妊娠期糖尿病诊断与治疗课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,.,*,妊娠期糖尿病,1,.,妊娠期糖尿病1.,产科特异危险因素识别,生物学因素,高危：年龄小于15岁或大于35岁，病态肥胖，营养不良,中危：年龄15-19岁；超过标准体重大于20%；低于标准体重大于20%,-Benson and Pernolls Handbook Obstetrics and Gynecology,2,.,产科特异危险因素识别生物学因素2.,产科特异危险因素识别,产科因素：,高危：产次大于8次，前次妊娠有出生体重大于4000g或小于2500g、自身免疫疾病、子痫、医学指征的终止妊娠,中危：产次大于5次，妊高症，ABO血型不合,-Benson and Pernolls Handbook Obstetrics and Gynecology,3,.,产科特异危险因素识别产科因素：3.,产科特异危险因素识别,内外科疾病史：,高危：高血压（中重度），严重肾病，需胰岛素控制的糖尿病，内分泌腺体切除，药物滥用，肝脏疾病,中危：轻度高血压，妊娠期糖尿病，吸烟,-Benson and Pernolls Handbook Obstetrics and Gynecology,4,.,产科特异危险因素识别内外科疾病史：4.,产科特异危险因素识别,早孕期检查评估：,高危：致畸物质接触，严重贫血，多胎,中危：具备产前诊断指征，严重的妊娠呕吐，中度贫血,-,Benson and Pernolls Handbook Obstetrics and Gynecology,5,.,产科特异危险因素识别早孕期检查评估：5.,糖尿病危险因素筛查策略（,第四次国际妊娠期糖尿病研讨会）,低危：无需常规血糖测试,妊娠糖尿病发病率低的人种,一级亲属没有糖尿病,年龄小于25岁,孕前体重正常,既往无糖代谢异常,既往无妊娠预后不良,-Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications,6,.,糖尿病危险因素筛查策略（第四次国际妊娠期糖尿病研讨会）低危,糖尿病危险因素筛查策略（,第四次国际妊娠期糖尿病研讨会）,中危：有下列一项需血糖测试,中危西班牙人，非洲人，美国土著人，东南亚人,-Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications,7,.,糖尿病危险因素筛查策略（第四次国际妊娠期糖尿病研讨会）中危,糖尿病危险因素筛查策略（,第四次国际妊娠期糖尿病研讨会）,高危：尽可能血糖测试,高危-明显肥胖，2型糖尿病家族史，孕前糖尿病，葡萄糖尿,如果妊娠糖尿病没有诊断，血糖测试应在24-28周重复,或任何时候患者有高血糖症状和体征,-Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications,8,.,糖尿病危险因素筛查策略（第四次国际妊娠期糖尿病研讨会）高危,糖尿病分类,1型糖尿病,2型糖尿病,葡萄糖平衡受损（空腹血糖异常，糖耐量异常）,妊娠期糖尿病,其他特殊类型：药物、感染、外分泌胰腺疾病、库欣综合症、与糖尿病相关的其他遗传病等,-High Risk Pregnancy,9,.,糖尿病分类1型糖尿病9.,糖尿病的White分级,妊娠期糖尿病GDM,A级 妊娠期糖尿病,A1级 饮食控制即可有效控制血糖的GDM,A2级 需胰岛素或口服药控制血糖的GDM,-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology,10,.,糖尿病的White分级妊娠期糖尿病GDM10.,糖尿病的White分级,孕前糖尿病,B级 20岁后发病或病程小于10年,C级 10-19岁发病或病程 10-19年,D级 10岁前发病或病程大于 20年,F级 糖尿病合并肾脏病变,R级 糖尿病合并增殖期眼底病变,H级 糖尿病合并心脏疾病者,T级 糖尿病需要肾移植者,-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology,11,.,糖尿病的White分级孕前糖尿病11.,妊娠期糖尿病的诊断（,IADPSG）,首次产前检查的孕妇：早孕期行空腹血糖、糖化血红蛋白或随意血糖检查（已确诊为糖尿病者除外）,如FPG7.0mmol/L，或HbAlc 6.5%，或随机血糖11.1mmol/L且有糖尿病症状，则诊断显性糖尿病合并妊娠；,若空腹血糖5.1mmol/L,但是 7.0mmol/L,诊断为GDM;,若空腹血糖5.1mmol/L,2428周做75g葡萄糖耐量试验,12,.,妊娠期糖尿病的诊断（ IADPSG）首次产前检查的孕妇：早孕,IADPSG建议：,2428周孕妇：75g葡萄糖耐量试验（已确诊为糖尿病者除外）,如FPG7.0mmol/L，则诊断显性糖尿病合并妊娠；,GDM:1项以上超过阈值；,正常糖耐量组：所有指标均低于阈值；,13,.,IADPSG建议：2428周孕妇：75g葡萄糖耐量试验（已,IADPSG建议：,75g葡萄糖耐量试验：,空腹8-14小时，75g葡萄糖+300ml水，5min喝完。,服糖水后1h、2h肘静脉采血。,标准：5.1mmol/l，10.0mmol/l，8.5mmol/l,14,.,IADPSG建议：75g葡萄糖耐量试验：14.,与旧诊断标准区别,取消了50g糖筛查步骤,取消了妊娠期糖耐量受损诊断名称,24-28周直接75g筛查,只要1项超过阈值就诊断GDM,15,.,与旧诊断标准区别取消了50g糖筛查步骤15.,妊娠糖尿病的胎儿评估,早孕期：B超确认孕周，非整倍体筛查（NT，PAPPA，-HCG）,中孕期：非整倍体筛查：中孕期四联（AFP、非结合E3、HCG和抑素），建议18-20周B超了解胎儿大体结构，建议19-22周胎儿心超及胎儿心电图,晚孕期：母亲检测高血压、血管病变、胎儿检测更频繁：28-30周及34-36周应分别行产科超声了解胎儿生长，如果合并有微血管病变，要求24-26周开始每月一次超声评估生长，排除FGR,-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology,16,.,妊娠糖尿病的胎儿评估早孕期：B超确认孕周，非整倍体筛查（NT,妊娠糖尿病的胎儿评估,不同时期胎儿检查不同,孕妇发生并发症，胎儿28周开始监测,没有或轻微产科并发症，胎儿从32-34周开始监测,建议胎儿从32周开始每周2次NST直至分娩,注意脐动脉血流测定,-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology,17,.,妊娠糖尿病的胎儿评估不同时期胎儿检查不同17.,妊娠糖尿病的处理,根据美国妇产科学会标准（2001），如果标准饮食后仍不能使空腹血糖低于105mg/dl（5.8mmol/l）或餐后2小时血糖低于120mg/dl（6.7mmol/l），建议使用胰岛素。,-Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications,18,.,妊娠糖尿病的处理根据美国妇产科学会标准（2001），如果标准,胰岛素的应用,一般胰岛素用量：,6-18周 0.7U/kg,18-26周 0.8U/kg,26-40周 1.1U/kg,起始剂量不超过 60U,每天总剂量可分2-3次,-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology,19,.,胰岛素的应用一般胰岛素用量：19.,胰岛素的应用,早晨剂量（早餐前）,2/3剂量为中性鱼精蛋白（NPH，作用峰在用药后5-12小时），1/3剂量为短效胰岛素（作用峰用药后2-5小时，5-15分钟起效）,晚上剂量（晚餐前）,剂量为NPH，1/2剂量为短效胰岛素,为有效控制清晨FPG，晚餐前得NPH可能需要改为睡前使用,有时患者只需要一次睡前NPH就能控制血糖,-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology,20,.,胰岛素的应用早晨剂量（早餐前）20.,妊娠糖尿病的处理,饮食+运动治疗,饮食治疗ADA推荐BMI个体化方案，每天能量25-30kcal/kg.d。,正常孕妇2300kcal-2700kcal，糖尿病1800kcal-2100kcal左右,食物交换份法,21,.,妊娠糖尿病的处理饮食+运动治疗21.,妊娠糖尿病的处理,饮食个性化指导：,水果的生糖指数,如何减低主食的生糖能力,饮食顺序、食物制作,22,.,妊娠糖尿病的处理饮食个性化指导：22.,食谱范例,食谱,营养营养.doc,23,.,食谱范例食谱营养营养.doc23.,妊娠糖尿病的处理,运动治疗：每周中等强度活动150min以上,强度分级：,基础代谢：维持基本活动（睡觉）,静态状态：没有躯体活动（阅读、书写、驾驶）0.01kcal/kg/min,轻度活动：坐着或站着伴随上肢活动（洗碗、沐浴、3km/h速度的行走）0.02kcal/kg/min,中度活动：站着伴随大量运动（铺床、擦地、打保龄、6 km/h速度的行走）0.03kcal/kg/min,较高强度：快速运动身体（慢跑、打网球、足球）0.06kcal/kg/min,高强活动：最大运动量（游泳比赛、跳绳）大于0.1kcal/kg/min,24,.,妊娠糖尿病的处理运动治疗：每周中等强度活动150min以上2,妊娠糖尿病的治疗方案,-现代产科学,GDM孕妇,按FPG 95mg/dl（5.2）水平,饮食控制联合运动治疗,FPG大于95mg/dl和或餐后2小时血糖大于120mg/dl（6.7），在任一孕周内出现大于等于2次,胰岛素治疗,胰岛素0.4U/kg 每日3次,2/3量早晨，1/3量晚上,早晨中、短效比：2:1,晚上量一半于晚餐前，一半于睡前,餐前、餐后监测血糖，每日7次,血糖水平监测，每日1次,FPG小于95,餐后2小时小于120，平均血糖小于90mg/dl,FPG小于95mg/dl,FPG大于95mg/dl,超过任何一项,25,.,妊娠糖尿病的治疗方案GDM孕妇按FPG 95mg/dl（5.,糖尿病孕妇自我监测标准,空腹 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）,餐前 60-105mg/dl(3.3-5.8mmol/l）,餐后1小时100-120mg/dl(5.5-6.7mmol/l）,上午2-6时 60-120mg/dl(3.3-6.7mmol/l）,食物构成比：55%碳水化合物，20%蛋白质，25%脂肪，其中饱和脂肪小于10%,-Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications,26,.,糖尿病孕妇自我监测标准空腹 60-90m,糖尿病孕妇自我监测标准,空腹 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）,餐前 小于100/dl(小于5.6mmol/l）,餐后1小时小于140mg/dl(小于7.8mmol/l）,餐后2小时小于120mg/dl(小于6.7mmol/l）,睡前 小于120mg/dl(小于6.7mmol/l）,上午2-6时 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）,-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology,27,.,糖尿病孕妇自我监测标准空腹 60-90mg/d,血浆血糖与全血血糖,全血血糖较血浆血糖低10%左右。,诊断标准为血浆血糖,28,.,血浆血糖与全血血糖全血血糖较血浆血糖低10%左右。28.,分娩方式,采用何种分娩方式仍存在争议,怀疑巨大儿可试产，但肩难产和产伤风险增加,估计体重大于4500g，建议剖宫产,选择性剖宫产术前停胰岛素，术后4-6小时监测一次血糖。,产后初期当血糖大于150mg/dl（8.3mmol/l），才可加短效胰岛素,一旦开始糖尿病饮食，则可加胰岛素，剂量为产前1/3-1/2，或改为孕前剂量。,-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology,29,.,分娩方式采用何种分娩方式仍存在争议29.,产时胰岛素的应用,血糖（mg/dl）,胰岛素（U/h）,剂量液体（125ml/h）,小于100,0,5%葡萄糖乳林格,100-140,1.0,5%葡萄糖乳林格,141-180,1.5,生理盐水,181-220,2.0,生理盐水,大于220,2.5,生理盐水,30,.,产时胰岛素的应用血糖（mg/dl）胰岛素（U/h）剂量液体（,糖尿病产妇产后评估,产后6-12周建议行OGTT检查，正常产妇应3年进行一次OGTT。,50%糖尿病产妇20年后发展为糖尿病，2/3再次妊娠仍为糖尿病,-Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications,31,.,糖尿病产妇产后评估产后6-12周建议行OGTT检查，正常产妇,妊娠糖尿病诊疗注意点,尿糖缺乏特异性标志,行OGTT前要停糖皮质激素及受体兴奋剂的应用,胰岛素用量需个体化调整,尽量将孕妇血糖在32-36周前控制正常,产程中也需注意低血糖的发生，阴道分娩者建议12小时内终止妊娠，剖宫产建议持硬麻醉。,-产科精要,32,.,妊娠糖尿病诊疗注意点尿糖缺乏特异性标志32.,妊娠合并糖尿病相关循证医学证据,孕前：,解释糖尿病合并妊娠的一般风险和处理（，C）,参考专科医师意见，评估附加风险（，B）,控制血糖浓度到目标范围（Ib，A）,孕前2个月和早孕期补充叶酸4-5mg/d（Ib，A）,-High Risk Pregnancy,33,.,妊娠合并糖尿病相关循证医学证据孕前：33.,妊娠合并糖尿病相关循证医学证据,产前：,所有孕妇孕28周进行妊娠糖尿病筛查（,，C）,胰岛素泵比普通胰岛素治疗无优越性（Ib，A）,数据有限，但最好不要口服降糖药（，B）,合理饮食建议与孕前体重匹配（，C）,保证常规眼科检查（Ib，A）,监测高血压疾病，保证舒张压大约80mmhg（ ，B）,小剂量阿司匹林有益：用于血管疾病妇女（Ia，A）,开始胎儿监护（生长、状况、脐动脉血流等）（，B）,-High Risk Pregnancy,34,.,妊娠合并糖尿病相关循证医学证据产前：34.,妊娠期糖尿病相关循证医学证据,使用胰岛素前尽量饮食控制（,，C）,分娩时机，孕38周or孕40周有争议（Ib，A）,产后OGTT（2-3个月进行，每3年一次）（Ia，A）,-High Risk Pregnancy,35,.,妊娠期糖尿病相关循证医学证据使用胰岛素前尽量饮食控制（，C,妊娠合并糖尿病相关循证医学证据,产程和分娩,糖尿病控制良好可推迟至足月（38-39周）（Ib，A）,足月没必要行胎儿肺成熟度测定（,b，B）,没有证据表明引产减少肩难产的发生（，C）,胎儿体重大于4500g，ACOG推荐选择性剖宫产（ ，C）,-High Risk Pregnancy,36,.,妊娠合并糖尿病相关循证医学证据产程和分娩36.,妊娠合并糖尿病相关循证医学证据,产后,胰岛素用量减少到妊娠前剂量（母乳喂养更低）（,，C）,维持血糖监测（ ，C）,提供避孕建议（-，GPP）,-High Risk Pregnancy,37,.,妊娠合并糖尿病相关循证医学证据产后37.,总结,诊断妊娠期糖尿病,饮食+运动治疗2周,胰岛素应用,孕期注意胎儿监测,产时监测血糖，术后胰岛素的应用,随访复查,38,.,总结诊断妊娠期糖尿病38.,39,.,39.,