞寿命缩短食欲不振铁,肾脏病变,GFR,1,羟化酶活性,肾小管排PO,4,3-,1,25(OH),2,D,3,血PO,4,3-,肠道钙吸收,血Ca,骨矿化不良,PTH,骨软化病,继发性甲旁亢,刺激骨,Ca入血,肾性骨营养不良,维生素,D,代谢异常,磷酸盐代谢异常,内分泌功能紊乱（骨骼病变）,血液透析患者的常规用药,ACEI、ARB、CCB等,抗高,血压,抗贫,血药,促红细胞生成素,铁剂、叶酸、维生素B,12,碳酸钙，活性维生素D等,MBD,血液透析患者的常规用药 ACEI、ARB、CCB等抗高,血液透析患者的常规用药,肝素,低分子肝素,抗凝剂,左卡尼汀,左旋,肉碱,血液透析患者的常规用药 肝素,血透患者降,压药物的使用,蛋白尿,1g/d时，应使血压控制在125/75mmHg以下,蛋白尿,500g/L,原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎症，高剂量,ESAs,仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗,抗贫血药-铁剂,铁剂治疗指征SF500g/L原则上不常规应用静脉补铁治疗,抗贫血药-铁剂,口服补铁,剂量：,成人剂量：200mg 元素铁/d，分2-3次服用,各制剂元素铁含量,葡萄糖酸亚铁（12%）,硫酸亚铁（20%）,富马酸亚铁（33%）,琥珀酸亚铁（35%）,多糖铁复合物（46%）,抗贫血药-铁剂口服补铁,静脉补铁,种类：,右旋糖酐铁,葡萄糖酸铁,蔗糖酸铁,治疗剂量,绝对铁缺乏（TFS20%，SF100ng/ml）的成年血透病人，每次透析时静脉注射100mg,维持性铁剂治疗及功能性铁缺乏的病人，推荐每周静脉注射铁剂25mg-100mg,抗贫血药-铁剂,静脉补铁抗贫血药-铁剂,铁剂的不良反应,胃肠道反应（口服铁剂）,过敏反应（低血压、胸背部疼痛、面色潮红等）,关节痛肌痛,色素沉着,铁负荷过重,铁剂的不良反应,静脉补铁注意事项,右旋糖酐铁须做过敏试验,对体内铁储备需进行严密监测,小剂量静脉注射，可以防止铁超负荷,血清铁蛋白应控制在500ug/L及转铁蛋白饱和率50%,静脉补铁注意事项右旋糖酐铁须做过敏试验,矿物质和骨代谢异常（,MBD）,慢性肾功能衰竭的钙磷代谢紊乱表现,血磷增高,血钙降低,活性维生素D缺乏,因此：,积极控制血磷,避免高钙血症,注重钙、磷及钙磷乘积的综合达标,补充活性维生素D,甲状旁腺功能亢进,肾性骨营养不良,矿物质和骨代谢异常（MBD）慢性肾功能衰竭的钙磷代谢,矿物质和骨代谢异常（,MBD）,CKD-MBD的治疗原则,降低血磷,限制磷的摄入(6001000mg/d),使用磷结合剂,充分透析,改善血液净化方式,纠正低血钙,1,25-(OH),2,D,3,的合理应用,矿物质和骨代谢异常（MBD）CKD-MBD的治疗原则,司维拉姆,C,碳酸镧,D,碳酸钙,A,醋酸钙,B,磷结合剂,矿物质和骨代谢异常（,MBD）,司维拉姆C碳酸镧D碳酸钙A醋酸钙B磷结合剂 矿物质和骨,矿物质和骨代谢异常（,MBD）,元素钙含量,：,醋酸钙 ( CaAc ) = 每,1g,含元素钙,250mg,碳酸钙( CaCO,3,) = 每,1g,含元素钙,400mg,结合磷的量,：,醋酸钙 ( CaAc ) = 每,1g 可结合磷 45mg,碳酸钙( CaCO,3,) = 每,1g,可结合磷,39mg,经计算，每mg醋酸钙元素钙的磷结合力（45 250）约为,每mg碳酸钙元素钙的磷结合力（39 400）的2倍,临床研究结果表明,：,醋酸钙与磷的结合能力约为碳酸钙的,2,倍,!,相比碳酸钙发生高钙血症率低，,安全性更高,！,醋 酸 钙 与 碳 酸 钙 比 较,矿物质和骨代谢异常（MBD）元素钙含量：醋酸钙 (,矿物质和骨代谢异常（,MBD）,低血钙的纠正,纠正明显低钙血症方法：口服活性维生素D,为什么不用普通维生素D？,矿物质和骨代谢异常（MBD）低血钙的纠正为什么不用普,1,25(OH),2,D,3,无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D,3,1,25-(OH),2,D,3,1,25-(OH),2,D,3,1,25-(OH),2,D,3,1,25-(OH),2,D,3,25羟化酶,1羟化酶,1-(OH),D,3,普通,VitD,3,25-(OH)D,3,矿物质和骨代谢异常（,MBD）,1,25(OH)2D3无须肝肾羟化激活，是活性最高的维生素D,矿物质和骨代谢异常（,MBD）,活性VitD是治疗,甲旁亢,的重要药物,中国专家共识,活性Vit D的适应证：,常用活性Vit D制剂：,骨化三醇剂量方案：,（阿法骨化醇）,矿物质和骨代谢异常（MBD）活性VitD是治疗甲旁亢,抗凝血药,血液透析抗凝治疗的目的,保持良好的体外循环状态,预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓栓塞性疾病的危险,减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应,提高生物相容性，保证血液透析的顺利进行,抗凝血药血液透析抗凝治疗的目的保持良好的体外循环状态提高生物,抗凝血药,B,A,抗凝血药,低分子肝素,肝素,抗凝血药 BA抗凝血药 低分子肝素肝素,组织因子途径抑制物,抗凝血酶,III,纤维蛋白原,纤维蛋白,IIa,蛋白C/蛋白S,IXa,XIa,XIIa,Xa,VIIIa,Va,内源性凝血系统,外源性凝血系统,抗凝血药,VIIa - III,肝素作用机制,组织因子途径抑制物抗凝血酶III纤维蛋白原纤维蛋白IIa蛋白,抗凝血药,低分子肝素,肝素,低分子肝素,解聚,抗凝血药低分子肝素肝素低分子肝素解聚,抗凝血药,普通肝素,平均分子量15000d,抑制Xa和凝血酶,(抗Xa：抗IIa=1:1),低分子肝素,平均分子量4000-6000d,主要抑制Xa，出血风险小,(抗Xa：抗IIa=24:1),抗凝血药普通肝素低分子肝素,肝素VS低分子肝素,对凝血因子的影响小，出血风险性小,蛋白结合率低：,量一效反应可预测性强,生物利用度高（90%以上）,皮下注射效果好，半衰期长(3-5h),血小板结合率低，血小板减少症发生率低,骨质疏松发生率低,对脂质代谢紊乱影响小,影响凝血因子,，出血风险大,蛋白结合率高，抗凝效果无法预测,生物利用度差（15-30%）,皮下注射无效，半衰期短（2h),容易干扰血小板功能，导致血小板减少症,容易导致骨质疏松,容易影响脂质代谢,肝素,低分子肝素,肝素VS低分子肝素对凝血因子的影响小，出血风险性小 影响凝,低分子肝素,低分子肝素,低分子肝素钠,依诺肝素,低分子肝素钙（那屈肝素）,达肝素,一种低分子肝素的特点不能随意推广到另一种低分子肝素上，针对某一特定的低分子肝素的临床研究的结果不能推广到其他的低分子肝素,低分子肝素低分子肝素低分子肝素钠一种低分子肝素的特点不能随意,低分子肝素,低分子肝素比较,低分子肝素低分子肝素比较,低分子肝素,低分子肝素钙,低分子肝素钠,皮下注射,皮下出血,低分子肝素,钙,低分子肝素低分子肝素钙低分子肝素钠皮下注射皮下出血低分子肝素,抗凝剂的合理选择,欧洲透析抗凝指南,1：无出血倾向患者的透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素（证据水平：A级）与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）,2：出血倾向患者的透析抗凝应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝（证据水平：A级）,抗凝剂的合理选择欧洲透析抗凝指南,内瘘静脉端给药,首剂0.30.5mg/kg,追加510mg/h,透析结束前0.5-1h停止给药,普通,肝素,低分子,肝素,血透开始前30min单剂量,静脉注射,一般6080U/kg iv,无需追加剂量,抗凝剂的剂量,抗凝剂用量需个体化！,内瘘静脉端给药普通低分子血透开始前30min单剂量 抗凝剂的,肝素：透析过程中ACT/APTT维持于治疗前的1.52.5倍，治疗结束后基本恢复治疗前水平,低分子肝素：可采用抗凝血因子Xa活性监测,第一次进行血液净化的患者，推荐血液净化治疗前、中、后全面监测凝血状态,一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，定期评估（13个月）,抗凝剂的监测,肝素：透析过程中ACT/APTT维持于治疗前的1.52.5,左旋肉碱（左,卡尼汀）,生理作用：左旋肉碱是脂肪酸和能量代谢中的基本辅因子，能促进脂肪酸氧化分解，为细胞提供能量,应用：透析中发生的心律失常、高血压、低心排量，以及透析中、透析后的不适、乏力、疲劳、骨骼肌痉挛和活动耐力下降、峰值氧耗量的下降，有希望用于治疗EPO抵抗的贫血,氨基酸结构,水溶性,小分子物质,162道尔顿,CH,3,CH,3,CH,3,N,OH,O,O,+,左旋肉碱（左卡尼汀）生理作用：左旋肉碱是脂肪酸和能量代谢中的,左旋肉碱（左,卡尼汀）,左旋肉碱（左卡尼汀）,正常人肾脏清除卡尼汀1-3ml/min,HD时清除率可达130ml/min或7.8L/h.是正常肾脏清除率的,30倍,每次透析中，70%的血浆卡尼汀被清除,饮食摄入减少,合成能力的降低,左旋肉碱（左,卡尼汀）,透析患者卡尼汀缺乏的原因,正常人肾脏清除卡尼汀1-3ml/min左旋肉碱（左卡尼汀）透,透析患者左卡尼汀缺乏的临床表现,骨骼肌病,心肌病,心律失常,透析中低血压肌痉挛,透后虚弱无力,脂肪酸代谢障碍，细胞能量缺乏,左卡尼汀缺乏,糖和蛋白,利用增加,合成代谢,分解代谢,红细胞脆性,红细胞寿命,促红素敏感性,营养不良,贫血加重,透析患者左卡尼汀缺乏的临床表现骨骼肌病心肌病心律,不良反应：少见，多为,一过性恶心和呕吐，可引起癫痫发作,，其他发生率5%的症状有：,1.全身系统：胸痛、感冒症状、头痛等,2.心血管系统：高血压、低血压、心动过速等,3.消化系统：腹泻、消化不良、恶心、呕吐等,4.内分泌系统：高钙血症、高钾血症等,5.血液淋巴系统：贫血等,6.神经系统：头晕、失眠等,左旋肉碱（左,卡尼汀）,不良反应：少见，多为一过性恶心和呕吐，可引起癫痫发作，其他发,1,血液透析是终末期肾病的主要治疗手段,|,2,血透患者用药种类多，既要针对其基础疾病选药，又要选择血透治疗所需的药物,|,3,血透患者用药需特别注意,肾功能和透析对药代动力学的影响，及时调整给药剂量,|,小 结,1血液透析是终末期肾病的主要治疗手段|2血透患者用药种类多，,Thank You !,Thank You !,