产科常用手术

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,产科常用手术,盐城市第一人民医院妇产科,卞书春,剖宫产,前 言,产 科 学 史 剖宫产术史,剖 宫 产 术 产科实践顶峰,产 科 质 量 剖宫产术率,产 科 质 量 围产儿病率及死亡率,孕产妇病率及死亡率,剖宫产术指征,剖宫产术率,剖宫产术式,剖宫产术最有争议问题：,极为广泛，很难归纳,传统分法：,母 体： 产前出血、 高血压病,产道梗阻、 心脏疾病,宫颈肿瘤、 血管病变,胎 儿： 脐带脱垂、 头盆不称,异常胎位、 多胎妊娠,母 一 胎： 头盆不称、 高血压病,权衡利弊,社会因素： 责任与经验,剖宫产术指征,古 典 式,腹 膜 外,子 宫 下 段,注 意： 切忌,作为一个产科工,熟练剖宫产技术,准确掌握各术式,剖宫产术式,“常规”,纵： 正 中 midline,旁正中 paramedian,优 点：快速、简单、易娩出,缺 点：美容差、腹壁疝,横： pfannenstiel,Chesney改进式,Maylard改进式,优点：弥补纵切口缺点,缺点：纵切口优点,相关问题,腹壁切口：,横,、,纵,、,、,、,强调：,当机立断,随机应变,子宫切口：,个人意见：不能强求统一,国 家,地 区,民 族,医 院技术、设备、病种,剖宫产术率,各异,出 血,损 伤,仰卧位低血压综合征,羊水栓塞,D I C,血 肿,感 染,剖宫产术并发症,术前估计失误,术中处理不当,术后观察欠细,发生并发症根本原因,剖宫产出血,传 统：,胎儿娩出后24h内，出血量 500ml,现主张：,胎儿娩出后24h内，出血量 100ml,or,产后红细胞压积减少10%以上,or,出血后需要输血治疗者,客观、准确、方便,产后出血定义：,术中异常出血,术后早期出血,术后晚期出血,一术中异常出血 1、宫缩乏力：最常见 原 因： 产程延长 子宫过度膨胀双胎、巨 大儿、羊水过多 胎盘早剥 前置胎盘 疤痕子宫 经产妇,机 理：,子宫平滑肌收缩及缩复功能或消失,胎盘附着面血管关闭功能下降,子宫切口血管关闭功能下降,大量、持续出血,处 理：,宫缩剂催产素、麦角、米索、卡孕栓、PG F2 ,手法按摩,检查胎盘胎膜,压迫两侧子宫扭转子宫,迅速缝合子宫切口,输血,手术：骼内A结扎术：40%,费时、难度大,宫 腔 填 塞 ： 争议,子 宫 切 除,基本处理,进一步处理,分段子宫血管结扎,推荐,1、左侧子宫血管结扎：,结扎左侧子宫A.,位置：子宫下段上半局部,手法：托起子宫、显露阔韧带无血管区,缝扎：四指引导or眼观，肌层2cm左右,肠线or吸收线，单线,2、右侧子宫血管结扎：同1,3、子宫A.下行支结扎：,下推膀胱,位 置：切口下3cm左右,适 应 征：前置胎盘or胎盘植入,4、单侧卵巢血管结扎盆漏斗韧带,视情况结扎左or右,5、对侧卵巢血管结扎,判断准确、迅速,重视产程延长剖宫产胎盘不宜手剥、过早牵挂,自然娩出比手剥出血减少1/3,前置胎盘定位，选子宫切口,及时输血,及时缝合切口,提出子宫,观察阴道口出血,催产素：未经稀释iv.可导致短暂但严重低血压,强调,2 子宫切口撕裂,类 型：,两侧阔韧带,下端阴道前壁,原 因：,切口过小,切口过低,胎头过大,胎头过低,胎位不正,产程延长,手法粗暴,缝合注意：,镇 定,迅速寻找出血点，血管单独结扎,游离输尿管,输尿管导管,切忌大块缝扎,3宫腔内外表局部出血,“字缝合,环形间断缝扎,4 胎盘、胎膜残留,并非少见,判 断：,宫缩好、仍出血多,检查胎盘,手 探,附件、刮匙、纱布擦,注 意：,子宫纵隔,肌 瘤,5凝血功能障碍,血 液 病：,再生障碍性贫血、血小板减,少性紫癜，血管病、白血病,羊水栓塞,D I C,注 意：,轻度羊水栓塞,二、剖宫产术后早期出血,定义：,剖腹产术后24小时内子宫、,阴道出血量500ml,病 因：,1、子宫收缩乏力：,最常见,滞产后,未临产,子宫肌壁高度膨胀,药物影响,肌瘤,膀胱胀满,全身疾病,2、胎盘、胎膜残留,3、裂伤,4、子宫切口出血,处 理,针对病因,补充失血,注 意：,禁忌用纱布填塞,准确估计出血量,三、剖宫产术后晚期出血,定 义：,剖宫产后，超过24小时，子宫出血量400ml.,多发生术后2-6周,病 因：,胎盘附着部位子宫内膜修复不全,感染为主,病理区别,切口愈合不佳和/或感染,胎盘、胎膜残留,绒毛膜上皮癌：,极少,处 理：,去除病因,止血、补血,消炎,介入栓塞治疗：,成功率高85-90%，设备要求高,子宫切除,催产素引产,胎头吸引术及产钳术,胎头吸引器及产钳都是用牵引的方法协助胎儿娩出的器械。胎头吸引术较易掌握，并较平安，是目前使用较多的一种助产方法。,一、手术适应症,一宫缩乏力，第二产程延长；,二患有心脏病、肺结核、妊高征或有前次剖宫产史等，不宜产时过分用力者；,三前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂及胎儿宫内窒息等；,四持续性枕后位，分娩进展过于缓慢；,五剖宫产胎头娩出有困难时，可用产钳协助。,二、手术条件,一宫颈口必须开全，否那么易造成产道撕裂；经产妇组织松软，必要时在宫口近开全时即可进行手术；,二儿头必须“衔接，头的位置越低，手术越平安；,三胎膜未破者，应在手术前刺破;,四必须为活胎儿，死胎可等待自产或穿颅。,胎头吸引术,一、术前准备,患者取膀胱截石卧位，消毒外阴、导尿，不作会阴切开者一般不需麻醉。初产大都需切开会阴。手指聚拢如圆锥状，涂消毒浸润剂慢慢伸入阴道，进一步检查宫颈口开大情况及儿头位置的上下及方位。胎头方位多由检查前囱门的部位或耳廓的方向来确定。阴道较紧者，可用手指在阴道内轻轻来盘旋转扩张，便于胎头通过。,二、手术步骤,在一手引起下，将吸引器徐徐送入阴道，紧贴儿头颅顶部。注意勿夹住阴道软组织、宫颈或脐带等。,放入吸引器,开始稍向下牵引,平牵,向上提牵,牵引时假设听到“嘶嘶声，说明漏气，可能与放置或牵引方向不妥有关，可稍螺旋移动吸筒，或重新抽出一些空气后再牵。牵引方向也可稍予改变。必要时取下重新放置。,胎头吸引可造成胎儿头皮水肿，但多在产后24小时内消失。但负压过大，或吸引时间过长、吸筒吸附位置不当，可产生头皮水泡、脱皮或头皮血肿，须较长时间才能消退、愈合。严重时，胎吸可造成胎儿颅内出血，应加以预防。,产钳术,产钳曾是唯一用来牵出活胎儿的器械，较胎头吸引器难于掌握，假设使用不当，可造成母婴创伤。目前，多在胎头吸引术未成功时，才考虑应用。,一、产钳术分类,根据儿头在盆腔内位置的上下，分为高位、中位及低位产钳术。,高位系指儿头未衔接时上产钳，危险性大，已不采用。胎头衔接后上产钳，称中位产钳术。目前也很少采用。儿头颅顶骨最低部位不是先锋头的最低局部降达会阴部时上钳，称低位产钳术。儿头显著于阴道口时上产钳，为出口产钳术。尤其是出口产钳术，困难多较小，较平安。,二、术前准备,同吸引术。均需会阴侧切，且切口宜大。,三、手术步骤,产钳分左右两叶，操作时左手握左叶，置入产妇盆腔的左侧，右叶反之。手术分为产钳的置入、合拢、牵引与下钳几个步骤。术前必须导尿。现以枕前位的产钳术为例介绍。,一置入,置入前先检查器械。先放钳的左叶，后放右叶，才能扣合。用左手握右叶，涂上润滑剂，右手作引导，缓缓送入阴道。儿头位置低者，用食、中二指作引导即可；位置较高者，须将手的大局部伸入阴道作引导,开始置入时，钳与地面垂直，钳的凹面向着会阴部，经阴道后壁轻轻插入，在右手的引起下，顺骨盆的弯度慢慢前进，边进边移向骨盆左侧，放到胎头的左侧面。放妥后取出右手，此时叶柄与地面平行，可用左手的无名指及小指托住或由助手托住。然后以同样方法，用右手握产钳的右叶，在左手的引导下慢慢送入阴道，置于儿头的右侧面。,置入产钳左叶,置入左叶矢状剖面示意图,托住左叶导入右叶置入右叶,开始置入时，钳与地面垂直，钳的凹面向着会阴部，经阴道后壁轻轻插入，在右手的引起下，顺骨盆的弯度慢慢前进，边进边移向骨盆左侧，放到胎头的左侧面。放妥后取出右手，此时叶柄与地面平行，可用左手的无名指及小指托住或由助手托住。然后以同样方法，用右手握产钳的右叶，在左手的引导下慢慢送入阴道，置于儿头的右侧面。,合拢,合拢,合拢,二合拢,如两叶放置适当，即可顺利合拢，否那么可略向前后上下移动使其合拢，并使两柄间始终保持约一指尖宽的距离，不要紧靠，以免过度压迫胎头。假设合拢不易，表示放置不妥，应取出重放。合拢后注意听胎心音，倘有突变，说明可能扣合过紧或因夹住脐带所致，应松开详细检查。,三牵引及下钳,合拢后如胎心音正常，可开始牵引。牵引应在阵缩时进行，用力应随宫缩而逐渐加强，再渐渐减弱。阵缩间歇期间应松开产钳，以减少儿头受压，并注意听胎心音，牵引方向随儿头的下降而改变。开始钳柄与地面平行头位置较高者，应稍向下牵引，两手如所示方向用力。当枕部出现于耻骨弓下方，会阴部明显膨隆时，可改用单手缓缓向上提，助儿头仰伸娩出。,儿头“着冠后，可取下产钳。取钳顺序与置入时相反，先下右叶，再下左叶，然后用手助儿头娩出。要注意保护会阴。,双手用力方向示意图,向上提牵,头着冠时下产钳,先下右叶,再下左叶,四、本卷须知,缩宫素临床应用,前 言,现代产科医生应用最广泛,不合理、不正确应用危害性母、婴 是美国 FDAU.S. Food and Drug Administration 批准的、唯一可用于胎儿存活引产的子宫收缩剂 完全了解药代动力学、临床作用的必要性,缩宫素（Oxytocin）,1906年 Dale SH,发现 iv 垂体后叶提取物可引起妊娠猫子宫收缩,1909年 Bell WB,用垂体后叶素治疗剖宫产妇女子宫收缩乏力,1911年 Hofbauer J,用垂体后叶素治疗滞产,1915年 Gaines WL,发现刺激乳房可反射性分泌垂体后叶素,1927年 Hofbauer J,用垂体后叶素引产,1928年 du Vigneaud V,鉴定了垂体后叶素,1948年 Theobald,首先报道 VD 垂体后叶素用于引产,1953年 du Vigneaud,明确了缩宫素氨基酸序列,1955年 du Vigneaud,获诺贝尔奖,缩宫素的生理和药理,缩宫素引产适宜剂量,缩宫素引产的适应症和禁忌症,缩宫素引产的并发症,主 要 内 容,缩宫素生理,下丘脑视上核及室旁核 N 细胞合成 垂体后叶贮,存、释放喷射、搏动,是一种九肽激素,谷门冬半胱脯亮甘, ,异亮酪半胱,缩宫素的产生,非结合形式存在于循环,代谢：肾脏、肝脏,缩宫素酶酪半胱链迅速降解：胎盘合体滋养细胞产生,妊娠：缩宫素酶活性增加 缩宫素去除率上升,血浆中缩宫素半衰期：5-17 min,各种刺激调节释放：乳房、下生殖道感觉、宫颈扩张、雌激,素孕酮无,缩宫素的代谢,直接, 收缩,间接,刺激蜕膜花生四烯酸、 PGF,2, 产生和,释放子宫收缩.,PGF,2,又增加缩宫素敏感性子宫收缩,缩宫素对子宫的收缩作用,直接血管和平滑肌松弛,表 现,：,大剂量缩宫素 iv 低血压、,冠脉灌注下降、心搏停止,(尤其在麻醉状态下).,抗利尿作用：,1%. 过量 VD 可致水中毒,缩宫素对子宫外器官作用,外周血水平比非孕期轻度增加、程度不一“脉冲式释放,孕晚期 第一产程,第二产程、第三产程达顶峰,第一产程：外周血浓度VD .4-6mU/min,自发宫缩中有胎儿组织产生脐A.V测定,孕妇体内缩宫素的情况,分娩发动和进展过程中缩宫素的生理过程是复杂而且不全,理解。但不管怎么样，缩宫素在分娩中起关键作用，这是,清楚的。,缩宫素刺激富含受体的平滑肌收缩,缩宫素刺激蜕膜前列腺素释放，进一步增加收缩,缩宫素对平滑肌敏感性局部与雌、孕激素水平有关,缩宫素对平滑肌缩宫素受体水平有调节功能,缩宫素与分娩,持续 VD.缩宫素,药代动力学,缩宫素半衰期短,肌注、鼻腔内、口腔给药是可以的,存活胎儿的引产 ,持续 VD 缩宫素是唯一可行的方法,起 始：,4-6 mU/min (2.5 U/500mL、5 mU/mL),Amico et al:,达恒定浓度为 VD.40 min,Crall et al:,观察 VD.缩宫素 120 min,子宫活性快速增加最初10min,子宫活性达平台期VD.40min,Seitchik et al:,VD.缩宫素6mU/min 95% 出现宫口扩张,Blakemore et al:,最大剂量 8.6 4.7mU/min,持续 VD.缩宫素,引产适应症,妊 高 征,胎 膜 早 破,绒毛羊膜炎,预见胎儿有危险: IUGR、过期、溶血,胎盘功能不良,母 体 因 素: 糖尿病、肾脏病、心脏病,慢性肺疾病,持续 VD.缩宫素,引产禁忌症,宫颈成熟度 ：,Bishop4分,引产失败高,胎儿肺成熟度估计,胎儿对宫缩承受能力,孕 龄,母体情况,PROM 后 VD.缩宫素时间:,多主张 24h 后,考虑因素,方 案 2：,起始：,2mU/min,递增：,每15min 增加 2mU/min,最大：,40mU/min,方案,2,优于方案,1,方 案 3,：,起始：,6mU/min,递增：,每 20min 或 40min 增加 6mU/min,最大：,40mU/min,过度收缩发生增加,方 案 4：,起始：,0.5 mU/min,递增：,每 60min 增加 1,2,4,8,16 mU/min,最大：,40 mU/min,方 案 5：经验方案,起始： 1-2 mU/min,递增： 每 30min 增加1,2,4,8,16 mU/min,最大： 40 mU/min,方 案 6：推荐方案,起始：4-5 mU/min5 U/500ml,10 mU/1ml,8D/min,递增：每 30 min 增加4-5 mU/min,最大：40-50 mU/min,持时：8-12h,最 大 剂 量： 文献报道不一,16 mU/min -422.4 mU/min,大局部认为30-40 mU/min 平安,影响效果因素： 宫口扩张：2cm 较大剂量,产 次：初 产 较大剂量,孕 龄：36W 较大剂量,体 重：肥 胖 较大剂量,胎头吸引可造成胎儿头皮水肿，但多在产后24小时内消失。但负压过大，或吸引时间过长、吸筒吸附位置不当，可产生头皮水泡、脱皮或头皮血肿，须较长时间才能消退、愈合。严重时，胎吸可造成胎儿颅内出血，应加以预防。,最 大 剂 量： 文献报道不一,16 mU/min -422.4 mU/min,大局部认为30-40 mU/min 平安,影响效果因素： 宫口扩张：2cm 较大剂量,产 次：初 产 较大剂量,孕 龄：36W 较大剂量,体 重：肥 胖 较大剂量,注 意,最 大 剂 量： 文献报道不一,16 mU/min -422.4 mU/min,大局部认为30-40 mU/min 平安,影响效果因素： 宫口扩张：2cm 较大剂量,产 次：初 产 较大剂量,孕 龄：36W 较大剂量,体 重：肥 胖 较大剂量,子宫体部或切口不明者：,一次剖宫产、次次剖宫产,子 宫 下 段：,可试产、VD 缩宫素引产,Flamin,et al,:,230 例前次剖宫产,41% VD 缩宫素引产,79% 阴道分娩,Horenstein,et al,:,257 例 VD 缩宫素引产69% 阴道分娩,先人工破膜,观察 2h 决定是否 VD 缩宫素,66% 破膜后宫缩加强、进展了解羊水量、质、性,缩宫素敏感性上升、缩宫素用量下降,3-4min 一次宫缩为宜,监护：胎监、B 超胎位、羊水,先人工破膜,观察 2h 决定是否 VD 缩宫素,66% 破膜后宫缩加强、进展了解羊水量、质、性,缩宫素敏感性上升、缩宫素用量下降,3-4min 一次宫缩为宜,监护：胎监、B 超胎位、羊水,判断：胎监、B超胎位、羊水、体重,内诊,2-3min 一次宫缩为宜,宫口近全或二产程1-2min为宜,方案 6,病史、全身查体、胎监、B 超,宫颈成熟度判定,宫颈成熟过早, 早产,宫颈成熟过晚, 过期妊娠,产程过长,引产困难或失败,母儿均有害,宫 颈 0 1 2 3,扩张,（cm）,0 12 34 56,消 失,030 4050 6070 80100,先 露,-3 -2 -1，0 +1，+2,质 地,硬 中 软,位 置,后 中 前, 7分：宫颈成熟，,6分：宫颈不成熟,Bishop宫颈评分,宫颈消失：未消失 2-3cm,消失 30% 1.5cm,消失 40-50% 1 cm,消失 60-70% 0.5cm,消失 80% 0.5cm,宫颈质地：硬鼻尖软骨样,中口唇,软粘糕,宫口朝后：Sacvalos，难产可能，约 20%,临产后 难产,宫颈条件判断,Bishop 评分：,9分, 加任何刺激，4h内分娩,8分, 引产无失败率,一旦宫缩，宫口即开而分娩,7分, 1-2天内分娩，初产 86%，经产 94%,6-7分, 引产失败率约5%,2000ml时更明显,新生儿低 Na 新生儿黄疸增加 3-4倍,持续 VD.缩宫素引产液体,水中毒,子宫收缩过强,子宫破裂,胎盘早剥,宫颈撕裂,急 产,胎儿宫内窘迫致紧急剖宫产,引产失败而剖宫产,新生儿高胆线素血症：早产多见,产后子宫张力缺乏长时间应用,产后出血长时间应用,持续性 VD.缩宫素引产并发症,一般说，合理应用发生严重并发症不多见，危险主要有：,方 案 1：,起 始：,1mU/min,持 时：,10sec,递 增：,1mU/min,间 隔：,8min,最 大：,20mU/min,维 持：,1mU/min,脉冲式VD.缩宫素引产,方 案 2：,起 始：,1mU/min,持 时：,30sec,递 增：,每 30min 增1-2mU/min,间 隔：,5min,最 大：,20mU/min,维 持：,1mU/min,脉冲式 VD.缩宫素引产,持续 VD.缩宫素引产,高度有效、平安,大量应用时出现抗利尿、心血管影响不重要,小剂量应用能产生有效宫缩，防止付作用,及时观察母体、胎儿情况,小 结,人工破膜引产术,破膜后羊水流出，宫腔容积改变，发生子宫动力学改变而启动宫缩。,会阴切开缝合术,为产科常实行的手术，目的在于扩大阴道口，以便为初产妇实行助产手术及加快阴道自然分娩，防止阴道出口复杂裂伤。,臀位助产术,臀位助产术,自然分娩,臀位局部牵引,臀位完全牵引,剖宫产术后阴道分娩,剖宫产术后阴道分娩,剖宫产后阴道分娩，对前次子宫下段剖宫产、且此次无剖宫产指征的孕妇，是较平安的分娩方式，国外报道成功率为65%80%。再次剖宫产孕妇病死率是阴道分娩的2倍。,谢谢！再见！,