冠心病外科现状及手术课件

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,冠心病外科治疗现状及手术技术,冠心病外科治疗现状及手术技术,冠心病流行病学,男性,25-979/10,万，女性,6-240/10,万,(WHO),男性,12-203/10,万，女性,5-96/10,万,(,中国,),年龄：男性,40,岁，女性,50,岁，男,:,女,7:1 60,岁，男,:,女,1:1,死亡率：男性,81.5/10,万，女性,45.2/10,万,(,中国,),冠心病流行病学男性25-979/10万，女性6-240/10,冠心病外科现状及手术课件,冠状动脉搭桥术,应用自体血管移植物在狭窄冠状动脉远端和主动脉之间建立血管旁路,冠状动脉搭桥术应用自体血管移植物在狭窄冠状动脉远端和主动脉之,左主干病变图,左主干病变图,三支病变图,三支病变图,弥漫性病变图,弥漫性病变图,三支病变图,2,三支病变图2,冠状动脉搭桥术历史,1962Sabiston,首例,VG-RCA,1966KolessovLIMA-LAD,1967FavaloroVG-RCA,成功,1968GreenLIMA-,左冠系统,1973CarpentierRA,1981MirhoseiniTMR,1987Pym, Summa GEA,1985Benetti, BuffoloOPCAB,1995BenettiMIDCAB,1998StephensonRobotic,冠状动脉搭桥术历史1962Sabiston首例VG-R,手术适应症,稳定型心绞痛内科治疗无效,不稳定型心绞痛,左主干病变及相当左主干病变,三支血管病变伴左室功能减退,二支血管病变伴前降支近端狭窄,心梗后心绞痛,急性心肌梗塞伴心源性休克,PTCA,失败,心绞痛复发再次搭桥术,川崎病,手术适应症稳定型心绞痛内科治疗无效,手术时机,左主干：,急症手术,EMERGENCY,不稳定性心绞痛：,尽早手术,URGENT,AMI,心源性休克：,紧急手术,RUSH TO OR,AMI,：,8,小时内或,1,周后,CVA: 4,周后,房颤、左室血栓：抗凝,3-4,周,手术时机左主干：急症手术 EMERGENCY,术前检查,冠状动脉造影,UCG,EKG,同位素心肌、血池扫描,肝肾功能、甲状腺功能、电解质、血糖,肺功能,颈动脉彩色,B,超,术前检查冠状动脉造影,术前准备,呼吸道准备：呼吸锻炼、戒烟,心血管系统准备：倍他阻滞剂、,Ca,拮抗剂、利尿剂,术前一周停用抗凝药物,控制血糖,90%,。,历史：,1961,年,Geotz,第一次在人体应用,IMA,1964,年,Kolesov,第一例,IMA,与,OM,吻合,1968,年,Green,第一例,LIMA,与,LAD,吻合（狗）,1974,年,5-7%,的心外科医生应用,LIMA,1980,年,13%,的心外科医生应用,LIMA,1990,年,Gardmer,研究表明，大于,70,岁的患者，,LIMA,更有效。,标准的移植血管1.乳内动脉（IMA）直径1 .90.07,示意图,示意图,优点,简化手术步骤，只需与主动脉进行一次吻合，不仅减少吻合时间，由于只需在主动脉打一个孔，相应减少了对主动脉的损伤，减少术中出血和吻合口出血几率。使用易扣装置虽然增加了手术操作难度，但避免了对血管内膜的损伤，对升主动脉钙化比较严重的患者有较为重要的意义,。,这一张幻灯太过突然，什么的优点 ；另外是否应该加上静脉桥吻合方法或是简单写 原理同前,优点简化手术步骤，只需与主动脉进行一次吻合，不仅减少吻合时间,冠心病外科现状及手术课件,IMA,的获取方法,IMA,及其旁组织（,1-2 cm,）一起游离，下达第,6,肋，上至第,1,肋，第,1,分支需切断。,注意：,减少电灼损伤,避免高压扩张,IMA,避免暴力撕断侧支,夹层分离，弃用,血流要求，,100ml/min,“,骨骼化,”,IMA,利弊：有利于胸骨血运（增加胸骨血运,50%,），较带蒂,IMA,长。但易于损伤,IMA,，易痉挛。,IMA的获取方法IMA及其旁组织（1-2 cm）一起游离，下,冠心病外科现状及手术课件,冠心病外科现状及手术课件,冠心病外科现状及手术课件,冠心病外科现状及手术课件,冠心病外科现状及手术课件,冠心病外科现状及手术课件,冠心病外科现状及手术课件,冠心病外科现状及手术课件,冠心病外科现状及手术课件,冠心病外科现状及手术课件,冠心病外科现状及手术课件,冠心病外科现状及手术课件,冠心病外科现状及手术课件,冠心病外科现状及手术课件,CABG:,SV PDA,CABG:,手术存活率,美国心脏病学会统计术后,1,月、,1,年、,5,年、,10,年、,15,年手术存活率分别为,96.5%,、,95%,、,88%,、,75%,、,60%,。,手术存活率,血管桥通畅率,静脉桥,10,年通畅率约为,50-60%,乳内动脉,10,年通畅率约为,90%,血管桥通畅率,标准的移植血管,2.,大隐静脉（,SVG,）,优点：易获取，易操作，早期血流量大，长度足够。,缺点：闭塞率高，第一年：,10-20%,；第二年，增加,2-4%,，,10,年达,50%,。,要点：,轻柔以肝素扩张，防止破裂。,小心游离，减少挤压和牵拉。,最好采用血液而非低张液体以维持内皮细胞活性。,应用抗血小板药物，提高移植物远期通畅率。,方法：常规方法，改良方法，内镜辅助。,并发症：伤口愈合问题，血液回流问题。,标准的移植血管2.大隐静脉（SVG）优点：易获取，易操作，,冠心病外科现状及手术课件,冠心病外科现状及手术课件,冠心病外科现状及手术课件,冠心病外科现状及手术课件,冠心病外科现状及手术课件,冠心病外科现状及手术课件,冠心病外科现状及手术课件,CABG:,LIMALAD,CABG:,其他可替代的移植血管,胃网膜右动脉,腹壁下动脉,小隐静脉,上肢血管：头静脉，贵要静脉,同种异体血管,人造血管,其他可替代的移植血管胃网膜右动脉,手术技术,目标血管：直径,=,1.5mm,，无病变,次序,: OM,、,Ramus,、,DIA,、,RCA,PDA,、,LAD,原则,:,从远到近,静脉由外向内，动脉由内向外,端侧吻合与序贯吻合,连续缝线,:,远端吻合口,: VG 7-0, IMA7-8-0,近端吻合口,: 5-6-0,手术技术目标血管：直径=1.5mm，无病变,心包牵引缝线位置,心包牵引缝线位置,冠状动脉旁路吻合方式,远端吻合,:,1.,旁路与靶血管端,-,侧,吻合,:,2.,旁路与靶血管,侧,-,侧吻合,:,序,贯吻合,近端吻合,: 1.,旁路与升主动脉端,-,侧吻合,;,2.,旁路与旁路端,-,侧吻合,(T,或,Y,型吻合,),冠状动脉旁路吻合方式远端吻合: 1. 旁路与靶血管端-侧吻合,冠状动脉吻合口形态及大小,旁路材料一端剪成斜形,(,足掌形,30-45,度,),周径稍大于冠状动脉切口,;,旁路序贯吻合切口常为纵切口,(,横切口一般不超过,1/3,周径,);,升主动脉近端吻合口一般用,4.0-4.7mm,打孔器。 旁路吻合口较大约为,1cm,冠状动脉吻合口形态及大小旁路材料一端剪成斜形(足掌形,30-,冠状动脉吻合基本技术,(1),缝线的选择,:,远端吻合用,7/0-8/0 Prolene,线,吻合进针基本原则,:,旁路移植物由外向内,冠状动脉由内向外,多数情况下一个吻合口需,8-,10,针左右,吻合完毕打结前通过注水或开放血流充分排气,冠状动脉吻合基本技术(1)缝线的选择: 远端吻合用 7/0-,冠状动脉吻合基本技术,(2),靶血管切开,(,动脉刀刺破靶血管，角剪近远端扩大切口,),，,5mm,左右，注意不损伤后壁；,远端吻合,:,左侧,(,LAD,MA, DA,),一般从移植物脚跟进针,移植物顺时针方向,冠脉逆时针方向,;,冠状动脉吻合基本技术(2)靶血管切开 (动脉刀刺破靶血管，角,冠状动脉吻合基本技术,(3),远端吻合,:,右侧,(,RCA,PDA,LPA,),通常从近脚尖进针,移植物逆时针方向,冠脉顺时针方向,冠状动脉吻合基本技术(3)远端吻合:,冠状动脉吻合基本技术,(4),序贯吻合,:,移植物纵切口常用,吻合,:,边对角,移植物顺时针,冠脉逆时针,两吻合口间的距离合适，移植物不宜过长造成扭曲或过短张力过大,冠状动脉吻合基本技术(4) 序贯吻合:,冠状动脉吻合基本技术,(5),近端吻合,:,a.,去除升主动脉前壁心外膜组织，,侧壁钳部分钳闭主动脉,b.,升主动脉打孔,c.,充盈心脏，测量移植物长度,d.,移植物末端剪成斜状，开口约,1cm,。,e.,5/0-6/0 Prolene,线,近脚侧进针，左侧移植物顺时针,升主动脉脉逆时针。右侧相反,f.,吻合完毕后缝线呈辐射形排列,充分排气,冠状动脉吻合基本技术(5) 近端吻合:,冠状动脉血管桥通畅的判定,方法：超声瞬时流量仪,一般平均流量在,20 ml/min,以上，低于,5 ml/min,提示桥有问题,搏动指数,(PI),：超过,5,提示手术有问题,平均流量影响因素：,a.,桥以及靶血管的大小和质 量,b.,平均动脉压,c.,冠状动脉床搏动性能,冠状动脉血管桥通畅的判定方法：超声瞬时流量仪,常温,off-pump,冠脉搭桥,手术间保持常温,20-23,摄氏度,加温毯,备体外循环,特殊器械：,特殊撑开器系统,可弯曲组织固定系统,不同内径冠脉分流器,吹,/,雾系统,常温off-pump冠脉搭桥手术间保持常温,术后处理,POD:,维持血流动力学平稳，尽早拔管，止痛泵,POD1:,转入普通病房,口服,NTG, ASA,倍他乐克,床边活动,POD2:,，低脂饮食，拔胸管停止痛泵，下床活动,POD3:,停补液、抗菌素,POD4-6:,增加活动量,POD7:,出院,术后处理POD:维持血流动力学平稳，尽早拔管，止痛泵,术后康复,院内早期下床活动,出院运动处方,家庭教育,饮食指导,心理指导,戒烟,药物：降脂、降压、控制血糖,术后康复院内早期下床活动,手术死亡率及相关因素,手术死亡率,2-3%,影响因素：,主要影响因素：急症手术、年龄、再次手术、,性别、,LVEF,、左主干病变、冠脉病变数目,其他相关因素：近期,MI,、,PTCA,史、,室性心律失常、,CHF,、,MR,其他合并症：糖尿病、脑梗塞、周围血管病变、,COPD,和肾功能不全等,手术死亡率及相关因素手术死亡率2-3%,远期疗效,心绞痛缓解：,95%,，复发,10,年,10-15%,再次冠脉搭桥术：,10,年,20%,长期生存率：,5,年,92-93%,，,10,年,79-80%,移植血管通畅率,VG,：,1,年,90%,，,5,年,80%,，,10,年,50%,IMA,：,1,年,98%,，,5,年,95%,，,10,年,90%,RA,：,1,年,94%,，,5,年,83%,GEA:1,周,-81,月,97%,，,2-5,年,92%,IEA:1-60,月,79%,21,月,95.7%,远期疗效心绞痛缓解：95%，复发10年10-15%,中国冠脉外科现状,20000,例,/,年，,20%,增长率,IMA,应用率,30-97%,少数医院常规微创搭桥,手术死亡率,0.5-10%,中国冠脉外科现状20000例/年，20%增长率,发展方向,全动脉移植物,微创冠状动脉搭桥术,杂交心肌血管重建术,机器人搭桥术,血管吻合装置,基因搭桥术,发展方向全动脉移植物,动脉血管移植物,标准,CABG:IMA,至,LAD,VG,至其他血管,Loop FD. N Eng J Med 1986;314:1-6,BIMA,优于,SIMA:,远期死亡率、再次手术率和血管成形率,Lytle BW. J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:855-72,全动脉化,CABG,10,年生存率无差别,避免再次,CABG,减少心脏事件发生率,动脉血管移植物标准CABG:IMA至LAD,VG至其他血管,微创冠脉搭桥术定义,不用体外循环心脏不停跳,类型,切口,适应症,MIDCAB,前胸肋间小切口,单支血管病变,OPCAB,胸骨正中切口,多支血管病变,微创冠脉搭桥术定义不用体外循环心脏不停跳类型切口适应症MID,微创冠脉搭桥术优点,降低手术死亡率和并发症,减少体外循环对机体的损伤,术后恢复快,疼痛轻,出血输血少,缩短住院时间,医疗费用降低,微创冠脉搭桥术优点降低手术死亡率和并发症,适 应 症,理论上，所有病人,尤其适应体外循环高危患者,高龄（,70,岁）,心功能低下,(EF40%),肝肾功能不良,升主动脉钙化,有出血倾向,中风后遗症,再次搭桥患者,适 应 症理论上，所有病人,冠心病外科现状及手术课件,通 畅 率,远期通畅率,:,体外,96-99%,微创,92-98%,18,月通畅率,99,Calafiore A. Ann Thorac Surg 1998;66:998-1001,通 畅 率远期通畅率:体外 96-99%,杂交（,Hybrid,）,技术,MIDCAB+PTCA,二支,/,三支血管病变,外科高风险,主动脉硬化,大心脏，,OPCAB,难度大,高危,PTCA,LM,及,LAD,近端病变,杂交（Hybrid）技术MIDCAB+PTCA,谢 谢！,谢 谢！,