溺水护理查房课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,溺水护理查房,溺水护理查房,1,熟悉溺水过程的分期、致死缘故,掌握溺水的临床表现、诊断、现场急救,院内 急救、护理监测及预防。,熟悉溺水过程的分期、致死缘故,掌握溺水的临床表现、诊断、现场,2,溺水过程的 分期,溺水致死的缘故,溺水的诊断及临床表现,溺水的现场急救,溺水的院内急救,如何进行有效胸外心脏按压,溺水的护理监测,溺水的预防,溺水过程的 分期,3,溺水的致死缘故,溺水的临床表现,溺水的现场急救,溺水的 院内急救,如何有效胸外心脏按压,溺水的护理监测,溺水的致死缘故,4,患者,李信毅,男,5,岁。因,“,淹溺后,1,小时余,”,入院。,病例特点:,1、,患者,1,小时余前因随小轿车不慎掉入水中致淹溺,约,45,分钟后被人救起,呼之不应,由救护车送入我院急诊,查体颈动脉搏动消失,马上予经口气管插管、胸外心脏按压、肾上腺素针等积极心肺复苏术,约,45,分钟后心跳复跳,为进一步治疗拟“心跳呼吸骤停、心肺复苏术后”收住我科。,2、,入科查体:脉搏,79,次,/,分 呼吸,16,次,/,分(机辅、无自主呼吸) 血压,59/35mmHg,体温 不升。呈深昏迷状态。,GCS,评分:,3,分(刺痛无反应、不能睁眼、气管插管),双侧瞳孔散大直径,8、0mm,对光反应消失,耳鼻腔无渗血,右眼睑上少许皮肤擦伤。颈软,胸廓无畸形,未见反常呼吸,两肺呼吸音粗,未闻及明显干湿性啰音。,HR79,次,/,分,心律欠齐,未闻及病理性杂音,腹平软,压痛反跳痛不合作,移动性浊音阴性,肠鸣音未闻及,四肢肌张力稍增高,四肢刺痛无反应,双巴氏征未引出。诊疗计划:,1、,请金华及县内专家会诊:完善相关辅助检查,如血常规、生化全套、凝血系列、血气分析、胸腹部,B,超等。,2、,机械通气支持,复温,治疗上予舒普深针,0、75 q8h,抗感染、护胃、激素应用、营养神经、调控血压、纠正酸碱平衡紊乱等对症支持治疗。,患者,李信毅,男,5岁。因“淹溺后1小时余”入院。,5,全院会诊记录,;,会诊参加人员:,ICU,金江主任医师、外科陈潮洪主任医师、内科吴红飞副主任医师、内科张光明副主任医师、儿科陈美娟副主任医师。汇报病史后,会诊意见总结如下:,1、,患者目前诊断:,1、,心跳呼吸骤停 心肺复苏后,2、,淹溺,3、,右眼睑皮肤挫伤。心跳呼吸停止时间大于,20,分钟以上,全身缺血缺氧时间长,特别是脑缺血缺氧,其次会发生再灌注损伤,脑水肿及其她脏器功能衰竭,患者系车祸后淹溺,应注意排除外伤导致内出血、脏器损伤、骨折等。,2、,治疗方案:同意目前治疗方案,积极脑复苏,包括亚低温脑保护、降低颅内压,保护其她脏器功能,如心肺肾,予机械通气等,注意肺水肿、肾损伤等,防治感染,维持内环境稳定。,专家会诊记录,会诊参加人员,:金华市中心医院,ICU,陈琨主任医师、徐晓主任医师,县人民医院呼吸内科蒋洪生主任医师,县人民医院,ICU,杨凤阳副主任医师。汇报病史后,会诊意见总结如下:,1、,患者诊断明确,脑缺血缺氧时间长,加强脑保护,控制中心体温在,32-35,维持,1,天,而后复温,每,4,小时提升,1,至正常范围。,2、,镇静止痉,德巴金、力月西微泵控制。,3、,注意估计出现腹泻,注意电解质及酸碱平衡紊乱。,4、,其她如保护脏器功能,维持内环境稳定等措施,。,全院会诊记录; 会诊参加人员:ICU金江主任医师、外科陈潮洪,6,2015-05-17-18,:,00,请浙江省人民医院,ICU,主任孙仁华主任医师会诊,孙仁华主任医师认真查阅病历、辅助检查、查体后分析:患儿系淹溺,救援迟,心肺复苏时间长,病情重,预后差,但尚无脑死亡,保命有估计;但患者高度智障或植物人。患者目前存在以下问题:,1、,脑水肿,接下来将 出现脑水肿高峰,甚至脑疝,如脑水肿控制不理想,则生存率将大大降低;,2、,肺水肿,患儿浸水后出现肺水肿肺损伤,存在组织缺氧,影响各脏器灌注;,3、,肺部感染,患者落水后由于水质差,存在各种细菌、真菌等,估计导致肺部感染,甚至重症肺炎;,4、,血流动力学不稳定,血压低,脑灌注减少,加重脑水肿。治疗上予:,1、,呼吸机支持,加用,PEEP,控制肺水肿,改善氧合,注意,PC,压力小于,25cmH2O,防治气压伤。,2、,维持血压稳定,使用液体扩容,可用白蛋白、胶体液输注,必要时可予血管活性药维持血压,改善脑灌注。,3、,积极控制肺部感染,加强翻身拍背,积极吸痰,注意细菌培养,及时更改抗生素使用方案。,4、,对症治疗,维持电解质酸碱平衡,维持体温、血糖平稳等。如患儿恢复情况好,病情稳定,可考虑转上级医院进一步诊治。,2015-05-17-18:00请浙江省人民医院ICU主任孙,7,2015-05-21-21,:,00:,请浙江省儿保医院,ICU,主任张晨美主任医师会诊,今日查头颅,CT,示:两侧大脑弥漫性脑肿胀。两侧上颌窦、筛窦炎症。两肺感染性病变。腹水。现患者昏迷程度加深,由去大脑强直转变为迟缓性瘫痪,刺痛肢伸,瞳孔对光反应存在,自主呼吸存在。张晨美主任医师认真查阅病历、辅助检查、查体后分析:患儿系淹溺,救援迟,心肺复苏时间长,病情重,预后差,但据今日的头颅,CT,示部分大脑功能尚存在,刺痛肢伸,瞳孔对光反应存在,自主呼吸存在,脑干功能尚存在,救下去的结果特别大估计生命能维持住,但存在严重的智力障碍,生活不能自理,且需要大量的金钱、人力。治疗上建议,1、,甘露醇改,50ml Q8h,鲁米那针接着使用,75mg Q12h,纳洛酮针能够使用,3,天。,2、,溺水后一般阴性菌为主,抗生素接着使用舒普深针,一星期后建议复查胸部,CT,假如肺部感染加重,可考虑使用抗真菌治疗(伏立康唑使用)。,3、,呼吸机参数可慢慢下调,可试着慢慢开始拔管撤机,但患者估计呛咳反应较差,拔管后估计需行气管切开术。,4、,明日可予胃肠道鼻饲牛奶,量约,30ml,纯牛奶,Q3h,如胃管内未吸出褐色液等不适反应,第,2,、,3,日可适当加量,3,天后可加至,60ml Q3h,最多不超过,90ml Q3h,最好缓慢静滴。假如家属要积极治疗明天可转杭州儿童医院治疗,2015-05-21-21:00:请浙江省儿保医院ICU主任,8,患者于今日下午,12:58,始出现呼吸急促,严重低氧血症,氧饱合度,60%,左右(呼吸机支持),心率减慢至,65,次,/,分,血压下降,予肾上腺素针等对症处理效果不佳,于,2015、06、02 13:06,突发心跳停止,即予皮囊辅助呼吸、胸外心脏按压、肾上腺素针、碳酸氢钠针纠酸等积极心肺复苏处理,患者心跳一直未复跳,双瞳孔散大,GCS,评分:,3,分,大动脉搏动未及,于,13:36,经医护人员全力抢救无效,拉心电图示一直线后宣布临床死亡。,患者于今日下午12:58始出现呼吸急促,严重低氧血症,氧饱合,9,溺水是 人们在游泳或失足落水时发生的意外伤害。它在儿童青少年意外死亡构成比中占百分之四十左右,是儿童青少年意外死亡中最主要的缘故之一。,溺水多发生在小学高年级与初中学生,她们往往缺乏安全感与有关知识,常背着家长、老师去非开放水域嬉戏水或游泳。由于不了解水情或体力不足,或缺乏游泳技能而发生溺水。,发生溺水的诱因,常常是游泳时间过长,而引起手足抽搐,或因水温过低发生痉挛而失去游泳能力。有的学生平常患有心脏病或其它疾病,游泳时旧病复发而致溺水。溺水导致死亡的进展迅速,全程不超过,5-6,分钟,因而发生溺水后争分夺秒地做好现场抢救对挽回溺水者的生命极为重要。因此,广泛开展宣传教育,让人们了解溺水的预防知识,掌握正确的急救措施具有特别大的实用价值。,溺水是 人们在游泳或失足落水时发生的意外伤害。,10,溺水过程的可分为以下几期:,1、,呼吸暂停期:刚被淹时,溺水者暂时憋住呼吸,在水面上下挣扎,吸入与吞入少量的水,引起反射性呼吸暂停。这一种保护性反应,此时溺水者神志清楚,呼吸一时性暂停,心跳加快,血压升高,大约持续,0、5-1,分钟。,2、,恶吐挣扎期:由于呼吸暂停而缺氧,一直到不能忍受时又开始呼吸,这时水进入肺脏而引起剧烈的呛咳,同时水进入胃而使胃胀满,因而发生恶吐,恶吐物被吸入气管而引起呼吸道阻塞,继而窒息。此期的特点是:神志逐渐模糊,呼吸表浅,血压开始下降,心跳由变快,儿童自我保护能力较差,慢,各种反射明显减弱,大约持续,0、5-1,分钟。,溺水过程的可分为以下几期:,11,3、,二次呼吸昏迷期:继恶吐挣扎期后,溺水者的呼吸基本停止,但有时仍可见到再次呼吸。此期的特点是:昏迷,心跳微弱,呼吸微弱或停止,瞳孔散大,各种反射全部消失,肌肉松弛,大小便失禁,持续,1,分钟。,4、,死亡期:呼吸完全停止,心脏估计接着跳动,1-2,分钟,最后进入死亡状态。致死的主要缘故是:(,1,)大量的水与泥沙被吸入呼吸道,造成呼吸道阻塞而窒息。(,2,)血液电解质平衡被破坏,导致高钾血症而引起心室纤维颤动。(,3,)急性肺水肿。,3、二次呼吸昏迷期:继恶吐挣扎期后,溺水者的呼吸基本停止,但,12,临床症状与淹溺的时间及吸入的水量有关。,1、,刚跌入水时,吸入水量少,神志尚清楚,一般血压上升,心律加快,2、,溺水,1-2,分钟后,由于机体不能耐受长时间缺氧又开始呼吸,水经过呼吸道进入肺内,引起剧烈呛咳,经食道进入胃内引起呕吐,呛出物及呕吐物再被吸入肺内,从而加重呼吸道梗阻而引起窒息。也有的溺水后即反射性的引起喉痉挛,声门紧闭,虽没有或特别少吸入水到肺,仍可引起窒息致死,此时神志模糊、呼吸表浅不规则、血压下降、心跳减慢、反射减弱。,临床症状与淹溺的时间及吸入的水量有关。,13,3、,溺水超过,3-4,分钟后,即出现重度症状,表现为青紫、颜面浮肿、眼、口、鼻粘膜充血,并有血性泡沫样物自口、鼻流出,四肢冰凉、血压下降,神志不清或烦躁不安,常有肺部罗音及心律紊乱,如吞入水过多可见腹部膨胀。,咳嗽、青紫与呼吸衰竭最为常见,可有血性泡沫痰从上呼吸道涌出,呕吐、腹胀及心动过速。淡水淹溺者常有心室纤颤、惊厥、谵妄、头痛等神经精神症状。海水淹溺者口渴明显。,当溺于水温低于,20,度,甚至低于,5,度时,由于低温的刺激产生迷走反射,即可导致心动过缓、室颤与心跳停止。,3、溺水超过3-4分钟后,即出现重度症状,表现为青紫、颜面浮,14,1、,大量水、藻草类、泥沙进入口鼻、气管与肺阻塞呼吸道而致窒息。,2、,惊恐、寒冷使喉头痉挛,呼吸道梗阻而窒息。,3、,淡水淹溺,大量水分入血,血被稀释,出现溶血,血钾升高导致心室颤动,-,心跳停止,高钠引起血渗透压高,造成严重肺水肿,导致心力衰竭而死亡 。,4、,淹溺发生在水中,寻找伤员费时间,被救上岸已丧失抢救时机。,溺水又称淹溺,常因失足落水或游泳中发生意外事故。,淹溺的进程特别快,一般,4-5,分钟或,6-7,分钟就可因呼吸心跳停止而死亡。必须积极抢救。,1、大量水、藻草类、泥沙进入口鼻、气管与肺阻塞呼吸道而致窒息,15,溺水护理查房课件,16,原则是马上清除呼吸道梗阻,恢复自主呼吸,恢复心跳,加强监护,防治感染等并发症,要点是实施有效的心肺脑复苏与充分的呼吸管理,即保证从事故现场到初级急救至高级急救的转运的全过程中得到系统、有效、连续的治疗。,原则是马上清除呼吸道梗阻,恢复自主呼吸,恢复心跳,加强监护,17,1、,救上岸后,迅速清楚口鼻中的污物与分泌物,松解衣领、裤带,保持呼吸道通畅。,2、,倒水:将溺水者俯卧于肩上,头足下垂,来回快步奔跑或不断上下颠动,;,或取单膝跪姿,将溺水者俯卧于腿上并用手压其背部借体位及重力作用将呼吸道及胃内的积水排出。,1、救上岸后,迅速清楚口鼻中的污物与分泌物,松解衣领、裤带,18,3、,人工呼吸与心脏按压:呼吸道通畅情况下,轻、中度溺水者,救出水面采取俯卧压背法人工呼吸后可特别快恢复正常。呼吸停止者,头下垫一软枕使其头尽量后仰,救护者跪在病人的右侧马上行口对口人工呼吸。假如心跳也停止,则人工呼吸与胸外心脏按压同时进行。人工呼吸与胸外心脏按压是抢救溺水者的重要措施,必须就地马上施行。经以上处理后尽快将溺水者转送医院抢救。途中不能中断复苏。当心跳呼吸恢复时,可用干毛巾从四肢远端向心脏的方向按摩,以促进血液循环。,3、人工呼吸与心脏按压:呼吸道通畅情况下,轻、中度溺水者,救,19,(,1,)马上恢复呼吸、纠正低氧血症:无呼吸者应马上气管插管,吸出肺及气管中的水及污物,呼吸机辅助呼吸,适当给予,PEEP,使萎陷的肺泡扩张,防止肺水肿的发生。,(,2,)恢复有效循环:无心跳者,应接着胸外按压或开胸心脏按压,可静脉或气管内给予肾上腺素,一般不主张心内注射。心跳已恢复者,应补充血容量。维持循环。血压低者给予多巴胺或阿拉明以提高血压,室颤时给予除颤。心衰者给予洋地黄类药物强心及利尿治疗。,(1)马上恢复呼吸、纠正低氧血症:无呼吸者应马上气管插管,吸,20,(,3,)防治脑水肿及肺水肿:在保持循环、呼吸功能稳定的前提下,控制体温在,34-36,度之间,血糖在,11、1mmol/L,有脑水肿者可用,20%,甘露醇每次,5-10ML/KG,30,分钟静滴,开始,4-6,小时一次,以后间隔时间逐渐延长,一般使用,3-5,天,同时头部应用冰帽或冰槽降温,有条件者给予高压氧治疗,改善缺氧、防治脑水肿。静滴氢化可的松,5-8mg/kg,8,小时内滴完。有肺水肿予,PEEP,对出现呼吸窘迫或呼吸衰竭患儿,可用肌松剂及轻度过度通气。,(,4,)纠正酸中毒及水电解子紊乱:恢复通气功能后,应积极纠正酸中毒,常用,5%,碳酸氢钠,5ml/kg,静滴,淡水淹溺者依照需要可静滴,3%,氯化钠或血浆、白蛋白,海水淹溺者输入液中以,5%,葡萄糖为主或代血浆,溶血后发生高血钾按高钾处理。,(3)防治脑水肿及肺水肿:在保持循环、呼吸功能稳定的前提下,21,(,5,)防治感染:可先选用对革兰氏阴性、阳性都有效的光谱抗生素控制呼吸道感染。然后依照药敏实验选择适合的抗生素。,(,6,)高压氧治疗:其作用在于具有提高血氧能力,增加血氧含量增加脑组织与脑脊液中氧含量减轻脑水肿,降低颅内压的双重作用,从而打断脑缺氧、脑水肿的恶性循环,促进脑功能的回复。,22,(,7,)对症治疗:有支气管痉挛着,可经呼吸道吸入解痉剂,有抽搐者应用止痉剂,同时可用,ATP,辅酶,A,、细胞色素,C,、多种维生素等促进细胞及组织功能恢复。及早使用维生素,E,维生素,C,等,以清除自由基对机体的损害。,(,8,)低温溺水的处理及脑低温疗法:低温溺水者应监测深部体温,如测定直肠温度与鼓膜温度。需备有可测低温的体温计。应当强调,医务人员需认识到体温在,28,以下时难以与呼吸、心跳骤停相鉴别,体温低于,32,时也不一定对心肺复苏有反应,中枢温度低于,32,不能做出终止复苏或者死亡的判断,不能轻易放弃抢救。部分主张脑降温至,32-33,在确定无脑水肿后可逐渐复温。,(7)对症治疗:有支气管痉挛着,可经呼吸道吸入解痉剂,有抽搐,23,(,1,)脑干功能的监护:紧密监测生命体征的变化,并观察意识、瞳孔对光反应、角膜反射、咽喉反射及自主呼吸等,如反射恢复,示脑干功能好转,反之,则缺氧严重,脑干功能丧失。,(,2,)复温与 保温:使患者体温在较短时间内升至正常,随后要注意保温,加强基础护理。对昏迷患者要及时清洁口腔,定时翻身,预防压疮。,(,3,)心功能监护:有无心衰及心律失常。,( 1)脑干功能的监护:紧密监测生命体征的变化,并观察意识、,24,(,4,)监测水电解质平衡状态:血钠、氯、钙、镁降低,血液稀释为淹溺所致,反之,血液浓缩为海水淹溺所致,可予,5%,葡萄糖溶液或低分子右旋糖酐纠正血液浓缩。血,pH,降低,表示酸中毒,马上静脉滴入,5%SB150-200ML,血气分析,PaCO2,上升,PaO2,下降,提示肺通气不足,出现血性泡沫痰及呼吸苦难表示发生肺水肿。血钾增高伴血红蛋白尿,甚至出现黄疸,提示大量红细胞溶解。血糖过高,反应病情危重。,(4)监测水电解质平衡状态:血钠、氯、钙、镁降低,血液稀释,25,(,5,)血细胞比容(,HCT,)迅速下降,小于,30%,(婴儿小于,45%,),表示溶血接着进,(,6,)血压及中心静脉压:应保持收缩压,儿童大于,80mmHg,婴幼儿大于,76 mmH,g,收缩压上升。,(,7,)尿量,若补液足,而尿量不增,仍小于,1-2ml/kg、h,则提示肾功能衰竭发生。,(,8,)防治脑水肿:昏迷、抽搐、血压高、心率慢、提示颅内高压,可静滴,20%,甘露醇,250ML,每天两次,或静脉注射速尿,40,毫克,亦可用,DXM1-5,毫克每公斤,连续,2-3,天,冰帽头部降温。,(5)血细胞比容(HCT)迅速下降,小于30%(婴儿小于45,26,(,9,)解痉:有支气管痉挛者,可经呼吸道吸入解痉剂或在纠正缺氧的同时慎用氨茶碱,一般为,5,毫克每公斤,静脉缓慢滴注。,(,10,)其她,胸部,X,线观察肺部病变,被污水淹溺者,应做痰培养及药敏实验,以便选用有效抗生素。,(,11,)意识障碍者:可静脉滴注,FDP,、,ATP,、肌苷、辅酶,A,、细胞色素,C,等,以促进脑功能恢复。,(9)解痉:有支气管痉挛者,可经呼吸道吸入解痉剂或在纠正缺氧,27,1、,开展游泳安全教育 :学校在节假日前应对学生进行游泳的安全知识教育,使其了解溺水的预防措施、自救与急救措施,防范于未来。下水前要充分准备活动,游泳时,依照自己的体力与能力量力而行。饥饿与疲劳时,不宜下水。家长应加强对子女的教育,严禁擅自到江河边游泳,外出游泳时最好有会游泳的成人陪同。,1、开展游泳安全教育 :学校在节假日前应对学生进行游泳的安全,28,2、,加强游泳活动等组织管理:在天然游泳场,尤其是海滨浴场应该有深水区与浅水区的醒目标志,定期清除淤泥与杂草,填平泥坑,以清除导致溺水事故的隐患。学校组织游泳活动,应依照 学生等健康情况进行合理安排,凡患有严重高血压、心脏病、肾脏病、肺结核、癫痫病儿童少年均不能参加。农村托幼机构要加强管理,夏秋季节必须管好小孩。,3、,完善急救设施:设有 游泳池的单位,必须备有救生圈。学生游泳时周围应有专门救生员巡逻监护。体育场应设有医务室,并备有常用药品,以便一旦发生游泳事故进行及时抢救。,2、加强游泳活动等组织管理:在天然游泳场,尤其是海滨浴场应该,29,感谢您的聆听！,感谢您的聆听！,30,