急诊预检分诊的重要性110课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急诊预检分诊的重要性,昆明市延安医院呈贡医院,急诊科,彭明顺,急诊科是救治急危重症患者的主要部门之一,急诊患者的特点：人数没有方案性，病情没有预见性,急诊科处于“拥挤或“过度拥挤状态，出现急诊就诊顺序或“等候的问题,一项调查结果显示，“急诊拥挤：80 患者是“非急诊患者,分诊的开展经过,Triage分诊,原文来自于法语，原意为“挑选、“选择、“分类的意思，在17、18世纪时用于羊毛分类和咖啡分类上。,法国战争时军医拉雷最早运用伤势分类的方法来管理大量伤兵处理的优先顺序。,美国内战时用在战场上作为伤患损伤程度的分类。,二次世界大战、越战、伊拉克战争时，检伤分类被广泛使用在战场上的伤兵处理。,最早于急诊室实施分诊的是1960年美国耶鲁-新哈芬港医院开始在急诊由医生分诊；,最早由护理人员担任分诊是于1964年的美国纽约医院。,80年代起，分诊被列入医疗保险工程，并作为医院质量认证必须具备的效劳内容。,不同地区的名称：分诊 / 分流 / 检伤分类,分诊的开展经过,国外急诊分诊概况,定义：预检系统就是通过使用预检标尺快速地对,患者进行分类挑选的根底框架。该系统的,核心是“4个正确：正确的时间，正确的,地点，给正确的患者正确的医疗护理。,参考文献：,Christopher M, Paula T, Nicki G, et al. Five - level triage: a report from the ACEP/ ENA five -level triage task force J . J Emerg Nurs, 2005, 31: 39- 50.,分 诊,以科学的方法做依据，以病人的主客观资料，来评估病人病情危急程度，决定病患就诊的优先秩序，使急诊患者可在最短时间内获得正确且迅速的医疗照顾和护理，因而到达降低病患死亡率，增强急诊之效率。,不同的国家和地区，都可依照其医疗水平对疾病严重程度的判定观点，而设计出属于自己国情和需要的预检分诊系统。,患者病情轻重缓急分,5,类,(,critical patient,),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),510分钟内接受病情评估和急救措施,30,分钟内急诊检查及急诊处理,6,0分钟予急诊处理,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,有致命危险危重者,暂无生命危险急症者,普通急诊患者,非急诊患者,1,20,分钟，,可根据当时急诊抢救情况,适当延时给予诊治,国内急诊分诊概况,我国大多数医院的急诊分诊护士承担了导诊的工作，缺乏统一,的分诊标准,标准都是根据患者的疾病病种的分科进行分诊；,先预检，后挂号，做到一问、二看、三检查、四分诊；,急重症患者采取开放绿色通道的方式优先救治，实施“先抢救后,挂号,先抢救后付费的制度；,06年北京协和医院根据危急、危重、紧急、不紧急4类病情制,定了急诊分诊的标准并实施至今，取得了较好的效果。,国内急诊分诊概况,童静等在台风“桑美所致群体伤的救护中采用“救治时间窗新的分诊模式, 提出按“救治时间窗模式实施分诊是群体伤中危重症病人实施及救治的关键之一,金静芬等在2001年3月起开发了一套适合国内急诊流程、急诊分诊管理的软件系统,翟晓勤在明基医院用检伤分类级别界定急诊抢救病人,有利于提高护士分诊准确率, 提高病人对急诊工作的满意度。,分诊护士主要依靠临床经验对病人进行分诊,除对十分危急的病人开放绿色通道外,并不严格区分病人病情的轻重缓急,没有制定详细的分诊分级量表或分诊工具,对急诊病人病情的正确判断受到一定的限制,存在一定的医疗风险,参考文献：李春盛, 李宁. 大型综合医院急诊科运用ABC模式的实践 J . 中华医院管理杂志, 2021, 18( 9) : 559 -611.,国内急诊分诊缺乏标准的预检系统,预检工作的有效运行包含：,预检评估方法的选择,预检系统的设立,有能力的预检护士配备,其中,高效预检系统的设置,至关重要,!,参考文献：陈兰 急诊预检分诊的研究现状 护理研究 2021.259：2259-2261,预检分诊系统的建立,第一眼,-,立即的,视诊,生命,征,象,/(,感染管控,)*,病患主訴,使用首要,调节变数,-,生理身,体评估,疼痛,评,估,-,十分量表,受,伤机制,次要,调节变数,决,定,检伤,分,级,再次評估,Critical Look,Vital signs/,Infection,Control,Presenting,Complaints,1,st,modifiers/,Pain scale/,MOI,检伤过程,分诊系统应具备的要素,要能快速检视病人,要能反映疾病的急迫及严重性,要有可信度和准确性,各分级定义简单清楚,要能使用不同病患及不同年龄层的病人,分诊系统必须是动态的,必须尽量结合信息系统,检伤分类系统的设计,一、检伤分类的主要依据,1,、生命征象：血压、脉搏、呼吸、意识、体温,2,、主诉内容：胸痛、腹痛等,3,、不适及疼痛的程度,检伤分类系统的设计,二、检伤分类的辅助依据,1,、年龄：老年人及儿童要留意,2,、慢性疾病：糖尿病、肝硬化等,3,、特殊重大疾病：冠心病、急性中风等,检伤分类系统的设计,三、检伤分类的等级,常用的检伤分类等级包括,3,级、,4,级或,5,级，不一定都要相同，因由急诊的就诊量及急诊的医疗人力资源来决定。,分流指引,香港：,级-病情危重足以致命，立即诊治,级-病情转危可以致命，15分钟内处理,级-病情严重需尽快处理，30分钟内处理,级-病情稳定可等待处理，90分钟内处理,级-病情稳定病症轻微，需长时间等候约180分钟,分诊标准,台湾：2021年，仿加拿大检伤分级制度CTAS，由四级分类,改为五级分类TTAS。,第一级 复苏急救,(RESUSCITATION),第二级 危急,(EMERGENT),第三级 紧急,(URGENT),第四级 次紧急,(LESS URGENT),第五级 非紧急,(NOT URGENT),制,定,五,级,急診,检伤,分,级,的原因,世界趋势,改善病人照顾,开展标准化评估，提升检伤过程的一致性及信、效度,23,检伤时选择,最,适当的,主訴,TTAS,分,为,非外,伤,和外,伤两,大系,统,：,非外伤系统分,14,大类，共,132,个主诉。,外伤系统分,15,大类，共,47,个主诉。,2024/8/31,24,使用,调节变数,呼吸窘迫,-,A,irway,-,B,reathing,血行,动,力,-,C,irculation,意,识,程度,-,D,isability,体温,疼痛程度,受伤机制,(,外,伤,病患使用,),调节变数,1,-,呼吸窘迫,等级,病人描述,血氧浓度,TTAS,级数,严重,过度的呼吸工作而产生疲惫现象，发绀，只能说单字或不能说话，上呼吸道阻塞、嗜睡或混乱,90,1,中度,呼吸工作增加，使用呼吸辅助肌、只能使用词组或短句、明显或恶化的喘鸣呼吸声，但呼吸道反射功能仍存在。,41C,或,38.0C(,成人,=16,岁）,TTAS,级数,免疫功能不全：,白血球过低、移植后的病人,或长期使用类固醇,看起来有败血性休克,(,血液循环灌流不足,),看起来有病容,看起来无病容,调节变数,5-疼痛,严,重度,疼痛量表,(,使用十分量表,),分中,枢,和周,边,疼痛程度,&,疼痛分数,疼痛部位,TTAS,级数,严重,(8-10),中枢,2,周边,3,中度,(4-7),中枢,3,周边,4,轻度,(0-3),中枢,4,周边,5,调节变数,6-,受伤机制,因高危险性受伤机转引起的创伤直接判定为检伤,2,级,低危险性受伤机转需和其它判定条件一起评估,受伤机转,高危险性受伤机转,(,检伤,2,级,),一般创伤,1.,汽机车车祸,2.,行人或脚踏车被汽车撞到,3.,由大于,6,公尺高处跌落。,4.,任何受伤在头部、颈部、躯干、或靠近手肘和膝盖处的穿刺伤。,5.,枪伤,头部创伤,1.,车祸被抛出车外,2.,行人被车辆撞倒，,3.,由大于,1,公尺或,5,阶梯高跌落,4.,被人使用钝,1,器攻击（拳脚除外）,颈部创伤,1.,汽机车车祸,2.,由大于,1,公尺或,5,阶梯高跌落。,3.,头部被垂直撞击者。,检伤分类系统的设计,四、分诊护士的根本条件一,必须是资深护理人员，至少有5年以上急诊室工作经验。卫生部要求,具有熟练的临床判断能力，并接受过分诊训练课程，及在专科医师指导下联系并担任分诊工作。如高级心脏生命支持术(ACLS)、儿童高级生命支持术(PALS)、创伤救命术、急诊护理课程等。,熟知医院的规章和政策。,熟知医院、部门的指引。,检伤分类系统的设计,四、分诊护士的根本条件二,1、要具有丰富的临床经验,2、要具备识别危险的能力,3、要具备眼观四面、耳听八方的能力,4、要具有良好的沟通能力,5、要具备调节流量的能力,6、要熟练各种应变流程,7、要熟练各种团队照护的启动方式,检伤分类系统的设计,五、检伤分类应注意的事项,1、病人不管病情轻重，都必须在5分钟内接收到分诊,2、不要在分诊站对病人进行详细的检查,3、检伤只需记录病人重要的信息,4、轻症要主动指引到候诊室,5、不适当的检伤要进行讨论,6、主客观判定结果以最严重者为主,7、要分析病人检伤与预后的关系以积累经验,检伤分类因为要求快速，不可能做到十全十美。接受适度的过度检伤，才能降低有危险性多少缺乏检伤。,尊重检伤结果,提高辨识能力,二次分诊,候诊区必要的间断屡次评估病人,有文献报告, 在三类病人中有25%的病人可能在等候期间会发生一些高危情况。因此, 再次评估对确保分诊的准确率、病人平安非常重要。,参考文献：,Kennedy J, Rhodes K, Walls CA, et al . Access to emergency care:Restricted by longwaiting times and cost and coverage concerns J . Ann Emerg Med, 2004, 43(5) : 567 -573.,预检分诊程序,快速高效分诊,根据病情将急诊病人分为四级：,预检分诊程序,分诊原那么,一 看,二 问,三 检查,四 分诊,预检分诊程序,一看,病人外表：衣着情况，有无创伤,病人意识：神智、瞳孔，有无大小便失禁,病人批复：面部、口唇颜色，皮肤出汗等,病人体位：卧位、行走姿态、肢体活动情况,预检分诊程序,二问,听主诉,患者或家属诉说主观感觉、发病情况,引导分诊,发病原因、诱发因素、过去病史、本次疾病发作时病症、院前用药及治疗效果,预检分诊程序,三检查,引导问诊和分诊体检可同时进行,分诊体检仅限于病情有关部位重点检查,高热,测体温,休克,脉搏、血压,昏迷,瞳孔、四肢活动状态,腹痛,腹部体征、压痛反跳痛、肌紧张,外伤,受伤部位活动及压痛情况,预检分诊程序,分诊步骤,接诊,护理评估,鉴别分诊,预检分诊程序,接诊,保持绿色通道顺畅,急诊病人信息登记,接听120 ；了解病人信息，通知急救人员，迎接救护车,病人根本信息；就诊简要情况；病人的转归；资料信息传报,预检分诊程序,护理评估,常用的分诊技巧,-SOAP,公式,S-主诉：病人或家属提供的最主要资料,O-观察：看到病人的实际情况,A-估计：综合上述情况对病人进行分析,P-方案：组织抢救程序协调专科会诊,预检分诊程序,护理评估,常用的分诊技巧,-PQRST,公式,P-,诱因：疼痛的诱发因素，加重及缓解因素,Q-,性质：病人自己描述疼痛的感觉,R-,放射：疼痛不问，是否向其他部位放射,S-,程度：疼痛的程度，用痛尺进行评分,T-,时间：疼痛持续时间，开始、终止时间,预检分诊程序,护理评估,一级： 急危症,定义：有生命危险。生命体征不稳定需要立即急救。,病症：心搏呼吸骤停、剧烈胸痛、持续严重心律失常、严重呼吸困难、重度创伤大出血、急性中毒及老年复合伤。,分诊：进入绿色通道和复苏抢救室。,预检分诊程序,护理评估,二级： 急重症,定义：病人情况：有潜在的生命危险，病情有可能急剧变化。,病症：心、脑血管意外；严重骨折、突发剧烈头痛、腹痛持续36小时以上、开发性创伤、儿童高热等。,分诊：各诊室优先就诊。,预检分诊程序,护理评估,三级： 急症,定义：病人情况：生命体征尚稳定，急性病症持续不能缓解的病人。,病症：高热、呕吐、轻度外伤、轻度腹痛等,分诊：各诊室候诊15分钟内就诊。,预检分诊程序,护理评估,四级： 非急症,定义：病情不会转差的非急诊患者,病症：哮喘，轻度反响，创面感染,分诊：30分钟内就诊。,病症鉴别分诊,鉴别分诊,-,腹痛,腹痛是促使患者就诊的重要原因之一，病因很复杂，其分诊涉及到急诊四大科室，是最容易误诊的病症之一,内科,外科,妇科,传染科,病症鉴别分诊,腹痛分诊方法,年龄,性别,神情,面色,体位,腹痛反响：烦躁不安、呻吟、按腹辗转,有无早起休克病症,一看,快速目测,二问,倾听主诉、引导问诊,倾听主诉,腹痛开始时间、部位、疼痛性质、伴随病症,引导问诊,四要点：1胃纳情况，2伴随病症，3腹痛性质，4腹痛史,病症鉴别分诊,腹痛分诊方法,生命体征,体温,皮肤,腹部外形,腹膜刺激征,腹部肿块,墨菲氏征,三查,分诊体检,评估危急征象,剧烈腹痛,胃肠梗阻病症,可以腹腔出血,腹痛伴休克,化脓性胆管炎,肠系膜动脉栓塞,病症鉴别分诊,内外科腹痛鉴别分诊,临床表现,外科,内科,先驱症状,一般无，但也可有,有,发热,先腹痛后发热,先发热后腹痛,腹痛,由轻到重，由模糊到明确，由局部到弥漫,由重到轻，模糊、固定,腹膜刺激征,明显持续进展,不很明显，间歇，消失,其他部位体征,无,常有,全身中毒反应,腹痛后出现,腹痛前出现,病症鉴别分诊,常见腹痛分诊,育龄期妇女、有停经史、突发下浮持续性腹痛阵发性加剧,妇科,传染科,宫外孕可能,上腹部持续性疼痛，阵发性加剧，伴恶心呕吐腹泻，辩论一场，有不洁饮食或暴饮史,急性肠胃炎可能,病症鉴别分诊,常见腹痛分诊,溃疡病史，餐后上腹突发剧痛，呼吸活动后加剧,体检：腹膜刺激征，或伴有休克病症,外科,消化道穿孔可能,胆道病史，中年女性饱餐油腻食物后突发右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，向左腰背部放射,胆囊炎胆石症可能,病症鉴别分诊,常见腹痛分诊,饱餐酗酒后中上腹持续性疼痛，阵发加剧向左腰背部放射伴有恶心呕吐甚至休克,外科,坏死性胰腺炎可能,上腹部剑突下阵发性钻顶样剧烈疼痛，病人辗转不安难以忍受，可有恶心呕吐，缓解后无异常,胆道蛔虫症可能,病症鉴别分诊,常见腹痛分诊,上腹部或脐周阵发性疼痛，向右下腹转移，伴有恶心、呕吐、发热、包细胞计数升高,外科,阑尾炎穿孔可能,上腹部或脐周阵发性绞痛、腹胀伴有呕吐、无排便排气,急性肠胃堵塞可能,病症鉴别分诊,常见腹痛分诊,突然受外力作用后，腹部肝脾区疼痛,外科,肝脾破裂可能,一侧腰部阵发性绞痛向下放射至大腿内侧，病人剧烈疼痛伴恶心呕吐、面色苍白、冷汗、排尿异常，见血尿,泌尿系统结石可能,病症鉴别分诊,常见腹痛分诊,老年人有高血压、冠心病史，突然上腹胀痛、呕吐伴胸闷气急、烦躁,外科,急性心梗可能,有糖尿病史，突发痉挛性腹痛，体检腹部无明显体征，伴全身病症，近期有感染、手术等应激状态,代谢障碍酸中毒引起腹痛,病症鉴别分诊,常见胸痛分诊方法,年龄,性别,神情,面色：紫绀,体位,伴随病症：咳嗽、呼吸困难,有无早起休克病症,一看,快速目测,二问,倾听主诉、引导问诊,倾听主诉,胸痛开始时间、部位、疼痛性质、伴随病症,引导问诊,四要点：1胸痛诱因，2伴随病症，3胸痛性质及部位，4既往史及疼痛缓解方法,病症鉴别分诊,常见胸痛分诊,生命体征,疼痛部位皮肤,呼吸运动,呼吸音,心音,三查,分诊体检,评估危急征象,突发胸痛伴咳血,胸痛伴低氧血症,胸痛伴心源性休克,剧烈胸痛伴濒死感,胸痛伴休克病症,呼吸循环衰竭,病症鉴别分诊,常见胸痛分诊,有心血管疾病、长期卧床史或近期手术者突发胸痛、咳血、呼吸困难,内科,急性肺栓塞可能,有冠心病史，反复发作心前区或胸骨后疼痛向左侧肩背部、左臂内侧或左颈部、面部放射,心绞痛、心肌梗死可能,病症鉴别分诊,常见胸痛分诊,胸骨下剧烈疼痛向背、颈、下颚放射，咳嗽、呼吸时加重，心率加快，脉压小，呼吸困难,内科,急性心包炎可能,发热、抠搜、一侧胸痛,肺炎、胸膜炎可能,青壮年劳累后突发胸痛、呼吸困难,自发性气胸可能,病症鉴别分诊,常见胸痛分诊,活动后突发剧烈胸背痛，向腹部、下腹、下肢放射伴有面色苍白、四肢厥冷、出汗,外科,急性心包炎可能,急性创伤后胸痛，气促、呼吸、困难、发绀、烦躁、血压下降,肺炎、胸膜炎可能,病症鉴别分诊,常见胸痛分诊,胸痛局限于胸壁，有红肿疼痛,外科,局部炎症,胸痛，局部肋骨有隆起、压痛，深呼吸、咳嗽加重,肋软骨炎,胸骨后疼痛，进食、吞咽时加重,食道纵膈病变,病症鉴别分诊,常见胸痛分诊,剧烈胸部灼痛、沿一侧肋间神经分布，外表皮肤有水泡,其他,带状孢疹,恶性肿瘤、纵膈肿瘤也可有不同程度的胸痛，并伴有相应的病症,病症鉴别分诊,意识障碍,-,资料收集,快速目测 病人对周围环境的反响，四肢活动状态，有无异常呼吸,倾听主诉 发病情况及诱因,引导问诊 询问伴随状态病因院前处理,分诊体检 生命体征 瞳孔的变化 排泄物气味 意识障碍程度 四肢活动情况,1,躯体有无损伤,辅助检查 尿液或呕吐物送检抽血查血糖电解质,CT,检查,病症鉴别分诊,意识障碍,-,估计病情,估计病情 病人对周围环境反响，四肢活动状态，有无呼吸异常,意识状态 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 谵妄,危急征象 出现心跳呼吸停止应立即抢救,病症鉴别分诊,意识障碍,-,鉴别分诊,体温升高 脑出血、蛛网膜下腔出血或其他继发感染,心率改变 心动过缓建于颅内压增高、吗啡类中毒,血压改变 高血压脑病、脑血管意外、肾病,生命体征改变分析,呼吸改变 呼吸变慢伴鼾声、缓脉，脑出血,病症鉴别分诊,意识障碍,-,鉴别分诊,双瞳缩小：有机磷中毒，桥脑出血,双瞳散大：颠茄类、氰化物中毒，低血糖状态,双通不等大或忽大忽小：脑疝,双瞳散大固定：脑组织不可逆损伤,呼吸有氨味,+,慢性肝病史,肝昏迷,呼吸烂苹果味,+,糖尿病史,酮症酸中毒,呼吸尿味,+,慢性肾功能不全,尿毒症,呕吐物大蒜味,+,接触或服用农药,有机磷中毒,瞳孔鉴别,气味鉴别,病症鉴别分诊,意识障碍,-,鉴别分诊,皮肤为樱桃红,一氧化碳中毒,全身皮肤发绀,组织缺氧、亚硝酸盐中毒,口唇、指甲发绀,末梢循环障碍，心肺疾患,皮肤瘀点、瘀斑,出血性疾病或严重感染,有颈项强直者为中枢病变,一侧偏瘫常见于脑血管意外,外耳道出血者颅底骨折提示,皮肤颜色,头颈四肢,病症鉴别分诊,意识障碍,-,鉴别分诊,神经科 脑血管意外,急诊科 各类中毒,内 科 各类慢性疾病,病症鉴别分诊,发热,-,资料收集,快速目测 精神状态、意识情况,倾听主诉 发热时间、体温变化规律,引导问诊 询问伴随病症、病因、近期治疗用药情况,分诊体检 皮肤黏膜、颈项强直、疼痛,辅助检查 血、尿、胸片，腹部,B,超,谢 谢,