呼吸衰竭陆铸今课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,呼吸衰竭,呼吸中枢和(或)呼吸器官的病变,通气和(或)换气功能障碍,缺氧和二氧化碳潴留,一系列相应临床表现,呼吸衰竭呼吸中枢和(或)呼吸器官的病变,1,呼 衰 病 理 生 理,气体弥散障碍,肺部炎症、肺实变、肺不张,肺水肿、肺间质纤维化，低氧血症,通气障碍,呼吸道梗阻，死腔增加,通气量减少，二氧化碳滞留,“ 泵”衰竭,呼吸肌运动或控制障碍,呼 衰 病 理 生 理气体弥散障碍,2,呼 衰 病 理 生 理,通气血流比例失调,生理死腔增高：肺气肿，肺血管痉挛,无效分流增加：肺血增多，肺泡萎陷,动静脉短路开放,血气变化,Pa02 50 mmHg,呼 衰 病 理 生 理通气血流比例失调,3,呼吸衰竭酸碱平衡,呼吸衰竭酸碱平衡,4,呼吸支持治疗,传统综合治疗,呼吸道护理,一般氧疗,药物治疗,其它治疗（营养，护理）,特殊治疗：,呼吸支持及策略,呼吸支持治疗传统综合治疗,5,呼吸道护理,目的：,保持气流输送通畅,清除分泌物，防止结痂,方法：,气道雾化后吸痰：2 6次/d,改变体位，翻身拍背：2 6次/d,气管插管与气管切开护理,定期气道培养：1 2周一次,呼吸道护理目的：保持气流输送通畅,6,气道湿化方法,一般病人：,超声雾化 NS 20ml/,次,庆大霉素 5mg/次,气管插管或气管切开：,气管内滴入：,NS 0.5 1 ml/,次,呼吸机加温湿化：3236,气道湿化方法一般病人：,7,药物治疗,化痰：沐舒坦 1530mg ivgtt qd,镇静剂（机械通气）,氯硝基安定，鲁米那，芬太尼,碳酸氢钠（单纯呼酸不用）,补液：5070 ml/kg/d，1/31/5张,控制感染，抗心衰，降颅压，抗惊厥,皮质激素：大剂量，3 5天,药物治疗化痰：沐舒坦 1530mg ivgtt qd,8,氧 疗,重要性：,产能的必须物质,机体氧储备很少,脑停氧 5 6 min 不可逆损害,氧疗的双重性：,纠正机体缺氧,氧中毒，氧依赖,正确与合理应用氧疗：,适当氧浓度，给氧时间，氧合情况,氧 疗重要性：产能的必须物质,9,影响氧利用的因素,大气性缺氧,呼吸功能障碍：,VE，V/Q,失调，分流,循环障碍：,心衰，休克,血红蛋白异常：,贫血，MetHb,(1g Hb,携 1.34 ml O,2,，,氧溶解度 0.003 ml/mmHg/dl),代谢障碍：,氧离曲线，内窒息,影响氧利用的因素大气性缺氧,10,给氧方法,鼻导管：,FiO,2,可达 30 ,单纯面罩：,FiO,2,4060 ,头罩：,FiO,2,在 4070左右,CPAP：,鼻塞法,面罩法,机械通气：,FiO,2,21100,高压氧舱：,3倍大气压,给氧方法鼻导管：FiO2 可达 30 ,11,氧疗并发症,抑制呼吸中枢，加重CO,2,滁留,失氮性肺泡萎陷,氧中毒：肺损伤，眼损伤,氧疗并发症抑制呼吸中枢，加重CO2滁留,12,CPAP,为一种非指令通气的呼吸支持,能有效防止肺萎陷，提高平均气道压,分有创和无创（经鼻，面罩）两种方法,对循环系统和自主呼吸影响较小,缺点：缺乏通气支持，仅有改善氧合作用,仅适用于轻度低氧性呼衰患儿,CPAP为一种非指令通气的呼吸支持,13,CPAP治疗适应症,轻度低氧性呼吸衰竭,ARDS, 肺泡萎陷性疾病,新生儿HMD，MAS,上呼吸道梗阻：肥胖窒息综合症,睡眠呼吸暂停综合症,CPAP治疗适应症轻度低氧性呼吸衰竭,14,呼吸支持方法,呼,吸,支,持,换,气,通,气,ECMO,体内氧合,膈肌起搏器,无创通气,体内,体外,硅胶膜，中空纤维,静脉内氧合器,桶式,胸甲式,肺内正压通气,NO，PS,高频通气,液体通气,机械通气,呼吸支持方法呼换通ECMO体内氧合膈肌起搏器无创通气体内体外,15,机械通气适应症,各种原因呼衰: 肺, 神经肌肉, 心血管,严重疾病: MOSF, 心肺复苏,其他疾病: 重度喉梗阻，颅内高压症,胸部手术或外伤,血气分析符合呼衰标准,相对禁忌：,气道异物，肺气漏,机械通气适应症各种原因呼衰: 肺, 神经肌肉, 心血管,16,（一）传统机械通气方法,为一类传统和最常用的通气方法,需气管插管或切开,通气模式：CMV，IMV， PTV，,更新,通气参数：结合年龄和疾病特点,呼吸管理：镇静，气道护理,理想目标：自主呼吸适中，人机合拍,氧合良好，血气分析正常,机械呼吸的治疗作用和副作用,（一）传统机械通气方法为一类传统和最常用的通气方法,17,机械通气对生理的影响,机械通气对生理的影响,18,通气方式的切换原理,P,1,P2,P,3,PCV,VCV,通气方式的切换原理P1P2P3PCVVCV,19,VCV时压力、流量变化,t,t,P,F,Pause,PIP,PEEP,IT,V,T,FIT,VCV时压力、流量变化ttPFPausePIPPEEPITV,20,定压通气时压力、流量变化,t,t,P,F,V,T,PIP,PEEP,定压通气时压力、流量变化ttPFVTPIPPEEP,21,PTV-,patient trigger ventilation,病人自主呼吸触发同步通气,通气效率提高：PIP，,气道内气体紊流，V,T,呼吸功降低 ,临床情况便于观察,不良反应下降：循环障碍，气漏，慢性肺病,减少药物应用：镇静剂，肌松剂,前提：同步通气反应时间短，自主呼吸节律及力量,注意：同步呼吸触发灵敏度,PTV- patient trigger ventilati,22,ASV,-,adaptive support vent,预设每分通气量 (V,E,),结合自主呼吸给予指令通气，完成V,E,避免通气频率过快或 PEEPi,避免死腔通气过大,通气状态可以调节，可以设定压力限制,预调参数：体重，通气量比率，压力限制,ASV- adaptive support vent预设每分,23,ASV,RR,V,t,V,T,f,R,V,E,=V,T,f,R,ASV工作窗,BW,V,E,%,FiO,2,PEEP,ASVRRVtVTfRVE=VTfRASV工作窗BW,24,CPAP自主呼吸下周期性压力释放,改善病变肺的气体交换,协助正常肺泡气体排空,肺容量变化小,APRV,(Airway Pressure Release Ventilation),CPAP自主呼吸下周期性压力释放APRV(Airway P,25,（二）肺保护通气(LPV)策略,应用背景：,ARDS，难治性呼衰，高通气参数,呼吸相关肺损伤：加重病情,增加病死率？永久性肺损害？,（二）肺保护通气(LPV)策略应用背景：,26,LPV 设置,低吸气峰压(防止肺泡过膨) ：, 2030,cmH,2,O,病人触发通气（PTV）： 流量，压力,小潮气量,68,ml/kg,允许性高碳酸血症（PHC）,7080,mmHg,适当PEEP：维持肺泡开放,520,cmH,2,O,LPV 设置低吸气峰压(防止肺泡过膨) ： 2030,27,同步触发方式,方式 探头放置 触发范围 反应时间(ms),压力 气道近端 0,-5 cmH2O 40,100,气流 通气管道 0.2 L/min 5,100,腹动 腹壁表面 40,60,胸阻抗 前胸壁 40,100,NOVA 食道 膈神经电位 即刻,同步触发方式方式 探头放置 触发范围 反应,28,ARDS,的最佳PEEP选取,V,P,P,1,PEEP,FRC,Cp,ARDS+PEEP,Cp,Cp,ARDS,ARDS的最佳PEEP选取VPP1PEEPFRCCpCpCp,29,无创通气,利用面罩、鼻罩、鼻塞进行通气,通气特点：简便，不需气管插管或切开,改善通气和换气,治疗护理成本低，并发症少，可家庭使用,对危重病人具有一定风险，病情观察要求高,治疗定位：轻至中度呼衰病人,通气模式：NCPAP, BIPAP , NPPV,无创通气利用面罩、鼻罩、鼻塞进行通气,30,适用范围,适应症同有创机械通气（病情早期为佳）,早期呼吸衰竭,急性肺损伤,新生儿呼吸支持 (CPAP),适用范围适应症同有创机械通气（病情早期为佳）,31,非适应症及注意点,不适于：极危重病人，心跳/循环不稳定，MODS,昏迷，无自主呼吸，神经源性呼衰,呼吸道畸形，颌面外伤，上气道梗阻,需气道保护者，如呕吐，GER，吞咽障碍,其他：已气切，哮喘持续状态，大手术,慎用： 婴幼儿，不能配合的儿童,气道分泌物多,睡眠呼吸暂停综合征,非适应症及注意点不适于：极危重病人，心跳/循环不稳定，MOD,32,高频通气,一种特殊的机械通气,1915年 提出：Henderson ，Chillingwroth,1952年 首次应用： Emerson J,通气频率 生理呼吸的225倍 (120Hz),潮气量很小，甚至低于解剖死腔 (15ml/kg),纠正低氧性呼衰效果较好,儿科应用较多，可与LMV、NO、PLV联合应用,高频通气一种特殊的机械通气,33,高频通气,( HFOV ),通气作用原理尚不十分明确,通气量,V,E, f (Vt),2,肺内氧合与 MAP 正相关,潮气量小，,维持肺开放状态，呼气主动,远端气道压较低, 对心血管系统影响小,用于儿科一般呼衰或严重呼衰,高频通气 ( HFOV )通气作用原理尚不十分明确,34,高频通气原理,肺泡直接通气（direct alveolar vent）,或容积气流通气（bulk gas flow）,蜂音弥散效应（buzz word）：,高频脉冲或振荡,Taylor气体扩散理论：层流和紊流,不均匀速度平面：Hundersons spike,肺泡高频振荡 ：,摆动效应（pendelluft effect）,Kohn孔 和 Lambert管：气体交换,高频通气原理肺泡直接通气（direct alveolar v,35,高频通气种类,HFOV,(,高频振荡),H,igh-,F,requency,O,scillatory,V,entilation,HFJV,(,高频喷射),H,igh-,F,requency,J,et,V,entilation,HFPPV,(,高频正压),H,igh-,F,requency,P,ositive,P,ressure,V,entilation,高频通气种类 HFOV (高频振荡),36,高频振荡通气（HFOV）,气流,发生器,旋转开关,病人,高频振荡通气（HFOV）气流旋转开关病人,37,高频振荡通气（HFOV）,病人,偏流,呼气阀,高频振荡通气（HFOV）病人偏流呼气阀,38,高频通气分类及特点,高频通气分类及特点,39,高频通气的临床应用,ARDS / ALI,急性肺水肿（非心原性）：,神经源性,重症感染性肺炎,脓毒症,限制性肺病：,大量腹水，腹创伤,肺保护通气策略,Pediatr Cirt Care Med 2000,高频通气的临床应用ARDS / ALIPediatr Cir,40,HFV,HFOV治疗呼衰 Derdak S,等,(2019 RCT， n=148),ARDS,疗效肯定，但死亡率无下降,HIFI 治疗,HMD报道 (1989):,与 CMV 比较疗效相似，无显著差异,HFJV,治疗,呼衰,Carlon GC (1983): 309 例呼衰，疗效无差异,Hurst JM (1990): 113 ARDS ，预后与 CMV相似,早期应用,HFOV 的疗效,？,早产儿，新生儿,HFVHFOV治疗呼衰 Derdak S等 (201,41,动物实验（,PS缺乏）,HFOV (试验) 与 IMV (对照),分析指标,氧合，肺炎症指标,HFOV 与 IMV比较,PaO2:,25273,vs.,688.4,mm Hg;,p 0.001,MPAP:,222.3,vs.,342.5,mm Hg;,p 33W, 2kg）,严重心肺功能衰竭，经全力支持治疗无效,氧合指标：,OI25,40, P/F500,气漏综合征，肺出血,PIP持续3540cmH,2,O 或 MAP20cmH,2,O,气道肺手术前生命支持,儿科病人入选条件年龄儿科各种年龄（新生儿胎龄33W, 2,62,相对禁忌症,不可逆严重CNS疾病,新生儿颅内出血 II 级,严重慢性器质性心肺疾病,恶性肿瘤终末期,免疫耐受，骨髓移植,已进行机械通气治疗 710 d,顽固性休克6h，ECMO前需心肺复苏,抗凝禁忌症,近期大手术或创伤,血肌酐3mmol/L,相对禁忌症不可逆严重CNS疾病,63,ECMO常见问题及并发症,流量不足：血容量，引流血管及导管口径,液体过载：水肿,氧合不足：体外流量不足，氧合器老化,CO,2,滞留：氧合器老化，CO,2,生成增加,机械：管道破裂，加热故障，管道易位,创面出血：肝素化过度,颅内出血：血压波动，高血压,血行感染,ECMO常见问题及并发症流量不足：血容量，引流血管及导管口径,64,总 结,方法学总体评价 尚无完美的方式 能达到基本目标,呼吸支持目标： 气体交换氧输送,呼吸支持方法： 无创有创,利用肺不利用肺,经典新模式,呼吸支持并发症 一般致命性,总 结方法学总体评价 尚无完美的方式 能达到基本目标,65,思考题,为什么ARDS的最佳PEEP个体差异很大？,如何设定？,怎样合理选择呼吸支持方式？,思考题为什么ARDS的最佳PEEP个体差异很大？,66,谢谢！,谢谢！,67,