昏迷病人的护理与评估课件

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护理与评估,昏迷,昏迷：,是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮质下网状结构功能高度抑制的结果。,意识障碍是机体对外界环境的刺激缺乏反应的一种病理状态。,意识是机体对自身及外界环境感知并能作出正确反应的状态。,昏迷特征,:,随意运动和感觉完全丧失，并出现病理反射活动。,意识障碍分级,:,嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷四种。,昏迷昏迷：是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮质下网状结构功,病因,颅内病变,:,颅内感染有脑膜炎、脑炎、脑脓肿,颅脑疾患有脑溢血、颅脑外伤、脑肿瘤、脑寄生虫病、脑型疟疾、癫痫,全身性病变,:,感染性疾病有感染性休克、败血症、中毒性菌痢,内分泌与代谢障碍有甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒,水电解质平衡紊乱有稀释性低钠血症,中毒如农药中毒、药物中毒,物理性损害如中暑、淹溺、触电,病因颅内病变:,顺德外来工喝开水中毒昏迷,美国一昏迷,19,年的男植物人奇迹般苏醒,顺德外来工喝开水中毒昏迷 美国一昏迷19年的男植物人奇迹般苏,被“人蛇”骗渡台湾,22,大陆女被推下海,劫后余生述说惨剧,获救后昏迷不醒,逃离大海瑟瑟发抖,被“人蛇”骗渡台湾 22大陆女被推下海劫后余生述说惨剧获救,护理评估,:,收集病史,昏迷的发病方式,:,急性、亚急性、慢性,伴随症状,:,昏迷伴脑膜刺激征见于脑膜炎、头痛呕吐伴偏瘫见于颅脑外伤和占位病变。,发病年龄和季节,:,年幼春季昏迷可能是流脑，夏秋乙脑、菌痢。冬季一氧化碳中毒、夏季中暑。,既往健康状况和用药史,:,有无心、肝、肾、肺等疾患；有无糖尿病、高血压及癫痫史等。,发病现场和环境,:,现场有高压线断落有电击伤可能、晨起昏迷应想到一氧化碳中毒、公共场所昏迷为癫痫、有安眠药瓶、未服完的药片、敌敌畏或农药等，注意呕吐物的气味。,心理状况,:,思想情绪、婚恋家底，注意情绪激动的可能。,护理评估:收集病史昏迷的发病方式:急性、亚急性、慢性,护理评估,:,判断意识障碍程度,嗜睡,(somnolence):,持续睡眠状态，可被声音、疼痛或光照唤醒，醒后能回答问题，但反应迟钝、刺激去除又再入睡。,意识模糊,(confusion):,病人对时间、地点、人物定向能力障碍，思维混乱，语言无连贯性，应答错误，有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语。,昏睡,(stupor):,病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动唤醒。刺激停止立刻又沉睡。回答问题困难。,昏迷,(coma):,是最严重的意识障碍。,护理评估:判断意识障碍程度嗜睡(somnolence):,昏迷,是最严重的意识障碍。,浅昏迷,(slight coma),:,随意运动丧失，对周围事物和声音、强光刺激无反应，仅对强痛刺激有防御反应。生理反射如吞咽、咳嗽、对光、角膜等脑干反射存在。生命体征正常。,中度昏迷,(middle coma),:,对周围事物及各种刺激全无反应，剧痛刺激偶可引起防御反应。吞咽、咳嗽、腱反射等减弱，脉搏、呼吸、血压有变化。大小便潴留或失禁。,深昏迷,(deep coma),:,全身肌肉松驰，对各种刺激全无反应，一切反射消失，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁。,昏迷是最严重的意识障碍。浅昏迷(slight coma):,Glasgow,昏迷分级,(GCS),三组反应的总和为,GCS,评分，,8,分为昏迷，,3,分为深度昏迷。,运 动 反 应,言 语 反 应,睁 眼 反 应,观察项目 评分,观察项目 评分,观察项目 评分,能按指令运动肢体,6,对刺痛有反应,5,无目的运动,4,异常屈曲反应,3,异常伸直反应,2,无反应,1,正常,5,混乱,4,不恰当词句,3,不能理解的言语,2,无言语反应,1,正常,4,对言语有反应,3,对刺痛有反应,2,无反应,1,Glasgow昏迷分级(GCS)三组反应的总和为GCS评分，,护理评估,:,生命体征的观察,体温,:,增高提示感染性疾患。过高为中暑、脑干损害。过低提示休克、冻伤或镇静药过量。,脉搏,:,过速可能为休克、心衰、高热或甲亢危象。过缓提示颅内压增高或心梗、传阻。,呼吸,:,深快见于糖尿病酸中毒，称为,Kussmual,呼吸；浅快见于休克、心肺疾患或安眠药中毒；间脑和中脑上部损害引起潮式呼吸,(Cheyne-Stokes,呼吸,),；中脑下部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸；桥脑下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸。,血压,:,过高提示颅内压增高、高血压脑病。过低为烧伤、脱水、休克、心梗或深昏迷。,护理评估:生命体征的观察体温:增高提示感染性疾患。过高为中暑,护理评估,:,生命体征的观察,气味,:,乙醇中毒酒味。肝昏迷腐臭味。糖尿病酸中毒苹果味。有机磷中毒大蒜味。尿毒症氨味。,瞳孔,:,双侧散大见于濒死、阿托品中毒、,CO,中毒；双侧缩小见于有机磷中毒；一侧散大见于动眼神经麻痹、小脑幕切迹疝；一侧缩小见于脑疝早期、颈交感神经麻痹。,眼底,:,视神经乳头水肿为颅内压增高、视网膜出血为高血压脑病。,护理评估:生命体征的观察气味:,护理评估,:,生命体征的观察,脑膜刺激征,:,包括颈强直、,Kernig,和,Babinski,征等。见于蛛网膜下腔出血、脑膜炎。,皮肤粘膜,:,紫绀多缺氧。多汗提示有机磷中毒。苍白见于休克、贫血或低血糖。樱桃红为阿托品中毒、高热、,CO,中毒。,运动功能,:,偏瘫多见于对侧大脑病变。肌张力增高见于基底节和外囊病变，降低见于皮质脊髓束受损，肌束震颤见于有机磷。深昏迷肌张力完全松弛，双手扑翼样震颤多为肝昏迷或代谢性脑病。,护理评估:生命体征的观察脑膜刺激征:,护理评估,:,实验室检查,常规检查,:,血、尿、大便常规，血糖、电解质、血氨、血清酶、肝肾功、血气分析。,特殊检查,:,心电图、,X,线摄片、,B,超，脑电图、,CT,、,MRI,、,X,线脑血管造影,护理评估:实验室检查常规检查:,护理评估,:,鉴别诊断,晕厥,:,短暂意识丧失，为大脑地时性供血不足所至。,癔症性昏睡,:,神经官能症，精神因素诱发，暗示治疗。,木僵状态,(stupor state):,见于精神分裂症，无意识障碍，但病人整天整夜睁眼不闭，不食、不饮、不排尿、不解便、不睡眠，对外界刺激无反应，有时称为睁眼昏迷。植物神经功能紊乱突出，如多汗、呼吸紊乱、尿便潴留或失禁等。,闭锁综合征,(locked-in syndrome):,和木僵相似保留意识或完全清醒，能用睁眼闭眼或眼球上下转动表达意愿，但不能张口、不能言语、眼球不能向两侧转动。见于脑桥腹侧病变累及皮质脊髓束所致。,护理评估:鉴别诊断晕厥:短暂意识丧失，为大脑地时性供血不足所,病例分析,瘳,，男，,37,岁。,主诉,:,头部外伤至今昏迷不醒,4,月,现病史,:,患者于,1999,年,1,月,23,日意外被车撞伤，被巡警发现后经昌平县医院局部处理后转清河急救中心，后转住北京医院。左额颞叶出血,80cc,。目前意识尚未恢复，时有双上肢不自主活动，双足趾不自主运动。鼻饲，不能进食水，不能自行排尿，留置尿管,神经系统检查,:,四肢肌张力高，双下肢踝挛,(+),，病理反射,(+),，右上肢肌力,IV,度，右下肌力,度。左上肌力,度，左下肌力,II,度,诊断,:,颅脑外伤后遗症,植物人状态,病例分析瘳，男，37 岁。,两勇士追歹徒受重伤昏迷,两勇士追歹徒受重伤昏迷,昏迷急救护理,救护原则,:,迅速采取措施，积极挽救生命，尽快病因治疗。,密切观察病情变化,:,观察意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压。,保持呼吸道通畅,:,呼吸监护，平卧位，尽量避免搬动，头偏一侧，定时吸痰，持续吸氧，必要时气管插管或气管切开，加压吸氧。呼吸抑制给中枢兴奋剂，自主呼吸停止应人工呼吸或机械通气。,维持水电解质酸碱平衡,:,定时测量血电解质含量，据病情补钠、钾。,昏迷急救护理救护原则:,昏迷急救护理,:,对症处理,消除脑水肿,:,最常用,20%,甘露醇，快速静滴。,促进脑功能恢复,:,胞二磷胆碱、脑活素、能量合剂,(ATP,、,CoA,、,CytC,和大量,VitC,等,),。,保持有效的低温冬眠疗效,:,冬眠合剂,:,氯丙嗪,50mg,、度冷丁,100mg,有效标志,:,镇静好、呼之能应、物理降温无御寒反应，体温控制在预定范围。,头部深低温,28,、全身浅低温，肛温,33,。,降温要求,:,早、低、足、稳、缓。,昏迷急救护理:对症处理消除脑水肿:最常用20%甘露醇，快速静,昏迷急救护理,病因治疗,:,颅内占位手术清除、脑中风清除血肿、药物中毒应洗胃和输液并用有效药对抗、,CO,中毒应脱离现场并吸氧、颅内感染用有效抗生素、低血糖用高渗糖，高血糖用胰岛素、肝昏迷用谷氨酸、纠正休克，限制液体入量,3000ml/d,以免脑水肿。,预防并发症,:,口腔护理预防真菌感染；翻身拍背、湿化气道预防吸入性肺炎；定时翻身、按摩、气圈或海棉垫预防褥疮；留置尿管以防泌尿系感染。,昏迷急救护理病因治疗:,基础护理,1.,密切观察患者生命体征，昏迷程度，瞳孔有无变化，肢体有无瘫痪，有无脑膜刺激征及抽搐等。详细记录，随时分析，及时通知医生并及时处理。,2.,确保呼吸道通畅，患者取平卧位，肩下垫高并使颈部伸展，头偏向一侧防止呕吐物被误吸入医学教育,|,网搜集整理呼吸道。准备好吸引器，痰多时应随时吸痰，以免发生窒息。并应做好气管切开和使用呼吸机的准备。,3.,对尿失禁病人勤换尿布，会阴部及时擦洗干净，防止泌尿系感染及褥疮的发生。,4.,昏迷病人如有不安表情及轻微躁动应考虑有便意，可提供便器。大便失禁时随时做好肛门及会阴部清洁，涂保护性润滑油，并保持床铺干净平整。,5.,预防呼吸道感染，去除假牙，每日清洁,口腔,2,次，口腔溃疡可涂溃疡膏：或锡类散。,基础护理1.密切观察患者生命体征，昏迷程度，瞳孔有无变化，,6.,张口呼吸的患者应将沾有温水的三层纱布盖在口鼻上。可在翻身同时拍背吸痰，吸痰时严格执行无菌操作。,7.,长期卧床容易发生坠积性肺炎，应随时观察患者体温、呼吸及痰的性质、量、颜色的变化，发现异常及时与医生联系或采取相应措施。,8.,保持皮肤清洁，预防褥疮的发生，保持皮肤清洁干燥。,9.,应注意防止患者营养不良，做好鼻饲护理。,6.张口呼吸的患者应将沾有温水的三层纱布盖在口鼻上。可在翻身,