危及生命的腹痛鉴别与处理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,危及生命的腹痛的急诊鉴别与处理,中山医院急诊科,孙 湛,急性腹痛的处理原那么,尽快进行全面深入的问诊、体格检查和必要的实验室检查和影像学检查，迅速作出根本判断、拟出初步诊断、制定治疗方案。,在诊断明确时，除尽早采取手术、药物治疗外，可适当应用镇痛剂减轻患者的病症。,在诊断难以明确时应积极对症治疗、密切观察病情的变化，尽早建立静脉通路以纠正水、电解质、酸碱失衡、抗感染治疗，患者有休克时应当迅速采取抗休克治疗措施，切忌使用镇痛剂，以防止掩盖病症和病情的演变。,如果在观察中发现有可疑活动性出血、腹膜炎、保守治疗无好转反而加重时，应积极剖腹探查。,病 例,A,纳差、全腹不适的老妇,女性，78岁，纳差、全腹不适、神萎1周。,体检：生命体征正常，心肺腹。,辅检：血生化、CT及心电图。,拟诊：1、发热待查：肺炎？；,2、尿失禁待查；,3、脑堵塞；,4、肌红蛋白升高待查。,治疗：抗感染等治疗。,转归,转入留观室,第3日病情恶化、生命体征不稳定休克、昏迷等。抗休克、抗感染、呼吸机面罩辅助通气等抢救。,第4日宣告临床死亡。,死亡诊断：感染性休克，急性腹膜炎，低氧血症，脑堵塞。,在第1日进入留观室当时床位医生查体“腹软，全腹无明显压痛；,36小时后外科医生会诊“目前无外科指征；,30分钟后外科医生随访“嘱予以腹部B超检查；,再20分钟后“B超示腹腔积气。,男，,18,岁，恶心、全腹隐痛,3,小时。,体检,：生命体征正常，脐周轻压痛，右下腹麦氏点无压痛。,辅检,：血尿常规、,B,超，均正常。,拟诊,：腹痛待查：,1,、急性胃肠炎？,2,、急性阑尾炎？,治疗,：抗感染等治疗。,转归：,3小时后病症缓解，回家。,到家4小时后复发，,至第二家医院观察7小时后，,剖腹探查确诊为急性阑尾炎。,急性阑尾炎,1转移性右下腹痛,2右下腹McBurney点压痛,3腹膜刺激征,4血白细胞计数,病 例,C,持续中上腹痛的中年男子,男，40岁，持续性中上腹烧灼样痛2小时伴恶心。有胃穿孔史20年前。,体检：生命体征正常，无肌卫，剑下轻压痛，无反跳痛。,辅检：血常规、血淀粉酶、B超、腹部立卧位X片，均 x 2次间隔3小时，均正常。,拟诊：腹痛待查。内外科会诊。,治疗：抗感染、对症等治疗。,转归,6小时后病症稍有缓解，回家。,到家7小时后复发，,至第二家医院行腹部CT平扫示：腹部空腔脏器穿孔性病变。,剖腹探查确诊为胃穿孔。,十二指肠溃疡并穿孔,肠穿孔引起的腹膜炎,消化道穿孔,1消化道疾病、腹部创伤史,2腹膜刺激征,化学刺激期,反响性期,化脓性感染期,3休克,4血白细胞计数,5 X片：腹腔游离气体,6CT,病 例,D,腹痛、头晕的青年妇女,女，30岁，持续性下腹隐痛4小时伴头晕。监护人述平时较“娇气。,体检：无肌卫，左下腹轻压痛，无反跳痛。,辅检：血常规正常。,拟诊：腹痛待查。,治疗：抗感染、对症等治疗。,转归,4,小时后面色苍白、呼之不应；血压测不出；,腹腔穿刺抽出不凝血；,复查血色素较前下降,80g,L,。,持续抢救,3,小时死亡。,宫外孕,1育龄妇女,2异常月经史,3腹膜刺激征,4休克,5血常规,6尿妊娠试验,宫外孕,病 例,E,腹痛的青年妇女,女，,20,岁，持续性右下腹隐痛,6,小时伴恶心。未婚育，月经史正常。,体检,：生命体征正常，无肌卫，右下腹轻压痛，无反跳痛。,辅检,：血常规正常，,B,超见右侧附件区囊性包块,3 x 3 cm,。,拟诊,：腹痛待查。,治疗,：抗感染、对症等治疗。,转归,6小时后面色苍白、病症无缓解；,腹部CT平扫见子宫至右侧附件之间囊性包块8 x 9 cm；,剖腹探查确诊为卵巢黄体破裂。,卵巢黄体破裂,病 例,F,晕厥、从未有过胸腹痛的老年人,男，60岁，晕厥10分钟后清醒，无胸、腹疼痛史，无高血压史。,体检：神清，双上肢血压7040mmHg，心率70次分，呼吸16次分。,辅检：血常规、血生化、心肌酶、心电图、胸片、头颅CT平扫，均正常。,拟诊：晕厥待查。,治疗：抗休克三路、大剂量治疗。,转归,持续1小时，血压无变化；右下肢感觉障碍进行性加重。,CTA胸腹确诊为全层主动脉夹层撕裂。,心外科手术。,腹主动脉夹层,破裂出血死亡率极高。,典型病症是急性腹痛、腰背痛，迅速发生休克。,腹部增强CT。,唯一有效的治疗方式是迅速采取手术。,主动脉弓夹层,降主动脉夹层,病 例,G,上腹隐痛、大汗的中年人,男，,45,岁，上腹阵发性隐痛,3,小时伴恶心，无高血压、心脏病史。,体检,：面色苍白、大汗淋漓，无肌卫，中上腹轻压痛，无反跳痛。,辅检,：血白分稍高，血淀粉酶、,B,超均正常。,拟诊,：急性胃肠炎,治疗,：抗感染、抑酸、解痉、支持治疗。,转归,3小时后，病症稍缓解，回家。,途中心跳呼吸骤停，返院抢救，,心电图示急性心肌梗死；,心肺复苏成功、脑复苏失败，,6个月后死亡。,急性心肌梗死,1心血管病史,2上腹痛,3治疗无效,4心电图,5CTnT,其它病种,绞窄性肠梗阻小肠、结肠,急性出血坏死性胰腺炎AHNP,急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC,子宫内膜异位巧克力囊肿 Chocolate cyst,脾破裂,肠系膜上动脉栓塞,肺栓塞PE,其它注意点,精分、糖尿病，病症和体征会被明显掩盖,镇痛、类固醇、抗生素，体征和实验室检查结果会被明显影响,疼痛与呕吐的关系,剧烈腹痛持续时间6h，48h,糖尿病酮症酸中毒的病人,糖尿病酮症酸中毒的病人,常伴有严重的腹痛，表现为脱水、过度通气、广泛性腹部触痛和肌卫、甚至板样强直，肠鸣音减弱或消失，反跳痛明显。,低血容量、低血压、低血钾可能是诱因,药物治疗纠正体内代谢失衡可使病症明显消失。,在任何情况下，糖尿病酮症酸中毒的治疗必须先于外科干预。病情不稳定，外科手术死亡率极高。,最易误诊的腹痛,阑尾炎,消化道穿孔,宫外孕,腹主动脉夹层,急性心肌梗死,急诊医疗工作原那么,病人不是不可以死亡，,但是总得有个“说法,不能让病人莫名其妙地死,原那么一,病人死亡时可以诊断不明,但是我们不可以“不作为,而且我们的“作为必须让病人家属了解。,原那么二,谢谢,