治肝卅法及病毒性肝炎辨证治课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,王旭高治肝卅法与现代肝脏病的中医药治疗,钱 英,首都医科大学中医药学院,王旭高治肝卅法与现代肝脏病的中医药治疗钱 英,1,王旭高生平与著作,王泰林、字旭高，江苏无锡人。享年六十五岁。（公元17981862年）,自幼从其舅父学医，勤学苦练，朴实无华，认真负责，治后或效或否，或无力再诊，必悉访之，令其再诊，使所存方案，光坚响切，无模糊之谈，不巧取名利。,王旭高生平与著作王泰林、字旭高，江苏无锡人。享年六十五岁。（,2,主要著作：,王旭高一生著作甚富，多流落于门弟之处，,现已散失的有,：杂说、古方余论。,尚未刊出的有,：运气证治歌诀、王旭高医方集录、王氏医案补遗等。,现在流传的有,：,王旭高临证医案四卷；,环溪草堂医案三卷；,王旭高全书六种等。,主要著作：王旭高一生著作甚富，多流落于门弟之处，,3,评 议,王氏论医，贵在独创。其中以对肝病提出“肝病最杂而治法最广”的精辟见解，总结出著名的“治肝卅法”，集古今治肝方法之大成，是迄今为止全面论述肝病证治的唯一专著，具有极大的临床指导意义。,评 议 王氏论医，贵在独创。其中以对肝病提出“肝病,4,学术思想,对肝气、肝风、肝火病机的阐发是治肝卅法的核心。,“肝气证治”主要提出,：,1. 肝主疏泄，喜条达。气郁则两胁胀痛，,疏肝,宜香附、郁金、苏梗、桔叶。化热者加丹皮、栀子；挟痰者，加半夏，茯苓；兼寒者加吴茱萸。,2. 气郁日久，络脉瘀阻，疏肝,通络,宜归须、桃仁、泽兰、旋复花。,学术思想 对肝气、肝风、肝火病机的阐发是治肝卅法的核心。,5,“肝风证治”主要提出：,肝为风木之脏，风善行数变，上者头目昏眩，旁走者四肢牵掣、震颤、麻木，瞤动。熄风和阳，即,凉肝法,，如羚羊，钩藤、丹皮、菊花；不效者以熄风潜阳，即,滋肝法,，如生地、玄参、白芍、女贞子。还可用养血熄风，即,养肝法,、如生地、归身、天麻、首乌等。,“肝风证治”主要提出： 肝为风木之脏，风善行数变，上者,6,肝火证治主要提出：,火性炎上，火性燔灼。炎上则见：目红颧赤，痉厥狂躁，呕吐不寐，上窍溢血等。燔灼三焦则风淋秘疮疡，善饥烦渴，下窍溢血等。,肝火证治主要提出： 火性炎上，火性燔灼。炎上则见：目红,7,首选,“清肝”法,：如羚羊，丹皮、黑栀、黄芩；清肝不效，改用,“泻肝”法,：为龙胆泻肝汤，泻青丸，当归芦荟丸（龙胆草、大黄、芦荟、栀子等）；清肝不利，火必伤阴，改用,“制肝”法,：（即清金以制木火之亢）为沙参、二冬、石斛、生杷叶等。也可“实则泄其子”（即泻心火，亦称,“泻子”法,）如黄连，甘草等。,首选“清肝”法：如羚羊，丹皮、黑栀、黄芩；清肝不效，,8,王旭高提出：肝气、肝风、肝火三者同出异名、为病不同、治法亦异。见下图：,王旭高提出：肝气、肝风、肝火三者同出异名、为病不同、治,9,肝气,肝火,肝风,疏肝,气郁化火,火性炎上,清肝泻肝,通络,制肝（泻子）,水不涵木，阴虚阳亢,养肝,血虚生风,凉肝 滋肝,肝气肝火肝风 疏肝火性炎上清肝泻肝通络 制肝（泻子,10,学习王旭高治学特点及学术思想的个人体会：,1总结失败病案，细究求索待验；,2治疗温病，变用承气与白虎；,3学习治肝卅法，发展现代肝脏病的中医,治疗学。,学习王旭高治学特点及学术思想的个人体会： 1总结失败病案，,11,1总结失败病案，细究求索待验,摘录医话：“温邪证三五日，或六七日，面目肢体发黄者，多生于茶客酒客辈，平日素多湿热，一受温邪，秽浊蒸熏，即发黄疸。往往外无大热，舌苔浊厚，而又烦躁不安，渴不多饮，,神气昏狂,，或有汗无汗，脉或大滑，或沉数。或用茵陈、栀子、大黄、或犀角、鲜地、茵陈、石斛、苓、栀、芩、滑，如甘露饮等，所见五六证皆死。,1总结失败病案，细究求索待验 摘录医话：“温邪证三,12,大抵伤寒论中发黄，无秽浊蒙闭，故无汗者用麻黄连翘赤小豆汤，使湿热从外而泄。有汗者用茵陈蒿汤，使湿热从下而泄。此温邪发黄，湿热蒸薰于外，秽浊蒙闭于内，故难活，当细细参究，质问诸博雅，姑记于此，验后之得失。”（王旭高医学遗书六种，119页）,大抵伤寒论中发黄，无秽浊蒙闭，故无汗者用麻黄连翘赤小,13,此案为瘟黄（急黄），黄疸六七日即见神气昏狂、当属今日之“重型肝炎并发肝性脑病” 。病死率极高（命在顷刻之间），时至今日仍无有效方药。虽有近代名医姜春华用快速截断法，祝谌予用牛麝散醒神开窍，多有治验，但无大样本验证，故得失与否，尚难以作答。学习王旭高认真总结失败病例和“知之为知之，不知为不知，不要强不知以为知”的科学精神，再细究，再求索，再验证，不断继承，大胆创新。,此案为瘟黄（急黄），黄疸六七日即见神气昏狂、当属今日之,14,2. 治疗温病，变用承气与白虎,王旭高学习吴又可温疫论深有心得，提出温疫治法可,变用承气汤和变用白虎汤。,2. 治疗温病，变用承气与白虎 王旭高学习吴又可温疫论,15,变用承气法,“温疫论中用大黄，极言神妙无比，后人不善用而强效颦（音“频”），误事亦多，,惟疫证误下之害小，伤寒误下之害大，盖以疫多火耳”。,所以说：“,温病下不厌早,”，“,伤寒下不厌迟,”。温疫论云：“人方食肉而适得病，虽下之而食不下。必加人参于下药之中，其积始行，此盖助其胃气，以敷布流行，即又可先生聪明善用大黄处也。曾见吴济亨治一年高人，食牛肉账满不消，诸药不效，先用人参六君子汤一剂，而后消而下之，即又可先生之意，将一方而为二法也，”,变用承气法 “温疫论中用大黄，极言神妙无比，后人不善用而,16,变用白虎汤：,“仲景云，伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可予白虎汤。而瘟疫论中，有脉浮发热无汗者，与白虎加人参汤，气化津回，得汗从表达。盖伤寒之邪，自表传里而化热，其外已解，故必大烦渴，大热、大汗，脉洪大者，用白虎则金清而火退；若温邪时疫，其热自里达表，脉本但数而不浮，脉浮则其邪欲从表出，故瘟疫脉浮发热无汗，与白虎人参汤，反汗出而解，此也又善用古方处也”医学刍言。,变用白虎汤： “仲景云，伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不,17,评 论,现今温疫病不断有流行，各型肝炎仍很猖獗，SARS，禽流感等时有发生，学习王旭高先生变用承气与白虎，尤其用大黄，生石膏对临证很有意义。,评 论 现今温疫病不断有流行，各型肝炎仍很猖獗，S,18,3学习治肝卅法，发展现代肝脏病的中医治疗学,首先弄清中医“肝”与西医“肝”是两种完全不同的概念：,传统中医学所论之肝，除小部分含解剖学概念外，更重要的是属于一种功能活动体系。,现代医学所论之肝，属于解剖学概念的肝脏。肝脏的功能包括糖、脂类、蛋白质、维生素、激素、胆汁的代谢功能，生物转化功能，吞噬及免疫功能等。,3学习治肝卅法，发展现代肝脏病的中医治疗学首先弄清中医“肝,19,中医肝的病理范畴,包括,黄疸、胃脘痛、泄泻、噎膈、呃逆、呕吐等,消化功能失常,；,包括,郁证、脏躁、癫狂、怔忡、惊悸、胆怯、不寐、多梦等,精神情绪异常,；,包括,头痛、眩晕、中风、厥证、癫疾、奔豚气、部分血证等,气血逆乱的疾病；,中医肝的病理范畴 包括黄疸、胃脘痛、泄泻、噎膈、呃逆、呕吐,20,包括,惊风、痫证、痙证、瘈疭等,筋脉运动功能失常的疾病,；,包括,梅核气、乳痈、乳房结块、胁痛、少腹痛、睾丸肿痛、疝气等,肝胆经络循行部位的疾病,；,包括,月经病、妊娠病、带下病、产后病、遗精、阳痿等,生殖功能失常的疾病,；,包括惊风、痫证、痙证、瘈疭等筋脉运动功能失常的疾病；,21,包括,诸如臌胀、肝着、疟疾、咳喘、痰饮、目疾、疮毒痈疽，虚劳等凡与中医肝有关的其他病证。,以上便是王旭高所概括的“,肝病最杂,”。,包括诸如臌胀、肝着、疟疾、咳喘、痰饮、目疾、疮毒痈疽，虚劳等,22,肝病的辨证,包括,肝气、肝火、肝风、肝热、肝郁、肝厥、肝虚、肝实等证候。,肝病的治疗,包括,疏肝、柔肝、清肝、泻肝、镇肝、平肝、制肝等治法。此即王旭高所指“,肝病治法最广,”，故专论治肝卅法。,肝病的辨证,23,西医肝病的范围,包括,病毒性肝炎，肝硬化，代谢异常性肝病，酒精性肝病，药物性肝损伤、自身免疫性肝病等所有肝脏的疾病。,肝病的,诊断,依靠病史，体格检查，实验室检查，影像学检查等。,西医肝病的范围包括病毒性肝炎，肝硬化，代谢异常性肝病，酒精性,24,学习王旭高治肝卅法的目的和意义,既应该掌握现代西医肝病学的知识，充分利用现代肝脏病学的诊断系统，首先把究竟是哪一种“现代肝脏病”搞清楚，唯独研究运用中医中药来进行治疗（以弥补西医西药在治疗上的不足之处），以此推动中医治疗学的发展。,学习王旭高治肝卅法的目的和意义 既应该掌握现代西医肝病,25,病毒性肝炎的辨证论治,中华全国中医药学会内科肝胆病专业委员会己于1991年在天津会议上制定了病毒性肝炎中医辨证（分型）标准（以下简称标准）。该标准已于1994年12月被全国普通高等教育中医药类规划教材中医内科学采纳。并得到了全国中医和中西医结合诊治病毒性肝炎的科研工作的肯定。2004年5月第11届宜昌会议给予修订。该标准突出了辨病与辨证相结合的特点，符合临床实际需要。,病毒性肝炎的辨证论治 中华全国中医药学会内科肝,26,辨证分型,湿热中阻证,肝郁脾虚证,肝肾阴虚证,瘀血阻络证,脾肾阳虚证,辨证分型 湿热中阻证,27,中国中医药学会内科肝胆病专业委员会,宜昌会议,(2004,年,5,月,)修订,中国中医药学会内科肝胆病专业委员会,28,病毒性肝炎各证型演变图,肝胆湿热证,瘀血阻络证,脾肾阳虚证,肝肾阴虚证,肝郁脾虚证,久病 入络,见肝之病,知肝传脾 当先实脾,热邪伤阴,肝肾同源,瘀阻 阳气,阴病及阳,脾虚及肾,病毒性肝炎各证型演变图肝胆湿热证瘀血阻络证脾肾阳虚证肝肾阴虚,29,肝胆湿热证,证候特征：,两胁胀痛、纳差、口苦、便滞、身目溲黄；舌苔黄腻，脉弦滑数。,类似病：,急性肝炎或慢肝活动期；急性胆道感染或慢性胆道疾患发作期，病理以炎变活动为主。,肝胆湿热证 证候特征：两胁胀痛、纳差、口苦,30,治疗：,以龙胆泻肝汤为主，此方是清利肝胆湿热的代表方，也可与茵陈蒿汤或茵陈四苓汤加减。 嘱饮食清淡，戒酒。,注意：,关木通为马兜铃科，苦寒有毒，每次3-6克，不可多用、久服，肾功能不全及孕妇忌服。川木通为毛莨科，淡苦寒，无毒，每次3-6克。,治疗：,31,证候特征：,两胁串痛、善太息，乏力、纳少、脘腹胀、便溏泄；舌淡苔白或有齿痕，脉沉细弦。,类似病：,急性肝炎恢复期或慢肝稳定期；表现病理以轻度炎变或轻度脂肪变为主。,肝郁脾虚证,证候特征：两胁串痛、善太息，乏力、纳少、,32,治疗：,以逍遥散为主，此方为疏肝健脾的代表方。也可与柴胡疏肝散或香砂枳术汤加减。嘱心情舒畅，勿郁怒。,治疗：,33,肝肾阴虚证,证候特征：,两胁隐痛、头晕目涩、腰膝酸软失眠多梦或赤缕红掌；舌红少津，脉细稍数。以精神症状为主要表现。,类似病：,慢肝病史较长，反复低水平炎性活动，或早期肝硬化；病理以慢性肝损害为主要表现，炎性活动G 1-3级，纤维化S 1- 3期。,肝肾阴虚证 证候特征：两胁隐痛、头晕目涩、,34,治疗：,以一贯煎为主，此方为滋补肝肾之阴的代表方。也可与归芍地黄汤加减。嘱适当卧床休息，慎房事。,注意：,川楝子有一定肝毒性，不可久用。,治疗：,35,瘀血阻络证,证候特征：,两胁刺痛、面暗唇黑、癥积痞块、肌肤甲错、男子乳块、女子痛经；舌质暗有,瘀斑,，舌下静脉迂曲延长色黑紫，脉沉细涩。,类似病：,以内分泌紊乱和脾亢为主要表现，已进入早期肝硬化。病理有弥漫性肝损害，明显肝纤维化（S 3-4期），或有门静脉增宽及脾肿大。,瘀血阻络证 证候特征：两胁刺痛、,36,治疗：,以鳖甲煎丸为主，此方是化,瘀通络软坚,的代表方。也可与桃红四物汤或血府逐,瘀,汤加减。,注意,：慎用大黄蟅虫丸，因水蛭、虻虫易致出血，大黄久服伤正。,治疗：,37,脾肾阳虚证,证候特征：,乏力神疲、畏寒肢冷、腹胀便溏、下肢浮肿；舌淡苔滑，脉沉微缓。,类似病：,肝硬化失代偿早期或腹水消退后恢复期。病理有弥漫性肝损害，明显肝纤维化（S 3-4期），或有门静脉增宽及脾肿大。,脾肾阳虚证 证候特征：乏力神疲、畏寒肢,38,治疗：,以真武汤为主，此方是温壮肾阳的代表方。也可与济生肾气丸加减。嘱饮食忌生冷硬咸，勿过劳，勿感冒。,注意：,附子炮制后用，并先煎30分钟，以防乌头碱中毒。,治疗：,39,辨证时两证并见也很常见，甚至有三证兼见时。,治疗时应随证加减，两方合用，要化裁，药味不可过多，一般以十二味为适宜。,辨证时两证并见也很常见，甚至有三证兼见时,40,病案1,郑XX，男，15岁，住北京市大兴县。,初诊时间：2001年2月13日,主述：发热，腹痛，黄疸，鼻衄反复发作二月余。,现病史：患者因“腹痛、腹泻”于2001年4月24日-5月18日在某医院住院。经查腹水抗酸染色（+），外周血WBC7.6109/L，RBC4.651012/L，Hb138g/L, PC991010/L。,病案1 郑XX，男，15岁，住北京市大兴县。,41,诊断为：1.幼年强直性脊柱炎。,2.结核感染。,.乙肝病毒感染。,诊断为：1.幼年强直性脊柱炎。,42,治疗：口服扶他林37.5mg,tid,柳氮磺胺吡啶0.5，tid，异烟肼0.3，qd。治疗后病情有好转，出院后继续服用。但患者在2001年6月16日因“发热、腹痛、腹泻”再次入该院。入院后再查体：发热为稽留热，双侧扁桃体肿大，被覆灰白色膜样物，全身淋巴结（颌下、颈部、腋下、腹股沟）肿大，约数十个，1223cm大小，质地较硬，可活动，压痛（+），肝脏肿大，肋下4.5cm,质地中等，脾脏肋下3.5cm，质地中等，腹水 （）。,治疗：口服扶他林37.5mg,tid,柳氮磺胺吡啶0.5,43,化验检查：血中异型淋巴细胞21%，肝功能谷丙转氨酶（ALT）200,u,/L。谷草转氨酶（AST） 251,u,/L，EBV-IgG(+),EBV-IgM (-), 乙肝病毒HBsAg(+), HBeAg(+), HBcAb(+), 脑脊液示：外观清，细胞数23个，糖26mmol/l,氯化物708mg/dl, 蛋白44.4mg/dl,心电图示：ST-T改变，B超：肝大，脾大，双肾回声增强，上腹部数个淋巴结肿大约0.50.7cm，淋巴结活检：符合传染性单核细胞增多症。,化验检查：血中异型淋巴细胞21%，肝功能谷丙转氨酶（AL,44,诊断：1.传染性单核细胞增多症。,2.感染性腹泻。,住院治疗中肝功能损害迅速加重，,ALT上升666.6,u,/L，AST 1205.32,u,/L,血清胆红素（TBIL）656umol/L,直接胆红素（DBIL） 387.1umol/L,总胆汁酸（TBA） 323.4umol/L,诊断：1.传染性单核细胞增多症。,45,患者于2001年7月13日转来我院，其拒绝住院，故在中医门诊治疗。,治疗经过：,一诊：患者食欲不振，恶心，呕吐，极度乏力，腹痛，头晕，大便干，鼻衄，尿黄如浓茶水样，精神萎靡，面色晦暗，白睛皮肤重度黄染，体瘦而干，赤缕红斑（-），语声低弱，双侧扁桃体肿大，双侧腮腺肿大，全身淋巴结肿大，压叩痛（+），脉虚大而数，舌质红，苔薄白。证属肝火燔灼，痰毒瘀阻。,患者于2001年7月13日转来我院，其拒绝住院，故在中医门诊,46,立法：清泻肝火，凉血解毒，化痰退黄,方药：,茵陈 20g 大黄炭 6g 炒栀子 6g,双花 15g 连翘 15g 公英 15g,草河车 30g 地丁 15g 山慈菇 10g,瓜蒌 20g 丹皮 12g 赤芍 25g,上方七剂，水煎服，每次150ml,每日两次。,西黄丸每次1/3瓶（1g),每日两次。,立法：清泻肝火，凉血解毒，化痰退黄,47,二诊（7月20日）：前方七剂继服。,三诊（7月27日）：症状明显减轻，脉沉弦稍数，苔白舌红。实验室检查：,ALT 393,u,/L，AST 674,u,/L,血清胆红素（TBIL）201.55umol/L,直接胆红素（DBIL） 163.88umol/L,总胆汁酸（TBA） 99.5umol/L,二诊（7月20日）：前方七剂继服。,48,治法微调：,茵陈 30g 熟大黄 6g 炒栀子 6g,连翘 15g 草河车 30g 夏枯草 10g,瓜蒌 20g 丹皮 12g 赤芍 25g,升麻 15g 葛根 15g 生甘草 6g,七剂，每日一剂。,治法微调：,49,四诊至九诊：继用前方。至九诊（9月14日）无自觉不适，自己前来就诊。实验室检查：,ALT 95,u,/L，AST 106,u,/L,血清胆红素（TBIL）43.94umol/L,直接胆红素（DBIL） 30.45umol/L,总胆汁酸（TBA） 32.90umol/L,B超：肝胆脾未见异常。继用前方七剂。,四诊至九诊：继用前方。至九诊（9月14日）无自觉不适，自己前,50,十诊（10月16日）：无自觉不适，体重增加7公斤，全身淋巴结肿大数量明显减少，白睛皮肤黄染消失。实验室检查：,ALT64,u,/L，AST74,u,/L,血清胆红素（TBIL）21.08umol/L,直接胆红素（DBIL） 11.76umol/L,总胆汁酸（TBA） 8.90umol/L,十诊（10月16日）：无自觉不适，体重增加7公斤，全身淋巴结,51,2001年11月7日，行肝穿术。提示：肝细胞疏松肿胀，汇管区少许单核细胞侵润。肝脏炎症改变。,2002年5月复诊肝功正常。,2001年11月7日，行肝穿术。提示：肝细胞疏松肿胀，汇管区,52,讨 论,1、此例有EB病毒感染，乙肝病毒感染、结核菌感染、药物性中毒四者共同导致的肝脏损伤。以传染性单核细胞增多症为例，该病是一种由于病毒感染导致的急性网状内皮系统增生性疾病，以周身淋巴结识良性增生为主要表现，伴有发热（亦称腺性热）。中医诊断应属“黄疸”、“鼻衄”、“呕吐”、“腹痛”、“积聚”、“痰核流注”范畴。,讨 论 1、此例有EB病毒感染，乙肝病毒感染、结核,53,2、病机：,患者为外地打工者之子，生活条件及营养较差，极易感受多种病毒及病菌侵害，再加药物中毒，以致毒热蕴阻血络，夹瘀夹痰致病，迁延两个月之久，而致肝火燔灼三焦，在上则头晕鼻衄，在中则呕吐腹痛，在下则便干溲赤。虽有乏力神疲，已属正虚邪实。应“急则治其标”，针对“肝火燔灼三焦，痰毒瘀阻经络”，而立“清泻肝火、凉血解毒、化痰退黄”之法。,2、病机：,54,3、清肝泻肝用茵陈蒿汤加丹皮、栀子，虽取五味消毒饮解毒，但重用草河车30克，此乃关幼波老师的经验，该药又称蚤休、重楼、七叶一枝花。还嫌解毒不足，再加西黄丸，每日2克，此乃赵炳南老中医治疗内痈必用之品。一方之药虽然十二味，然取张仲景治阳黄之圣方，取王旭高清肝泻肝兼泻其子，取近代名家关、赵二老箴言，一并传承于后（此案为学生李秀惠主任肝穿并整理）。,3、清肝泻肝用茵陈蒿汤加丹皮、栀子，虽取五味消毒饮解毒,55,4、痰浊之邪流注周身，已成痰核、癥积，山慈菇、瓜蒌 、夏枯草 、牡蛎等化痰软坚散结之品贯穿始终，临证以痰浊与血瘀互结为多见，如肝大脾大，压叩俱疼，故在化痰同时加入赤芍25克、丹皮 12克，药量始终不减，服药50剂，才使周身淋巴结肿大及肝脾肿大消失。,4、痰浊之邪流注周身，已成痰核、癥积，山慈菇、瓜蒌,56,5、服药14剂后，开始加入升麻15克，葛根15克，直到结束治疗，共服药100余剂。升麻葛根二药相配，意在升阳益胃、调护中州，既启动气血之生化，又切断生痰之源头。如上所述，患者正虚邪实，虽急则治其标，邪袪正自安，但也不要忘记扶其正，此例虽未用大补气血之品，但中州得健既可气血得充。,5、服药14剂后，开始加入升麻15克，葛根15克，直到,57,病案2：,王，男，46岁，干部，1978年3月18日初诊。患者于1971年7月2日高热寒战，诊为“疟疾”，大量服用伯氨喹及氯喹，嗣后出现黄疸，肝大，肝功损害，诊为奎宁中毒性肝炎、早期肝硬化。曾用中药清热解毒、舒肝理气、活血软坚等法，西药保肝及输冻干人血白蛋白等多种方法治疗一年零八个月，肝功始终未恢复正常。,病案2：,58,来诊时，肝功能异常：谷丙转氨酶520,u,（正常040,u,/l），射浊20,u,（正常值16,u,），射絮（+）（正常值 ），面色黧黑，朱砂掌明显，身倦腰酸，失眠多梦，心烦急躁，手足心热，口苦，齿衄鼻衄，小溲黄赤，舌绛苔白，脉弦。证属肝肾阴虚、血热瘀阻。治以滋肾清肝、活血通络法。,来诊时，肝功能异常：谷丙转氨酶520u（正常040u,59,处 方：,生黄芪,24g,丹参,24g,生 地,15g,白芍,15g,红花,15g,泽兰,15g,草河车,15g,藕节,12g,木瓜,12g,槐花炭,12g,羚羊角粉,0.6g,（分冲）,处 方： 生黄芪24g 丹参24g 生 地,60,服14剂后，肝功能明显好转，谷丙转氨酶142,u,/L，射浊6.5,u,，射絮（）。继用前方加减调治，半年余，同年9月复查肝功：谷丙转氨酶正常，射浊10,u,，射絮（）。追访五年，病情稳定。,服14剂后，肝功能明显好转，谷丙转氨酶142u/L，射,61,病案3：,刘，男，49岁，军人，1972年4月4日初诊。1963年2月患无黄疸型肝炎以来，肝功反复异常，最近一次肝功：谷丙转氨酶350,u,/L，射浊18,u,，射絮（+），血小板8.4万/L，白球蛋白比为2.86g/L3.14g/L。诊为肝炎后肝硬化，脾功能亢进。曾用西药保肝，中药健脾舒肝，滋补肝肾等方药治疗，病情无明显好转。,病案3：,62,来诊时，面色黄白无泽、乏力、倦怠，气短、纳少、腹胀，便溏、两足发凉，舌淡苔白，脉沉细无力。证属脾肾阳虚、寒滞肝脉。治以温,补脾肾、暖肝散寒法。,来诊时，面色黄白无泽、乏力、倦怠，气短、纳少、腹胀，便溏,63,处 方：,生芪,30g,淡附片,10g,焦白术,10g,党参,12g,紫河车,12g,当归,15g,白芍,15g,香附,10g,杏仁,10g,桔红,10g,茵陈,15g,吴萸,3g,(先煎),处 方：(先煎),64,服一个月后，两足转温，腹胀减轻，食纳渐进，大便仍溏，继服上方加减，至1973年1月，复查肝功：白球蛋白比为3.16g/L2.82g/L。原方生黄芪改为60克，淡附片15克，余药未大改动，继续服至1973年8月，查白球蛋白比为： 3.85g/L2.13g/L，谷丙转氨酶正常，射浊8u，射絮（+）。食欲好转，二便正常，但易疲劳，睡眠欠安，舌净脉沉。追访五年余，病情稳定。,服一个月后，两足转温，腹胀减轻，食纳渐进，大便仍溏，,65,讨 论,早期肝硬化代偿期，抓紧治疗以求转机，防止向失代偿期恶化十分重要。目前，中医药能阻断和逆转肝纤维化（早期）已是中西医公认的事实。本病中医多归属“癥积”、“臌胀”范畴，肝脾肾气血俱虚是此病之“本”，气滞血瘀痰毒未清是此病之“标”。治疗以养肝健脾补肾益气养血以治其本，佐以理气活血化痰解毒软坚散结以治其标。因证情多变、虚实夹杂、寒热错结，古今一直被视为中医内科四大难证之一。,讨 论 早期肝硬化代偿期，抓紧治疗以求转机，,66,以上二例是中医“同病异治”之典型，同样都是早期肝硬化，案1用滋阴凉血，案2用温阳散寒，治法不同，皆能获效。,以上二例是中医“同病异治”之典型，同样都是早期肝硬化，,67,体 会,1、素问调经论曰：“阴虚生内热，阳虚生外寒”。反之，内热不清则耗阴血，外寒不散则伤阳气。以上二例就是在气血亏虚的基础上逐步向阴枯阳竭发展。例一齿鼻衄血、掌赤、面黑、脉弦、舌绛等一派阴虚血热；例二腹胀、便溏、面白、足冷、脉沉、舌淡等一派阳虚寒凝。虽然同是一病（肝硬化），但证候不同则治法各异，同样可使一年半之久的肝功异常得以纠正。,体 会 1、素问调经论曰：“阴虚生内热，阳,68,2、素问至真要大论曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。例一，用羚羊角清肝热，配合生地、白芍养肝阴，,壮水之主以制阳光,；例二，用附子温肾阳，配合党参、黄芪扶脾阳，,益火之源以消阴翳,。一从阴治，一从阳治，调理阴阳，以平为期。否则，热不去则血更耗，寒不去则气难益，迁延日久向肝硬化失代偿期或重肝发展，呈阴阳离决之势，更难挽救。,2、素问至真要大论曰：“谨察阴阳所在而调之，以,69,3、阅读上海中医文献研究馆编著的临床心得选集，其中记载方行维老中医之经验，他说：“羚羊角为镇肝特效药，附子为回阳救逆妙品，一静一动，一寒一温，药理功能悬殊，然二味并用，确有异途同归之妙。以其具有下述二大作用：（,1）交济阴阳：肝旺于上，肾亏于下，肝肾不交，母子相离。今用羚羊角镇肝逆，使其从上达下，附子鼓动肾阳，蒸发肾水，使其从下济上，则肝肾同归于平矣。,3、阅读上海中医文献研究馆编著的临床心得选集，其中,70,（2）扶阳长阴：“阳无阴则不长，阴无阳则不生。”在育阴滋水的同时，可兼用扶阳以促进肾水的蒸发。因此，古人亦多用附子配合于滋肾药中，且羚羊能制肝木之刚，附子能固肾中之阳，两者并用，即扶阳长阴之义。读后得以启发，若见“,寒热错杂，阴阳相离”之证，如齿鼻衄血，赤掌烦急，兼见足凉踝肿，腹冷畏寒时，则可羚羊角与附子同用。,（2）扶阳长阴：“阳无阴则不长，阴无阳则不生。”在育阴滋,71,4、“肝藏血”，“肝主疏泄”，“肝体阴而用阳”。同样是肝硬化，除“肝体肝用同损”之外，肝病常常导致脾肾俱伤。在“肝脾肾俱伤”时，阴阳分离随之发生，如例2，肝肾阴虚导致血热灼络；例3，脾肾阳虚导致寒滞肝脉。前者常用一贯煎合犀牛角地黄汤；后者常用茵陈术附汤（或真武汤）合肾气丸。预后前者较劣，后者较优。,4、“肝藏血”，“肝主疏泄”，“肝体阴而用阳”。同样是,72,5、“气为血帅”，“血为气母”。肝硬化“气血两虚”为本，但久病多瘀，久病伤络。因此在调补气血的基础上佐以“化瘀通络”也是常法。故例一用木瓜、丹参、红花、泽兰；例二用杏仁、桔红、香附、白芍也是关幼波老中医临证常用之“化瘀通络”法。,5、“气为血帅”，“血为气母”。肝硬化“气血两虚”为本，,73,谈谈补肝法,中医经典论述肝脏生理机能可概括为：肝脏生理活动的物质基础是肝阴和肝血，而生理功能的具体表现为肝阳和肝气。在正常情况下，肝阳肝气与肝阴肝血共同发挥肝脏的多种生理机能，即所谓“肝体阴而用阳”。然而，肝为刚脏，主动主升，有肝阴肝血易损易虚，肝阳肝气易动易亢之特性。,谈谈补肝法 中医经典论述肝脏生理机能可概括为：肝脏生理活,74,血证论,脏腑病机论曰：肝脏“其经名为厥阴，谓极之尽也，阴极则变阳。”因此，在病理情况下容易发生阴血不足、阳气亢盛的现象。而且影响到其它脏腑，如乘胃、克脾、扰心、累肾等。这再一次说明中医的肝，不仅是一个解剖概念，更重要的是一个功能活动系统。,血证论脏腑病机论曰：肝脏“其经名为厥阴，谓极之尽,75,王旭高先生在治肝卅法中专立“补肝”法，而且说：“肝气、肝风、肝火，相则机宜，皆可用之。”（即虚实夹杂可攻补兼施）。补肝阴用地黄、白芍、乌梅；,补肝阳用肉桂、川椒、苁蓉；,补肝血用当归、川断、牛膝；,补肝气用天麻、白术、生姜、细辛等。,王旭高先生在治肝卅法中专立“补肝”法，而且说：“肝气、,76,当今，中医治疗肝脏病多会运用“见肝实脾”法和“乙癸同源、肝肾同治”法，但很少有人运用“体用同调”法。近代名医岳美中在论肝病治疗规律一文中说：“中医称谓之肝，其生理既复杂，病理亦头绪纷繁，,所以有肝为五脏之贼、肝病如邪等说法。临床所见杂病中，肝病十居六七。,当今，中医治疗肝脏病多会运用“见肝实脾”法和“乙癸同源,77,肝病药法，前人分作补泻两大类，,我认为张仲景治少阳病独取和法，厥阴与少阳同位，是表里之脏腑，少阳病寒热往来，厥阴病寒热胜复。治法上，少阳病投以平剂，厥阴病寒热并用，均是和其表里，调其阴阳，虽属外感治法，而杂病亦可取经于此。故于补泻法外，增一和法”。“和”即调和，前人已明示：治肝当用“调肝”法。,肝病药法，前人分作补泻两大类， ,78,我们通过对201例慢性重型乙型肝炎的证候学流调表明：肝阴虚证出现频率为90以上，肝气虚证为74.1，肝阳虚证为27.4%,肝血虚证为18.9。证明王旭高提出补肝法是合乎实际的，并分别采取补肝阴、补肝气、补肝阳、补肝血这四法是对的，应该提倡。例如。逆流挽舟法的使用，举例如下：,我们通过对201例慢性重型乙型肝炎的证候学流调表明：肝,79,高某，男，59岁，干部，汉族，已婚，住院号：822629,入院日期：2004年4月28日,高某，男，59岁，干部，汉族，已婚，住院号：822629,80,一诊（,4,月,30,日）：,证候：腹胀，口苦，大便干，牙龈出血， 舌,暗红，苔薄白，脉滑数。,辨证：肝胆湿热，兼肝脾血瘀,治法：清利肝胆湿热，佐以活血化瘀,一诊（4月30日）：,81,处方：茵陈蒿汤加味,茵陈,80g,，栀子,6g,，生熟军各,3g,，丹皮,15g,，,丹参,15g,，赤白芍各,15g,，郁金,12g,，苦参,15g,，,水红花子,10g,，茺蔚子,12g,，猪苓,30g,，半边莲,20g,处方：茵陈蒿汤加味,82,5,月,9,日化验：,PTA27.3%,，,ALT115u/L,，,AST46u/L,，,TBIL5.22mg/dl,，,DBIL3.37mg/dl,。,二诊（,5,月,18,日）：,证候：无明显不适，睡眠略差，巩膜轻度黄染，轻,度乏力，面色萎黄，舌淡红，苔薄白，脉沉,细。,辨证：阴黄（肝脾气虚兼湿热）,治法：补肝健脾益气，兼清利湿热,5月9日化验：PTA27.3%，ALT115u/L，AST4,83,处方：六君子汤加味,党参10g，白术15g，茯苓15g，炙甘草15g，生黄芪30g，,陈皮5g，法半夏10g，苡米30g，当归10g，赤白芍各10g,滑石30g，麦冬15g，五味子10g，黄连5g，栀子10g，,龙胆草5g,处方：六君子汤加味,84,5,月,21,日化验：,PTA67.3%,，,ALT51u/L,，,AST30u/L,，,TBIL5.07mg/dl,。,三诊（,5,月,24,日）：,证候：患者无明显不适，化验结果明显好转，症见,下肢冷，舌淡，苔薄白，脉沉细。,辨证：肾气不足，兼血瘀,治法：温肾阳，助气化，佐以活血,5月21日化验：PTA67.3%，ALT51u/L，AST3,85,处方：金匮肾气丸加味,熟地,40g,，山药,20g,，山茱萸,20g,，茯苓,15g,，,泽泻,15g,，肉桂,5g,，附子,5g,，枸杞子,15g,，,菟丝子,15,，五味子,10g,，牡蛎,10g,，菊花,20g,怀牛膝,15g,处方：金匮肾气丸加味,86,6,月,18,日,化验：,PTA72%,，,ALT29u/L,，,AST24u/L,，,TBIL1.8mg/dl,，,DBIL1.12mg/dl,。出院继续调理，一个月后复查肝功能正常。,6月18日化验：PTA72%，ALT29u/L，AST,87,分析：,患者年龄较大，病史较长，虽未达到重型肝炎的诊断标准，但有发展为重型肝炎的趋势，发病初期，虽有热象，如一味重剂清热则易阳气，转为阴黄，使治疗更加棘手，因此，仿“逆流挽舟”之法，及早顾护中洲，补肝健脾清热并施亦不为悖，后以补肾法善后。,分析：患者年龄较大，病史较长，虽未达到重型肝炎的诊断标,88,我们在学习王旭高补肝法及岳美中和肝法的基础上，倡导“调肝法”，自拟“调肝颗粒剂”治疗慢性肝炎、慢性重型肝炎、肝癌前病变等，不仅在实验研究中证明有效。,我们在学习王旭高补肝法及岳美中和肝法的基础上，倡导“,89,在理论上倡导补肝法应该“调补”，即“体用同调”法。（有关论文详见新中医杂志2005年3月，第37卷，第3期，第1415页），是博士研究生张秋云老师整理总结的，在此不加赘述。中医学发展缓慢的瓶颈是理论创新不足。,“熟读经典，勤于临证，融会新知，勇于创新”,才是必由之路。,在理论上倡导补肝法应该“调补”，即“体用同调”法。（有,90,谢谢大家！,谢谢大家！,91,