(医学PPT课件)原发综合征

,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,2024/8/30,1,小儿结核病,TUBERCULOSIS IN CHILDREN,天津医科大学总医院儿科,刘伏玲,2023/9/51小儿结核病TUBERCULOSIS IN,2024/8/30,2,结核病,(TB),是由结核杆菌引起的一种慢性感染性疾病，可累及全身各个脏器，但以,肺结核,(pulmonary tuberculosis),最常见,，,是危害人类健康的主要,传染病,之一。,定义,（,Definition,）,2023/9/52 结核病(TB) 是由结核杆菌引起的一,2024/8/30,3,接种卡介苗,BCG,对象：新生儿及,PPD,试验阴性者。,方法：左上臂三角肌皮内注射与皮上划痕。,TB,的预防,2023/9/53接种卡介苗 BCG对象：新生儿及PPD试验,2024/8/30,4,肺结核,分为,原发性,和,继发性,原发型肺结核,(,primary pulmonary tuberculosis,）,是,儿童最常见,的结核病类型,；,2023/9/54,2024/8/30,5,transmission,肺结核,an open active TB patient,2023/9/55transmission肺结核an ope,2024/8/30,6,病例分析,患儿 女,2,岁,主诉,：,发热,15,天,伴间断,咳嗽,现病史,：,患儿于,15,天,前开始,发热,伴咳嗽，,以,午后低热,为主，,37.8,左右；,病初单声干,咳，后渐咳嗽频繁，少痰；近,1,周出,现,痉咳,，,伴有,鸡鸣样回勾,，无 喘息，,无声,音嘶哑及犬吠样咳,；予,头孢,类抗生素治疗，,症状,无明显好转,；自发病以来，,精神食欲,欠佳，易疲乏、无明显盗汗、体重略减轻,，,二便可。,否认异物吸入史。,2023/9/56病例分析患儿 女 2岁,2024/8/30,7,1.,结核中毒症状,-,2.,结核接触史：,有结核密切接触史。,（,母亲患肺结核半年余，正在接受抗结核治疗,）,3.,卡介苗接种,史：,卡介苗,，,百白破，麻疹等,已接种,。,4.,急性传染病史：,否认,麻疹、百日咳、水痘,等；,5.,结核过敏表现：,否认,结节性红斑，疱疹性结膜炎,等。,。,询问,病史,(,现病史、既往史、传染病史、预防接种史、家族史,),2023/9/571. 结核中毒症状- 询问病史,2024/8/30,8,体 格 检 查,（症状体征）,T,：,37.6,P,：,100,次,/,分,R,：,20,次,/,分,W,：,10kg,Bp,：,85/50mmHg,发育正常，营养欠佳，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大。呼吸略促，口周无发绀，无鼻扇及三凹征，咽充血，,双肺可闻及少许中粗湿罗音,。心音有力律齐，心率,100,次,/,分，腹平软，无压痛，肝脾未及。生理反射存，病理反射未引出,。,2023/9/58体 格 检 查（症状体征）,2024/8/30,问题：,1,患儿可能是患了哪种疾病？,2.,在问诊和体格检查中还要注意哪些问题？,3.,为了明确诊断，需要进一步做哪些化验检查？,2023/9/5问题：,2024/8/30,10,病例分析,一、诊断及诊断依据,（一）初步诊断,1.,支气管炎？肺炎？,2.,肺结核？,3.,百日咳？,（二）诊断依据分别是什么？（病史、症状、体征,）,2023/9/510病例分析,2024/8/30,11,二、进一步化验检查,（一）化验,血常规,：,WBC,11.0109/L,N,0.65,L,0.35,CRP,30mg/l,（,8,mg/l,）,血沉增快,，,病原学检查，,T-spot,（,+,）,:,结核感染,T,细胞斑点试验,2023/9/511,2024/8/30,（二）检查,1.,影像学检查,（,X-ray,； 胸,CT,）,2.,结核菌素试验,(PPD),3.,痰培养或涂片,2023/9/5（二）检查 1. 影像学检查,2024/8/30,13,1.,患儿,X,线胸片或胸,CT,检查,原发综合征：,右上叶片状实变，,右肺门淋巴结增大，,二者间索条影（淋巴管炎）,。,2023/9/5131.患儿X线胸片或胸CT检查 原,2024/8/30,14,2.,结核菌素试验,（,PPD test,）,（,48-72h,后,测量局部,硬结,的直径。）,受结核菌感染,4-8,周后,，,结素反应,呈阳性,。属于,迟发型变态反应。,2023/9/514 2. 结核菌素试验（PPD test）,2024/8/30,15,判断标准,(assessment),阴性（,-,）,:,硬结直径小于,5mm,。,阳性（,+,）,:,硬结直径为,5-9mm,。,中阳性（,+,）,:,硬结直径,10-19mm,。,强阳性（,+,）,:,硬结直径,20mm,以上。,极强阳性（,+,）,:,除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及局部坏死等,。,2023/9/515,2024/8/30,16,临床意义,曾接种过卡介苗，,年长儿仅一般阳性，无症状，曾受过感染。,3,岁以下,尤其,未,接种,（,BCG,）,者，,中度阳性,表示,体内有,新,结核,病灶,。年龄越小活动性可能越大。,强阳性反应，体内有活动性结核病。,两年之内由阴阳，或由原来小于,10mm,增至大于,10mm,以上，且增幅超过,6mm,，,表示新近有感染。,结素试验,结素阳性反应,(positive reaction),：,2023/9/516临床意义 曾接种过卡介苗，结素试验,2024/8/30,17,接种卡介苗后与自然感染阳性反应的区别,接种卡介苗 自然感染,反应情况 反应较弱 反应强,硬结直径 多为,5-9mm,多为,10-20mm,阳反应持续时间 短, 2-3,天 长,7-10,天以上,硬结表现 软、浅红 硬、深红、,边缘不整 边缘清,阳性反应的变化 一般,3-5,年内 短时间内反,应,逐渐消失,无减弱倾向可,持续,10-20,年 ，,甚至终身,，,2023/9/517接种卡介苗后与自然感染阳性反应的区别,2024/8/30,18,结素,阴性反应,(negative reaction):,未,受过结核,感染,。,结核变态反应前期,（,初次感染后,4-8,周内,）。,假阴性,机体免疫反应受抑制,，如患急性传染病；激素或免疫抑制剂治疗期间；免疫缺陷病；重度营养不良等。,技术,误差,，结核菌素效价不足。,结素试验,2023/9/518结素阴性反应 (negative r,患儿,PPD,试验 强阳性（,+,）；,T-spot (,+,),2024/8/30,患儿PPD试验 强阳性（+）；2023/9/5,2024/8/30,20,3.,做,痰培养,，,查,痰涂片,？,染色,找,结核杆菌,根据以上检查结果最后诊断什么病？,2023/9/5203. 做痰培养，查痰涂片,2024/8/30,21,三、最后诊断,：,原发型肺结核（,原发综合征,）,依据：,病史：,结核中毒症状,;,结核病接触史；接种卡介苗,;,无既往传染病史,；无,结核过敏表现,。,体格检查：,见卡疤,，肺内可及粗湿音。,结核菌素试验：,PPD,强,阳性,（,+,+,）,X,线检查：胸片,示,原发综合征,的,X,线表现由肺内原发灶、淋巴管炎和胸内肿大的淋巴结组成,“,双极像,”,或称,“,哑铃像,”,痰涂片,抗酸,染色,呈,阳性,化验室检查：,T-spot,（,+,）,抗生素治疗无效,2023/9/521三、最后诊断： 原发型肺结核（原发综合征,2024/8/30,22,病史,Case,history,Toxic symptoms of tuberculous infection /,结核中毒症状,（,低热,mild fever /,盗汗,night sweat /,乏力,fatigue /,食欲减退,poor appetite /,消瘦,weight loss,）,History of contact with pulmonary patients /,结核病接触史,History of BCG vaccination/,卡介苗接种史,History of other infection illness /,既往病史,（,麻疹,measles /,百日咳,whooping cough /,水痘,chickenpox,等）,结核过敏表现,结节性红斑、疱疹性结膜炎,等,2023/9/522病史 Case history,2024/8/30,23,问题,1.,患儿为什么会出现类,百日咳,样症状？,2.,该病还,有可能,出现哪些,其它临床表现,？,还要与哪些疾病进行鉴别？,3.,怎样治疗，愈后怎样？,2023/9/523问题,2024/8/30,24,原发型肺结核,PRIMARY PULMONARY TUBERCULOSIS,2023/9/524原发型肺结核 PRIMARY PUL,2024/8/30,25,原发型肺结核,原发型肺结核是,:,原发性,结核病中最常见者,;,为,结核菌,初次,侵入肺部后,的,原发感染,;,是,小儿,肺结核的,主要,类型,;,占儿童各型肺结核总数的,85.3%,。,定义,(definition),2023/9/525原发型肺结核 原发型肺结核是:,2024/8/30,26,原发型肺结核包括：,（一）,原发综合症,（,primary complex ),（,二,）,支气管淋巴结结核,（肺门结核）,(tuberculosis of trachebronchial lymphnodes),原发型肺结核,2023/9/526原发型肺结核包括： （一）原发综合症,2024/8/30,27,（一）,原发综合征（,primary complex,）,三部分组成：,肺部,原发病灶,，,局部,淋巴结病灶,，,引导原发病灶至局部淋巴结,之间的,淋巴管炎,。,原发型肺结核,2023/9/527（一）原发综合征（primary com,2024/8/30,28,原发综合征：哑铃状双极影,2023/9/528原发综合征：哑铃状双极影,2024/8/30,原发综合征,2023/9/5原发综合征,2024/8/30,30,（二）,支气管淋巴结结核,又称,肺门结核（,hilus tuberculosis,）,其特征,:,以胸腔内肿大淋巴结为主,原发型肺结核,2023/9/530（二）支气管淋巴结结核又称 肺门结核（,2024/8/30,炎症型,结节型,2023/9/5炎症型结节型,2024/8/30,32,病理,(,pathology),肺部原发病灶多位于,胸膜下,，,肺上叶底部和下叶的上部，以,右,侧多见,。,原发型肺结核,2023/9/532病理(pathology),2024/8/30,33,病理,(,pathology),基本病变：渗出（,exudation,）,增殖（,proliferation,）,坏死（,necrosis,）,原发型肺结核,2023/9/533病理(pathology)基本病变：渗,2024/8/30,34,原发型肺结核的病理转归,病变,完全,吸收,，,钙化,或,硬结,（,隐伏 或痊 愈,）。,最多见,，,6-12,月后,。,病灶扩大，产生,空洞,支气管淋巴结 周围炎，导致支气管内膜结核或,干酪性,肺炎,支气管淋巴结肿大，,肺不张,或阻塞性,肺气肿 ,结核性,胸膜炎,。,血行播散,，导致,粟粒性肺,结核或,全身粟粒,性结核病。,原发型肺结核,吸收好转,:,恶化,:,进展,:,2023/9/534原发型肺结核的病理转归,2024/8/30,35,患儿转归：痊愈。,6,个月后复查胸片示右肺中上部位钙化灶影,2023/9/535患儿转归：痊愈。,2024/8/30,36,2023/9/536,2024/8/30,37,2023/9/537,2024/8/30,2023/9/5,2024/8/30,39,浸润性肺结核,2023/9/539浸润性肺结核,2024/8/30,40,干酪样病变,2023/9/540干酪样病变,2024/8/30,41,2023/9/541,2024/8/30,42,临床表现,1clinical manifestations,1,、,轻重不一,轻者可无症状,，一般起病慢,2,、,结核中毒症状,多见年长儿,。,3,、,婴幼儿及重症,可急性起病,，,高热,，但一般情况尚好。,2-3,周后低热伴中毒症状。,干咳和轻度呼吸困难是最常见的症状。,4,、,婴儿,可影响发育,，体重不增或生长发育障碍。,5,、,高度过敏状态的患儿出现一些,过敏状态,，眼,疱疹性结膜炎,，皮肤,结节性红斑,及（或）多发性一过性关节炎。,原发型肺结核,2023/9/542临床表现1clinical manif,2024/8/30,43,临床表现,2,clinical manifestations,6,、,胸内淋巴结高度肿大,时，可发生,一系列,压迫症状,（,痉咳、喘鸣、声嘶、静脉怒张,）,:,痉咳,-,压迫气管分叉处；,喘鸣,-,压迫支气管使其部分阻塞,；,声嘶,-,压迫喉返神经；,静脉怒张,-,压迫静脉，胸部一侧或两侧。,原发型肺结核,2023/9/543临床表现 2clinical mani,2024/8/30,2023/9/5,2024/8/30,2023/9/5,2024/8/30,46,临床表现,3clinical manifestations,7,、,体检：浅表淋巴结肿大,肺部体征,/,signs:,多无明显体征,叩诊可为浊音,听诊呼吸音减低,听诊少许湿啰音,原发型肺结核,2023/9/546临床表现 3clinical mani,2024/8/30,47,诊断,diagnosis,病史，体格检查，,结素试验,等。,X,线检查：正、侧位胸片、,CT,。,原发综合征的典型哑铃双极影已少见。,支气管淋巴结结核者多见，分为,炎症型结节型,纤维支气管镜检查：,可以见的到病变有,狭窄，炎症，肿块，瘘管等。,实验室检查 ：,如,T-spot,等。,原发型肺结核,2023/9/547诊断diagnosis病史，体格检查,2024/8/30,48,鉴别：,上感、支气管炎、百日咳、风湿热、伤寒；,肺炎、,支气管扩张、,异物吸入,；,纵隔肿瘤等鉴别。,鉴别诊断,differential diagnosis,原发型肺结核,2023/9/548鉴别： 鉴别诊断differentia,2024/8/30,49,2023/9/549,2024/8/30,2023/9/5,2024/8/30,51,治疗,治疗的目的,：,杀灭病灶中的结核菌，防止血行播散。,短程,疗法,口服,INH,、,RFP,和,EMB,，强化,2-3,个月，后以,INH,和,RFP,巩固维持,4-6,个月，总疗程,69,个月。,原发型肺结核,治疗,treatment,2023/9/551治疗原发型肺结核 治疗 trea,2024/8/30,52,小儿,活动性结核病,判断指标：,1.,结素试验,强阳性,2.,未接种,卡介苗且,3,岁，尤其,1,岁,婴儿,结素试验,中度阳性,者,3.,痰,中找到,结核菌,4.,胸片,提示,活动性,病变,5.,纤维,支气管,镜显示,结核病变,者,2023/9/552 小儿活动性结核病判断指标：,2024/8/30,53,小结,1.,掌握,原发型肺结核、原发综合征的,基本概念,。,2.,掌握,原发型肺结核的,临床表现,，尤其是婴幼儿支气管淋巴结明显肿大时的,压迫症状,。,2023/9/553小结1. 掌握原发型肺结核、原发综合征的,病例分析,患儿杨,xx,男,3,岁，主因“,间断,发热,咳嗽,14,天伴,头痛呕吐,3,天，,抽搐,1,次,”入院,。,现病史,：,患儿于入院前,14,天,无明显诱因开始出现,发热，低热为主,T38,左右,，伴,轻咳,，在当地诊所先后口服及静点头孢类,抗生素,药物,治疗,7,天,。体温略下降咳嗽稍好转，但仍有,反复低热,。,2024/8/30,54,病例分析 患儿杨xx, 男3岁，主因“间断发热咳嗽14天伴头,入院前,3,天,患儿出现,高热,（,T40,），伴,头痛,，,烦躁不安,，咳嗽加重，食欲差并出现,呕吐,，初,呈非喷射性，为胃内容物，给予头孢类及维生素,B6,等输液治疗发热头痛无明显缓解，且,呕吐,加重,呈喷射性,。,入院当天患儿仍,高热,，出现,嗜睡,，来院途中出现,抽搐,-,意识丧失，口唇发绀，双眼上吊，牙关紧,闭,双手握拳，四肢阵孪抽动，无大小便失禁。,在急诊经,急救处理,后约,半小时,，抽搐停止，,进入昏睡状，收入院。,2024/8/30,55,入院前3天患儿出现高热（T40），伴头痛，2023/9/,2024/8/30,问题,1,对该患儿应实施,怎样,的,紧急处理,？,问题,2,应详细,询问,哪些,病史,？,2023/9/5问题 1 对该患儿应实施怎样的紧急处理？,急救处理,：,止惊；,吸氧；降温,；,降颅压 。,进一步查体及详细询问病史：,患儿自发病,14,天来,精神欠佳,，,食欲减退,，,倦怠乏力,，近日出现,性情改变,少言寡语，,无皮疹，无关节肿疼，无胸闷憋气，无尿急尿频尿痛，尿量减少，大便可。,否认头颅外伤史,。,2024/8/30,57,急救处理：止惊； 吸氧；降温；降颅压 。2023/9/557,病史,1.,既往史,：否认有百日咳、麻疹、中耳炎、抽搐等病史。,2.,传染病,接触史,：患儿外婆有“,肺结核,”病史,1,年余，半月前胸部,CT,示,“,空洞型肺结核活动期,”,患儿,有结核病,密切接触史,。,3.,预防接种史,：住农村,未接种,过任何疫苗。,否认有“癫痫”等家族病史。,2024/8/30,58,病史 1. 既往史：否认有百日咳、麻疹、中耳炎、抽搐等病史。,体格检查,：,T,38,R,20,次,/,分,P,110,次,/,分,Wt,12kg,Bp,88/60mmHg,患儿发育一般，,营养欠佳,，呈昏睡状，,意识不清,，全身皮肤无黄染、出血点及皮疹，,未见卡巴,，浅表淋巴结无明显肿大。双眼瞳孔等大等圆，直径约,0.3cm,，,对光反射存。双,眼结膜无充血,。耳无分泌物。咽红，双扁桃体,度肿大，无渗出，口唇干燥。,颈抵抗,。双肺呼吸音粗，,可闻及湿性啰音,。心率,110,次,/,分，律齐，未及杂音。,腹平软，无压痛，,四肢肌张力略减低，,克氏征,(+),，,双巴氏征,(+),及,布,氏征,(+),。,2024/8/30,59,体格检查 ： T 38 R20次/分 P 1,2024/8/30,问题,3,初步诊断？,诊断依据？,进一步化验检查？,2023/9/5问题 3 初步诊断？,