血液透析病历书写课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,血液净化病历书写,血液净化病历书写,1,书写病历重要性,是病情观察的真实记录；,真实反映患者病情，是医疗护理质量、学术水平、管理水平的体现；,通过护理记录判断护士观察病情、治疗、护理工作中职业行为；,涉及医疗纠纷时，是帮助判定法律责任的重要依据；,在医疗保险中，是相关医疗付费的依据。,书写病历重要性是病情观察的真实记录；,2,病历书写的原则,客观,尊重事实,真实,实事求是,准确,准确无误,及时,及时到位,完整,完整无缺,病历书写的原则,3,病历书写要求,病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试用期人员、进修人员应由本医疗机构合法执业护理人员审阅、修改并签名,按照规定的内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序,使用中文和医学用语，数字一律用阿拉伯数字书写,表格书写文字工整、字迹清晰、表述准确、简明扼要、语句通顺、标点正确、不可涂改,要求使用蓝黑墨水或碳素墨水笔,项目填写齐全，在规定的时间内完成,病历书写要求病历应由具备资质人员书写并签名。实习人员、试用期,4,病历保管,具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随意处理。,避免潮湿处存放，防止文件毁坏。,文书不慎沾染血迹、碘酒、墨水等，重新转抄。,不得外借复印，尤其出现医疗纠纷病历。,病历保管具有法律依据文件，严格妥善保管，不得随意处理。,5,血液透析病历内容,病历首页,透析病历,病程记录,透析记录单,化验记录,用药记录,知情同意书,血液透析病历内容病历首页,6,血液透析病历内容,一般资料,主述,现病史,既往史,查体,诊断及医师签名,血液透析病历内容,7,血液透析病程,每月一次,记录病情变化,透析处方调整,透析充分性评估,特殊化验、检查结果分析,主要用药情况,血液透析病程每月一次,8,血液透析记录单内容,血液透析治疗记录单,一般资料,主要诊断,血液净化类型：时间、治疗模式,血管通路：临时、长期,透析机型、透析器选择,医嘱,抗凝剂,参数设定,治疗、护理记录,透析小结,血液透析记录单内容血液透析治疗记录单,9,血液净化医生记录内容,病人一般资料,透析模式 、时间、脱水量,抗凝剂,透前血压、脉搏,药物医嘱,血液净化医生记录内容 病人一般资料,10,血液透析护理记录内容,肝素余量,透析液温度,电导度,生命体征,临床表现,处理,签名,时间,血流量,动脉压,静脉压,跨膜压,超滤率,已脱水量,内瘘穿刺,冲洗管路,下机拔针,透析小结,血液透析护理记录内容肝素余量时间内瘘穿刺,11,血液透析文书内容,床旁血滤医生治疗医嘱单,一般资料,主要诊断,血液净化类型：时间、治疗模式,血管通路：临时、长期,滤器选择,置换液配方,抗凝剂,参数设定,补充说明,血液透析文书内容床旁血滤医生治疗医嘱单,12,血液透析文书内容,床旁血滤护理治疗记录,时间,生命体征,治疗参数（血流量、透析液、置换液量、单位超滤量）,压力监测,出入量,临床表现,医嘱调整,血液透析文书内容床旁血滤护理治疗记录,13,谢 谢,谢 谢,14,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,15,