甲状腺功能亢进症课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2019/11/1,.,#,甲状腺功能亢进症,1,.,2019/11/1,甲状腺功能亢进症1.2019/11/1,概念,：,甲状腺毒症,（,thyrotoxicosis,）：是,指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征,。,2,.,2019/11/1,概念：甲状腺毒症（thyrotoxicosis）：是指血循环,概念,：,其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为,甲状腺功能亢进症,（,hyperthyroidism,，简称甲亢,）；,由,于甲状腺滤泡被炎症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等）破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为,破坏性甲状腺毒症,（,destructive thyrotoxicosis,）。,该症的甲状腺的功能并不亢进。,3,.,2019/11/1,概念：其中由于甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素增,病,因：,引起甲状腺功能亢进症的病因包括：,Graves,病（弥漫性毒性甲状腺肿伴甲亢）、,多结节性甲状腺肿伴甲亢,(,毒性多结节性甲状腺肿,),、甲状腺自主性高功能腺瘤、碘甲亢、垂体性甲亢、绒毛膜促性腺激素（,hCG,）相关性甲亢。其中以,Graves,病最为常见，占所有甲亢的,85%,左右。,4,.,2019/11/1,病因：引起甲状腺功能亢进症的病因包括： Graves病（弥漫,病因：,一、甲状腺功能亢进症 二、非甲,状腺功能亢进症,1.,Graves,病、,1.,亚急性甲状腺炎,2.,多结节性毒性甲状腺肿,2.,无症状性甲状腺炎,3.,甲状腺自主高功能腺瘤,3.,桥本甲状腺炎,4.,碘甲亢,4.,产,后甲状腺炎,5.,桥本甲亢,5.,外源甲状腺素替代,6.,新生儿甲亢,6.,异,味甲状腺激素产生,7.,垂体,TSH,腺瘤,5,.,2019/11/1,病因：5.2019/11/1,临,床表现：,临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，其症状和体征的严重程度与病史长短、激素升高的程度和病人年龄等因素相关,。,症,状主要有,：,高代,谢综合征：,怕热、多汗、消瘦,、乏力、食,欲亢,进,；,精,神神经系统：易,激动、烦躁失,眠,；,心血,管系统；心,悸,、,气,短、心动过速；,消,化系统：大,便次数增多或腹,泻；,生殖系,统：女,性月经稀少,。,肌,肉骨骼系统：可,伴发周期性麻痹（亚洲、青壮年男性多见）和近端肌肉进行性无力、萎缩，后者称为甲亢性肌病，以肩胛带和骨盆带肌群受累为主。,Graves,病有,1%,伴发重症肌无力。,6,.,2019/11/1,临床表现：临床表现主要由循环中甲状腺激素过多引起，其症状和体,临床表现：,少数老年患者高代谢的症状不典型，相反表现为乏力、心悸、厌食、抑郁、嗜睡、体重明显减少，称之“,淡漠型甲亢,”（,apathetic hyperthyroidism,）。,体征：,Graves,病大多数患者有程度不等的,甲状腺肿大,。甲状腺肿为弥漫性，质地中等（病史较久或食用含碘食物较多者可坚韧），无压痛。甲状腺上下极可以触及震颤，闻及血管杂音。也有少数的病例甲状腺不肿,大。,7,.,2019/11/1,临床表现：少数老年患者高代谢的症状不典型，相反表现为乏力、心,临床表现：,甲亢的眼部表现分为两类：一类为,单纯性突眼,，病因与甲状腺毒症所致的交感神经兴奋性增高有关；另一类为,浸润性突眼,，也称为,Graves,眼病（,Graves ophthalmopathy,，,GO,）。,病,因与眶周组织的自身免疫炎症反应有关。单纯性突眼包括下述表,现,：,轻度突眼,：突眼度不超过,18mm,；,Stellwag,征,：瞬目减少，炯炯发亮,；,上睑挛缩，睑裂增宽,；,von Graefe,征：,双眼向下看时，由于上眼睑不,能随,眼球下落，出现白色巩膜,；,Joffroy,征,：眼球向上看时，前额皮肤不能皱起；,Mobius,征：双眼看近物时，眼球辐辏不良,。,8,.,2019/11/1,临床表现：甲亢的眼部表现分为两类：一类为单纯性突眼，病因与甲,实验室检查：,总甲状腺素（,TT4,）：,全部由甲状腺产生，以与蛋白结合的形式存在，其中,80%-90%,与,TGB(,甲状腺激素结合蛋白,),结合。,总三碘甲腺原氨酸（,TT3,）：,20%,由甲状腺产生，,80%,在外周组织油,T4,转换而来，,以与蛋白结合的形式存,在。,FT3,、,FT4,：,游离甲状腺激素是实现该激素生物效应的主要部分，是诊断甲亢的首选指标。,促甲状腺激素（,TSH,）：,是反应甲状腺功能最敏感的指标；敏感,TSH,、超敏,TSH.,9,.,2019/11/1,实验室检查：总甲状腺素（TT4）：全部由甲状腺产生，以与蛋白,实验,室检查：,血,清游离,T4 (FT4),和游离,T3,（,FT3,）水平不受甲状腺激素结合蛋白的影响，较总,T4,（,TT4,）、总,T3(T T3),测定能更准确地反映甲状腺的功能状态。但是在不存在甲状腺结合蛋白影响因素情况下，仍然推荐测定,TT3,、,TT4,。因为,TT3,、,TT4,指标稳定，可重复性好。目前测定,FT3,、,FT4,的方法都不是直接测定游离激素的水平,。,临,床有影响甲状腺激素结合蛋白的因素存在时应测定,FT3,、,FT4,。如妊娠、服用雌激素、肝病、肾病、低蛋白血症、使用糖皮质激素等。,10,.,2019/11/1,实验室检查：血清游离T4 (FT4)和游离T3（ FT3）水,实验室检查：,甲状腺自身抗体,甲状腺刺激抗体（,TSAb,）是,Graves,病的致病性抗体，该抗体阳性说明甲亢病因是,Graves,病。但是因为,TSAb,测定条件复杂，未能在临床广泛使用，而,TSH,受体抗体（,TRAb,）测定已经有商业试剂盒，可以在临床开展。所以在存在甲亢的情况下，,一般都把,TRAb,阳性视为,TSAb,阳性,。,TSAb,也被作为判断,Graves,病预后和抗甲状腺药物停药的指标。,TSAb,可以通过胎盘导致新生儿甲亢，所以对新生儿甲亢有预测作用,。,甲,状腺过氧化物酶抗体（,TPOAb,）和甲状腺球蛋白抗体（,TgAb,）的阳性率在,Graves,病患者显著升高，是自身免疫病因的佐证。,11,.,2019/11/1,实验室检查：甲状腺自身抗体11.2019/11/1,实验室检查：,甲状腺摄,131I,功能试,验：,已不作为甲亢诊断的常规指标。,甲状腺核素静态显,像,：主要用于对可触及的甲状腺结节性质的判定，对多结节性甲状腺肿伴甲亢和自主高功能腺瘤的诊断意义较大。,12,.,2019/11/1,实验室检查：甲状腺摄131I功能试验：已不作为甲亢诊断的常规,诊断：,临床甲亢的诊断,：,临床高代谢的症状和体征,；,甲状腺体征：甲状腺肿和,/,或甲状腺结节。少数病例无甲状腺体征,；,血清激素：,TT4,、,FT4,、,TT3,、,FT3,增高，,TSH,降低，一般,0.1 mIU/L,。,T3,型甲亢时仅有,TT3,、,FT3,升高。,13,.,2019/11/1,诊断：临床甲亢的诊断：13.2019/11/1,诊断：,Graves,病的诊断标准,：,临床甲亢症状和体征,；,甲状腺弥漫性肿大（触诊和,B,超证实），少数病例可以无甲状腺肿,大；,血清,TSH,浓度降低，甲状腺激素浓度升高；眼球突出和其它浸润性眼征,；,胫前粘液性水肿,；,甲状腺,TSH,受体抗体（,TRAb,或,TSAb,）阳性,。,以,上标准中，,项为诊断必备条件,，项为诊断辅助条件。临床也存在,Graves,病引起的亚临床甲亢。,14,.,2019/11/1,诊断：Graves病的诊断标准：14.2019/11/1,鉴,别诊断：,一：,有,甲状腺毒症表现而,131I,摄取率降低者是破坏性甲状腺毒症（例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎），以及碘甲亢和伪甲亢（外源性甲状腺激素摄入过多所致甲亢）的特征,。,典,型亚急性甲状腺炎患者常有发热，颈部疼痛,为自限性，早期血中,TT3,、,TT4,水平升高，,131I,摄取率明显降低，（即血清甲状腺激素升高与,131I,摄取率减低的分离现象,）。,15,.,2019/11/1,鉴别诊断：一：有甲状腺毒症表现而131I摄取率降低者是破坏性,鉴别诊断：,单纯血清,TT3,、,TT4,升高或血清,TSH,降低的鉴别诊断,。,使,用雌激素或妊娠可使血中甲状腺激素结合球蛋白升高从而使,TT3,、,TT4,水平升高,但其,FT3,、,FT4,及,TSH,水平不受影响；甲状腺激素抵抗综合征患者也有,TT3,、,TT4,水平升高，但是,TSH,水平不降低；使用糖皮质激素、严重全身性疾病及垂体病变均可引起,TSH,降低。,16,.,2019/11/1,鉴别诊断：单纯血清TT3、 TT4升高或血清TSH降低的鉴别,鉴别诊断：,少数,Graves,甲亢可以和桥本甲状腺炎并存，可称为,桥本甲亢,（,Ha*oxicosis,），,有典型甲亢的临床表现和实验室检查结果，血清,TgAb,和,TPOAb,高滴度,。,甲,状腺穿剌活检可见两种病变同时存在。当甲状腺刺激抗体（,TSAb,）占优势时表现为,Graves,病；当,TPOAb,占优势时表现为桥本甲状腺炎或,/,和甲减,。,也,有少数桥本甲状腺炎患者在早期因炎症破坏滤泡、甲状腺激素漏出而引起一过性甲状腺毒症，可称为桥本假性甲亢或桥本一过性甲状腺毒症,。,17,.,2019/11/1,鉴别诊断：少数Graves甲亢可以和桥本甲状腺炎并存，可称为,治疗：,甲亢的,一般治疗,包括注意休息，补充足够热量和营养，包括糖、蛋白质和,B,族维生素,。,失,眠可给苯二氮类镇静药（如安定片,）。,心,悸明显者可给,受体阻滞剂，如心得安,10-20mg,每日,3,次，或美托洛尔,25-50mg,，每日二次,。,18,.,2019/11/1,治疗：甲亢的一般治疗包括注意休息，补充足够热量和营养，包括糖,治疗：,目前，针对甲亢的治疗主要采用以下三种方式,：,抗甲状腺药,物,：,可以保留甲状腺产生激素的功能，但是疗程长、治愈率低，复发率,高。,131,碘治疗,；,甲状腺次全切除手,术,：,抗,甲状腺药物治,疗,131,碘和甲状腺次全切除都是通过破坏甲状腺组织来减少甲状腺激素的合成和分泌，疗程短，治愈率高，复发率低。但是,甲减的发生率显著增高,。,19,.,2019/11/1,治疗：目前，针对甲亢的治疗主要采用以下三种方式：19.201,抗甲状腺药物（,ATD,）：,主要药物有,甲巯咪唑（,MMI,）、丙基硫氧嘧啶（,PTU,）。,适,用,于,1.,病,情,轻；,2.,甲,状腺轻、中度肿大的甲亢病人,。,3.,年,龄在,20,岁以,下；,4.,妊,娠甲,亢；,5.,年,老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术,者。,20,.,2019/11/1,抗甲状腺药物（ATD）：主要药物有甲巯咪唑（MMI）、丙基硫,抗甲状腺药物（,ATD,）：,一般情况下治疗方法为：,MMI,15-30,/,天或,PTU 300-450/,天，分三次口服，,MMI,半衰期长，可以每天单次服用,。,当,症状消失，血中甲状腺激素水平接近正常后逐渐减量。减量时大约每,2-4,周减药一次，每次,MMI,减量,5-10/,天（,PTU 50-100/,天），减至最低有效剂量时维持治疗，,MMI,约为,5-10mg/,天，,PTU,约为,50-100mg/,天，总疗程一般为,1-1.5,年,。,起,始剂量、减量速度、维持剂量和总疗程均有个体差异，需要根据临床实际掌握,。,治,疗中应当监测甲状腺激素的水平,。但,是不能用,TSH,作为治疗目标。因为,TSH,的变化滞后于甲状腺激素水平,4-6,周,。,由于,T4,的血浆半衰期,7,天，加之甲状腺内储存的甲状腺激素释放约需要两周时间，所以,ATD,开始发挥作用多在,4,周以,后,。,21,.,2019/11/1,抗甲状腺药物（ATD）：一般情况下治疗方法为：MMI 15-,抗甲状腺药物（,ATD,）：,停药时甲状腺明显缩小及,TSAb,阴性者，停药后复发率低,；,停,药时甲状腺仍肿大或,TSAb,阳性者停药后复发率高,。,复,发多发生在停药后,3-6,个月内,。,在,治疗过程中出现甲状腺功能低下或甲状腺明显增大时可酌情加用左甲状腺素或甲状腺片,。（,优点是左甲状腺素维持循环甲状腺激素的足够浓度，同时使得足量,ATD,发挥其免疫抑制作用,）,22,.,2019/11/1,抗甲状腺药物（ATD）：停药时甲状腺明显缩小及TSAb阴性者,抗甲状腺药物（,ATD,）：,抗甲状腺药物的副作用是皮疹、皮肤瘙痒、白细胞减少症、粒细胞减少症、中毒性肝病和血管炎等。,MMI,的副作用是,剂量依赖性,的；,PTU,的副作用则是,非剂量依赖性的,。两药的交叉反应发生率为,50%,。,23,.,2019/11/1,抗甲状腺药物（ATD）：抗甲状腺药物的副作用是皮疹、皮肤瘙痒,抗甲状腺药物（,ATD,）：,24,.,2019/11/1,抗甲状腺药物（ATD）：24.2019/11/1,抗甲状腺药物（,ATD,）：,甲巯基咪唑为首选,1,、药效强于,PTU,2,、可以顿服,3,、对肝脏功能影响的小于,PTU,4,、对粒细胞的影响和,PTU,相似,5,、如果病人转为碘,131,治疗，甲巯基咪唑只,需停药,3-7,天，,PTU,需停药,3,周,25,.,2019/11/1,抗甲状腺药物（ATD）：甲巯基咪唑为首选25.2019/11,抗甲状腺药物（,ATD,）：,使用,PTU,的情况：,1,、妊娠期合并甲亢（通过胎盘少，畸形率低）,2,、哺乳期甲亢（通过乳汁少）,3,、甲亢危象或危象前期大剂量,(PTU600mg,/,日,),ATD,治疗目的为抑制,T4,转变为,T3,（甲巯,基,咪唑无此作用）,4,、对甲巯基咪唑无效,26,.,2019/11/1,抗甲状腺药物（ATD）： 使用PTU的情况：26.2019/,抗甲状腺药物,（,ATD,）之药物副作用：,一：,发,生白细胞减少（,4.0109/L,），通常不需要停药，减少抗甲状腺药物剂量，加用一般升白细胞药物，如维生素,B4,、鲨肝醇等。若中性粒细胞少于,1.5109/L,应当,立即停药,。,粒细胞集落刺激因子（,G-CSF,）可以促进骨髓恢复,多数病例发生在,ATD,最初治疗的,2-3,个月或再次用药的,1-2,个月内，但也可发生在服药的任何时间,。,患,者的主要临床表现是发热、咽痛、全身不适等，严重者出现败血,症,注,意甲亢在病情还未被控制时也可以引起白细胞减少，所以应当在用药前常规检查白细胞数目作为对照,。,PTU,和,MMI,都可以引起本症，二者有交叉反应。所以其中一种药物引起本症，,不要换用,另外一种药物继续治疗,。,27,.,2019/11/1,抗甲状腺药物（ATD）之药物副作用：一：发生白细胞减少（,抗甲状腺药物（,ATD,）之药,物副作用,：,二：,皮疹和瘙痒的发生率为,10%,，用抗组织胺药物多可纠正。如皮疹严重,应停药,，以免发生剥脱性皮炎,。,三：出现关节疼痛者,应当停药,，否则会发展为“,ATD,关节炎综合征”，即严重的一过性游走性多关节炎。,28,.,2019/11/1,抗甲状腺药物（ATD）之药物副作用：二：皮疹和瘙痒的发生率为,抗甲状腺药物（,ATD,）,之药物副作用,：,中毒性肝病,的发生率为,0.1%-0.2%,。多在用药后,3,周发生,。,表,现为变态反应性肝炎。转氨酶显著上升，肝脏穿刺可见片状肝细胞坏死,。,PTU,可以引起,20-30%,的患者转氨酶升高，升高幅度为正常值的,1.1-1.6,倍,。,另,外甲亢本身也有转氨酶增高，在用药前检查基础的肝功能，以区别是否是药物的副作用,。,还,有一种罕见的,MMI,导致的胆汁淤积性肝病,。,停,药后本症可以完全恢复。,29,.,2019/11/1,抗甲状腺药物（ATD）之药物副作用：中毒性肝病的发生率为0.,抗甲状腺药物（,ATD,）,之药物副作用,：,血管炎,的副作用罕见,。,由,PTU,引起的多于,MMI,。,血,清学检查符合药物性狼疮。抗中性粒细胞胞浆抗体（,antineutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA,）阳性的血管炎主要发生在亚洲患者，与服用,PTU,有关,。,临,床表现为急性肾功能异常、关节炎、皮肤溃疡、血管炎性皮疹、鼻窦炎、咯血等,。,停,药后多数病例可以恢复。少数严重病例需要大剂量糖皮质激素、环磷酰胺或血液透析治疗,。,对,长期使用,PTU,治疗者定期监测尿常规和,ANCA,。,30,.,2019/11/1,抗甲状腺药物（ATD）之药物副作用：血管炎的副作用罕见。30,131,碘治疗,成人,Graves,甲亢伴甲状腺肿大,度以上,；,ATD,治疗失败或过敏,；,甲亢手术后复发,；,甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病,；,甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少,；,老年甲亢,；,甲亢并糖尿病,；,毒性多结节性甲状腺肿,；,自主功能性甲状腺结节合并甲亢。,31,.,2019/11/1,131碘治疗成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上；31,131,碘治,疗：,相对适应证：青少年和儿童甲亢，用,ATD,治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用,131I,治疗甲亢，对进展期患者，可在,131I,治疗前后加用泼尼松。,禁忌证,：妊娠和哺乳期妇女,。,131I,治疗甲亢后的主要并发症是,甲减,。,32,.,2019/11/1,131碘治疗：相对适应证：青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失,手,术治疗：,适应,证,：,中、重度甲亢长期药物治疗无效或效果不佳,。,停药后复发，甲状腺较大,。,结节性甲状腺肿伴甲亢,。,对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿,。,疑似与甲状腺癌并存者,。,儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者,。,妊娠期甲亢药物控制不佳者，可以在妊娠中期（第,13-24,周）进行手术治疗,。,手,术术式现在主张一侧行甲状腺全切，另一侧次全切，保留,4-6g,甲状腺组织，也可行双侧甲状腺次全切除，每侧保留,2-3g,甲状腺组织。,33,.,2019/11/1,手术治疗：适应证：33.2019/11/1,手术治疗：,术后并发症：,永久性甲减,。,甲状旁腺功能减退,症,喉返神经损伤,34,.,2019/11/1,手术治疗：术后并发症：34.2019/11/1,受体阻断,剂：,甲,状腺激素可以增加肾上腺能受体的敏感性。本药的作用,：,从受体部位阻断儿茶酚胺的作用，减轻甲状腺毒症的症状。在,ATD,作用完全发挥以前控制甲状腺毒症的症状,；,具有抑制外周组织,T4,转换为,T3,的作用,；,受体阻断剂还可以通过独立的机制（非肾上腺能受体途径）阻断甲状腺激素对心肌的直接作用,。,对严重心动过速导致的心功能不全有效,。,目,前使用最广泛的,受体阻断剂是普萘洛尔（心得安）, 20-80mg/,天，,6-8,小时一次。哮喘和慢性阻塞性肺病禁用；甲亢妊娠女性患者慎用；心脏传导阻滞和充血性心力衰竭禁用。但是严重心动过速导致的心力衰竭可以使用。,35,.,2019/11/1,受体阻断剂：甲状腺激素可以增加肾上腺能受体的敏感性。本药,其他治疗：,碘,剂,锂制,剂,地塞米松,36,.,2019/11/1,其他治疗：碘剂36.2019/11/1,甲亢的特殊情况：,1,、甲状腺危象,甲状腺危象也称为,甲亢危象,，表现为所有甲亢症状的急骤加重和恶化，多发生于较重甲亢未予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、创伤、 精神刺激等。临床表现有：高热或过高热，大汗，心动过速（,140,次,/,分以上），烦躁，焦虑不安，谵妄，,.,恶心，呕吐，腹泻，严重患者可有心力衰竭，休克及昏迷,。,甲,亢危象的诊断主要靠临床表现综合判断,。,临,床高度疑似本症及有危象前兆者应按甲亢危象处理。甲亢危象的死亡率为,20%,以上。,37,.,2019/11/1,甲亢的特殊情况：1、甲状腺危象甲状腺危象也称为甲亢危象，表,甲亢的特殊情况：,1,、甲状腺危象,治疗：去除诱因。注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体,3000-6000ml,。高热者积极降温，必要时进行人工冬眠,。,有,心力衰竭者使用洋地黄及利尿剂。优先使用,PTU,。,首剂,600mg,口服或经胃管注入，继之,200 mg,，每,8,小时一次；或甲巯咪唑首剂,60mg,口服，继之,20 mg,，每,8,小时一次,。,使,用抗甲状腺药物,1,小时后使用碘剂，复方碘溶液（,Lugol,液）,5,滴，每,6,小时一次，或碘化钠,1.0g,，溶于,500ml,液体中静点，第一个,24,小时可用,1-3g,。,38,.,2019/11/1,甲亢的特殊情况：1、甲状腺危象治疗：去除诱因。注意保证足够,甲亢的特殊情况：,1,、甲状腺危象,糖皮质激素如地塞米松（,dexamethason,），,2mg,，每,6-8,小时静滴一次，或氢化可的松,50-100mg,每,6-8,小时静脉滴注一次。,无心力衰竭者或者心脏泵衰竭被控制后可使用普萘洛尔,20-40 mg,，每,6,小时一次，有心脏泵衰竭者禁用,。,经,上述治疗有效者病情在,1-2,天内明显改善，一周内恢复，此后碘剂和糖皮质激素逐渐减量，直至停药,。,在,上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。,39,.,2019/11/1,甲亢的特殊情况：1、甲状腺危象糖皮质激素如地塞米松（dex,甲亢的特殊情况：,2.Graves,眼病,GO,活动的评分方法（,clinical activity score,CAS,）。即以下,7,项表现各为,1,分，,CAS,积分达到,3,分判断为疾病活动。积分越多，活动度越高。自发性球后疼痛；眼球运动时疼痛；眼睑红斑；结膜充血；结膜水肿；肉阜肿胀；眼睑水肿,。,治疗以局部和控制甲亢为主。,畏光、羞明：戴有色眼镜；,角膜异物感：人工泪液；,保护角膜：夜间结膜遮盖；,眶周水肿：抬高床头；,轻度复视：棱镜矫正；,强制性戒烟；,控制甲亢是基础性治疗。因为甲亢或甲减可以促进,GO,进展；,应当告知患者轻度,GO,是稳定的，一般不发展为中度和重度,GO,。,视神经受累是本病最严重的表现，可以导致失明，需要静脉滴注糖皮质激素和眶减压手术的急诊治疗。,40,.,2019/11/1,甲亢的特殊情况： 2.Graves眼病GO活动的评分方法（,甲亢的特殊情况：,3,.,碘甲亢,IIT,的特点是多发生于碘缺乏地区补碘以后，或者服用含碘药物，使用碘造影剂、碘消毒剂以后,。,胺碘酮（,amiodarone,）含碘,37.2%,。,本病呈自限性，临床症状较轻，老年人多见。,41,.,2019/11/1,甲亢的特殊情况：3.碘甲亢IIT的特点是多发生于碘缺乏地区,甲,亢的特殊情况：,4.T3,型甲亢、,T4,型甲亢,T3,型甲亢。原因是甲状腺功能亢进时，产生,T3,和,T4,的比例失调，,T3,产生量显著多于,T4,，形成,T3,型甲亢,。实,验室检查,TT4,、,FT4,正常，,TT3,、,FT3,升高，,TSH,减低，,131I,摄取率增加,。,T4,型甲亢。此型甲亢见于两种情况。一种情况是发生在碘甲亢，大约有,1/3,碘甲亢患者的,T3,是正常的；另一种情况发生在甲亢伴其它严重性疾病。此时由于外周组织,5,脱碘酶活性减低或者缺乏，,T4,转换为,T3,减少，所以仅表现为,T4,升高。,42,.,2019/11/1,甲亢的特殊情况：4.T3型甲亢、T4型甲亢T3型甲亢。原,甲亢的特殊情况：,5.,亚临床甲状腺功能亢进症,血清,TSH,水平低于正常值下限,而,TT3,、,TT4,在正常范围，不伴或伴有轻微的甲亢症状,。,如果检测,TSH,低于正常范围下限，,TT3,、,TT4,正常者，首先要排除上述的引起,TSH,增高的因素。并且在,2-4,月内再次复查，以确定,TSH,降低为持续性而非一过性,。,治疗：,1,、,TSH,持续,0.1,，治疗,2,、,TSH,为,0.1-,正常下限，,年,龄,65,岁，治疗,年,龄,65,岁，有心脏病或甲亢表现：治疗,有,骨质疏松或闭经：不治疗,43,.,2019/11/1,甲亢的特殊情况：5.亚临床甲状腺功能亢进症血清TSH水平低,甲亢的特殊情况：,6.,甲状腺毒症性心脏病,甲状腺毒症对心脏有三个作用,。,增强心脏,受体对儿茶酚胺的敏感性,；,直接作用于心肌收缩蛋白，增强心肌的正性肌力作,用。,继发于甲状腺激素的外周血管扩张，阻力下降，心脏输出量代偿性增加,。,上,述作用导致心动过速、心脏排出量增加、心房纤颤和心力衰竭。,44,.,2019/11/1,甲亢的特殊情况：6.甲状腺毒症性心脏病甲状腺毒症对心脏有三,甲亢的特殊情况：,6.,甲状腺毒症性心脏病,治疗,：,ATD,治疗。立即给予足量抗甲状腺药物，控制甲状腺功能至正常,；,131I,治疗,。,受体阻断剂；普萘洛尔可以控制心动过速，也可以用于由于心动过速导致的心力衰竭。为了克服普萘洛尔引起的抑制心肌收缩的副作用，需要同时使用洋地黄制剂,；,处理甲亢合并的充血性心力衰竭的措施与未合并甲亢者相同。但是纠正的难度加大。洋地黄的用量也要增加,；,心房纤颤可以被普萘洛尔和,/,或洋地黄控制。控制甲亢后心房纤颤仍持续存在，可以施行电转律。,45,.,2019/11/1,甲亢的特殊情况：6.甲状腺毒症性心脏病治疗：45.2019,甲亢的特殊情况：,7.,妊,娠与甲亢,妊娠一过性甲状腺毒症（,gestational transient thyrotoxicosis, GTT,）。,GTT,在妊娠妇女的发生率是,2-3%,。,本,病发生与人绒毛膜促性腺激素（,hCG,）的浓度增高有关。,hCG,与促甲状腺素（,TSH,）有相同的,亚单位、相似的,亚单位和受体亚单位，所以,hCG,对甲状腺细胞,TSH,受体有轻度的刺激作用。本症血清,TSH,水平减低、,FT4,或,FT3,增高。临床表现为甲亢症状，病情的程度与血清,hCG,水平增高程度相关，但是无突眼，甲状腺自身抗体阴性。严重病例出现剧烈恶心、呕吐，体重下降,5%,以上、严重时出现脱水和酮症。所以也称为妊娠剧吐一过性甲状腺功能亢进症（,transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG,）。,多,数病例仅需对症治疗，严重病例需要短时抗甲状腺药物治疗。,46,.,2019/11/1,甲亢的特殊情况：7.妊娠与甲亢妊娠一过性甲状腺毒症（ges,甲亢的特殊情况：,7.,妊娠与甲亢,妊娠,Graves,病的诊断,。,妊,娠期表现出高代谢征候群和生理性甲状腺肿均与,Graves,病十分相,似。,如,果体重不随着妊娠月数而相应增加、四肢近端肌肉消瘦、休息时心率在,100,次,/,分以上应考虑甲亢,。,如,血清,TSH,降低，,FT3,或,FT4,升高可诊断为甲亢,。,如,果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清,TRAb,或,TSAb,阳性，可诊断为,Graves,病。,47,.,2019/11/1,甲亢的特殊情况：7.妊娠与甲亢妊娠Graves病的诊断。4,甲亢的特殊情况：,7.,妊娠与甲亢,如,果患者甲亢未控制，建议不要怀,孕：甲,亢使妊娠妇女流产、早产、先兆子痫、胎盘早剥等的发生率增加，早产儿、胎儿宫内生长迟缓、足月小样儿等的危险性提高,。,母,体的甲状腺刺激抗体（,TSAb,）可以通过胎盘刺激胎儿的甲状腺引起胎儿或新生儿甲亢,。,如,果患者正在接受抗甲状腺药物（,ATD,）治疗，血清,TT3,或,FT3,、,TT4,或,FT4,达到正常范围，停,ATD,或者应用,ATD,的最小剂量，可以怀孕,；,如,果患者为妊娠期间发现甲亢，在告知妊娠及胎儿可能存在的风险后，如患者选择继续妊娠，则首选,ATD,治疗，或者在妊娠,4-6,个月期间手术治疗,。,妊,娠期间应监测胎儿发育。有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的不良结果。,48,.,2019/11/1,甲亢的特殊情况：7.妊娠与甲亢如果患者甲亢未控制，建议不要,甲亢的特殊情况：,7.,妊娠与甲亢,妊娠期的,ATD,治疗,。,治,疗妊娠期甲亢优先选择,PTU,，,MMI,可作为第二线药物,。,ATD,治疗妊娠期甲亢的目标是使用最小有效剂量的,ATD,，在尽可能短的时间内达到和维持血清,FT4,在正常值的上限，避免,ATD,通过胎盘影响胎儿的脑发育,。,起,始剂量甲巯咪唑（,MMI,）,10-20mg,，每日一次或丙硫氧嘧啶（,PTU,）,50-100mg,，每日三次口服,，,监,测甲状腺功能，及时减少药物剂量,。,治,疗初期每,2-4,周检查甲状腺功能，以后延长至,4-6,周,。,如,果,ATD,治疗效果不佳，对,ATD,过敏，或者甲状腺肿大明显，需要大剂量,ATD,才能控制甲亢时可以考虑手术治疗,。,手,术时机一般选择在妊娠,4-6,个月。妊娠早期和晚期手术容易引起流产。,受体阻断剂如普萘洛尔与自发性流产有关，还可能引起胎儿宫内生长迟缓、产程延长、新生儿心动过缓等并发症，故应慎重使用。,49,.,2019/11/1,甲亢的特殊情况：7.妊娠与甲亢妊娠期的ATD治疗。49.2,甲亢的特殊情况：,7.,妊娠与甲亢,哺乳期的,ATD,治疗,。,近,20,年的研究表明，哺乳期,ATD,的应用对于后代是安全的，哺乳期使用,PTU 150mg/,天或,MMI 10mg/,天,对婴儿脑发育没有明显影响，但是应当监测婴儿的甲状腺功能；,服药方法：母,亲应该在哺乳完毕后，服用,ATD,，之后要间隔,3-4,小时再进行下一次哺乳,。,MMI,的乳汁排泌量是,PTU,的,7,倍，所以哺乳期治疗甲亢，,PTU,应当作为首选,。,50,.,2019/11/1,甲亢的特殊情况：7.妊娠与甲亢哺乳期的ATD治疗。50.2,甲状腺功能亢进症最容易误诊的情况？,最应该鉴别诊断的为：,亚急性甲状腺炎,：,伴有颈前或耳后疼痛或低热,彩超提示炎性片状影或,ECT,提示锝摄取明显下降,2,个分离（高的,FT3,和,FT4,，明显降低的吸碘率）,桥本假性甲亢,(,桥本一过性甲亢）：,自身抗体破坏引起的,T3,和,T4,释放入血,131I,摄取降低,轻度、中度升高的甲状腺激素水平升高，,诊断甲亢时都要想到以上鉴别诊断,51,.,2019/11/1,甲状腺功能亢进症最容易误诊的情况？最应该鉴别诊断的为：51.,抗甲亢治疗检查的项目？,为了观察病情和药物副作用必须检查：,1,、甲功三项,2,、肝功能,3,、血常规,为了鉴别诊断和调整用药应该检查：,1,、,TPOAb,，,TGAb,，或者,TRAb,2,、吸碘率（疑有一过性甲亢者，必须检查）,3,、甲状腺彩超,(,帮助鉴别桥本、,Graves,病、亚甲炎,),4,、,ECT,（触及单个包块，疑有高功能腺瘤）,52,.,2019/11/1,抗甲亢治疗检查的项目？为了观察病情和药物副作用必须检查：52,ATD,的哪些副作用提示停药或换药？,1,、出现皮疹、皮肤瘙痒，不停药加服抗过敏药,2,、出现肝酶正常上限,2-3,倍，停药，保肝后,再用药,(,要区别甲亢所致的肝损害，可以同,时保肝及抗甲亢治疗,),3,、出现粒细胞减少：密切观察下,+,口服升白治疗,(,要区别甲亢所致，可以同时升白及,ATD),4,、出现粒细胞缺乏：坚决停药，集落细胞刺激因子治疗,不能换用,(,两类药物同时导致粒细缺可能性很大,),53,.,2019/11/1,ATD的哪些副作用提示停药或换药？ 1、出现皮疹、皮肤瘙痒，,结束疗程停药看哪些指标？,1,、甲功三项完全进入正常范围,2,、,TSH,在正常范围的时间维持,3-6,个月以上,3,、最好,TRAb,阴性，,TPOAb,和,TGAb,滴度降低,54,.,2019/11/1,结束疗程停药看哪些指标？ 1、甲功三项完全进入正常范围54,妊娠期甲亢的诊断？,1,、妊娠,14,周之前，要考虑血,HCG,每上升,1,万,/ml,导致,TSH,下降,0.1,2,、要结合临床表现及其他指标，如,TPOAb,，,TRAb,，甲状腺彩超的血流情况综合分析判断,3,、双胎、妊娠剧吐的情况下更容易出现,TSH,下降,55,.,2019/11/1,妊娠期甲亢的诊断？ 1、妊娠14周之前，要考虑血HCG每上升,妊娠期甲亢的治疗？,1,、必须治疗，高,T3T4,血症带来的危害高于,ATD,的副作用,2,、首选,PTU,，剂量稍微偏小或和常人相同,使,FT4,维持,正常上限水平,3,、注意肝脏损伤，,ATA,推荐妊娠后期改为甲巯基咪唑（如果没有肝损伤，可以继续,PTU,治疗）,4,、不加用优甲乐，以尽可能小剂量的,ATD,治疗,5,、亚临床甲亢无需治疗（目前未观察到对母婴的影响）,56,.,2019/11/1,妊娠期甲亢的治疗？ 1、必须治疗，高T3T4血症带来的危害高,谢谢！,57,.,2019/11/1,谢谢！57.2019/11/1,58,.,2019/11/1,58.2019/11/1,