高血压、糖尿病课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,/10/29,.,*,国家基本公共卫生服务规范 （第三版）,高血压、,2,型糖尿病患者,健康管理服务规范解读,嘉陵区公卫指导中心 赵天骏,2017,年,6,月,9,日,1,国家基本公共卫生服务规范,主要内容,一、第三版修订说明,二、规范解读（新增调整）,三、考核存在问题与说明,2,主要内容一、第三版修订说明二、规范解读（新增调整）三、考核存,第三版修订说明,高血压患者健康管理：,1.,在,服务内容,“,筛查,”部分,增加,高血压患者,高危人群的界定指标,。,2.,细化血压控制满意,标准。,3.,完善,“,管理人群血压控制率,”指标定义。,增加最近一次随访血压达标说明,。,4.,删除,“高血压患者健康,管理率,”指标。（省级培训明确说明管理率低到一定程度要一票否决扣完）,3,第三版修订说明高血压患者健康管理：3,第三版修订说明,2,型糖尿病患者健康管理：,1.,完善,“,管理人群血糖控制率,”指标定义。,增加最近一次随访空腹血糖达标说明,。,2.,删除,“糖尿病患者,健康管理率,”指标。,4,第三版修订说明2型糖尿病患者健康管理：4,高血压、糖尿病患病率、构成比,高血压患病率,25.2%,，糖尿病患病率为,9.7%,，成年人口比例,81.57%,糖尿病、高血压人数估算为：,患病率,*,十八岁成年人口比例,*,常住人口数,5,高血压、糖尿病患病率、构成比5,高血压患者健康管理服务规范解读,新,规范,服务对象,服务内容,服务流程,服务要求,工作指标,6,高血压患者健康管理服务规范解读新服务对象服务内容服务流程服务,一、服务对象,辖区内,35,岁及以上,常住居民中,原发性高血压患者。,辖区内 常住居民 原发性,7,一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。辖,二,、,服务内容,（一）筛查,1.,对辖区内,35,岁及以上常住居民，,每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。,收集问题：,1,、新规范中“对辖区内,35,岁及以上常住居民,”,请问是否对首次测量,正常的人也要非同日测三次？,”,2.“,对辖区内,35,岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量），,这项工作有无相应的记录表？,”,要有筛查记录表,8,二、服务内容（一）筛查收集问题：8,如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议,每半年至少测量,1,次血压，,并接受医务人员的生活方式指导：,（,1,）血压高值,（收缩压,130,139mmHg,和,/,或舒张压,85,89mmHg,）；,（,2,）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：,超重：,28 kg/m,2,BMI,24 kg/m,2,；肥胖：,BMI,28 kg/m,2,腰围：男,90cm,（,2.7,尺），女,85cm,（,2.6,尺）为腹型肥胖,（,3,）高血压家族史（一、二级亲属）；,（,4,）长期膳食高盐；,（,5,）长期过量饮酒（每日饮白酒,100ml,）；,（,6,）年龄,55,岁。,新增内容,9,如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血,血压测量注意事项,安静休息,5,分钟,，,30,分钟内禁止,吸烟、饮茶和咖啡，同时,排空膀胱,。,第一次就诊,应测量,双臂血压,。,快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降约,2 mmHg,。,重复测量,应,相隔,2,分钟,。如两次测量的读数,相差,5 mmHg,，应测第三次。,血压读数？,10,血压测量注意事项安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖,2010,年,中国高血压防治指南,未服抗,高血压药情况下，收缩压水平,大于等于,140mmHg,和或舒张压水平,大于等于,90mmHg,。,高血压诊断标准,在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，,非同日,3,次,测量血压均,高于正常,，可,初步诊断,为高血压。,11,2010年中国高血压防治指南 未服抗高血压,诊断步骤,初步诊断为高血压,后,，,建议转诊到有条件的上级,医院确诊并取得治疗方案,；,2,周内随访,转诊,结果,已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理,；,可疑继发性高血压患者，及时转诊。,收集的问题：,1.“,乡村医生、乡镇医院和社区卫生服务中心可否有高血压、糖尿病的诊断资质？,”,2.“65,岁以上老年人首诊高血压的标准是否是,150/90mmHg,？,”,12,诊断步骤初步诊断为高血压后，建议转诊到有条件的上级医院确诊并,高血压治疗目标,目标血压：,普通,高血压患者血压,降至,140/90 mmHg,以下,；,糖尿病、肾病患者血压降至,140/90 mmHg,以下；,65,岁高血压,患者的收缩压,降至,150/90 mmHg,以下,；,如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。,高血压治疗主要目标是血压达标，以便,最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率,；,13,高血压治疗目标 目标血压：13,随访评估,原发性高血压患者，每年要提供至少,4,次,面对面的随访。,随访内容,测量血压,。,询问症状,。,测量体重、心率，计算体质指数,（,BMI,）。,询问患者,疾病情况和生活方式,，,包括,心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。,了解,患者,服药情况,。,14,随访评估原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。1,随访评估,处理后,紧急转诊,收缩压,180mmHg,和（或）舒张压,110mmHg,；,意识改变,；,剧烈头痛,；,头晕、恶心呕吐,；,视力模糊、眼痛,；,心悸、胸闷、喘憋不能平卧,；,处于妊娠期或哺乳期,；,存在不能处理的其他疾病。,对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在,2,周内主动随访转诊情况,。,15,随访评估处理后紧急转诊 对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村,分类干预,分类情况,处理原则,血压控制满意,；,无药物不良反应,；,无新发并发症或原有并发症无加重,。,预约下一次随访时间,。,第一次出现血压控制不满意,；,出现药物不良反应的患者,。,结合其服药依从性，必要时,增加现用药物剂量,、,更换或增加不同类的降压药物,；,2,周内随访,。,连续两次出现血压控制不满意,；,药物不良反应难以控制,；,出现新的并发症,；,原有并发症加重的患者,。,转诊到上级医院,；,2,周内随访,。,16,分类干预分类情况处理原则血压控制满意；预约下一次随访时间。第,高血压分类干预极端情况举例,1,月,1,日随访，血压,165/80,，,调药,，,2,周后随访,1,月,15,日随访，血压,164/80,，,转诊,，,2,周后随访,1,月,30,日随访，血压,160/80,，,未转诊,，,3,个月后随访,5,月,1,日随访，血压,158/80,，调药，,2,周后随访,5,月,15,日随访，血压,156/80,，转诊，,2,周后随访,5,月,30,日随访，血压,156/70,，未转诊，,3,个月后随访,9,月,1,日随访，血压,154/78,，调药，,2,周后随访,9,月,15,日随访，血压,152/80,，转诊，,2,周后随访,9,月,30,日随访，血压,160/80,，未转诊，,3,个月后随访,12,月,30,日随访，血压,154/78,，调药，,2,周后随访,糖尿病分类干预同高血压,17,高血压分类干预极端情况举例1月1日随访，血压165/80，调,健康体检,每年进行,1,次,较全面的健康检查,；,与随访相结合,；,内容,：,体温、脉搏、呼吸、血压,；,身高、体重、腰围,；,皮肤、浅表淋巴结,；,心脏、肺部、腹部,；,口腔、视力、听力和运动功能等进行判断,。,18,健康体检每年进行1次较全面的健康检查；18,服务要求,由医生负责健康管理,。,主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。,随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,通过社区卫生诊断和门诊服务等途径,筛查和发现,高血压患者。,发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理。,加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务,。,每次,提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,有条件的地区，参考中国高血压防治指南进行管理。,19,服务要求由医生负责健康管理。有条件的地区，参考中国高血压防,工作指标,高血压患者,规范管理率,=,按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数,/,年内已管理的高血压患者人数,100,。,管理人群,血压控制率,=,年内最近一次随访血压达标人数,/,年内已管理的高血压患者人数,100,。,最近一次随访血压指,的是按照规范要求,最近一次随访的血压,，,若失访,则判断为,未达标,。,20,工作指标高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康,指标解读,高血压患者规范管理率,=,按照规范要求进行高血压患者管理的人数,/,年内管理高血压患者人数,100,。,21,指标解读高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理,指标解读,管理人群血压控制率,=,最近一次随访血压达标人数,/,年内,已管理的高血压人数,100,。,分子“血压达标”的标准：,血压控制是指收缩压,140 mmHg,和舒张压,90 mmHg,（,65,岁及以上患者收缩压,150mmHg,和舒张压,90mmHg,）,22,指标解读管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/年内已,%,我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率（,%,）,中国居民营养与慢性病状况调查（,2015,年）,23,%我国高血压患者知晓率、治疗率和控制率（%） 中国居民营养与,2,型糖尿病患者健康管理服务规范,24,2型糖尿病患者健康管理服务规范24,规范解读,服务对象,：,辖区内,35,岁及以上,常住居民中,2,型糖尿病,患者。,25,规范解读服务对象：25,规范解读,筛查,随访评估,分类干预,健康体检,26,规范解读筛查随访评估分类干预健康体检26,规范解读,（一）筛查,对工作中发现的,2,型糖尿病,高危人群,进行有针对性的健康教育，建议其,每年至少测量,1,次空腹血糖,，并接受医务人员的健康指导。,27,规范解读（一）筛查27,高危人群：,年龄,40,岁,体重质量指数（,BMI,）,24,kg,M2,者,男性腰围,90CM,女性,85CM,有糖尿病家族史者,以往有,IGT,或,IFG,者,有高密度脂蛋白胆固醇降低和,/,或高甘油三酯血症者,有高血压和,/,或心脑血管病变者,严重精神病和抑郁症,28,高危人群：年龄40岁28,规范解读,（二）随访评估,对确诊的,2,型糖尿病患者，每年提供,4,次,免费,空腹血糖,检测，至少进行,4,次面对面,随访。,29,规范解读（二）随访评估29,规范解读,紧急转诊,三级高血压、,空腹血糖,16.7mmol/L,或,3.9mmol/L,意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味等危急情况,持续心动过速、体温超过,39,等突发异常情况,存在不能处理的其他疾病,对于紧急转诊者，应在,2,周,内主动随访转诊情况。,30,规范解读紧急转诊三级高血压、空腹血糖16.7mmol/L或,规范解读,若,不需要,紧急转诊，,询问上次随访到此次随访期间的症状,测量体重、心率，计算体质指数（,BMI,），,检查足背动脉搏动,。,询问患者疾病情况和生活方式（吸烟、饮酒、运动等）,了解患者服药情况,31,规范解读若不需要紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状测,规范解读,（三）分类干预,1,、,血糖控制满意（,空腹血糖值,7.0mmol/L,），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者。,预约进行下一次随访。,32,规范解读（三）分类干预1、血糖控制满意（空腹血糖值7.0m,规范解读,结合其服药依从情况进行指导,，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，,2,周内随访,。,33,规范解读结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、,规范解读,建议,其转诊到上级医院，,2,周内,主动随访转诊情况。,对于既不转诊又不吃药的分类干预同高血压,34,规范解读建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。对于既,规范解读,进行,针对性,的健康教育，,与患者一起,制定生活方式,改进目标,并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,35,规范解读进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标,规范解读,（四）健康体检,对确诊的,2,型糖尿病患者，每年进行,1,次,较全面,的健康检查，,可与随访相结合,。,内容包括：,常规体格检查,：,体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等,。,（空腹血糖、足背动脉搏动）,对口腔、视力、听力和运动功能等进行,粗测判断,。,36,规范解读（四）健康体检36,指标解读,糖尿病患者规范健康管理率,指标,说明,已管理的,2,型糖尿病,患者，年度内获得符合国家基本公共卫生服务规范要求的健康服务的情况，,反映,糖尿病,患者健康管理服务的质量,。,同时，核实,糖尿病,患者管理服务的,真实性,。,数据,来源,1.,糖尿病,患者健康管理档案,。,2.,随访表,。,3.,健康管理记录,。,4.,现场入户调查走访收集的信息,（,核查真实性,）,。,37,指标解读糖尿病患者规范健康管理率指标已管理的2型糖尿病患者，,指标解读,2,型,糖尿病患者规范管理率,=,按照,规范,要求进行,2,型,糖尿病患者健康管理的人数,/,年内,已,管理,2,型,糖尿病患者人数,100,。,38,指标解读2型糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病,指标解读,管理人群血糖控制率,指标,说明,已管理的,2,型糖尿病,患者，最近一次随访的,血糖,控制达标人数的比例，,反映健康管理服务对患者病情控制的效果,。,数据,来源,1.,糖尿病,患者健康管理档案、随访记录。,2.,有条件的地区，现场随机抽取已管理的,糖尿病,患者，测量,血糖,。,（目前国考省考暂用）,39,指标解读管理人群血糖控制率指标已管理的2型糖尿病患者，最近一,指标解读,管理人群,血糖,控制率,=,最近一次随访,血糖,达标人数,/,年内,已管理的,糖尿病患者,人数,100,。,40,指标解读管理人群血糖控制率=最近一次随访血糖达标人数/年内已,2016,年度省级绩效考核展示与说明,41,2016年度省级绩效考核展示与说明41,省级考核中存在问题,（,1,）现场抽查基层机构中,慢病患者健康管理率未达,2016,年四川省工作目标，,个别,机构健康,管理率极低,。部分机构,高血压筛查机制未建立,，未按规范要求开展门诊,35,岁以上常住居民首诊测血压工作。,（,2,）部分抽查机构,规范管理率低,，主要表现为管理,年度内未做常规体检，,体检表,现存主要问题未填写,、,健康评价不完整,、,危险因素干预不正确,，,随访频次未达,到国家规范要求，,分类干预不准确。,42,省级考核中存在问题（1）现场抽查基层机构中慢病患者健康管理率,（,3,）,现场抽查,档案中存在,不真实档案,。主要体现在在管患者,否认患病,，,健康体检时间,、,随访内容与现场核实明显不符,。,（,4,）抽查机构入户,实测血压、血糖控制率未达标,。现场入户走访中发现较多慢性病患者未不规律服药或不服药，高血压糖尿病常识,知晓率低,，健康意识淡薄，地方健康教育,宣传仍显不足,。,43,（3）现场抽查档案中存在不真实档案。主要体现在在管患者否认患,5,、慢病患者,年度体检缺失,，尤其是,65,岁以下,存在,较多不真实,体检情况,6,、,未确诊纳入管理,7,、村医,工作,质控缺失或不到位,8,、复核,管理率,误差大,。,44,5、慢病患者年度体检缺失，尤其是65岁以下存在较多不真实体检,谢谢！,45,谢谢！45,2024/8/30,46,.,2023/9/646.,