神经重症患者的镇静镇痛课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,神经重症患者的镇静镇痛,1,神经重症患者的镇静镇痛1,概述,NICU,镇静镇痛的必要性,镇静疼痛评分,神经重症患者的镇静镇痛,病例分享,提 纲,2,概述提 纲2,概 述,重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症患者提供全面而有效的生命支持，以挽救患者的生命，并最大程度地恢复和保持患者的生活质量。,镇痛和镇静治疗是特指应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。,3,概 述重症医学的发生与发展旨在为多器官功能障碍的非终末期重症,镇痛镇静的重要性,ICU,镇痛镇静对,ICU,的重要如同麻醉与手术的关系，镇静是,ICU,治疗最基本的环节,-,美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002,镇痛镇静治疗应作为,ICU,治疗的重要组成部分。,(B,级,),-,-,ICU,病人镇痛镇静治疗指南（,2006,）,4,镇痛镇静的重要性ICU镇痛镇静对ICU的重要如同麻醉与手术的,重症脑损伤患者的特点,急、危、重,，病情恶化快,意识不清,，无自知力,烦躁不安,，不配合治疗,急性期死亡率高,主要死亡原因：颅内压高压、脑疝、消化道出血、感染、,ARDS,、,急性肾功能衰竭等,5,重症脑损伤患者的特点急、危、重，病情恶化快5,重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识。,2013.,中国重症脑损伤患者镇痛镇静共识,镇痛与镇静是重症脑损伤患者临床处理的,重要组成部分,本共识将,重症脑损伤,患者,界定,为：缺氧性脑病、颅内感染、脑肿瘤或其他疾病引起的脑损伤患者，需要重症加强医疗监测和治疗者。,6,重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识。2013.中国重症脑损伤患者,概述,NICU,镇静镇痛的必要性,镇静疼痛评分,神经重症患者的镇静镇痛,病例分享,提 纲,7,概述提 纲7,为何需要镇静镇痛？,8,为何需要镇静镇痛？8,50%,的病人有痛苦的记忆,70%,以上的病人在,ICU,期间存在着焦虑与躁动,严重睡眠剥夺,应激、神经内分泌反应（,ACTH,，,GH,，醛固酮，肾上腺素）,细胞因子释放，促进炎性反应,为何需要镇静镇痛？,9,50%的病人有痛苦的记忆为何需要镇静镇痛？9,为何需要镇静镇痛？,病理生理改变,:,低温或高热,低血容量与缺氧,饥饿、脱水、酸中毒,感染,药物不良反应,肝肾损伤、心功能不全等,机体代谢改变,:,高血糖和耐糖量不降,蛋白质分解代谢旺盛,氨基酸用于糖原分解,脂肪分解旺盛,自由脂肪消耗增多,水钠潴留、钾排泄增多,水电解质紊乱等,神经内分泌反应,:,肾上腺皮质激素,促肾上腺皮质激素,胰高血糖素,肾素、醛固酮,抗利尿激素,(ADH),生长激素,( GH),胰岛素及,T3,交感神经兴奋,神经,-,内分泌,-,免疫系统的变化,炎性反应,强烈持久的应激反应对机体造成的损害,干扰疾病的诊断、治疗不配合、增加患者自残发生率、意外拔管,10,为何需要镇静镇痛？病理生理改变:机体代谢改变:神经内分泌反应,躁动,脑部原发,疾病损伤,机械通气,疼痛,灌注不足,内环境紊乱,ICU,特殊环境,缺氧,引起患者躁动的原因,11,躁动脑部原发机械通气疼痛灌注不足ICU特殊环境缺氧引起患者躁,昏迷 不等于 脑细胞死亡,昏迷 不等于 没有感觉,昏迷 不等于 不知道疼痛和伤害,昏迷 不等于 没有需求或需求降低,昏迷 不等于 休息！,昏迷 ：可能是一种保护，更可能损伤在继续！,需要连续、动态评估：,病理、功能、结构、压力、血流、电生理、代谢。,寻找继发神经损伤的风险因素并加以控制！,昏迷患者需要镇静吗？,12,昏迷 不等于 脑细胞死亡昏迷患者需要镇静吗？12,躁动,疼痛,吸痰,咳嗽,插管,血压升高,胸腔内压升高,颈静脉回流受阻,脑血流增加,脑氧代谢率增加,缺氧,缺血性脑损害,大脑自动调节丧失，需要镇静,颅内压升高,脑血容量,镇静镇痛有效降低了颅内压，改善了脑氧代谢率,降低,镇静,可改善,可降低,可降低,可降低,镇静镇痛是治疗手段，而非仅是辅助手段,神经重症患者镇痛镇静的原因,13,躁动血压升高胸腔内压升高颈静脉回流受阻脑血流增加脑氧代谢率增,颅脑损伤,异常放电,脑代谢增高脑产热增高,脑血管扩张,颅内压增高,脑灌注下降,继发性脑损伤,镇静,降温,NICU,镇静的脑保护作用,给点镇静药！,14,颅脑损伤异常放电脑血管扩张颅内压增高脑灌注下降继发性脑损伤镇,降低应激及炎性反应,脑保护,-,控制脑损伤的交感风暴，维持氧供需平衡，降低颅内压，减轻脑水肿,提高人工气道和机械通气的耐受性,利于医疗和护理操作,控制癫痫持续状态,低温治疗的辅助用药,神经危重症镇痛镇静的适应证,15,降低应激及炎性反应神经危重症镇痛镇静的适应证15,控制疼痛和躁动为主要目的（,GCS 915,）,缓解疼痛、焦虑和躁动，降低应激反应,减少并发症,提高人工气道和机械通气的耐受性,利于医疗和护理操作,CNS,保护为目的（,GCS2,认为存在疼痛,23,CPOT（重症监护疼痛观察工具，Critical-Care,BPS,（疼痛行为量表，,Behavioral Pain Scale,）,意识障碍，人工气道，机械通气的患者，缺乏表达能力,指标,面部表情,上肢,机械通气顺从性,1,放松,无活动,耐受,2,部分紧张,部分屈曲,咳嗽，但大部分时间耐受,3,完全紧张,完全屈曲，手指灵活,呼吸机抵触,4,痛苦表情,持续收缩,不能配合机械通气,24,BPS（疼痛行为量表，Behavioral Pain Sca,推荐对所有,ICU,成年患者进行常规的疼痛监测,对于内科、外科术后和创伤,（除脑外伤外）,的,ICU,成年患者，如果患者疼痛自我描述受限但运动功能完好、行为可以观察，,BPS,和,CPOT,是实施疼痛监测的最有效和可靠的行为疼痛量化工具,不建议单独使用生命体征对,ICU,成年患者进行疼痛评估,建议将生命体征作为对这些患者开始进一步疼痛评估的线索,疼痛评估,IPAD,指南,25,推荐对所有ICU成年患者进行常规的疼痛监测对于内科、外科术后,非语言疼痛评分,NVPS,项目,0,1,2,面部表情,自然、微笑,偶尔皱眉，面部扭歪，淡漠,下颌常颤抖或紧咬,活动,静卧，正常姿势,通过缓慢谨慎的运动寻求关注,不安躁动或退缩移动,防护动作,静卧，手未指向身体任何部位,紧绷，夹紧身体,紧绷和僵硬,生理指标一,（过去,4h,内）,生命体征平稳,SBP20mmHg,或,HR20,次,/,分或,RR10,次,/,分,SBP30mmHg,或,HR25,次,/,分或,RR20,次,/,分,生理指标二,皮肤温暖干燥,瞳孔散大，出汗，潮红,大汗，脸色苍白,0-2,：无疼痛；,3-6,：中度疼痛；,7-10,：重度疼痛,重症脑损伤患者疼痛评估,重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识。,2013.,26,非语言疼痛评分NVPS项目012面部表情自然、微笑偶尔皱眉，,重症脑损伤患者镇静评估,昏迷，神经重症患者,脑电双频,指数（,BIS,）,Narcotrend,指数（,NI,）,非昏迷，非瘫痪患者,RASS,评分,SAS,评分,主观评分,客观评分,脑状态,指数,(CSI),量化脑电图,(qEEG),监测技术,听觉诱发电,位,(AEPs),临床体征评估,ICP,：充分镇静者,ICP,不波动,氧耗量：常用指标颈动脉氧饱和度和动静脉氧饱和度差,新指南仅推荐使用,RASS,或,SAS,27,重症脑损伤患者镇静评估昏迷，神经重症患者脑电双频Narcot,Richmond Agitation-Sedation Scale,评估步骤,+4,攻击行为,有攻击性、有暴力行为,观察,+3,非常躁动,试着拔出呼吸管、胃管或静脉点滴,+2,躁动不安,身体激烈移动，无法配合呼吸机,+1,烦躁不安,焦虑紧张但身体只有轻微的移动,0,清醒平静,清醒自然状态,-1,昏昏欲睡,不能完全清醒，但对声音刺激可清醒超过十秒,声音,刺激,-2,轻度镇静,无法维持清醒超过十秒,-3,中度镇静,对声音有反应,-4,深度镇静,对身体刺激有反应,身体,刺激,-5,不可叫醒,昏迷对声音及身体刺激都无反应,RASS,评分,28,Richmond Agitation-Sedation Sc,镇静躁动评分,7,危险躁动,拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越窗栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎,6,非常躁动,需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管,5,躁动,焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静,4,安静合作,安静，容易唤醒，服从指令,3,清醒平静,嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒 并能服从简单指令，但又讯即入睡,2,昏昏欲睡,对躯体刺激有反应，不能交流及服 从指令，有自主运动,1,轻度镇静,对恶性刺激无或仅有轻微反应，不 能交流及服从指令,SAS,评分,29,镇静躁动评分7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻,建议临床适度镇静范围：,58.5-82.5,100,清醒状态,65-85,睡眠状态,40-65,全麻状态,40,大脑皮层处于抑制状态,0,完全无脑电活动,BIS,评分,镇静的客观评价,30,建议临床适度镇静范围：58.5-82.5100清醒状态65-,RASS,和,SAS,是评估,ICU,成年患者镇静深度和效果最有效和可靠的工具,对于,ICU,内非昏迷、非瘫痪的成年患者,，不推荐将脑功能的客观评估指标（如,AEPs,，,BIS,，,NI,，,CSI,，,SE,作为监测镇静深度的首选方法，因为,这些评估措施不足以取代主观镇静评分系统,鉴于主观镇静评分系统在接受神经肌肉阻滞剂的,ICU,成年患者中无法进行，建议将脑功能的客观评估指标作为补充手段,对于,ICU,内已知或怀疑癫痫的成年患者，推荐进行脑电图（,qEEG,）检查，以监测非抽搐性癫痫发作；或者监测颅内压升高的成年患者，以调整脑电活动抑制药物而达到爆发抑制,镇静评估,IPAD,指南,31,RASS和SAS是评估ICU成年患者镇静深度和效果最有效和可,概述,NICU,镇静镇痛的必要性,镇静疼痛评分,神经重症患者的镇静镇痛,病例分享,提 纲,32,概述提 纲32,分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药,在对患者实施或加强镇静治疗之前，应注重镇静治疗的基础治疗，即改善患者的诊治环境，减少不必要的不良刺激。,基础治疗:,患者的体位、姿势的变化,各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）,减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音,减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）,建立接近正常的睡眠周期,对清醒患者，采取灵活的家属探视制度,镇痛镇静前的基础治疗,33,分析患者烦躁原因,切忌一烦躁就给镇静药镇痛镇静前的基础治疗3,目的,策略,目标,安全,舒适,镇痛,浅镇静,最小化镇静,适度镇静,协同治疗,器官保护,深镇静,深镇静,麻醉,诱导药物昏迷,实施目的、目标与策略,34,目的策略目标安全镇痛浅镇静最小化镇静适度镇静协同治疗深镇静深,减小药物性昏迷的发生频次及持续时间,有利于意识水平的评估,有利于医患交流，以及病人的诉求,减少呼吸的抑制,尽早恢复自主呼吸,减轻呼吸肌及膈肌的萎缩,尽早进行身体物理治疗,减少机械通气治疗时间,降低呼吸机相关肺炎,减少失意症，以及相关的精神疾病,缩短,ICU,的留置时间,降低病死率,更好的身体功能恢复,更好的长期心理结果，以及减少创伤后应激紊乱,减少医疗费用,最小化镇静前提：,充分镇痛,可以达到目标的最小化镇静,Intensive Care Med (2015) 41: 1696-1699.,最小化镇静之益,35,减小药物性昏迷的发生频次及持续时间最小化镇静前提：可以达到目,实施镇静镇痛的目的、目标与策略,序贯和整合,镇静深度？,36,实施镇静镇痛的目的、目标与策略序贯和整合镇静深度？36,理想的镇痛、镇静药物,无呼吸抑制,具有镇痛作用,镇静的同时保持定向力和可唤醒,抗焦虑,血液动力学平稳,起效快，可滴定，清除半衰期短,无药物之间的相互作用,反复使用无药物的蓄积,给药方便,无成瘾性，价格便宜,37,理想的镇痛、镇静药物无呼吸抑制起效快，可滴定，清除半衰期短3,常用的镇静、镇痛药物,镇静药物,苯二氮卓类：安定和咪唑安定（咪达唑仑）等,巴比妥类药物：硫贲妥钠、苯巴比妥等,冬眠合剂：氯丙嗪、异丙嗪等,丙泊酚,右美托咪定,镇痛药物,吗啡：价格低廉,镇痛作用强,哌替啶：强度为吗啡的,1/7,1/10,（,ICU,不推荐重复使用,）,芬太尼：镇痛效价是吗啡的,100-180,倍,38,常用的镇静、镇痛药物镇静药物38,应用镇静剂前首先控制疼痛！,药物,作用强度,t,1/2,（,h,）,特点,哌替啶,1,3.2,呼吸抑制强，可引起恐惧、谵妄、癫痫发作，慎用,吗啡,10,1.7-4.5,呼吸抑制，作用时间长，代谢产物可诱发癫痫，不适合,NICU,芬太尼,1000,3.7,起效快，消除时间长，呼吸抑制轻，,NICU,应用广泛,舒芬太尼,5k-10k,2.7,作用时间为芬太尼的,2,倍，药物消除快，呼吸抑制轻且时间短，适合短期机械通气且需镇静者,瑞芬太尼,1340,0.3,短效,受体激动剂，新型、选择性高，起效和作用消失快，半衰期短，血流动力学稳定，使用时注意呼吸抑制,常用的镇痛药物,39,应用镇静剂前首先控制疼痛！药物作用强度t1/2（h）特点哌,阿片受体亚型与效应,受体,亚型,分布位置,功能,代表药物,OP,3,1,2,脑,:,导水管周围灰质,内侧丘脑,杏仁核,脊髓,:,脊髓胶质区,周围：,1:,脊髓上镇痛,2:,呼吸抑制,较少胃肠蠕,动,恶心呕吐,心率减慢，药物依赖性,吗啡，哌替啶，芬太尼类，羟考酮,OP,2,1, ,2, ,3,脑,脊髓,周围：,spinal analgesia,脊髓镇痛,镇静和轻度呼吸抑制,喷他佐辛，,布托啡诺，,地佐辛,OP,1,1, ,2,脑,analgesia,镇痛,平滑肌效应，缩瞳,（内源性脑啡,肽）,40,阿片受体亚型与效应受体亚型分布位置功能代表药物OP3 ,芬太尼,具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的,70,10,0,倍,静脉注射后,起效快，作用时间短,，对循环的抑制较吗啡轻,重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应,快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气,吗啡：治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇痛及副作用加重,41,芬太尼具有强效镇痛效应，其镇痛效价是吗啡的70 100倍,舒芬太尼,（,50,g/,支,）,舒芬太尼是芬太尼的衍生物，强效阿片类镇痛药，其镇痛活性是芬太尼的,5-10,倍,舒芬太尼是高选择性,受体激动剂，对,1,受体较,2,受体有更高的选择性,，而与,1,受体结合主要产生镇痛作用，与,2,受体结合产生呼吸抑制。因此，舒芬太尼具有,镇痛作用强、呼吸抑制短且弱等优点,临床使用选择舒芬太尼与芬太尼比例为,1:5,，可以取得满意的镇痛效果,配制及使用：,2,支舒芬太尼,+,生理盐水,50 ml,，,血液动力学不稳定的状态，舒芬太尼,2-5 ml,微泵推注,q5min,，重复直至疼痛控制，然后以,2ml/h,为起始泵注剂量，以,2ml/h,为调整剂量,42,舒芬太尼（50 g/支）舒芬太尼是芬太尼的衍生物，强效阿片,瑞芬太尼（,1 mg/,支）,新的短效,受体激动剂，具有起效迅速、镇痛效果好、作用持续时间短和可控性好等特点,，在,ICU,可用于短时间镇痛的病人,代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖于肝肾功能。在部分肾功不全病人的静脉持续输注中，没有发生蓄积作用,对呼吸有抑制作用，但停药后,3-5,分钟恢复自主呼吸,，适合于短期镇痛，如术后病人的短期使用（,24,小时以内），有帮助于脱机拔管,配制与使用：,1,支瑞芬太尼,+,生理盐水,50 ml,，,2-5 ml,微泵推注,q5 min,，重复直至疼痛控制，然后以,2 ml/h,为起始泵注剂量，以,2 ml/h,为调整剂量,43,瑞芬太尼（1 mg/支）新的短效受体激动剂，具有起效迅速、,瑞芬太尼对呼吸的抑制呈剂量依赖性,0.2ug/Kg*min,：可导致无呼吸,0.1ug/Kg*min,：呼吸抑制,0.05ug/Kg*min,：几乎没有呼吸抑制,麻醉科用量,5-10ug/Kg*h,小剂量瑞芬太尼,0.05ug/Kg*min,能充分保持使用呼吸机的重症病人镇静状态，同时意识保留,无人工气道,患者慎用瑞芬太尼,瑞芬太尼（,1 mg/,支）,44,瑞芬太尼对呼吸的抑制呈剂量依赖性瑞芬太尼（1 mg/支）44,药物选择原则：,对中,CNS,无附加损害且药物作用能够快速消除,常用药物：,丙泊酚、苯二氮卓类、巴比妥类和阿片类药物,右美托咪定,应用于脑损伤患者的研究近年来逐渐增多,目前为止，尚无研究证实任何一种药物具有绝对的选择优势,脑损伤患者镇静药物选择,45,药物选择原则：对中CNS无附加损害且药物作用能够快速消除常用,镇静药物,药物,起效时间（,min,）,t,1/2,（,h,）,活性代谢产物,间断用药,持续注射,安定,2-5,20-50,有,0.05-0.2mg/Kg,4-6h/,次,-,咪达唑仑,1-5,0.5-2,有,0.02-0.1mg/Kg,0.5-2h/,次,0.04-0.2mg/,（,Kg*h,）,劳拉西泮,5-20,12-20,无,0.02-0.06mg/Kg,2-6h/,次,0.01-0.1mg/,（,Kg*h,）,异丙酚,1,0.5-1.5,无,0.25-1mg/Kg,0.5-4mg/,（,Kg*h,）,右美托咪定,1-3,2,无,1g/Kg,0.2-0.7g/,（,Kg*h,）,46,镇静药物药物起效时间（min）t1/2（h）活性代谢产物间断,丙泊酚,脂溶性,迅速分布全身,起效最快,，镇静深度呈剂量依赖性,作用机理,控制兴奋性的神经递质释放，主要是,控制,Na+,通道减少谷氨酸释放,对去甲肾上腺素，丙泊酚,控制由,K+,引发的,Ca2+,内流,，并避免,NA,被,K+,诱发而释放,对抑制性的神经递质，丙泊酚,增强了由,K+,引起,GABA,的释放,与甘氨酸的释放,其最主要的作用机制是作用在突触后膜受体（,GABAA,）使兴奋的传递被抑制,47,丙泊酚脂溶性, 迅速分布全身, 起效最快，镇静深度呈剂量依赖,神经保护作用,：降低脑代谢和,ICP,，提高癫痫抽搐阈值,起效迅速，持续应用后,t1/2,无明显延长，,药效仍可迅速消除,-,停药后可在短时间内评价意识状态,术后恶心呕吐的发生率低,缺点：大剂量给药导致血压下降，,CPP,降低；有呼吸抑制作用；长期或大量注射可导致丙泊酚输注综合征或甘油三脂血症,丙泊酚,48,神经保护作用：降低脑代谢和ICP，提高癫痫抽搐阈值丙泊酚48,咪达唑仑（一）,属,-,氨基丁酸（,GABA,）受体激动剂，短时程用药起效和消除迅速,神经保护作用：降低脑代谢和,ICP,，提高癫痫抽搐阈值,改善大脑自我调节能力，维持脑血管对,PaCO,2,的反应性,持续静脉注射对循环的影响轻微,49,咪达唑仑（一）属-氨基丁酸（GABA）受体激动剂，短时程用,咪达唑仑（二）,主要缺点：,长期应用导致活性代谢产物（,-,甲基咪达唑仑）蓄积，使苏醒延迟,老年患者的苏醒延迟,长期应用后还可能产生耐受现象，骤然停药可出现戒断症状，如血压升高、抽搐和谵妄,大量研究比较了咪达唑仑和丙泊酚在危重患者镇静治疗中的作用，目前尚无确定性证据表明孰优孰劣,50,咪达唑仑（二）主要缺点：50,右美托咪定（一）,作用于蓝斑核去甲肾上腺素能细胞，,高选择性中枢,2,受体激动剂（,2,:,1,=1620:1,）,，是目前唯一兼具良好镇静与弱镇痛作用的药物,分布半衰期,6min,，消除半衰期,2hr,，,代谢产物无活性,镇静的同时能维持患者清醒，且无明显的呼吸抑制,具有神经保护功能，可减轻局部脑缺血后的神经损伤，可能,与其抗交感，,降低儿茶酚胺水平、调节细胞凋亡，减少兴奋性递质有关,51,右美托咪定（一）作用于蓝斑核去甲肾上腺素能细胞，高选择性中枢,右美托咪定（二）,针对综合,ICU,患者的研究提示，其,可降低谵妄的发生率及严重程度,缺点：导致心动过缓和低血压，尤其是负荷剂量时,回顾性研究显示，右美托咪定可安全应用于,NICU,，且可能有利于,TBI,患者的机械通气撤离,其在,NICU,的安全性和有效性，尚需进一步研究证实,52,右美托咪定（二）针对综合ICU患者的研究提示，其可降低谵妄的,冬眠合剂,冬眠一号：,氯丙嗪,50mg,，异丙嗪,50mg,，杜冷丁,100mg,主要作用：,利用抑制,CNS,的镇静药物，使病人进入睡眠状态，再配合物理降温，使病人处于可控性的低温状态，从而使,CNS,处于抑制状态，并对外界及各种病理性刺激的反应减弱,氯丙嗪：,使机体进入一种类似变温动物,冬眠,的深睡状态,在物理降温配合下，其可抑制体温中枢，使体温降到,34,或更低,使基础代谢下降，组织耗氧量降低，器官活动减少,对自主神经受体的阻断作用，可使肌体对刺激反应减弱,异丙嗪：,能竞争性阻断组胺,H1,受体而产生抗组胺作用，能对抗组胺所致之毛细血管扩张，降低其通透性，缓解支气管平滑收缩所致的喘息,因较易进入脑组织，故有明显的镇静作用，能加强催眠药、镇痛药及麻醉药的中枢抑制作用,53,冬眠合剂冬眠一号：氯丙嗪50mg，异丙嗪50mg，杜冷丁10,镇静药物的选择,出现耐受时，更换药物,多药联合？轮换用药？,54,镇静药物的选择出现耐受时，更换药物54,镇痛为先，不同时期，不同策略,时期,特点,目的,镇静药物,镇痛药物,术后早期,病情重，出血不稳定气管插管，呼吸机辅助通气,使患者处于稳态，器官保护，稳定血压预防,ICP,升高,力月西,丙泊酚,芬太尼,拔除气管插管前期,临床及影像学理想，准备拔除气管插管,无药物蓄积及活性代谢产物，安全拔除插管,丙泊酚,+,右美托咪定,芬太尼,气管切开期,病情需要气管切开,充分镇静镇痛，提防再次出血,力月西,丙泊酚,芬太尼,后期,病情趋于平稳,安全舒适,右美托咪定,芬太尼,刺激性操作期,吸痰、穿刺等医生就护理操作,提防颅内压及血压的剧烈波动,团注,团注,目标导向的镇静镇痛,55,镇痛为先，不同时期，不同策略时期特点目的镇静药物镇痛药物术后,镇痛镇静在难治性颅高压中的作用,颅内压升高患者对降颅压治疗措施的反应性是决定,转归的重要因素,多数研究将难治性颅高压定义为,基础治疗,(,气道、通气、氧合和循环支持,),、脑脊液引流以及渗透治疗无法控制,的颅内压升高。这时应启动二线降颅压措施，主要包括,低温治疗、大剂量麻醉镇静药物和去骨瓣减压术,。,ICP,控制目标为去除大骨瓣的患者小于,15mmHg,，未去除大骨瓣患者,ICP 20,25mmHg,56,镇痛镇静在难治性颅高压中的作用颅内压升高患者对降颅压治疗措施,镇痛镇静在难治性颅高压中的作用,大剂量镇静药物用于重症脑损伤或难治性颅高压患者的理论依据包括两点：,这些药物具有,降低脑代谢和颅内压,的作用,脑代谢和颅内压的降低,能够改善患者转归,现有证据能够证明,巴比妥类药物、丙泊酚和咪达唑仑,均能够降低脑代谢和颅内压。尽管现行的重症脑损伤救治目标仍然主要是,控制颅内压,。,57,镇痛镇静在难治性颅高压中的作用大剂量镇静药物用于重症脑损伤或,IPAD,推荐，对于机械通气患者，可采用镇静药物的每日中断策略,(DIS),或浅镇静策略,但针对脑损伤患者，研究结果,发现,DIS,后患者应激激素明显升高，多数患者颅内压明显升高,，颅内血流动力学和脑代谢指标发生明显不良变化,因此，,对重症脑损伤患者实施,DIS,可能会引起病情恶化,，应引起临床医师的重视,NICU,镇静药物的每日中断策略,58,IPAD推荐，对于机械通气患者，可采用镇静药物的每日中断策略,概述,NICU,镇静镇痛的必要性,镇静疼痛评分,神经重症患者的镇静镇痛,病例分享,提 纲,59,概述提 纲59,患者程*，男，,42,岁，因“左侧肢体活动障碍伴恶心呕吐,4,小时”来我院急诊室,既往高血压病史，体重,130Kg,PE,：中年男性，呼之睁眼，左侧肢体肌力,0,级，右侧,5,级，可发声，,BP190/110mmHg,，,SpO,2,99%,当地颅脑,CT,示右侧基底节区脑出血,病例一：入院情况,60,患者程*，男，42岁，因“左侧肢体活动障碍伴恶心呕吐4小时”,微创穿刺手术准备过程中，出现呕吐，鼾式呼吸，氧饱和下降，需紧急气管插管，但烦躁明显，无法插管,处理方法？,丙泊酚,6ml iv,，后微量泵维持,患者烦躁控制后气管插管,复查颅脑,CT,后急诊手术：右额颞双管穿刺,+,左侧脑室穿刺,+ICP,探头置入术,病例一：手术情况,61,微创穿刺手术准备过程中，出现呕吐，鼾式呼吸，氧饱和下降，需紧,镇痛镇静：,NS50ml+,力月西,50mg+,芬太尼,0.5mg,微量泵入,呼吸机辅助通气,目标,RASS,评分：,-4-3,分,降压、呼吸道护理、营养支持等治疗,术腔注射尿激酶,病例一：术后处理一,62,镇痛镇静：NS50ml+力月西50mg+芬太尼0.5mg微量,入院第,4,天：复查,颅脑及胸部,CT,，再次注射,尿激酶,2,次,后拔除引流管,入院第,5,天：给予试脱机后患者憋喘明显，考虑患者重度肥胖，发病时误吸明显，存在双侧肺不张情况，拔管成功率低，遂,力月西,+,芬太尼,6ml iv,后顺利气管切开,入院第,7,天：更换,力月西,+,芬太尼,为,NS46ml+,右美托咪定,400ug+,芬太尼,0.3mg,，,必要时,丙泊酚,目标,RASS,评分,-2-+1,分,继续,PSV,辅助通气，加强,体位引流,，翻身拍背，支气管镜，抗炎，化痰，痰培养等,病例一：术后处理二,63,入院第4天：复查颅脑及胸部CT，再次注射尿激酶2次后拔除引流,入院第,11,天：继续艾贝宁,+,芬太尼微量泵,iv,脱机后患者无明显憋喘,继续加强呼吸道护理等治疗,逐渐停用镇痛镇静药物,入院第,15,天复查颅脑及胸部,CT,，转康复医院,病例一：术后处理三,64,入院第11天：继续艾贝宁+芬太尼微量泵iv病例一：术后处理三,急诊室需气管插管,术后镇痛镇静药物,直接行气管切开所用镇痛镇静药物,切开后镇痛镇静药物,病例一：总结,65,急诊室需气管插管病例一：总结65,患者李*,*,，女，,83,岁，因“突发意识障碍伴左侧肢体活动障碍、恶心呕吐,1,小时”来我院急诊室,既往高血压病史，否认冠心病等,PE,：老年女性，刺痛偶睁眼，左侧肢体肌力,2,级，右侧,5,级，刺痛不发声，,BP170/110mmHg,，,SpO,2,99%,，呼吸尚平稳,急症颅脑,CT,示右侧颞顶枕出血，考虑脑血管淀粉样变出血,病例二：入院情况,66,患者李*，女，83岁，因“突发意识障碍伴左侧肢体活动障碍、,急症在全麻下行左颞顶枕多管穿刺血肿引流,+,单纯,ICP,探头置入术,复查移动,CT,示引流管位置良好,ICP19mmHg,病例二：手术情况,67,急症在全麻下行左颞顶枕多管穿刺血肿引流+单纯ICP探头置入术,镇痛镇静：,NS50ml+,力月西,50mg+,芬太尼,0.5mg,微量泵入,呼吸机辅助通气,目标,RASS,评分：,-4-3,分,降压、呼吸道护理、营养支持等治疗,术腔注射尿激酶，血肿引流效果良好,病例二：术后处理一,68,镇痛镇静：NS50ml+力月西50mg+芬太尼0.5mg微量,入院第,3,天：自主呼吸下,复查,颅脑及胸部,CT,病例二：术后处理二,69,入院第3天：自主呼吸下复查颅脑及胸部CT病例二：术后处理二6,引流管处理：,拔除前中引流管，后引流管退,1.5cm,后再次注射尿激酶,2,次,镇痛镇静药物：,考虑患者年龄高，且患者拔管可能性大，遂将,力月西,+,芬太尼,更换为,NS46ml+,右美托咪定,400ug+,芬太尼,0.5mg,目标,RASS,评分：,-10,分,查体：,呼之睁眼，右侧简单遵嘱动作，,ICP13mmHg,，患者无明显烦躁情况，未应用丙泊酚，调节右美托咪定,+,芬太尼，小剂量维持目标,RASS,评分,病例二：术后处理三,70,引流管处理：拔除前中引流管，后引流管退1.5cm后再次注射尿,入院第,4.5,天：,复查,颅脑及胸部,CT,并脱机,停用镇痛镇静药物，,2,小时后评价患者：呼之睁眼，偶自动睁眼，右侧简单遵嘱动作，吸痰时呛咳反应良好,拔除口插管,加强翻身拍背，化痰，雾化吸入等,入院第,5,天，拔除引流管及,ICP,探头,间断腰穿释放血性脑脊液,病例二：术后处理四,71,入院第4.5天：复查颅脑及胸部CT并脱机病例二：术后处理四7,术后镇痛镇静药物,考虑可能拔管的患者更换药物,老年患者的药物代谢特点,更换药物后拔管前,丙泊酚的应用,病例二：总结,72,术后镇痛镇静药物病例二：总结72,患者崔*,*,，男，,48,岁，因“颅脑外伤后意识障碍伴恶心呕吐,1,小时”来我院急诊室,PE,：中年男性，刺痛不睁眼，不发音，刺痛肢体屈曲,急症,CT,示右侧额颞顶枕硬膜下血肿，脑挫伤，多发肋骨骨折,急症在全麻下行右额颞顶开颅硬膜下血肿清除,+,去骨瓣减压,+ICP,探头置入术,病例三：入院情况,73,患者崔*，男，48岁，因“颅脑外伤后意识障碍伴恶心呕吐1小,病例三：手术情况,74,病例三：手术情况74,镇痛镇静：,NS50ml+,力月西,50mg+,芬太尼,0.5mg,微量泵入,NS46ml+,右美托咪定,400ug,微量泵入,NS50ml+,氯丙嗪,200mg+,异丙嗪,200mg+,杜冷丁,100mg,微量泵入,控制,CPP60-70mmHg,左右,呼吸机辅助通气，联合冰毯亚低温治疗，目标温度,34.0-35.0,降压、呼吸道护理、营养支持等治疗,病例三：术后处理一,75,镇痛镇静：病例三：术后处理一75,入院第,3,天：转运呼吸机下,复查,颅脑及胸部,CT,继续亚低温，控制,CPP,维持,Hb120g/L,，血浆白蛋白,40g/L,病例三：术后处理二,76,入院第3天：转运呼吸机下复查颅脑及胸部CT病例三：术后处理二,入院第,7,天：复查颅脑及胸部,CT,，后超声引导下抽皮下积液,缓慢自然复温至正常范围，逐步停用冬眠合剂,脱机困难，给予气管切开并继续呼吸机辅助通气,继续应用,力月西,+,芬太尼，右美托咪定,病例三：术后处理三,77,入院第7天：复查颅脑及胸部CT，后超声引导下抽皮下积液病例三,病例三：术后处理四,积极处理肺部情况：肋骨贴外固定，加强呼吸道护理，体位引流，支气管镜,术后第,13,天，逐渐停用力月西，继续应用,芬太尼,+,右美托咪定,镇痛镇静,术后第,15,天，脱机成功，后逐渐停用镇痛镇静药物,术后第,22,天，患者自动睁眼，刺痛可发声，刺痛肢体定位，转康复医院,78,病例三：术后处理四积极处理肺部情况：肋骨贴外固定，加强呼吸道,亚低温冬眠合剂的应用,重型颅脑外伤术后右美托咪定的应用（隆德概念）,降低内源性儿茶酚胺释放,降低脑毛细血管的静水压，控制脑水肿,镇痛药物应在处理原发病（肋骨骨折）的基础上应用,病例三：总结,79,亚低温冬眠合剂的应用病例三：总结79,患者窦*,*,，男，,9,岁，因“颅脑外伤去骨瓣减压术后,1,天”来我院急诊室,1,天前外伤后意识障碍，至当地医院，行颅脑,CT,示右额颞顶枕薄层硬膜下血肿，,SAH,，行小骨窗硬膜下血肿清除,+,去骨瓣减压术，术后次日复查颅脑,CT,示右侧半球脑组织片状缺血灶，中线移位，脑沟脑回显示不清，转至我院,PE,：男童，刺痛不睁眼，可发声，刺痛右侧肢体屈曲，,BP110/67mmHg,，,HR120,次,/,分，双侧瞳孔等大,0.3cm,，对光反应存在,病例四：入院情况,80,患者窦*，男，9岁，因“颅脑外伤去骨瓣减压术后1天”来我院,病例四：入院情况,81,病例四：入院情况81,病例四：手术情况,急症在全麻下行脑室型颅内压探头置入术，初始值,22mmHg,遂行扩大去骨瓣减压术,82,病例四：手术情况急症在全麻下行脑室型颅内压探头置入术，初始值,镇痛镇静：,NS50ml+,力月西,50mg+,芬太尼,0.5mg,微量泵入,NS46ml+,右美托咪定,400ug,微量泵入,NS50ml+,氯丙嗪,200mg+,异丙嗪,200mg+,杜冷丁,100mg,微量泵入,控制,CPP70mmHg,左右,呼吸机辅助通气，联合冰毯亚低温治疗，目标温度,34.0-35.0,患儿寒战明显，体温脑温持续,38.0,度以上，无法达标,加大冬眠合剂及力月西芬太尼,剂量,12,小时后体温脑温达标,病例四：术后处理一,83,镇痛镇静：病例四：术后处理一83,术后第,5,天：,复查,颅脑及胸部,CT,病例四：术后处理二,84,术后第5天：复查颅脑及胸部CT病例四：术后处理二84,缓慢自然复温至正常范围，逐步停用冬眠合剂,减少力月西,+,芬太尼用量，次日（术后第,6,天）停药,术后第,7,天，患儿自动睁眼，遵嘱动作，给予脱机拔管后可回答简单问题,继续应用右美托咪定小剂量维持,病例四：术后处理三,85,缓慢自然复温至正常范围，逐步停用冬眠合剂病例四：术后处理三8,病例四：术后处理四,术后第,8,天，患儿躁动，自动睁眼，刺痛肢体定位，刺痛可发声，无言语,行脑电图等检查未见异常,继续小剂量右美托咪定维持,？,术后第,15,天，患儿自动睁眼，回答问题正确，远期记忆力正常，定向力正常,言语及定向力等突然恢复,86,病例四：术后处理四术后第8天，患儿躁动，自动睁眼，刺痛肢体定,大剂量应用力月西导致的精神症状,谵妄,定向力障碍,缄默,or,思维混乱,处理,小剂量右美托咪定,奥氮平,or,喹硫平,尽早活动，多交流,尽早行高压氧治疗,病例四：总结,87,大剂量应用力月西导致的精神症状病例四：总结87,患者袁,*,，男，,49,岁，因“车祸伤后头痛，右肩背痛躁动,2,天”来院,PE,：中年男性，躁动明显，自动睁眼，胡言乱语，四肢活动好，刺痛肢体定位，右侧肩背部压痛明显,右颞硬膜外血肿，肩胛骨骨折，右侧气胸,病例五：入院情况,88,患者袁*，男，49岁，因“车祸伤后头痛，右肩背痛躁动2天”,治疗方案？开颅,or,钻孔，全麻,or,局麻,全麻正压通气可能引起气胸增加局麻钻孔,肩部疼痛，躁动术前提前,1,小时，芬太尼,+,右美托咪定微量泵,适当固定头部,病例五：治疗情况,89,治疗方案？开颅 or 钻孔，全麻or局麻病例五：治疗情况89,应用芬太尼,+,右美托咪定维持,3,天后停药,尿激酶术腔注射,2,次后复查颅脑,CT,术后,6,天转当地医院,病例,五,：术后情况,90,应用芬太尼+右美托咪定维持3天后停药病例五：术后情况90,右美托咪定在局麻术中的应用,SAH,脑血管造影,慢性硬膜下血肿,硬膜外血肿钻孔引流术,脑出血钻孔引流术,注意事项,在术前,1,小时开始,DEX,微量泵入,此方案较术中紧急团注或大量静滴发生,低血压、心动过缓,等并发症的几率显著降低,镇痛为先,适当的头部固定,病例,五,：总结,91,右美托咪定在局麻术中的应用病例五：总结91,患者杜,*,，男，,28,岁，因“车祸伤后头痛躁动，左背痛,1,天”来院,PE,：青年男性，自动睁眼，胡言乱语，简单遵嘱动作，左背部压痛明显,左额硬膜外血肿，左侧多发肋骨骨折,病例六：入院情况,92,患者杜*，男，28岁，因“车祸伤后头痛躁动，左背痛1天”来,背部疼痛明显，,NS50ml+,右美托咪定,400ug+,瑞芬太尼,1mg,镇痛镇静,给予负荷量静推,2ml,后，患者,呼吸停止,给予球囊面罩辅助通气，插管准备过程中患者自主呼吸恢复,更换为右美托咪定,400ug+,芬太尼,0.3mg,微量泵静推,次日后在局麻下行硬膜外血肿穿刺引流,病例六：治疗情况,93,背部疼痛明显，NS50ml+右美托咪定400ug+瑞芬太尼1,瑞芬太尼对呼吸的抑制呈剂量依赖性,0.2ug/Kg*min,：可导致无呼吸,0.1ug/Kg*min,：呼吸抑制,0.05ug/Kg*min,：几乎没有呼吸抑制,麻醉科用量,5-10ug/Kg*h,小剂量瑞芬太尼,0.05ug/Kg*min,能充分保持使用呼吸机的重症病人镇静状态，同时意识保留,无人工气道患者慎用瑞芬太尼,病例六：总结,94,瑞芬太尼对呼吸的抑制呈剂量依赖性病例六：总结94,男，,27,岁，硕士毕业后工作,2,个月，自发性右额出血，,5ml,入监护室后一直因不配合而无法行,DSA,检查,细心交流后完全配合治疗,病例七,95,男，27岁，硕士毕业后工作2个月，自发性右额出血，5ml病例,女，,51,岁，自发性,SAH Hunt-Hess,分级,级，鞍上池少量出血，入监护室,烦躁不安，躁动血压升高，应用约束带固定,转出监护室,or,小剂量右美托咪定,病例八,96,女，51岁，自发性SAH Hunt-Hess分级级，鞍上池,其他情形,以芬太尼,4 ml/h +,咪达唑仑,2 ml/h,维持镇痛镇静的病人,病人出现咬管,/,躁动,芬太尼,4 ml,iv,，观察是否需要追加咪达唑仑,吸痰前因担心病人出现咬管,/,躁动,芬太尼,2ml,iv,病人现在需要出室做,CT,检查,芬太尼,4ml+,咪达唑仑,2 ml iv,97,其他情形以芬太尼4 ml/h + 咪达唑仑2 ml/h维持镇,谢谢！,身心呵护 静享关怀,让病人得到舒适的治疗,是每位医护人员的责职,!,98,谢谢！身心呵护 静享关怀让病人得到舒适的治疗98,此课件下载可自行编辑修改，供参考！,感谢您的支持，我们努力做得更好！,99,此课件下载可自行编辑修改，供参考！99,